CC BY
7УДК: 615.838 616.216.1
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ «ПЛАСТУНСКАЯ» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО
РИНОСИНУСИТА
Н.М. Зинчук1, Л.С. Ходасевич2,3 ЛОР-клиника курорта Сочи1
Научно-исследовательский центр курортологии и реабилитации - филиал ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства», Сочи2 ФГБОУ ВО «Сочинский государственный университет», СочиЗ
Ключевые слова: острый гнойный риносинусит, ингаляция минеральной
воды.
Аннотация. При ингаляционном использовании минеральных вод на слизистую полости носа повышается регенеративная способность мерцательного эпителия с восстановлением ранее утраченной двигательной и секреторной функцией слизистой оболочки В статье представлен опыт использования для лечения острого гнойного риносинусита на курорте Сочи минеральной воды «Пластунская». Авторы дали обоснование ингаляционной терапии и показали её эффективность в условиях курорта.
INHALATION OF MINERAL WATER «PLASTUNSKAYA» IN INTEGRATED TREATMENT OF ACUTE PURULOUS RINOSINUSITE
N.M. Zinchuki, L.S. Khodasevich^ ENT clinic in the resort of Sochii Research Center of balneology and rehabilitation - a branch in Sochi FGBI «North
Caucasian Federal Scientific Clinical Center» FMBA, Sochi2
State University of Sochi, Sochi3
Annotation. With inhalational use of mineral waters on the mucosa of the nasal cavity, the regenerative capacity of the ciliated epithelium increases with the restoration of the previously lost motor and secretory function of the mucous membrane. The article presents the experience of using for the treatment of acute purulent rhinosinusitis in the resort of Sochi mineral water «Plastunskaya». The authors gave a substantiation of inhalation therapy and showed its effectiveness in the conditions of the resort.
Key words: acute purulent rhinosinusitis, inhalation of mineral water.
Введение. Острый гнойный риносинусит (ОГРС), являясь одним из наиболее распространенных ЛОР-заболеваний, дает ежегодный прирост
80
заболеваемости на 2,5% [7, 11]. Развитию воспаления слизистой оболочки и снижению воздухообмена способствуют условия как общего характера, так и местные факторы, при которых нарушаются: вентиляция околоносовых пазух, дренажная функция выводных отверстий и мукоциллиарной транспортной системы [5]. В свою очередь, расстройство функции мерцательного эпителия в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух вызывает застой секрета слизистых желез, изменение рН, активацию условно-патогенной микрофлоры [2, 6].
Поэтому важное значение при лечении ОГРС имеет восстановление функции мерцательного эпителия, который обеспечивает транспорт секрета слизистой оболочки из полости носа и околоносовых пазух по направлению к носоглотке [6]. В связи с этим лечебное воздействие должно быть направлено на улучшение двигательной функции мерцательного эпителия, формирование благоприятных условий для удаления со слизистой оболочки пыли, слизи, корок, микробов и т.д., создание препятствия для всасывания вредных веществ [18]. Эти условия могут быть созданы с помощью ингаляций минеральных вод, поскольку известно, что они, дополняя медикаментозную терапию, обеспечивают нормализацию мукоцилиарного транспорта, кислотно-щелочного равновесия носового секрета, обонятельной функции и терморегуляции слизистой оболочки полости носа, а также являются эффективным средством удаления мокроты и слизи из полости носоглотки по сравнению с другими методами лечения [8, 14].
При ингаляционном использовании минеральных вод на слизистую полости носа происходит активизация местных тканевых вялотекущих процессов - усиливается метаболизм, повышается регенеративная способность мерцательного эпителия с восстановлением ранее утраченной двигательной и секреторной функцией слизистой оболочки [13, 19]. Поэтому целью настоящего исследования явилось обоснование использования для ингаляций природной минеральной воды «Пластунская» при комплексном лечении больных ОГРС на курорте Сочи.
