CC BY
143
медицинскии
совет №3-4 2010
Т.Е.ПОЛУНИНА, д.м.н., профессор, И.В.МАЕВ, д.м.н., профессор, МГМСУ, Москва
Использование миотропных спазмолитиков
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Одними из самых распространенных хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей являются желчно-каменная болезнь
и хронические холециститы.
Ключевые слова: желчный пузырь, желчно-каменная болезнь, холециститы, миотропные спазмолитики
ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) — это заболевание гепатобилиарной системы, возникающее вследствие нарушения обмена холестерина и (или) билирубина, для которого характерно образование камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках (печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, общем печеночном протоке и в протоке желчного пузыря (рис. 1).
Уровень заболеваемости ЖКБ резко повысился за последнее десятилетие. Так, согласно статистическим данным среди взрослого населения он повысился почти в
нагрузки на работе и ведут малоподвижный образ жизни. Среди больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости больные ЖКБ занимают одно из первых мест. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций, например, только в США ежегодно проводятся более 500 000 холецистэктомий.
Желчный пузырь — это небольшой мешочек емкостью 50—60 мл, длиной 8—10 см, шириной 3—5 см, прилегающий снизу к печени (рис. 1), в котором скапливается желчь, участвующая в переваривании жирной пищи. Желчевыводящие пути — трубчатые органы, по которым желчь проходит от печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.
В процессе снабжения организма желчью происходит ее концентрация в желчном пузыре, при этом
существует опас-
Рисунок 1. Анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей. Адаптировано.
3 раза. У каждого пятого пациента старше 20 лет регистрируется ЖКБ. Также постоянно увеличивается удельный вес ЖКБ в общей структуре заболеваний органов пищеварения: каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина больны ЖКБ. Заболеванию
больше подвержены женщины в возрасте до 40 лет, перенесшие несколько родов, страдающие полнотой. Частота заболеваемости мужчин и женщин старше 50 лет становится практически одинаковой. Вероятность развития данного заболевания выше у людей, которые испытывают психоэмоциональные
ность застоя с образованием сгустков, а затем камней. Желчные камни представляют собой кристаллические структуры, которые возникают в аномальной желчи. Камни бывают разные в зависимости от перевеса компонентов желчи: холестериновые (встречаются у 80—
85% больных), пигментные и смешанные. Холестериновые и смешанные камни состоят в основном из моногидрата холестерина и смеси солей кальция, желчных кислот и пигментов. Пигментные камни состоят из билирубинатов кальция.
медицинский
совет »3-4 2010
Н ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Повышенное содержание холестерина в желчи способствует образованию и росту камней. Процесс этот длительный. Может проходить несколько лет, пока цепочка холестерин — холестериновые хлопья — кристаллы холестерина — холестериновые камни не завершится.
В основе заболевания лежит изменение вязкости желчи (дисхолия), связанное с нарушением физико-химических свойств желчи. Причиной этому может быть:
■ гиперсекреция желчи с повышенным содержанием холестерина, который легко кристаллизуется и выпадает в осадок;
■ высококалорийное питание с большим содержанием жира, холестерина и сахарозы;
■ нерациональное питание рафинированной пищей, содержащей мало клетчатки, выводящей излишки холестерина;
■ дисгормональные расстройства;
■ малоподвижный образ жизни, ведущий к гипотонии желчного пузыря и застою желчи;
■ длительный прием лекарственных средств, способствующих сгущению желчи;
■ воспалительные заболевания желчного пузыря.
Причин чрезмерного насыщения желчи холестерином несколько — это ожирение организма, неправильное питание, злоупотребление пищей, содержащей повышенный уровень холестерина: масло, яйца, жирные сорта мяса, икра, другие животные жиры. Холестериновые камни — это приобретение населения высокоразвитых стран, особенно страдающих перееданием. При вегетарианском рационе желчно-каменная болезнь встречается редко. Развитию камней способствует и инфекция — часто это условно-патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие микроорганизмы (лямблии).
Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинает идти и в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим действием, и начинается воспаление стенки пузыря, на эти изменения может наслаиваться инфекция.
Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто функционального характера. Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей.
В норме регуляция осуществляется следующим образом. За сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров отвечает вагус, за спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря — симпатический нерв. В двенадцатиперстной кишке вырабатываются два гормона — холецистокинин и секретин, действующие подобно вагусу и регулирующие деятельность желчного пузыря и желчных путей. При вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и другая работа этого механизма может нарушиться.
В желчном пузыре концентрация желчи в 10 раз выше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина, фосфолипи-дов, желчных кислот, пигментов и т.д. В норме соотношение желчных кислот, их солей (хола-тов) и холестерина составляет 7:1. Если количество холестерина увеличивается, например до 10:1, то он выпадает в осадок, приводя к образованию камней.
Высокое содержание холестерина (при сахарном диабете, ожирении, семейной гипер-холестеринемии), билирубина (при гемолитических анемиях т.д.), жирных, желчных кислот способствует развитию дисхолии. Также большое значение имеет инфицирование желчи.
