CC BY
73
6. Покровский, В. М.Формирование ритма сердца в организме человека и животных / В. М. Покровский. — Краснодар: Кубань-книга, 2007. — С. 142.
7. Потягайло, Е. Г. / Е. Г. Потягайло, В. М. Покровский// Бюлл. эксперим. биол. и мед. — 2002. — Т. 133, № 6. — С. 613-615.
8. Потягайло, Е. Г. / Е. Г. Потягайло, В. М. Покровский // Физиология человека. - 2003. - Т. 29, № 1. - С. 59-63.
9. Потягайло, Е. Г. / Е. Г. Потягайло, Е. В. Харитонова // Кубанский науч. мед. вестн. - 2000. - № 2. - С. 54-55.
10. Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. - М.,1996. -. 767 с.
11. Соломатина, О. Г. I О. Г. Соломатина, А. Е. Суздальцев, И. А. Шевченко II Педиатрия. - 1985. - № б. - С. 42-б4.
12. Стреляу, Я. Роль темперамента в психическом развитии I Я. Стреляу. - М., 1982. - 232 с.
13. Тернова, Т. И. I Т. И. Тернова II Вопр. охраны материнства и детства. - 1985. - № 4. - С. 27-41.
14. Школьникова, М. А. Жизнеугрожающие аритмии у детей I М. А. Школьникова. - М., 1999. - 221 с.
15. Pokrovsky, V. M. I V. M. Pokrovsky II Heart, Lung and Circulation. - 2003. - Vol. 12. - P. 1-7.
16. Pokrovsky, V. M. I V. M. Pokrovsky II J. Integrative Neuroscience. - 2005. - Vol. 4, № 2. - P. 1б1-1б8.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2008
УДК 616.12-008.46-089.168.1:616-073.432.19+616-073.756
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ЭХОКАРДИОГРАФИИ С ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИЕЙ В ОЦЕНКЕ ВРЕМЕННОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Л. А Бокерия*, О. Л. Бокерия, Р. М. Муратов, Т. Г. Никитина, О. Р. Мота, Н. Н. Соболева, М. И. Берсенева, О. Н. Кислицина
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Нами обследованы 30 пациентов со сниженной фракцией выброса и наличием признаков выраженного патологического асинхронизма. Пациенты были разделены на две группы: 19 пациентов с клапанной патологией и 11 — с ишемической болезнью сердца. Всем проводились открытые операции на сердце в условиях искуственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Интраоперационно подшивалось по 2 временных электрода к левому и правому желудочкам и правому предсердию. В послеоперационном периоде при различных режимах стимуляции (правожелудочковая, левожелудочковая и бивентрикулярная) проводилась тканевая допплерография для оценки влияния различных режимов стимуляции на патологический асин-хронизм. Выявлено, что при бивентрикулярной стимуляции происходит уменьшение выраженности патологического асинхронизма, улучшение систолической и диастолической функций левого желудочка.
Ключевые слова: тканевая допплерография, временная бивентрикулярная стимуляция, патологический асинхронизм, межжелудочковая механическая задержка, внутрижелудочковая механическая задержка
We studied 30 patients with reduced ejection fraction and signs of marked pathologic asynchronism. Patients were divided into 2 groups: 19 patients with valvular lesion and 11 patients with coronary artery disease. All the patients underwent open heart surgery under cardiopulmonary bypass and pharmacologic cold cardioplegia. 2 temporary electrodes were intraoperatively sewn to left and right ventricles and right atrium. Tissue dopplerography was carried out postoperatively with different stimulation modes (right ventricular, left ventricular and biventricular) to assess the influence of different stimulation modes on pathologic asynchronism. It was found that biventricular stimulation is accompanied by less marked pathologic asynchronism, systolic and diastolic left ventricle functions improvement.
Key words: tissue dopplerography, temporary biventricular stimulation, pathologic asynchronism, interventricular mechanical delay.
* Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008
Многие заболевания сердца обнаруживаются только при манифистации признаков сердечной недостаточности (СН), тогда как сложные механизмы компенсации, связанные с перестройкой внутрисердечной гемодинамики, можно распознать гораздо раньше. Адаптационные механизмы обеспечиваются регуляцией электрических, электромеханических и насосных параметров сердца. Воздействие на электрические и электромеханические параметры позволяет улучшить насосную функцию сердца, а также другие показатели гемодинамики, таким образом уменьшая проявления сердечной недостаточности. Наиболее важными являются принципы патогенетического, а не симптоматического подхода к лечению сердечной недостаточности. Новое направление в электротерапии СН, в котором основное значение придается восстановлению измененных из-за нарушений внутрисердечного проведения функций миокарда, стали называть сердечной ресинхронизацией.
Для осуществления ресинхронизации в 1994 г. две группы исследователей - Б. Са2еап и соавт. [10] и Р. Ваккег и соавт. [6] - впервые предприняли трехкамерную (атриально - бивентрикулярную) электрокардиостимуляцию (ЭКС) у отдельных больных с сочетанием тяжелой СН и внутрижелу-дочковой блокады и добились значительного улучшения их состояния. Уже в ближайшие месяцы успешный результат был воспроизведен во множестве подобных наблюдений [4, 5, 18-20].