Методы и организация исследования. На условиях добровольного информированного согласия в исследовании приняли участие 87 больных (57 женщин и 30 мужчин в возрасте 20-65 лет) с ОГРС, получавших лечение в ЛОР-клинике города Сочи. В качестве группы контроля в амбулаторных условиях были обследованы 12 условно здоровых добровольцев, сопоставимых по половозрастным признакам, не имевших острых или хронических заболеваний верхних дыхательных путей и отягощенного аллергологического анамнеза.
Пациентам проводили комплексное клиническое, инструментальное и лабораторное обследование. При клиническом осмотре оценивали общее состояние, жалобы, носовое дыхание, характер отделяемого из полости носа. Комплекс инструментальных методов исследования включал: ультразвуковое исследование (УЗИ) придаточных пазух носа, риномикроскопию, фарингомикроскопию, отомикроскопию, эндоскопическую риноскопию, риноманометрию с помощью ЛОР-комбайна «Atmos» (модель С21-С31). Бактериологическое исследование отделяемого из полости носа выполняли в Центре санэпиднадзора г. Сочи.
Всем больным проводилась терапия методом перемещения жидкости по А. Проетцу. Для создания разрежения использовали электроотсос ЛОР-комбайна «Atmos», создающий отрицательное давление до 0,7 атм. Количество промываний антисептическими растворами составило 3-5 процедур. Кроме того, пациенты получали общую антибактериальную терапию в течение 7-10 дней, сосудосуживающие капли в нос. В зависимости от включения в комплексную терапию после курса лечения ОГРС ингаляций минеральной воды «Пластунская» в реабилитационном периоде больные были разделены на 2 группы: 68 пациентов I гр. получали ингаляции минеральной воды с помощью небулайзера «Omron Comp AIR NE-C24», 19 пациентов II гр. ингаляции не получали. Продолжительность ингаляций составляла 8-10 мин, температура распыления не превышала 38о С.
Результаты исследования и их обсуждение. При эндоскопическом исследовании у 5 больных I гр. была обнаружена выраженная буллезная средняя носовая раковина; у 2 - искривление носовой перегородки в верхнем отделе, которая сдавливала среднюю носовую раковину и смещала ее латерально, делая практически необозримым средний носовой ход; у 3 -выявлен хронический гипертрофический ринит и гребень носовой перегородки. Во II гр. при эндоскопии выявлена буллезная средняя носовая раковина у 3 пациентов, резко выступающая кпереди и медиально решетчатая булла - у 2. В строении латеральной стенки носа при риномикроскопии в обеих группах больных были отмечены отклонения, вызванные как анатомическими особенностями, так и воспалительными проявлениями.
При бактериологическом исследовании отделяемого из полости носа в группах обследованных больных была обнаружена сходная по составу микрофлора (таблица 1), причем в I гр. она была выявлена в 51,1% случаев, а во II гр. - в 64,7%. Следует отметить, что была установлена идентичность микрофлоры отделяемого из очага воспаления в пазухе и штаммов, находящихся на слизистой оболочке полости носа, что свидетельствовало об их этиологической роли при ОГРС.
Таблица 1
Микробная флора отделяемого из полости носа больных ОГРС
Микробная флора I гр. II гр.
(n=68) (n=19)
Streptococcus pneumoniae 15% 17%
Staphylococcus aureus 21% 32%
Moxarella catarrhalis 12% 12%
Haemophilus influenzae 3,1% 3,7%
Всего: 51,1% 64,7%
При лечении больных ОГРС использовали лекарственные препараты, назначаемые в зависимости от локализации воспалительного процесса, предполагаемого возбудителя с учетом прогнозируемой чувствительности возбудителя к антибиотикам. В выборе оптимального препарата предпочтение отдавали антибиотикам с узким спектром активности и учетом особенностей фармакокинетики, а также особенностей больного (возраст, масса тела, аллергологический анамнез, функция печени, беременность, сопутствующая патология, прием других лекарственных средств). Так, при лечении больных с острыми синуситами, вызванными Staphylococcus aureus, использовали амоксиклав, цефуроксима аксетил. При выборе антибиотика для лечения пациентов беспункционным методом руководствовались результатами бактериологического посева из полости носа. Максимум чувствительности у выделенных микроорганизмов был отмечен на амоксициллин/клавулант, цефуроксим. Эффективность проникновения препарата оценивали в течение 34 дней.
