CC BY
18
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» ш^д/е^.те^.ги
18.04.2013 г.
Э.Б. Цыбикова
Использование матричного анализа для оценки эпидемической ситуации по туберкулезу легких, сочетанному с ВИЧ-инфекцией в субъектах РФ
ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России, Москва
E.B. Tsybikova
Use of matrix analysis to evaluate epidemiological situation with hiv-tb co-infection in constituent entities of Russia
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Резюме. В настоящее время в России наблюдается повсеместное распространение туберкулеза легких и ВИЧ-инфекция во всех без исключения субъектах Российской Федерации. При этом уровень заболеваемости туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией является неравномерным и подвержен большим колебаниям.
Цель исследования: изучение эпидемической ситуации по туберкулезу легких, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, в субъектах Российской Федерации с использованием матричного анализа для оценки вклада каждой из инфекций в течение эпидемического процесса.
Методы исследования: использованы показатели по туберкулезу легких и ВИЧ-инфекции за 2010 год. Для построения матрицы было проведено ранжирование 81 субъекта России в зависимости от уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Сравнивались группы с наибольшими и наименьшими уровнями заболеваемости туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией.
Результаты: сегодня основной причиной формирования туберкулеза легких, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, является высокий уровень заболеваемости туберкулезом легких во всех без исключения субъектах Российской Федерации. В связи с повсеместным распространением ВИЧ-инфекции, особую опасность представляет возросшая скорость формирования туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в тех субъектах России, где регистрируются высокие уровни заболевания ВИЧ-инфекцией. В противотуберкулезных учреждениях России возникла настоятельная необходимость введения закрытого режима лечения с изоляцией больных туберкулезом легких с МБТ+. Анализ матрицы позволяет оценить уровень взаимосвязи, существующей между обеими инфекциями в субъектах России и сделать выбор приоритетов для проведения организационных мероприятий по борьбе с туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.
Выводы: Если в 2010 году заболеваемость туберкулезом легких во всех субъектах России превышала - 35 на 100000 населения, то заболеваемость ВИЧ-инфекцией только в 36 субъектах России (43,4% от их общего числа) превышала - 25 на 100000 населения. В 23 субъектах России, где уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией превышал 44 на 100000
населения, наблюдался лавинообразный рост числа больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Выполнение комплекса организационных мероприятий, предполагает тесное сотрудничество между программами борьбы с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на всех уровнях.
Ключевые слова. Туберкулез легких; ВИЧ-инфекция; туберкулез легких, сочетанный с ВИЧ-инфекцией; матричный анализ.
Summary. Pulmonary tuberculosis and HIV infection are currently widespread in all regions of Russia with uneven incidence of tuberculosis and HIV-infection that is subject to significant fluctuations.
Objective: to review epidemiological situation with HIV-TB co-infection in Russian regions with the use of matrix analysis to determine inputs each infection contributes to the epidemiological process.
Methods: indicators of pulmonary tuberculosis and HIV-infection for 2010 have been used. To develop the matrix 81 regions of Russia have been rated according to their rates of HIV prevalence. Groups with highest and lowest incidence of pulmonary tuberculosis and HIV-infection have been compared.
Results: high prevalence of pulmonary tuberculosis in all regions of Russia is the main prerequisite for HIV-TB co-infection nowadays. Against the background of a widespread prevalence of HIV infection a sharp rise in HIV-TB co-infection in regions with high incidence of HIV infection becomes a matter of a great concern.
The Russian tuberculosis facilities are urged to introduce a closed treatment regiment with isolation of tuberculosis patients with sputum smear-positive pulmonary tuberculosis. Matrix analysis helps to evaluate relations between the two infections in the Russian regions and choose priorities for developing organizational measures to control HIV-TB co-infection.