Сегодня имеется множество перспективных методов кардиостимуляции. Использование их возможно при сочетании ЭКС с другими методами лечения: хирургической коррекцией сердца (аортокоронарное шунтирование, протезирование и пластика сердечных клапанов и др.), пересадкой сердца [2, 15], кардиомиопластикой [2], применением технических устройств, облегчающих работу сердца, - искуственного желудочка сердца (ИЖС), катетерной радиочастотной аблацией АВ-соедине-ния при наличии фибрилляции предсердий [12], внутрисердечной кардиоверсией - при осложнении СН желудочковыми тахиаритмиями [9]. В настоящее время в ведущих зарубежных кардиохирургических клиниках мира для адаптации пациентов с СН в раннем послеоперационном периоде используют метод электростимуляции сердца. Положительное влияние временной бивентри-кулярной стимуляции на гемодинамику известно, но механизмы его пока не до конца понятны.
Межжелудочковое взаимодействие, а именно межжелудочковый асинхронизм, является ключевым моментом формирования насосной и сократительной дисфункции миокарда практически при любых сердечно-сосудистых заболеваниях. Пони-
мание механизмов формирования и изменения межкамерных взаимодействий важно в оценке выраженной сердечной недостаточности [1].
Нормальный физиологический асинхронизм межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ (около 60 мс) при гипертрофии нарастает. J. Bax и соавт. идентифицировали смещение пиков более 60 мс как патологическую внутрижелудочковую диссинхронию [7]. Другие авторы придерживаются почти таких же критериев (более 65 мс) [21, 22].
С помощью одномерного или М-режима ЭхоКГ в парастернальном ультразвуковом сечении может оцениваться внутрижелудочковый асинхронизм путем анализа задержки систолического сокращения задней стенки ЛЖ по сравнению с МЖП [17]. С помощью импульсно-волновой допплерографии, синхронизированной с ЭКГ, можно определить время появления и продолжительность потоков в выносящем тракте аорты и легочной артерии. Разница между аортальным и легочным пресисто-лическими интервалами называется межжелудоч-ковой механической задержкой и также является маркером межжелудочкового асинхронизма [17].
Особые надежды возлагаются на использование в целях оценки асинхронизма метода тканевой допплерографии миокарда. Измеренный с помощью данной методики интервал от начала зубца Q на ЭКГ до начала движения миокарда в изучаемом сегменте позволяет оценить электромеханическое сопряжение [8, 16, 21, 28]. Разница во времени между этими интервалами, определенными в разных сегментах ЛЖ, свидетельствует о внутрижелу-дочковом асинхронизме, а наличие разницы между сокращениями и соответсвенно интервалами в пределах двух желудочков — о межжелудочковом асинхронизме [7, 11]. Электромеханический интервал достоверно короче в участках с ранним возбуждением. При стимуляции в разных участках сердца изучалась деформация миокарда (strain) в 16 регионах с использованием оптических маркеров [1]. В норме электромеханический интервал для разных участков миокарда превышает 48 мс.
Существует несколько различных подходов в оценке внутрижелудочкового асинхронизма в тканевой допплерографии (ТД), количество изучаемых сегментов ЛЖ варьирует в различных исследованиях. Например, J. Bax и соавт. регистрировали спектры ТД только в двух базальных сегментах свободной стенки ЛЖ и МЖП [7]. С. М. Yu и соавт. исследовали 12 сегментов ЛЖ (6 базальных и 6 средних), они измеряли интервал от начала комплекса QRS до пика максимальной систолической скорости движения миокарда. При этом за критерий диссинхронии они принимали величину стандартного отклонения этих показателей, превышающую 34,4 мс, при этом чув-
ствительность составила 82% и специфичность -87% [21, 22].
Конечной целью проведения временной бивен-трикулярной стимуляции является устранение патологических влияний меж- и внутрижелудочко-вой диссинхронии, что ведет к улучшение насосной функции левого желудочка.
Такое разнообразие подходов в поиске критериев отбора пациентов для временной бивентри-кулярной стимуляции ставит перед клиницистами больше вопросов, нежели дает четких ответов и рекомендаций, и требует ее дальнейшего изучения и совершенствования.
Целью данного исследования является оценка эффективности ресинхронизирующей терапии при сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде по данным эхокардиогра-фии и тканевой допплерографии, а также сравнительная характеристика эхокардиографических параметров при левожелудочковой, правожелудочковой, бивентрикулярной стимуляции и собственном ритме.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в период с января 2007 по июнь 2008 гг. были исследованы 30 пациентов (24 мужчины и 6 женщин), из них 11 страдали ишемической болезнью сердца, 19 - клапанной патологией (7 - с идиопатической дилата-ционной кардиомиопатией и недостаточностью митрального клапана, 5 - с недостаточностью митрального, аортального и трикуспидального клапанов, 7 - с недостаточностью митрального и аортального клапанов). Средний возраст пациентов составил 45,8±2,2 года (от 20 до 66 лет).
Все пациенты, включенные в исследование, были отнесены к III-IV ФК СН по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ОТНА).
Нарушение внутрижелудочковой проводимости по типу блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) отмечалась у 17 больных, из них 11 имели полную БЛНПГ, 4 - блокаду передней ветви ЛНПГ, 3 - блокаду задней ветви ЛНПГ. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) была диагностирована у 6 больных, 8 пациентов имели АВ-бло-каду I степени.
Всем 30 больным выполнена операция на сердце в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Пяти пациентам выполнено протезирование митрального, аортального клапанов и пластика трикуспидального клапана, 8 пациентам выполнена пластика митрального клапана на опорном кольце Карпантье и пластика трикупидального клапана, 6 пациентам проведено протезирование митрального клапана и
РЧА-модификация операции «лабиринт» по поводу постоянной формы фибрилляции предсердий, двум пациентам проведена операция аортокорнар-ного шунтирования (АКШ), 9 пациентам выполнена пластика аневризмы ЛЖ по Дору и АКШ.