После проведенного лечения в реабилитационном периоде проводилась ингаляционная терапия минеральной водой «Пластунская». Клиническую картину оценивали на 8 сутки после ингаляционного курса. В результате проведенных исследований было установлено, что в I гр. наблюдалась достоверная картина улучшения клинических и функциональных показателей респираторного тракта, выражающиеся в свободном дыхании, нормализации показателей внутриносовой термометрии. Бактериологическое исследование носового секрета после проведенного лечения с использованием ингаляций минеральной воды «Пластунская» свидетельствовало об отрицательном посеве у 92% пациентов.
УЗИ околоносовых пазух при обращении позволило выявить утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, наличие горизонтального уровня жидкости и/или тотального снижения их пневматизации. Контрольное УЗИ
83
больных I гр. проводилось на 7 и 10 день после начала лечения и показало значительную положительную динамику, заключающуюся в умеренно выраженном пристеночном утолщении, что наряду с отсутствием жалоб и клинических проявлений свидетельствовало о выздоровлении пациентов.
На диагностическом кубе ЛОР-комбайна «А1шо8» определяли скорость и давление потока вдыхаемого и выдыхаемого воздуха через маску с воздуховодами. У здоровых лиц при риноманометрии отмечали нормальную проходимость носовых ходов, о чем свидетельствовали её показатели -суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС) в точке фиксированного давления [1], которые соответственно равнялись 560,43±7,50 мл/сек и 0,31±0,01 Па мл/сек. В I гр. больных ОГРС (п=68), которым в реабилитационном периоде проводилась ингаляционная терапия минеральной водой «Пластунская» СОП равнялся 375,21±1,22 мл/сек, а СС - 0,38±0,01 Па мл/сек. Вместе с тем у больных этой группы с незначительным нарушением дыхания (п=40) данные показатели риноманометрии равнялись соответственно 392,61±1,01 мл/сек и 0,38±0,01 Па мл/сек, а в случае значительного нарушения дыхания (п=28) 321,0±1,42 мл/сек и 0,39±0,01 Па мл/сек. Во II гр. больных ОГРС (п=19), которым не проводились ингаляции минеральной водой «Пластунская» СОП и СС равнялись 332,12±2,10 мл/сек и 0,42±0,01 Па мл/сек (таблица 2).
Результаты проведенного исследования подтвердили данные других авторов [15], которые считают, что выздоровление при ОГРС наступает и при беспункционном методе лечения при достаточной функции соустья верхнечелюстной пазухи и при правильно подобранной антибиотикотерапии. Ингаляционная терапия является основным и ведущим фактором комплекса курортного лечения, и одним из эффективных методов лечения заболеваний верхних дыхательных путей [3, 4].