Conclusions: While the incidence of pulmonary tuberculosis in all regions of Russia in 2010 was over 35 per 100,000 population, the incidence of HIV infection only in 36 regions of Russia (43.4% of the total) exceeded 25 per 100,000 population. 23 regions of Russia with HIV incidence over 44 per 100,000 population are challenged with an exponential growth of HIV-TB cases. Implementation of a package of organizational measures implies close cooperation between TB and HIV control programs at all levels.
Keywords. Pulmonary tuberculosis; HIV-infection; HIV-TB co-infection; matrix analysis.
Введение: в настоящее время в Российской Федерации (РФ) туберкулез легких и ВИЧ-инфекция распространены повсеместно, во всех без исключения субъектах РФ. Особенностью распространения обеих инфекций в субъектах РФ является ее неравномерность, обусловленная разным уровнем заболеваемости туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией (рис.1).
Рис.1 Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в субъектах Российская Федерация, 2010 год
(показатель на 100000 населения)
В 2010 году в 47 субъектах РФ (56,6% от их общего числа) заболеваемость ВИЧ-инфекцией не превышала - 25 на 100000 населения (рис.1). В 20 субъектах РФ (24,1% от их общего числа) значения показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией были выше и находились в диапазоне от 25 до 50 на 100000 населения. В 10 субъектах РФ (12,1% от их общего числа) заболеваемость ВИЧ-инфекцией была крайне высокой и достигала - 100, а в 6 субъектах РФ (7,2%) превышала 100 на 100000 населения соответственно (рис.1).
Таким образом, сегодня в субъектах РФ наблюдается выраженная неравномерность в распространении ВИЧ-инфекции. С одной стороны, более чем в половине субъектов РФ (56,6% от их общего числа) заболеваемость ВИЧ-инфекцией не превышает 25 на 100000 населения, а с другой стороны, в 16 субъектах РФ (19,3% от их общего числа) уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией является крайне высоким, достигающим 100 и более на 100000 населения.
В 2010 году в России не было зарегистрировано ни одного субъекта РФ, где заболеваемость туберкулезом легких была ниже 35 на 100000 населения. В 19 субъектах РФ (23,0% от их общего числа) заболеваемость туберкулезом легких находилась в диапазоне от 35 до 50 на 100000 населения. В 53 субъектах РФ, что составило - 63,9% от их общего числа, значения показателя заболеваемости туберкулезом легких превышали 50 и достигали 100 на 100000 населения. В 11 субъектах РФ (13,3%) значения показателя заболеваемости туберкулезом легких превышали 100, а в Республике Тыва достигали - 205 на 100000 населения соответственно (таб.1-2).
Таким образом, в 2010 году в РФ только в 19 субъектах РФ показатель заболеваемости туберкулезом легких не достигал 50 и находился в диапазоне от 35 до 50 на 100000 населения соответственно. В 64 субъектах РФ (77% от их общего числа) уровень заболеваемости туберкулезом легких был высоким: в 53 субъектах РФ он находился в диапазоне от 50 до 100, а в 11 субъектах РФ превышал 100 на 100000 населения соответственно.
Как следует из вышеизложенного, в 2010 году в РФ уровень заболеваемости туберкулезом легких намного превышал уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией: если заболеваемость туберкулезом легких во всех без исключения субъектах РФ была выше - 35 на 100000 населения, то заболеваемость ВИЧ-инфекцией более чем в половине субъектов РФ
(56,6%) не достигала - 25 на 100000 населения. В субъектах РФ уровень заболеваемости туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией был неравномерным, подверженным большим колебаниям.
Результатом взаимодействия обеих инфекций является формирование туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (ко-инфекция). Если в 1991 году в РФ были зарегистрированы первые больные ко-инфекцией, то в 2011 году их число достигло - 11839 человек.
Суммарный темп роста числа больных ко-инфекцией в 2011 году составил - 741% по сравнению с 2004 годом [3]. Сегодня ВИЧ-инфекция является самым мощным фактором, увеличивающим риск заболевания туберкулезом [1,3,5,7]. Если для обычного человека риск заболевания активным туберкулезом составляет 5-10% на протяжении всей жизни, то для больного ВИЧ-инфекцией - 5-10% в течение одного года из-за прогрессивного снижения иммунитета [1,5,7].