При помощи временного электрокардиостимулятора в раннем послеоперационном периоде проводились три режима стимуляции продолжительностью 15—20 мин (правожелудочковая, левожелудочковая, бивентрикулярная). Все режимы стимуляции были синхронизированы со стимуляцией правого предсердия. Во время проведения каждого режима стимуляции при помощи эхокар-диографии (ЭхоКГ) и метода тканевой допплерографии оценивались параметры сократительной способности левого желудочка, а также патологическая диссинхрония. Оценка показателей ЭхоКГ и тканевой допплерографии выполнялись с помощью эхокардиографического комплекса «Vivid 7» (GE Medical Systems) со специальной программой обработки изображений (EchoPAC), «Vivid 7» (GE Medical Systems). Все ультразвуковые изображения были синхронизированы с ЭКГ.
Средняя фракция выброса (ФВ) левого желудочка у больных по данным трансторакальной ЭхоКГ составила 38,23+1,46% (колебалась от 22 до 47%), конечный систолический объем (КСО) ЛЖ в среднем составил 165,7+13,7 мл (от 52 до 365 мл), конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ составил 265+20,11 мл (от 97 до 627 мл). По данным тканевой допплерографии внутрижелудочковая задержка составила в среднем 157,6+11,4 мс, межжелудочковая механическая задержка, определенная как разница между аортальным и легочным пресистолическими интервалами, составила 58,64+1,78 мс, электромеханическая внутрижелу-дочковая задержка по данным тканевой допплерографии, определенная как интервал от зубца Q на ЭКГ до пиковой систолической скорости движения исследуемого участка миокарда, составила 143,3+9,8 мс. Далее рассчитывали миокардиальную межжелудочковую механическую задержку (МЖМЗТДМ) по разнице электромеханической внутрижелудочковой задержки базальных сегментов правого и левого желудочков, которая составила 64,82+2,07 мс. Скорость нарастания давления в левом желудочке dp/dt составила в среднем 653,6+30,1 мм рт. ст. Показатель динамической оценки насосной функции левого желудочка — интеграл кровотока в выводном тракте ЛЖ (VTI), измеренный в допплеровском режиме, составил в среднем 8,61+0,44 см/с. Для оценки нарушения диастолической функции левого желудочка измерялся показатель IVRT — время изоволюмического расслабления левого желудочка — от закрытия аортального клапана до открытия митрального клапана,
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008
которое составило в среднем 76,03+1,65 мс, а также соотношение пиков Е/А, которое составило в среднем 1,679+,013 см/с.
Характеристика использованных статистических методов и технических средств
Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере №М с использованием пакета статистических программ. Статистической обработкой материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей: структуры (р), средних величин (М) и стандартных отклонений (+ Бё). В ходе анализа использовались три уровня значимости различий: р<0,05; р<0,01; р<0,001, соответствующие достоверности различий 95, 99 и 99,9%.
Для проведения статистического анализа данных использовались следующие статистические методы:
- критерий Колмогорова-Смирнова для проверки на нормальность распределений наблюдаемых признаков;
- дисперсионный однофакторный анализ (АШУА);
- критерий Ньюмана-Кейлса;
- критерий Фишера;
- непараметрические ранговые критерии Манна-Уитни (при сравнении показателей двух подгрупп);
- ранговый дисперсионный анализ Фридмана -для сопоставления значений медиан (посредством сравнения средних рангов наблюдений в подгруппах).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исходные значения средней величины фракции выброса левого желудочка в группе больных с клапанной патологией (39,58+1,75%) несколько выше, чем в группе пациентов с ишемической болезнью сердца (35,91+2,55%), однако это различие по критерию Стьюдента статистически недостоверно (7=1,22; р=0,23). Приблизительно такую же вероятность однородности групп по сумме рангов (медиане) дает критерий Манна-Уитни (р=0,29) (табл. 1).
Исходно средний КДО в группе больных с ИБС (252,1 + 19,1 мл) несколько ниже, чем в группе с клапанными пороками (273,1+30,05 мл), однако это различие по критерию Стьюдента статистически недостоверно (7=0,50; р=0,62). Еще более однородными представляются эти группы по критерию Манна-Уитни (р=0,95) (рис. 1).
Исходные средние значения КСО в группе больных с клапанными пороками (164,3+19,6 мл) практически равны среднему КСО в группе больных с ИБС (168,3+17,1 мл), и вероятность того, что это различие случайно, по критерию Стьюдента равна 0,89 (?=0,13), а вероятность различия сумм рангов наблюдений также указывает на достаточно хорошее смешивание значений обеих групп (р=0,53), то есть это говорит о том, что значения КСО в обеих группах практически одинаковы (рис. 2).
В группе больных с клапанной патологией средние и медиальные значения внутрижелудоч-ковой механической задержки достоверно превышают аналогичные показатели у больных с ИБС как при исходных параметрах, так и при всех режимах стимуляции. В силу этого результаты, полученные при объединении этих подгрупп в общую группу, по этому показателю должны трактоваться с осторожностью. При разных режимах стимуляции как средние, так и медиальные показатели достоверно отличаются. Согласно критерию Ньюме-на-Кейлса, как для группы больных с клапанной патологией, так и для группы больных с ИБС среднее значение внутрижелудочковой механической задержки при правожелудочковой стимуляции (ПЖС) достоверно выше остальных средних значений. ПЖС повышает среднее значение внутри-желудочковой механической задержки на 8-16%, тогда как два других режима снижают его - у клапанных больных на 11-17%, у больных с ИБС -на 4-8% (рис. 3).
