CC BY
22
■ Мкарю, що практикуе_
For Assistance to Practicle Doctors
УМ616. 711. 6-089.84
ШВЕЦ А.И., САМОЙЛЕНКО A.A., САМОЙЛЕНКО Г.В. Луганский государственный медицинский университет
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕЖМЫШЕЧНОГО ДОСТУПА ДЛЯ УСТАНОВКИ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫХ КОНСТРУКЦИЙ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
Резюме. Изучены результаты магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника больных на магнитно-резонансном томографе ЫеиэоА' с напряженностью магнитного поля 0,35 Тл. Выявлено, что возле остистых отростков на уровне верхних поясничных позвонков проходят сосуды в сторону мышц-разгибателей, также на всех уровнях возле суставных отростков находятся периартикулярные сосуды. При отделении тканей от элементов заднего опорного комплекса для установки транспедикуляр-ной конструкции эти сосуды повреждаются. В мышцах-разгибателях над латеральными поверхностями верхушек суставных отростков, в плоскости введения транспедикулярных стержней сосудов не обнаружено. При использовании межмышечного доступа в поясничном отделе позвоночника транспедикуляр-ная фиксация выполняется менее травматично.
Ключевые слова: повреждение поясничных позвонков, транспедикулярная фиксация.
Проблема безопасности и малотравматичности хирургических манипуляций имеет большое значение при выборе метода лечения для больных с травмами позвоночника. Такие качества имеют транспе-дикулярные конструкции, в основе которых лежит принцип введения стержней в тела позвонков через ножку дуги позвонка. Эффективность этих методов фиксации обеспечивается надежной стабилизацией поврежденного сегмента позвоночника и возможностью манипулировать поврежденным сегментом, не вовлекая смежные позвонки. Ориентирами для введения инструментов служат пальпируемые верхушки нижнего суставного отростка вышележащего позвонка. Для их обнажения необходимо отслоить мягкие ткани от задних элементов опорного комплекса позвонков, используя задний доступ [2]. В отделяемых мышцах «прячутся» сосуды, и для остановки кровотечения необходима тугая тампонада раны. По данным S.D. Hodges [5], за время установки транс-педикулярной конструкции и заднего спондилодеза возможно в среднем до 700 мл кровопотери. Анализ отдаленных результатов показал связь интраопера-ционной кровопотери и послеоперационной анемии с восстановлением кости и формированием псевдоартрозов [4, 7].
В последние годы изменилась идеология выполнения остеосинтеза, он стал менее травматичным, на первом месте оказалось уменьшение размера хи-
рургического доступа с сохранением васкуляризации окружающих тканей, а потом стабильная фиксация и анатомическая репозиция [1, 3] с обязательной минимизацией интраоперационной кровопотери [6]. Также общее старение населения, рост количества остео-поротичных переломов ставят перед вертебрологией задачу снижения травматичности вмешательств и поиска новых возможностей улучшения качества жизни людей с нарушенной опорностью поясничного отдела позвоночника.
Целью настоящей работы явилось топографо-ана-томическое обоснование снижения травматичности транспедикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника.
Материал и методы
Исследованы результаты магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника у 10 пациентов, которые не имели повреждений и диспла-зий поясничного отдела позвоночника. Исследование выполняли на магнитно-резонансном томографе Neusoft напряженностью магнитного поля 0,35 Тл в МРТ-центре г. Лисичанска. Определялось наличие и направление сосудов в мышцах-разгибателях спины, их взаимоотношение с анатомическими ориентирами для введения транспедикулярных винтов. Использованы рентгенологический, морфометрический методы.
Том 12, № 1 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
99
[ Лкарю, що практикуе / For Assistance to Practicle Doctors
Результаты и обсуждение
Выявлено, что во всех случаях на границе остистых отростков с люмбодорсальной фасцией на уровне верхних поясничных позвонков в мышцах проходят сосуды диаметром до 2 мм. По основанию поперечных отростков проходят люмбальные артерии и вены. Возле суставных отростков проходят периартикуляр-ные сосуды. При отделении тканей для установки транспедикулярной конструкции эти сосуды повреждаются. В мышцах-разгибателях над латеральными поверхностями верхушек суставных отростков (в плоскости введения транспедикулярных винтов) сосуды не определены. Поэтому для определения точки введения транспедикулярных винтов менее травматичным будет расслоение мышц-разгибателей спины — ш.шиШН&ш, шЛо^ззтш в направлении верхушек суставных отростков. При этом рассечение люмбо-дорсальной фасции выполняют на 2—2,5 см латераль-нее средней линии, что позволяет избежать пересечения сосудов на границе с суставными отростками. При выделении суставных отростков нужно помнить о периартикулярных артериях, огибающих суставные отростки, и люмбальных артериях и венах, проходящих у основания поперечных отростков, и коагулировать их. Также этот межмышечный доступ позволит выполнить задний спондилодез между суставными отростками, спондилопластику по Dаniаux или транс-педикулярный спондилодез.