В доступной литературе мы не нашли научных исследований, посвященных изучению эпидемической ситуации по туберкулезу легких, сочетанному с ВИЧ-инфекцией в субъектах РФ, с использованием матричного анализа, позволяющего оценить вклад каждой из инфекций в течение эпидемического процесса.
Цель исследования: использование матричного анализа для изучения эпидемической ситуации по туберкулезу легких, сочетанному с ВИЧ-инфекцией в субъектах РФ, для оценки вклада каждой из инфекций в течение эпидемического процесса.
Материалы и методы исследования
Были использованы показатели по туберкулезу за 2010 год, рассчитанные на основании данных из отчетных форм медицинской документации, утвержденных приказом №50 МЗ РФ от 13.02.2004 год. Показатели по ВИЧ-инфекции были рассчитаны на основании данных годовой отчетной формы № 61, утвержденной Постановлением Росстата от 09.01.2008 г. №1. Для построения матрицы было проведено ранжирование 81 субъекта РФ в зависимости от уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией и туберкулезом легких. Сравнивались группы субъектов РФ с наибольшими и наименьшими уровнями заболеваемости туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией.
Результаты и их обсуждение
Матрица может быть построена на основе любой пары показателей, характеризующих каждую из инфекций, принимающих участие в формировании сочетанной патологии. Наиболее широко используемой для анализа является матрица, состоящая из четырех квадрантов [2]. Она представляет собой таблицу, в которой сопоставлены позиции туберкулеза легких и ВИЧ-инфекции, на основании выбранных нами показателей, обозначенных как внутренние и внешние факторы. Одна ось матрицы отражает динамику внешних факторов, а другая - внутренних [2]. В качестве внутреннего эпидемиологического фактора мы выбрали заболеваемость туберкулезом легких. Внешним фактором, оказывающим мощное синергетическое влияние на течение туберкулезного процесса, явилась заболеваемость ВИЧ-инфекцией. В результате их взаимодействия происходит формирование ко-инфекции. Каждая инфекция была представлена в виде кружка, размер которого определялся уровнем заболеваемости туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией [2]. Граница между «высокой» и «низкой» долями проходила по уровню выбранных значений показателей заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, которые фиксировались по осям матрицы. Горизонтальная ось определяла уровень заболеваемости туберкулезом легких, а вертикальная линия - уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией. В результате деления по осям в матрице образуется 4 квадранта - левый нижний или 1-й квадрант, правый нижний или 2-й, левый верхний или 3-й и правый верхний или 4-й квадрант (рис.2).
44
На первом этапе исследования было проведено ранжирование 81 субъекта РФ по отношению к общероссийскому значению показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией, равному в 2010 году - 44 на 100000 населения. В 1-й группе, где было зарегистрировано 23 субъекта РФ, что составило - 28% от их общего числа, значения показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией были выше общероссийского, и находились в диапазоне от 45 до 145 на 100000 населения соответственно (таб.1).
Таблица 1
Ранжирование 23 субъектов РФ 1-й группы по показателю заболеваемости ВИЧ-инфекцией, 2010 год, показатель на 100 000 населения
№ Субъекты РФ Заболеваемость ВИЧ-инфекцией Заболеваемость туберкулезом легких
Россия 44 70
1 Кемеровская область 145 117
2 Пермский край 145 91
3 Новосибирская область 115 124
4 Иркутская область 112 127
5 Свердловская область 10В 96
6 Самарская область 106 73
7 ХМАО 91 70
В Санкт-Петербург 90 35
9 Ленинградская область 90 6В
10 Нижегородская область В9 66
11 Тюменская область 71 В0
12 Ульяновская область 65 70
13 Алтайский край 64 107
14 Москва 57 39
15 Челябинская область 55 75
16 Московская область 50 45
17 Оренбургский край 49 В4
1В Красноярский край 4В В9
19 Омская область 4В 106
20 Тверская область 47 62
21 Мурманская область 47 42
22 Ивановская область 47 44
23 Республика Бурятия 45 133
Среднее значение по группе 77 8G
В среднем по группе значения показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией и туберкулезом составили - 77 и 80 на 100000 населения соответственно (таб.1).