Средний эффект воздействия всех режимов стимуляции на изменение внутрижелудочковой механической задержки у ишемических больных меньше, чем у больных с клапанной патологией правожелудочковой и левожелудочковой стимуляции - почти достоверно, для бивентрикулярной стимуляции (БВС) - достоверно. Отличие в значениях медиан достоверно для всех видов стимуля-
Таблица 1
Связь исходной величины функции выброса левого желудочка с диагнозом
Диагноз Средняя ФВЛЖ, % п +т Мин. Макс. Q 25% Медиана Q 75%
Клапанные поражения 39,58 19 1,75 22,0 47,0 31,0 43,0 45,0
ИБС 35,91 11 2,55 24,0 47,0 25,0 36,0 45,0
Общая группа 38,23 30 1,46 22, 0 47,0 31,0 42.0 45,0
310 300 290 | 280
о 270
О
5 260 250 240 230
Рис. 1. Различия в среднем уровне КДОисх. для групп больных с клапанными ишемическими поражениями
ГСП Меап X ± вЕ
Клап. патол. Ишем.
190 185 180 175
х 170
О
О 165
О
* 160 155 150 145 140
Рис. 2. Средние значения КСОисх. для больных
двух диагностических групп
ГСП Меап Ш ± вЕ
■р-
Клап. патол. Ишем.
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
Клап. патол. -д- Ишем.
Нет ПЖС ЛЖС
Виды стимуляции
БВС
Ж
В
у
с
X
л
о
ю
я
л
о
СІ
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
ПЖС Ш ЛЖС Ш БВС
■
Клап. патол. Ишем.
Рис. 3. Изменение средних значений внутрижелудочко-вой механической задержки для различных групп больных в зависимости от вида кардиостимуляции (вертикальные линии - 95% доверительные интервалы)
Рис. 4. Динамика внутрижелудочковой механической задержки в зависимости от режима кардиостимуляции
ции. Влияние ПЖС достоверно увеличивает величину внутрижелудочковой механической задержки по сравнению с фоном, остальные два режима стимуляции достоверно уменьшают среднее значение внутрижелудочковой механической задержки по сравнению с исходным значением, также определяется достоверная разница между эффектами воздействия трех режимов стимуляции - эффект ПЖС достоверно отличается от двух других, а ЛЖС снижает среднее значение внутрижелудочко-вой механической задержки меньше, чем БВС (рис. 4, 5).
Дисперсионный анализ показывает, что на изменение среднего значения влияют оба фактора -диагноз и вид стимуляции, однако, помимо этого, значимо и их взаимодействие, то есть влияние этих
факторов не просто складывается, а меняется в зависимости от принимаемых ими конкретных комбинаций значений. Из диаграммы на рис. 6 видно, что это так — не только среднее значение внутрижелудочковой механической задержки у больных с клапанной патологией превышает среднее значение у больных с ИБС, но эта разница значительна для исходных значений и ПЖС, а при двух других режимах стимуляции эти средние значения сближаются, то есть эти режимы фактически создают новую систему формирования механической меж-желудочковой задержки, не зависящую от диагноза. В отличие от предыдущего случая, здесь средние значения исходных параметров для всех больных и для больных с повторными исследованиями близки (для больных с клапанной патологией соответствен-
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008
а '' б "
Рис. 5. Внутрижелудочковая механическая задержка у пациентки К. с полной блокадой ЛНПГ на 3-и сутки после протезирования митрального клапана:
а — без стимуляции; б — при бивентрикулярной стимуляции
но 62,24+2,18 и 63,53+2,10 мс, для ишемических -53,1+2,25 и 49,67+3,32 мс, для общей группы -58,64+1,78 и 59,57+2,23).
В обеих подгруппах число больных с увеличением механической межжелудочковой задержки при ПЖС достоверно превышает 50% (87-100%). В группе больных с клапанной патологией в 100% случаев и ЛЖС и БВС приводят к снижению механической межжелудочковой задержки (хотя и в разной степени), а в группе больных с ИБС при ЛЖС она снижается только у 4 больных из 6, что статистически недостоверно, зато при БВС снижение наступает у 100% больных. Критерий Кохрена показывает, что различие в доле больных с увеличением механической межжелудочковой задержки статистически достоверно в обеих подгруппах и в общей группе, и оно формируется за счет разности между эффектами ЛЖС и БВС, с одной стороны, и
75 70 65
о
2 60
т 5
* 55
50 45 40
Рис. 6. Средние значения внутрижелудочковой механической задержки (вертикальные линии соответствуют величине ошибке среднего - т)
|Фон ШПЖС И ЛЖС И БВС
і
І
і
Клап. патол. Ишем.
ПЖС - с другой, тогда как различие между эффектами ЛЖС и БВС по числу пациентов со снижением механической межжелудочковой задержки статистически недостоверно (рис. 7, 8).
Показатель механической межжелудочковой задержки, измеренный при помощи тканевой допплерографии (МЖМЗтди), в основном ведет себя так же, как и показатель механической меж-желудочковой задержки. Двухфакторный дисперсионный анализ показывает, что на изменение среднего значения допплерографического показателя механической межжелудочковой задержки (МЖМЗтди) существенное влияние оказывают как различие в режимах стимуляции и диагноз, так и их взаимодействие (табл. 2).