Выводы
Таким образом, результаты магнитно-резонансного исследования поясничного отдела позвоночника позволили обосновать выполнение межмышечного доступа в направлении верхушек суставных отростков поясничных позвонков для установки транспедику-
лярных фиксаторов и достижения спондилодеза из заднего доступа, что позволяет снизить травматич-ность операции. Доступ можно рекомендовать для выполнения различных манипуляций в поврежденном теле позвонка и на диске: его разрушение, аспирацию, введение лекарственных смесей; выполнять передний спондилодез измельченными и ригидными трансплантатами.
Список литературы
1. Анкин Л.Н. Биологическая концепция остеосинтеза по АО// Margo Anterior. — 1998. — № 6. — С. 1-3.
2. Радченко В.А., Корж Н.А. Практикум по стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночника. — Харьков: Прапор, 2004. — 160 с.
3. Тиходеев С.А. Мини-инвазивная хирургия позвоночника. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. — 112с.
4. Christensen F.B., Thomsen K., Eiskjaer S.P., Hansen E.S., Fruensgaard S., Gelinick J., Bяunger C.E. The effect ofpedicle screw instrumentation on posterolateral spinal fusion. A prospective, randomized study with a two-year follow-up // Ugeskr. Laeger. — 1999, Mar. 29. — № 161 (13). — P. 1920-1925.
5. Hodges S.D., Humphreys S.C., Eck J.C., Covington L.A., Kurzynske N.G. Low postoperative infection rates with instrumented lumbar fusion // South Med. J. — 1998, Dec. — № 91 (12). — P. 1132-1136.
6. Lemaire R. Strategies for blood management in orthopaedik and trauma surgery // J. Bone Joint Surg [Br]. — 2008. — № 90-B. — P. 1128-1136.
7. Snider R.K., Krumwiede N.K., Snider L.J., Jurist J.M., Lew R.A., Katz J.N. Factors affecting lumbar spinal fusion // J. Spinal Disord. — 1999, Apr. — № 12 (2). — P. 107-114.
Получено 11.02.10 □
Швець O.I., Самойленко O.A., Самойленко Г.В. Луганськийдержавний медичний унверситет
ВИКОРИСТАННЯ М1ЖМ'ЯЗОВОГО ДОСТУПУ ДЛЯ ВСТАНОВЛЕННЯ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНИХ КОНСТРУКЩЙ В ПОПЕРЕКОВОМУ В|ДДШ ХРЕБТА
Резюме. Дослщжено результата магнитно-резонансно! то-мографи поперекового вщщлу хребта хворих на магттно-резо-нансному томограф! Neusoft з напружетстю магнитного поля 0,35 Тл. Дослщжувались м'язи-розгинач1 та судини, яы розта-шоваш в зон операцшного доступу. Виявлено, що бшя остис-тих вщростив на р1вт верхнк поперекових хребщв проходять судини в бж м'язш-розгиначш спини, також на вск р1внях бшя суглобових вщростив знаходяться периартикулярн судини. При вщокремлент тканин ид елеменив заднього опорного комплексу для встановлення транспедикулярно! конструкций щ судини пошкоджуються. У м'язах-розгиначах над латеральними поверхнями веривок суглобових вщростшв, у площиш введен-ня транспедикулярних стрижнв судин не знайдено. При вико-ристанш м1жм'язового доступу в поперековому вщдш хребта транспедикулярна фжсащя виконуеться менш травматично.
Rro40Bi слова: пошкодження поперекових хребщв, транспедикулярна фжсащя.
Shvets A.I., Samoylenko A.A., Samoylenko G.V. Lugansk State Medical University, Ukraine
MUSCULE-SPLITTING APPROACH FOR TRANSPEDICULAR CONTRUCRIONS IN LUMBAR SPINE
Summary. There were studied the magnetic-resonance imaging data obtained on Neurosoft tomography with magnetic field intensity 0.35 T. There are the vessels into extensor muscles near spinous process of upper vertebras as well as para-articular vessels near to joint processes. The separation of tissue from pos-terolateral supporting complex for transpedicular construction leads to injury of these vessels. The vessels in the extensor muscles above lateral surface of articular apex were not found. Transpe-dicular fixation with muscle-splitting approach in lumbar spine is less traumatic.
Key words: lumbar vertebras injuries, transpedicular fixation.
100
Травма
Том 12, № 1 • 2011