Во 2-й группе, где было зарегистрировано 58 субъектов РФ (72%), значение показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией было ниже общероссийского, и находилось в интервале от 1 до 43 на 100000 населения соответственно (таб.2).
Таблица 2
Ранжирование 18 субъектов РФ 2-й группы по показателю заболеваемости ВИЧ-инфекцией, 2010 год, показатель на 100 000 населения
№ Субъекты РФ Заболеваемость ВИЧ-инфекцией Заболеваемость туберкулезом легких
Россия 44 7G
1 Калининградская область 43 В2
2 Курганская область 3В 123
3 Забайкальский край 36 9В
4 Тульская область 33 64
5 Саратовская область 32 63
6 Республика Башкортостан 31 42
7 Приморский край 30 1В6
В Удмуртская Республика 30 59
9 Новгородская область 2В 57
10 Республика Татарстан 27 47
11 Рязанская область 25 64
12 Костромская область 25 37
13 ЯМАО 24 69
14 Волгоградская область 24 В1
15 Владимирская область 22 59
16 Калужская область 21 56
17 Краснодарский край 20 67
18 Смоленская область 20 84
19 Республика Коми 19 67
20 Томская область 18 73
21 Республика Алтай 17 88
22 Хабаровский край 17 120
23 Республика Мордовия 17 62
24 Чеченская Республика 16 60
25 Брянская область 16 78
26 Республика Карелия 16 59
27 Ростовская область 14 65
28 Вологодская область 14 42
29 Орловская область 14 45
30 Псковская область 14 77
31 Республика Марий Эл 13 76
32 Ингушская Республика 13 38
33 Магаданская область 12 55
34 Чувашская Республика 12 70
35 Республика Северная Осетия 12 46
36 Ярославская область 12 38
37 Пензенская область 12 61
38 Белгородская область 12 43
39 Сахалинская область 11 90
40 Республика Саха 10 70
41 Курская область 10 58
42 Республика Хакасия 10 91
43 Тамбовская область 9 62
44 Республика Тыва 9 205
45 Липецкая область 8 55
46 Республика Адыгея 8 67
47 Камчатская область 7 61
48 Архангельская область 7 48
49 Республика Дагестан 7 45
50 Карачаево-Черк. Республика 6 46
51 Астраханская область 4 43
52 Кабардино-Балк. Республика 6 36
53 Амурская область 6 136
54 Воронежская область 6 51
55 Ставропольский край 6 56
56 Кировская область 5 55
57 Республика Калмыкия 2 89
58 Еврейская АО 1 168
Среднее значение по группе: 16 71
В среднем по группе величина показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией уменьшилась в 4,8 раза по сравнению с 1-й группой, и составила - 16, в то время как заболеваемость туберкулезом изменилась незначительно и составила - 71 на 100000 населения соответственно (таб.2).
Таким образом, в результате ранжирования 81 субъекта РФ по показателю заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ в 2010 году, равному - 44 на 100000 населения, было сформировано 2 группы, значительно различавшиеся между собой по уровню заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Если диапазон колебаний уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией между группами был высоким и достигал - 5, то заметного различия по показателю заболеваемости туберкулезом легких не наблюдалось. Его значения в обеих группах были высокими и достигали - 80 и 71 на 100000 населения соответственно (таб.1-2).