Таблица 2
Показатели риноманометрии у больных ОГРС на фоне проводимого лечения
Показатели Здоровые Больные ОГРС
риноманометрии (п=12) I гр. (п=68) II гр. (п=19)
Суммарный поток, 560,43±7,50 375,21+1,22* 332,12+2,10*'**
мл/сек
Суммарное 0,31±0,01 0,38+0,01* 0,42+0,01***
сопротивление, Па
мл/сек
Механизм действия минеральных вод на слизистую оболочку верхних
84
дыхательных путей многогранен. Минеральная вода «Пластунская» относится к карбонатно-гидрокарбонатному натриевому типу, а по концентрации специфических биологически активных микроэлементов - к фторсодержащим [12]. По мнению некоторых авторов, основная роль ингаляций минеральной воды отводится воздействию её на блуждающий нерв, с последующим усилением двигательной способности мерцательного эпителия [16, 17]. Оценивая же действие минеральной воды «Пластунская» необходимо учитывать её щелочную реакцию, которая способствует повышению проницаемости микроэлементов, регенерации слизистых оболочек, выведению из организма радионуклидов, пестицидов, солей тяжелых металлов, нормализует окислительно-восстановительные процессы, обмен веществ, повышает общий тонус и сопротивляемость организма [9, 10]. При наружном применении фтор сильнее раздражает рецепторы, быстрее проникает внутрь организма, активизирует работу различных систем, оттесняя и подавляя действие других галогенов и микроэлементов. При комплексном санаторно-курортном лечении с её применением у больных отмечено существенное улучшение клинических и биохимических показателей [10].
Продолжительность лечения в обеих группах была одинаковой и составила около 4 недель. По нашему мнению, необходимость в проведении пункции верхнечелюстной пазухи может быть ограничена и показания к ней должны определяться при динамическом наблюдении за пациентом только при неэффективности начатой антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры.
Заключение. На основании проведенного исследования обоснована целесообразность применения ингаляций минеральной воды «Пластунская» в комплексном лечении больных ОГРС, которая улучшает транспортную функцию мерцательного эпителия слизистой полости носа, а значит оказывает противовоспалительное действие, что ведет к снижению отека слизистой полости носа, улучшению дыхания. Полученные данные расширяют представления о механизмах действия минеральных вод, по их использованию для купирования воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах при ингаляционной терапии. Применение минеральной воды «Пластунская» не дает побочных эффектов благодаря гипоаллергенности, улучшению мукоциллиарного клиренса слизистой полости носа.
Список литературы
1. Алтушев И. А. Аэродинамические показатели острых и хронических риносинуситов / И.А. Алтушев. - Автореф. дисс. канд. мед. наук. ... СПб, 2006. - 20 с.
2. Безшапочный С.Б. Механизмы местной защиты слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух / С.Б. Безшапочный // Вестник оториноларингологии. - 2013. - № 4. - С. 45-48.
3. Зубкова С.М. Механизмы иммуномодулирующего действия активности микроэлементов минеральных вод / С.М. Зубкова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2005. - № 1. - С. 3-8.
4. Иванов Е.М. Механизмы физиологического и лечебного действия бальнеофакторов: Физиотерапия и курортология, книга 1 / Е.М. Иванов, М.В. Антонюк; Под ред. В.М. Боголюбова. - М.: Изд-во БИНОМ, 2008. - С. 60-69.
5. Каманин Е.И. Острый бактериальный риносинусит / Е.И. Каманин, Р.С. Козлов, А.В. Веселов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2008. - Т. 1, № 1. - С. 43-54.
6. Коленчукова О.А. Микрофлора слизистой оболочки носа у больных гайморитом / О. А. Коленчукова, С.В. Акчебаш, И.М. Чижмотря, О.В. Парилова, Т.А. Капустина, В.С. Отто // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2008. - № 3. - С. 77-79.
7. Косяков С.Я. Современные подходы в лечении острых риносинуситов: взвешенный подход к назначению антибиотиков / С.Я. Косяков, А.Г. Атанесян, К.С. Цаголова // Consilium medicum. - 2014. - № 3. - С. 45-48.
8. Кривов В.А. Клиническое обоснование применения локальной магнитотерапии и минеральной воды «Белозерская» при атрофическом ринофарингите / В. А. Кривов, В.И. Панин // Российский медико-биологический вестник им.Академика И.П. Павлова .-2007.-№ 3.-С.110-113.
9. Лечебный фактор курорта Сочи. URL:http://www.100mixtour.ru/article/ 5387/ (Дата обращения 28.03.2018).