Из приведенных в табл. 2 данных следует, что при исходных значениях и при ПЖС превышение среднего уровня механической межжелудочковой
т 75
Клап. патол. Ишем.
Рис. 7. Доля больных с увеличением межжелудоч-ковой механической задержки в каждой из групп больных при разных видах стимуляции (вертикальные линии - величина ошибки среднего - т)
Таблица 2
Средние и медианы значений допплерографического показателя межжелудочковой механической задержки МЖМЗтди в зависимости от диагноза и вида стимуляции
Режим стимуляции Клап. патол. (и=17) Ишем. патол. (п=11) t р 0)
абс. % абс. %
Без стим. 68,53+2,77 100 59,09+2,23 100 2,42 0,022
ПЖС 75,08+3,49 109,5 60,40+1,89 102 2,51 0,023
ЛЖС 55,15+2,42 80,5 54,80+2,96 93 0,08 0,94
БВС 51,15+2,42 74,6 52,20+3,38 88 -0,24 0,82
задержки (МЖМЗтди) у больных с клапанной патологией над таковым у больных с ИБС статистически достоверно, а при ЛЖС и БВС эта разница становится статистически недостоверной. ПЖС незначительно повышает среднее значение механической межжелудочковой задержки (МЖМЗтди) по сравнению с исходным значением (на 2—10%), тогда как ЛЖС и БВС снижают (соответственно на 20 и 25% у больных с клапанной патологией и на 7 и 12% — у ишемических). По критерию Ньюме-на—Кейлса для больных с клапанной патологией и общей группы средние внутри пар ПЖС — исходные значения и ЛЖС—БВС различаются недостоверно, а сами пары — достоверно. Для ишемических больных значение допплеровского показателя механической межжелудочковой задержки при ПЖС достоверно отличается от прочих, различие между которыми недостоверно (рис. 9).
Проведенный двухфакторный дисперсионный анализ показывает, что в отличие от прошлых показателей взаимодействие факторов различия в диагнозах и различия в виде стимуляции статистически недостоверно. Это значит, что стимуляция оказывает свое специфическое влияние на сердечную функцию независимо от диагноза, тогда как этиология поражения (диагноз) соответственно меняет состояние этой функции на одинаковую величину, как исходно — без стимуляции, так и при
любом режиме стимуляции. На рис. 10 видно, что обе кривые, описывающие изменение среднего значения электромеханической внутрижелудочко-вой задержки, измеренной с помощью тканевой допплерографии при разных видах стимуляции, практически параллельны, что подтверждает этот вывод.
Из данных табл. 3 следует, что различие в средних (и медианах) значениях электромеханической внутрижелудочковой задержки при разных диагнозах всюду статистически высокодостоверно. Как и ранее, ПЖС повышает среднее значение электромеханической внутрижелудочковой задержки от исходных параметров приблизительно на 12%, ЛЖС — снижает в среднем на 9—13%, а БВС снижает на 14—15%. Согласно результатам однофакторных дисперсионных анализов, в каждой из подгрупп и в общей группе имеются достоверные различия между средними значениями электромеханической внутрижелудочковой задержки при разных видах стимуляции, а последующее применение критерия Ньюмена—Кейлса показывает, что эти различия однотипны и состоят в том, что среднее значение электромеханической внутрижелудочковой задержки при ПЖС достоверно больше всех остальных, средние значения электромеханической внутрижелудочковой задержки при ЛЖС и БВС отличаются друг от друга
а б
Рис. 8. Пример определения межжелудочковой механической задержки (МЖМЗ) у пациентки К. после проведения бивентрикулярной стимуляции (исходно МЖМЗ составляла 65 мс):
а и б — аортальный и легочный пресистолические интервалы
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008
Виды стимуляции
Рис. 9. Изменение среднего значения допплерогра-фического показателя межжелудочковой механической задержки (МЖМЗтди) в зависимости от вида стимуляции и диагноза (по полностью обследованным больным) (вертикальные линии — 95% доверительный интервал)
Стимуляция
Рис. 10. Изменение среднего значения электромеханической задержки (АЭМЗ) в зависимости от диагноза и вида стимуляции (вертикальные линии — 95% доверительные интервалы)
Таблица 3
Средние значения показателя электромеханической внутрижелудочковой задержки А ЭМЗ в зависимости от диагноза и вида стимуляции, мс
Режим стимуляции Клап. патол. (и=17) Ишемич. патол. (и=11) t р 0)
Х+т % Х+т %
Без стим. 165,5+13,1 100 109,0+6,17 100 3,30 0,003
ПЖС 186,6+13,2 113 121,5+5,4 111,5 4,03 <0,001
ЛЖС 150,7+9,9 91 94,7+4,3 87 3,49 0,002
БВС 140,5+9,2 85 91,5+2,7 84 3,29 0,004
статистически недостоверно, а среднее значение на собственном ритме занимает промежуточное значение между этой парой и результатами ПЖС и отличается от них достоверно для клапанных больных и общей группы и недостоверно (от результатов при ЛЖС и БПС) — для больных с ИБС (рис. 11).