На втором этапе исследования в каждой из 2-х групп были выбраны субъекты РФ для их распределения в соответствующих квадрантах матрицы. Горизонтальная ось матрицы соответствовала общероссийскому уровню заболеваемости туберкулезом легких, равному в 2010 году - 70, а вертикальная ось - уровню заболеваемости ВИЧ-инфекцией, равному - 44 на 100000 населения соответственно (рис.2). В субъектах РФ, расположенные в двух верхних квадрантах таблицы, заболеваемость туберкулезом легких превышала - 70 на 100000 населения, причем в правом верхнем квадранте она достигала наибольших величин. В двух нижних квадрантах располагались субъекты РФ, в которых заболеваемость туберкулезом легких была ниже - 70 на 100000 населения, причем в левом нижнем квадранте она была наименьшая. В субъектах РФ, расположенных в правой части матрицы наблюдались наиболее высокие значения заболеваемости ВИЧ-инфекцией, превышающие - 44 на 100000 населения, причем в правом верхнем квадранте они достигали наибольших величин. В левой части матрицы располагались субъекты РФ, в которых значения данного показателя было ниже - 44 на 100000 населения, причем в левом нижнем квадранте они достигали наименьших величин.
Для 1-го или левого нижнего квадранта матрицы было выбрано 38 субъектов РФ из 2й группы (таб.2), в которых заболеваемость туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией не превышала - 70 и 44 на 100000 населения соответственно (таб.3).
Таблица 3
38 субъектов РФ (1 квадрант), в которых заболеваемость ВИЧ-инфекцией и туберкулезом легких была ниже - 44 и 70 соответственно, 2010 год, показатель на 100
000 населения
№ Субъекты РФ Заболеваемость ВИЧ-инфекцией Заболеваемость туберкулезом легких
Россия 44 70
1 Тульская область 33 64
2 Саратовская область 32 63
3 Республика Башкортостан 31 42
4 Удмуртская Республика 30 59
5 Новгородская область 28 57
6 Республика Татарстан 27 47
7 Рязанская область 25 64
8 Костромская область 25 37
9 ЯНАО 24 69
10 Владимирская область 22 59
11 Калужская область 21 56
12 Краснодарский край 20 67
13 Республика Мордовия 17 62
14 Республика Коми 19 67
15 Чеченская Республика 16 60
16 Республика Карелия 16 59
17 Ростовская область 14 65
18 Вологодская область 14 42
19 Орловская область 14 45
20 Ингушская Республика 13 38
21 Магаданская область 12 55
22 Республика Северная Осетия 12 46
23 Ярославская область 12 38
24 Пензенская область 12 61
25 Белгородская область 12 43
26 Курская область 10 58
27 Тамбовская область 9 62
28 Липецкая область 8 55
29 Республика Адыгея 8 67
30 Камчатская область 7 61
31 Архангельская область 7 48
32 Республика Дагестан 7 45
33 Карачаево-Черкесская Республика 6 46
34 Астраханская область 4 43
35 Кабардино-Балкарская Республика 6 36
36 Воронежская область 6 51
37 Ставропольский край 6 56
38 Кировская область 5 55
Итого: % в среднем по группе 15 54
В среднем для субъектов РФ, находившихся в 1-м квадранте матрицы, значение показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией составило - 15, а туберкулезом легких - 54 на 100000 населения соответственно (таб.3, рис.2).
Для 2-го или правого нижнего квадранта матрицы было выбрано 8 субъектов РФ из 1й группы (таб.1), в которых заболеваемость ВИЧ-инфекцией превышала - 44, а заболеваемость туберкулезом легких, напротив, была ниже - 70 на 100000 населения соответственно (таб.4)
Таблица 4
8 субъектов РФ (2 квадрант), в которых заболеваемость ВИЧ-инфекцией превышала - 44, а заболеваемость туберкулезом легких была ниже - 70, 2010 год,
показатель на 100 000 населения
№ Субъекты РФ Заболеваемость ВИЧ-инфекцией Заболеваемость туберкулезом легких
Россия 44 70
1 Санкт-Петербург 90 35
2 Ленинградская область 90 68
3 Нижегородская область 89 66
4 Москва 57 39
5 Московская область 50 45
6 Тверская область 47 62
7 Мурманская область 47 42
8 Ивановская область 47 44
Итого: % в среднем по группе 65 50
В среднем для субъектов РФ, находившихся во 2-м квадранте матрицы, значение показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией составило - 65, а заболеваемости туберкулезом легких - 50 на 100000 населения соответственно (таб.4, рис.2).