10. Мельничук Л.П. Наружное применение фторсодержащей минеральной воды «Пластунская» при комплексном санаторно-курортном лечении остеоартроза / Л.П. Мельничук, Л.С. Ходасевич // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2015. - № 6. - С. 48-50.
11. Пальчун В.Т. Особенности формирования хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе / В.Т. Пальчун, Л.М. Михалева, А.В. Гуров // Вестник оториноларингологии. - 2011. - № 2. - С. 5-8.
12. Пастушенко Ю.Н. Минеральные воды федерального курорта Сочи. / Ю.Н. Пастушенко. - Сочи: ООО «Бальнеологический курорт «Мацеста» (холдинг) г. Сочи», 2006. - 218 с.
13. Пискунов З.С. Исследование мукоциллиарной системы слизистой оболочки носа у здоровых лиц / З.С. Пискунов, Ф.Н. Завьялов, Л.Н. Ерофеева // Российская ринология. - 1995. - № 3-4. - С. 60-63.
14. Пшеничный С.И. Повышение эффективности реабилитации больных хроническим риносинуситом в условиях санаторно-курортного лечения / С.И.Пшеничный, Р.К.Тулебаев // Российская ринология .-2010.- № 3.- С.29.
15. Сипкин А.М. Верхнечелюстной синусит: современный взгляд на диагностику, лечение и реабилитацию / А.М. Сипкин, А.А. Никитин, В.П. Лапшин [и др.] // Альманах клинической медицины. -2013. -№ 28.-С.82-85.
16. Субботина М.В. Влияние эндоназального применения раствора морской соли на мукоцилиарный транспорт слизистой оболочки носа здоровых людей / М.В. Субботина // Вестник оториноларингологии. - 2010. - № 1. - С. 79-82.
17. Суслова Г.А. Общая физиотерапия. Естественные факторы: учебное пособие / Г. А. Суслова, И.Я. Руденко, Г.В. Лиджиева. - СПб, 2010. - 33 с.
18. Тарасов А. А. Острый бактериальный риносинусит: современные подходы к диагностике и антибактериальной терапии в амбулаторных условиях / А.А. Тарасов, Е.И. Каманин, А.И. Крюков, Л.С. Страчунский // Вестник оториноларингологии. - 2003. - № 2. - С. 45-55.
19. Шеина А.Н. Современные аспекты аэрозольтерапии / А.Н. Шеина // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2011. - № 2. - С. 46-51.
References
1. Altushev I.A. Aerodynamic parameters of acute and chronic rhinosinusitis / I.A. Altushev. - Abstract. dis. Cand. honey. sciences. ... St. Petersburg, 2006. - 20 p.
2. Bezshapochny S.B. Mechanisms of local protection of the mucous membrane of the nasal cavity and paranasal sinuses / S.B. Bezshapochny // Bulletin of otorhinolaryngology. - 2013. - No. 4. - P. 45-48.
3. Zubkova S.M. Mechanisms of immunomodulating action of microelements of mineral waters / SM. Zubkova // Physiotherapy, balneology and rehabilitation. -2005. - No. 1. - P. 3-8.
4. Ivanov E.M. Mechanisms of physiological and therapeutic action of balneofactors: Physiotherapy and balneology, book 1 / Е.М. Ivanov, M.V. Antoniuk; Ed. V.M. Bogolyubov. - Moscow: Publishing house BINOM, 2008. - P. 60-69.
5. Kamanin E.I. Acute bacterial rhinosinusitis. Kamanin, RS Kozlov, A.V. Veselov // Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. - 2008. - T. 1, No. 1. - P. 43-54.
6. Kolenchukova O.A. Microflora of the nasal mucosa in patients with sinusitis / OA. Kolenchukova, S.V. Akchebash, I.M. Chizhmotrya, O.V. Parilova, Т.А. Kapustina, V.S. Otto // Journal of Microbiology, Epidemiology and Immunobiology. - 2008. - No. 3. - P. 77-79.