Правожелудочковая стимуляция практически у всех больных (в 93—100% случаев) увеличивает значение электромеханической внутрижелудочко-вой задержки по сравнению с фоном, БВС в таком же числе случаев уменьшает электромеханическую внутрижелудочковую задержку, а ЛЖС занимает промежуточное положение, уменьшая электромеханическую внутрижелудочковую задержку у 67—87% больных. При этом первые два эффекта статистически достоверны в обеих группах, а эффект снижения электромеханической внутрижелу-дочковой задержки при ЛЖС достоверен только в группе больных с клапанной патологией и в общей группе, а в группе ишемических больных с вероятностью 0,41 он может быть признан случайным. Есть существенное различие между числом пациентов с увеличением электромеханической внут-рижелудочковой задержки при трех режимах стимуляции, а именно — при ПЖС оно достоверно
отличается от такового при ЛЖС и БВС. В то же время их число при ЛЖС и БВС между собой различается недостоверно и вероятность этого невелика — 16% (рис. 12).
ПЖС в среднем снижает УТ1 (интегральный показатель насосной функции ЛЖ) до 90—92% от
220
200
180
160
140
120
100
80
Клап. патол. Ишем.
Рис. 11. Средние значения электромеханической внутрижелудочковой задержки (АЭМЗ) для всех больных при разных диагнозах и видах стимуляции (вертикальные линии — ошибка среднего, т)
Рис. 12. Пример тканевого следа ^-анализ по данным тканевой допплерографии электромеханической внутрижелудочковой задержки) у пациентки Ф. при различных режимах стимуляции:
а — исходно; б, в и г — при бивентрикулярной, правожелудочковой и левожелудочковой стимуляции
исходных значений, а другие виды стимуляции ЛЖС и БВС — напротив, повышают от 101 до 124%. Соответственно однофакторный дисперсионный анализ с последующим применением критерия Ньюмена—Кейлса показывает, что во всех случаях различие между средними значениями УТ1 при исходных данных и при правожелудочковой стимуляции статистически недостоверно, тогда как при левожелудочковой и бивентрикулярной стимуляциях — УТ1 достоверно выше. Для ишемических больных различие средних при левожелудочковой и бивентрикулярной стимуляции статистически недостоверно, для больных с клапанной патологией и общей группы — среднее значение УТ1 при бивентрикулярной стимуляции достоверно превышает среднее значение УТ1 при левожелудочковой стимуляции (рис. 13, 14).
В группе больных с клапанной патологией средние значения ГУКТ (время изоволюмического расслабления ЛЖ) несколько меньше, чем у ишемических больных (за исключением имеющих патологию медиан), но все различия между группами статистически недостоверны, особенно при ЛЖС и БВС. Есть существенные различия между двумя режимами стимуляции: при исходных данных и при ПЖС ГУКТ практически не отличается, при ЛЖС и БВС среднее значение ГУКТ достоверно возрастает (108 и 112% соответсвенно). Различия между средними уровнями ГУКТ при ЛЖС и БВС статистически недостоверны. В разных подгруппах больных ПЖС не оказывает положительного эффекта на величину ГУКТ. ЛЖС и БВС достоверно оказывают положительный эффект на среднюю величину ГУКТ, и имеется статистически неподтвержденная тенденция к превышению этого эффекта у больных с клапанной патологией по сравнению с ишемическими. Различие между эффектами ЛЖС и БВС статистически недостоверно, то есть их влияние на ГУКТ практически одинаково. Возможно, с увеличением выборки влияние ПЖС и станет более достоверным, но вряд ли более значительным. При ЛЖС и БВС у всех больных (100%) наблюдается увеличение ГУКТ, и различие между числом этих больных (100%) и их числом при ПЖС (60%) (и 55% в общей группе) статистически достоверно.
Итак, в целом ПЖС не оказывает на время изоволюмического расслабления ЛЖ (ГУКТ) практически никакого влияния, а ЛЖС и БВС увеличивают у всех больных ГУКТ практически одинаково. Это более выражено у больных с клапанной патологией (рис. 15).
Сегодня накоплен сравнительно большой опыт клинико-экспериментальных исследований, подтверждающий достаточную эффективность метода временной бивентрикулярной стимуляции [13, 14]. Настоящее исследование посвящено изучению
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008
Виды стимуляции
Рис. 13. Изменение средних значений интегрального показателя насосной функции ЛЖ (УГ1) в зависимости от диагноза и вида стимуляции (вертикальные линии — 95% доверительные интервалы)
возможностей различных методов ЭхоКГ, в том числе тканевой допплерографии, для оценки эффективности электрокардиостимуляции при лечении сердечной недостаточности у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце, в раннем послеоперационном периоде.
Оценка уже известных показателей и разработка новых продолжаются. Эффективность ресинхронизирующей терапии можно оценивать как по динамике минутного объема, измеренного с помощью метода термодилюции, так и при использовании некоторых показателей, оцененных при помощи тканевой допплерографии (индекс Tei, dp/dt, VTI) [1].