Для 3-го или левого верхнего квадранта матрицы было выбрано 20 субъектов РФ из 2й группы (таб.2), в которых заболеваемость ВИЧ-инфекцией была ниже - 44, а заболеваемость туберкулезом легких, напротив, превышала - 70 на 100000 населения соответственно (таб.5)
Таблица 5
20 субъектов РФ (3 квадрант), в которых заболеваемость ВИЧ-инфекцией была ниже - 44, а заболеваемость туберкулезом легких выше - 70, 2010 год, показатель на 100
000 населения
№ Субъекты РФ Заболеваемость ВИЧ-инфекцией Заболеваемость туберкулезом легких
Россия 44 70
1 Калининградская область 43 82
2 Курганская область 38 123
3 Забайкальский край 36 98
4 Приморский край 30 186
5 Волгоградская область 24 81
6 Смоленская область 20 84
7 Томская область 18 73
8 Республика Алтай 17 88
9 Хабаровский край 17 120
10 Брянская область 16 78
11 Псковская область 14 77
12 Республика Марий Эл 13 76
13 Чувашская Республика 12 70
14 Сахалинская область 11 90
15 Республика Саха 10 70
16 Республика Хакасия 10 91
17 Республика Тыва 9 205
18 Амурская область 6 136
19 Республика Калмыкия 2 89
20 Еврейская АО 1 168
Итого: % в среднем по группе 17 104
В среднем для субъектов РФ, находившихся в 3-м квадранте матрицы, значение показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией составило - 17, а заболеваемости туберкулезом легких - 104 на 100000 населения соответственно (таб.5, рис.2).
Для 4-го или правого верхнего квадранта матрицы было выбрано 15 субъектов РФ из 1-й группы (таб.1), в которых заболеваемость ВИЧ-инфекцией и туберкулезом легких превышала - 44 и 70 на 100000 населения соответственно (таб.6).
Таблица б
15 субъектов РФ (4 квадрант), в которых заболеваемость ВИЧ-инфекцией и туберкулезом легких превышала - 7О и 44 соответственно, 2О1О год, показатель на 1ОО
ООО населения
№ Субъекты РФ Заболеваемость ВИЧ-инфекцией Заболеваемость туберкулезом легких
Россия 44 7О
1 Кемеровская область 145 117
2 Пермский край 145 91
3 Новосибирская область 115 124
4 Иркутская область 112 127
5 Свердловская область 10В 9б
б Самарская область 10б 73
7 ХМАО 91 70
В Тюменская область 71 В0
9 Ульяновская область б5 70
10 Алтайский край б4 107
11 Челябинская область 55 75
12 Оренбургский край 49 В4
13 Красноярский край 4В В9
14 Омская область 4В 10б
15 Республика Бурятия 45 133
Итого: % в среднем по группе 84 96
В среднем для субъектов РФ, находившихся в 4-м квадранте матрицы, значение показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией составило - 84, а заболеваемости туберкулезом легких - 96 на 100000 населения соответственно (таб.6, рис.2).