7. Kosyakov S.Ya. Modern Approaches in the Treatment of Acute Rhinosinusitis: A Weighted Approach to Prescribing Antibiotics / S.Ya. Kosyakov, A.G. Atanesyan, K.S. Tsagolova // Consilium medicum. - 2014. - No. 3. - P. 45-48.
87
8. Krivov V.A. Clinical substantiation of the use of local magnetotherapy and mineral water "Belozerskaya" with atrophic rhinopharyngitis / V.A. Krivov, V.I. Panin // Russian Medical and Biological Herald. Academician I.P. Pavlova. - 2007. -No. 3. - P. 110-113.
9. Therapeutic factor of the resort of Sochi. URL: http://www.100mixtour.ru/article/5387/ (Date of circulation 28.03.2018).
10. Melnychuk L.P. External application of fluorine-containing mineral water «Plastunskaya» at complex sanatorium treatment of osteoarthritis / L.P. Melnychuk, L.S. Khodasevich // Questions of balneology, physiotherapy and therapeutic physical training. - 2015. - No. 6. - P. 48-50.
11. Palchun V.T. Features of the formation of chronic inflammation in the maxillary sinus. Palchun, LM Mikhalev, A.V. Gurov // Bulletin of otorhinolaryngology. - 2011. - No. 2. - P. 5-8.
12. Pastushenko Yu.N. Mineral waters of the federal resort of Sochi. Sochi: OOO «Balneological resort Matsesta (holding) in Sochi», 2006. - 218 p.
13. Piskunov Z.S. Research mucocilliary system of the nasal mucosa in healthy individuals / Z.S. Piskunov, F.N. Zavyalov, L.N. Erofeeva // Russian Rhinology. -1995. - № 3-4. - P. 60-63.
14. Pshenichnyi S.I. Increase in the effectiveness of rehabilitation of patients with chronic rhinosinusitis in conditions of sanatorium-resort treatment / S.I. Pshenichny, R.K. Tulebayev // Russian Rhinology. - 2010. - No. 3. - P. 29.
15. Sipkin A.M. Maxillary sinusitis: a modern view of diagnosis, treatment and rehabilitation / А.М. Sipkin, A.A. Nikitin, V.P. Lapshin [et al.] // Almanac of Clinical Medicine. - 2013. - No. 28. - P. 82-85.
16. Subbotina M.V. Influence of endonasal application of a solution of sea salt on mucociliary transport of the mucous membrane of the nose of healthy people. Subbotina // Bulletin of otorhinolaryngology. - 2010. - No. 1. - P. 79-82.
17. Suslova G.A. General physiotherapy. Natural factors: a textbook / G.A. Suslova, I.Ya. Rudenko, G.V. Lidzieva. - St. Petersburg, 2010. - 33 p.
18. Tarasov A.A. Acute bacterial rhinosinusitis: modern approaches to diagnosis and antibiotic therapy in outpatient settings. Tarasov, E.I. Kamanin, A.I. Kryukov, L.S. Strachunsky // Herald of otorhinolaryngology. - 2003. - No. 2. - P. 45-55.
19. Sheina A.N. Modern aspects of aerosol therapy / АЖ Sheina // Physiotherapy, balneology and rehabilitation. - 2011. - No. 2. - P. 46-51.
Сведения об авторах. Наталья Михайловна Зинчук - врач-оториноларинголог ЛОР-клиники г. Сочи, iki.sochi@mail.ru; Ходасевич Леонид Сергеевич - д-р мед. наук, профессор, зам. руководителя по науке НИЦКиР ФФГБУ СКФНКЦ ФМБА России в г. Сочи; профессор кафедры физической культуры и спорта ФГБОУ ВО СГУ, Сочи, nic_kir@mail.ru.
88