При стимуляции в разных участках сердца изучалась деформация миокарда (strain) в 16 регионах с использованием оптических маркеров [21]. В норме электромеханический интервал для разных участков миокарда превышает 48 мс. Чем длиннее этот интервал, тем более выражена ресинхро-
низация и сильнее снижена насосная функция ЛЖ. Это также считается предиктором положительного эффекта кардиоресинхронизирующей терапии. Значение оценки асинхронности ЛЖ определяется и тем, что при стимуляции сердца из разных отделов обнаруживается разница в механическом ответе ЛЖ, обусловленная дискордантнос-тью внутрикамерного сокращения. Асинхрон-ность, определяемая по разбросу локальных систолических и диастолических скоростей движения сегментов ЛЖ (амплитудные значения), дает возможность оценивать как выраженность нарушений в каждой стенке ЛЖ, так и в целом глобальную систолическую и диастолическую функции. В данном исследовании влияние ПЖС достоверно увеличивает величину электромеханической внутрижелудочковой задержки, которая оценивалась при помощи тканевой допплерографии по сравнению с исходным ритмом, а при БВС достоверно уменьшает среднее значение межжелу-дочковой механической задержки по сравнению с исходным значением. Также определяется достоверная разница между эффектами воздействия трех режимов стимуляции — эффект ПЖС достоверно отличается от эффекта двух других, а ЛЖС снижает среднее значение электромеханической задержки, измеренной при помощи тканевой допплерографии, несколько меньше по сравнению с временной бивентрикулярной стимуляцией.
Также отмечается положительное влияние временной бивентрикулярной стимуляции на систолическую функцию левого желудочка, происходит достоверное увеличение давления в ЛЖ — Dp/dt по сравнению с исходными значениями (650+113 мм рт. ст.), при левожелудочковой стимуляции в среднем оно составило 735+112 мм рт. ст., при временной бивентрикулярной стимуляции 737+112 мм рт. ст. Так, в исследованиях, проведенных C. Schmidt и соавт. (2007), также отмечается положительное влияние
а б
Рис. 14. Пример регургитации интегрального показателя насосной функции ЛЖ (УГ1) у пациентки с ДКМП: а — исходно после операции; б — при проведении БВС
Виды стимуляции
Рис. 15. Изменение IVRT (времени изоволюмичес-кого расслабления ЛЖ) по сравнению с фоном при разных видах стимуляции (вертикальные линии — 95% доверительные интервалы)
стимуляции на глобальную сократительную функцию левого желудочка, наиболее выраженное при бивентрикулярной стимуляции.
Отмечено положительное влияние БВС и ЛЖС на диастолическую функцию левого желудочка и увеличение времени изоволюмического расслабления. Так, в исследованиях, проведенных R . E. Lane и соавт. (2008), также отмечалось положительное влияние БВС на диастолическую функцию левого желудочка.
Таким образом, у обследованных нами пациентов наблюдалась положительная динамика в отношении сократимости миокарда левого желудочка и уменьшение влияния патологического асинхро-низма, что привело к улучшению гемодинамики. Менее выражена данная тенденция у пациентов с ИБС и аневризмами ЛЖ, в связи с более тяжелым исходным состоянием сократимости миокарда из-за обширной ишемизированной зоны и ригидности сердечной мышцы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные в данном исследовании результаты демонстрируют высокую значимость изучения электромеханического асинхронизма у больных с различной кардиальной патологией и степенью выраженности сердечной недостаточности. Изучение этого феномена может иметь существенное значение в понимании механизмов формирования насосной и сократительной дисфункции миокарда и в оценке эффективности новых стимуляционных технологий. Наиболее эффективным неинвазивным инструментальным методом оценки выраженности механического асинхронизма сердца является спектральная тканевая допплерография.
Дальнейшие усилия исследователей должны быть направлены на разработку критериев оценки асинхронности, что в ряде случаев сможет служить альтернативой инвазивным методикам и даст возможность выделить необходимый инструментально-методический и диагностический комплекс, соответствующий конкретным клиническим потребностям и задачам стимуляционных методов лечения сердечной недостаточности. К недостаткам ТД миокарда относится возможность анализа на протяжении кардиоцикла только в одном ультразвуковом сечении [1]. При необходимости сравнивать электромеханическую задержку сегментов миокарда из разных сечений нужны многократные измерения, и на полученную таким образом информацию могут оказывать влияние различия в частоте сердечных сокращений и фазе дыхания. Кроме того, получение достаточной информации по нескольким сегментам миокарда требует определенных временных затрат. Тем не менее настоящее исследование продемонстрировало возможность использования метода эхокардиографии и тканевой допплерографии для оценки изменения гемодинамических параметров и электромеханических показателей работы сердца, непосредственно после проведения стимуляции. В оценке эффективности временной бивентрикулярной стимуляции в современных зарубежных клиниках в основном используется метод тканевой допплерографии. Ввиду простоты его применения и точности данный метод не имеет противопоказаний и может быть использован у различных групп пациентов с сердечной недостаточностью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Берестень, Н. Ф. Возможности тканевой допплер-эхокар-диографии: обзор литературы / Берестень Н. Ф., Крутова Т. В., Дробязко О. А. и др. // Эхография. - 2002. - Т. 3, № 4. - С. 395-401.
2. Бокерия, Л. А. Актуальные вопросы диагностики и лечения терминальной сердечной недостаточности / Л. А. Бокерия // Лекции по кардиологии / Под ред. Л. А. Бокерия, Е. З. Голуховой; в 3 т. - М., 2001. - Т. 3. -С. 146-147.
3. Бокерия, Л. А. Интервенционное и хирургическое лечение нарушений ритма сердца (российская и европейская базы данных) / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили и др. - М., 2007. - С. 49.
4. Auricchio, A. Transvenous biventricular pacing for heart failure patient? / A. Auricchio, H. Klein, B. Tockman et al. // Amer. J. Cardiol. - 2000. - Vol. 86. - P. K144-K151.