На практике чаще всего встречается комбинация вышеуказанных факторов. Когда под влиянием инфекции литохолевая кислота, оказывающая повреждающее действие, образуется в двенадцатиперстной кишке, а не в желчном пузыре, это вызвано изменением рН, выпадением солей кальция и др.
Чаще всего ЖКБ сопровождается образованием камней в желчном пузыре. Различают следующие формы данного заболевания:
■ неосложненная ЖКБ или камненосительство, когда, кроме наличия камней, других проявлений заболевания (воспаления желчного пузыря, камней желчного протока, воспаления поджелудочной железы) нет;
■ осложненное течение заболевания, когда имеется хотя бы одно осложнение.
медицинский
совет »3-4 2010
ДИАГНОСТИКА
При проведении диагностики заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей необходимо:
1. Проанализировать анамнез (характерные жалобы, наличие других больных ЖКБ в семье) и клиническую картину заболевания.
2. Оценить результаты холецистографии, холе-графии и гепатобилисцинтиграфии, а также данные ультразвукового исследования.
3. Провести анализ клинического и биохимического показателей крови.
Для исключения очагов инфекции обычно проводят копрологическое исследование. Осложнениями ЖКБ являются:
■ переход воспаления на окружающие ткани (перихолецистит, перидуоденит) и органы (гастрит, панкреатит, холангит);
■ развитие механической желтухи (водянки, эмпиемы, прободения с последующим перитонитом, склерозирование стенки пузыря).
Н ЛЕЧЕНИЕ
Многолетний опыт наблюдений за хроническими заболеваниями желчного пузыря и жел-
чевыводящих путей показал, что при терапевтическом лечении ЖКБ наиболее эффективно назначение миотропных спазмолитиков. При отсутствии результатов терапевтического лечения рекомендована консультация хирурга и выбор хирургического метода лечения. Показаниями для оперативного вмешательства являются: механическая желтуха свыше 8—12 дней; частые приступы печеночной колики; нефункцио-нирующий желчный пузырь — маленький, сморщенный, не контрастирующий; водянка пузыря и другие прогностически неблагоприятные осложнения. Радикальным методом лечения ЖКБ является оперативное удаление желчного пузыря.
При проведении симптоматической терапии назначают спазмолитики (табл.).
Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока проводят симптоматическую терапию одним из следующих лекарственных препаратов:
■ мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день (утром и вечером, курс лечения 14 дней);
■ цизаприд (координакс) 10 мг 3—4 раза в день;
■ домперидон (мотилиум) 10 мг 3—4 раза в день;
медицинскии
совет »3-4 2010
Таблица. Сравнительная характеристика миотропных спазмолитиков
Системные спазмолитики Селективные спазмолитики (дюспаталин)
Селективность в отношении ЖКТ Неселективны, снижают тонус гладких мышц внутренних органов, расширяют кровеносные сосуды Действует только на гладко-мышечные клетки ЖКТ
Тропность в отношении сфинктера Одди Нет избирательности в отношении сфинктера Одди В 20—40 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди
Побочные эффекты Сердцебиение, чувство жара, снижение АД, аритмии, АВ-блокада, неясность зрения, головокружение, атония кишечника, затрудненное мочеиспускание Редкие, головокружение
Противопоказания Гиперчувствительность к компонентам препарата, глаукома, аденома предстательной железы, печеночная недостаточность, беременность и лактация Гиперчувствительность к отдельным компонентам препарата
■ дебридат (триметибутин) 100—200 мг 3—4 раза в день;
■ но-шпа (дротаверин) 40 мг 3 раза в день;
■ бускопан (гиоцинабутил бромид) 10 мг 2 раза в день;
■ никошпан (но-шпа + витамин РР) 100 мг 3 раза в день.
Преимущества селективного спазмолитика дюспаталина:
■ Дюспаталин обладает двойным механизмом действия: устраняет спазм и не вызывает атонии желчевыводящих путей, желчного пузыря и кишечника.
■ Действует непосредственно на гладкомы-шечные клетки, что ввиду сложности нервной регуляции кишечника является предпочти-
тельным и позволяет получить предсказуемый клинический результат.
■ Не действует на холинергическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардию, задержку мочи, запор и слабость.
■ Можно назначать пациентам, страдающим гипертрофией предстательной железы.
■ Избирательно действует на билиарный тракт. Обладает направленным действием на сфинктер Одди.
Таким образом, преимущества дюспаталина делают его одним из препаратов выбора при терапевтическом лечении патологии желчевыво-дящих путей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ильченко А.А. Желчно-каменная болезнь. ООО «Анахарсис», 2004. — 200.
2. Полунина Т.Е. , И.В. Маев, Полунина Е.В. Гепатология для практического врача М.— 2009.— с. 380.
3. Nunes Q., Beckingham. Man agement of gallstone disease. The Pharmaceutical journal, 2004, vol. 274, p. 123—125.