5. Auricchio, A. Can theoptimum dosage of resynchronization therapy be derived from the intracardiac electrogram? / A. Auricchio, A. Kramer, J. C. Spinelli et al. for the PATH CHF I & II investigator groups // J. Amer. Coll. Cardiol. -
2002. - Vol. 39, № 5 (Suppl. A). - P. 878-884 (Abstr.)
6. Bakker, P. / P. Bakker, H. Meijburg, N. de Jonge Vet al. // PACE. - 1994. - Vol. 17. - P. 820.
7. Bax, J. J. Left ventricular dyssynchrony predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker implantation / J. J. Bax, T. N. Marwich, S. G. Molhoek et al. // Amer. J. Cardiol. -
2003. - Vol. 92. - P. 1238-1240.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008
8. Brecker, S. J. D. Effect of dual-chamber pacing with short atri-overtricular delay in dilated cardiomyopathy / S. J. D. Brecker, H. B. Xiao, J. Sparrow et al. // Lancet. — 1992. — Vol. 340. — P. 1308-1312
9. Brilla, C. G. Aldosterone-mediated stimulation of collagen synthesis in cultured cardiac fibroblasts / C. G. Brilla, G. Zhou, K. T. Weber // J. Hypertension. - 1992. - Vol. 10. - P. 7.
10. Cazean, S. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and interventricular conduction delay / S. Cazean, C. Leclercq, T. Lavergne et al. // N. Engl. J. Med. — 2001. - Vol. 344. - P. 873-880.
11. Chen, H. H. Diastolic heart failure in community: clinical profile, natural history, therapy,and impact of proposed diagnostic criteria / H. H. Chen, J. G. Lainchbury, M. Senni et. al. // J. Cardiac. Failure. - 2002. - Vol. 8, № 5. - P. 279-287.
12. Douchet, M. P. Optimizing the hemodynamic performance of the DDD pacemaker: impart of the atrioventricular delay on the pulmonary venous flow pattern / M. P. Douchet, E. Quiring, R. Vi-Fane et al. // PACE. - 1998. - Vol. 21. -P. 2261-2268.
13. Dzemali, O. Perioperative biventricular pacing leads to improvement of hemodynamics in patients with reduced left-ventricular function-interim results / O. Dzemali, F. Bakhtiary, S. Dogan et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2006. -Vol. 29, № 12. - P. 1341-1345.
14. Flynn M. J. Temporary left ventricular pacing improves haemodynamic performance in patients requiring epicardial pacing post cardiac surgery / M. J. Flynn, J. M. McComb, J. H. Dark // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2005. - Vol. 28. -P. 250-253.
15. Hunt, S. A. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive
Summary / S. A. Hunt, D. W Baker, M. H. Chin et al. // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 2996-3007.
16. Kass, D. A Improved ventricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay / D. A. Kass, C. H. Chen, C. Cipy et al. // Rev. Cardiovasc. Med. - 1999. - Vol. 30. - P. 1567-1573.
17. Latucca, J. J. Biventricular pacing to improve cardiac hemodynamics / J. J. Latucca, T. J. Cohen, M. M. Mower // Clin. Rev. -1990. - Vol. 38. - P. 882A.
18. Linde, C. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from Multisite Stimulation In Cardiomyopathy (MUSTIC) study / C. Linde, C. Leclerq,
S. Rex et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 40, № 1. -P. 111-118.
19. Malbrain, M. Cost-effectiveness of minimally invasive hemodynamic monitoring / M. Malbrain, T. De Potter, D. Deeren; ed. J. L. Vincent // Yearbook of intensive care and emergency medicine 2005. Berlin; Heidelberg; New York: Springer-Verlag, 2005. - P. 603-631.
20. Sui C. W. Cardiac Resynchronization Therapy Optimization by Ultrasonic Cardiac Output Monitoring (USCOM) Device / C. W. Sui, H. F. Tse, K. Lee et al. // Paicing Clyn. Electrophysiol. - 2007. - Vol. 30, № 1. - P. 50-55.
21. Yu, C. M. A novel tool to assess systolic asynchrony and identify responders of cardiac resynchronization therapy by tissue syn-chronization imaging / C. M. Yu, Q. Zhang, J. W. Fung et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 45. - P. 677-684.
22. Yu, C. M.Comparison of acute changes in left ventricular volume, systolic and diastolic functions, and intraventricular syn-chronicity after biventricular and right ventricular pacing for heart failure / C. M. Yu, H. Lin, W. H. Fung et al. // Amer. Heart J. - 2003. - Vol. 145, № 5. - P. E18.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2008
УДК 616.125-008.313.2/.3:616.12-073.432.19:616.141:621.396.6
ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ У ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ БИЛАТЕРАЛЬНОЙ МИНИИНВАЗИВНОЙ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН И ЗАКРЫТИЯ ОТКРЫТОГО ОВАЛЬНОГО ОКНА ОККЛЮДЕРОМ «AMPLATZER» (клинический случай)
A. Ш. Ревишвили*, Ф. Г. Рзаев, О. В. Сопов, Т. Р. Джорджикия, Ж. X. Темботова,
B. М. Воробьева, С. А. Александрова
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Пациент Г. ,56 лет, поступил в отделение хирургического лечения тахиаритмий НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с жалобами на частые приступы учащенного неритмичного сердцебиения, сопровождающиеся чувством дискомфорта за
грудиной, головокружением. Частота приступов — до нескольких раз в день.
Из анамнеза известно, что пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП) беспокоят с 2001 года. За медицинской помощью не обращался до мо-
* Адрес для переписки: e-mail: ruspace@rol.ru