Таким образом, для проведения матричного анализа было сформировано 4 группы субъектов РФ, находившихся в следующих квадрантах матрицы: в 1-м квадранте матрицы, где находилось 38 субъектов РФ, были зарегистрированы наименьшие значения показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией и туберкулезом легких, равные - 15 и 54 на 100000 населения соответственно (таб.3, рис.2). Во 2-м квадранте матрицы, где находилось 8 субъектов РФ, заболеваемость ВИЧ-инфекцией возросла в 4,3 раза по сравнению с 1-м квадрантом, и составила - 65, а туберкулезом легких практически не изменилась и составила - 50 на 100000 населения соответственно (таб.4, рис.2). В 3-м квадранте матрицы, где находилось 20 субъектов РФ, заболеваемость ВИЧ-инфекцией была низкой, равной - 17 и сопоставимой с таковой в 1-м квадранте, а заболеваемость туберкулезом легких возросла вдвое по сравнению с обоими нижними квадрантами матрицы, и составила - 104 на 100000 населения соответственно (таб.5, рис.2). В 4-м квадранте матрицы было зарегистрировано 15 субъектов РФ, в которых наблюдался самый высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией, равный - 84, в то время как заболеваемость туберкулезом легких хотя и достигала - 96 на 100000 населения соответственно, однако была ниже по сравнению с 3-м квадрантом (таб.5-6, рис.2).
В матрице круги синего цвета, характеризовали значения показателя заболеваемости туберкулезом легких, а круги красного цвета - значения показателя ВИЧ-инфекцией. Величина кругов определялась тем, высоким или низким являлся уровень заболеваемости туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией среди впервые выявленных больных (рис.2). Максимальная длина стороны квадранта матрицы была равна - 200, что немного превышало сумму наибольших значений рассматриваемых показателей - заболеваемости туберкулезом легких, равной - 104 и заболеваемости ВИЧ-инфекцией, равной - 84 на 100000 населения (таб.5-6). В каждом квадранте существует взаимосвязь между уровнями заболеваемости обеими инфекциями. Круги, расположенные в левом нижнем квадранте матрицы, характеризуют субъекты РФ с самым низким уровнем заболеваемости обеими инфекциями, а круги, расположенные в верхнем правом квадранте, напротив, - с самым высоким уровнем заболеваемости обеими инфекциями (рис.2). Перемещение субъектов РФ из одного квадранта матрицы в другой происходит как при улучшении эпидемической обстановки по туберкулезу легких и ВИЧ-инфекции, так и при ее ухудшении. При улучшении эпидемической ситуации по туберкулезу и снижении уровня заболеваемости туберкулезом легких происходит перемещение субъектов РФ, обозначенных синими кругами, из верхних квадрантов матрицы в нижние квадранты, с постепенным накоплением их в левом нижнем квадранте матрицы. При улучшении эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции происходит перемещение субъектов РФ, обозначенных красными кругами, из правых квадрантов матрицы в левые квадранты, с постепенным накоплением их в левом нижнем квадранте матрицы.
Основным фактором, влияющим на формирование ко-инфекции, является уровень заболеваемости туберкулезом легких, который снижается при перемещении субъектов РФ из верхних квадрантов матрицы в нижние. Даже при высоком уровне заболеваемости ВИЧ-инфекцией процесс формирования ко-инфекции может быть приостановлен, но только при условии, что уровень заболеваемости туберкулезом легких будет находиться на низком уровне, не превышающим 10-15 на 100000 населения [6] (рис.3).
Организационные мероприятия, направленные на предотвращение процесса формирования ко-инфекции, должны быть, в первую очередь, направлены на снижение уровня заболеваемости туберкулезом легких с бактериовыделением (МБТ+). Только раннее выявление и эффективное излечение больных туберкулезом легких с МБТ+ позволит снизить интенсивность контактов больных ВИЧ-инфекцией с возбудителем туберкулеза и разорвет цепь, связывающую туберкулез легких и ВИЧ-инфекцию и ведущую к смерти.
Например, рассмотрим ситуацию, когда средний уровень заболевания туберкулезом легких снижается до - 20 на 100000 населения (горизонтальная ось матрицы), а уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией остается без изменений, равным - 44 на 100000 населения (вертикальная ось матрицы) (рис.3).
44
Если уровень заболеваемости туберкулезом снижается и его значения не превышают 10 на 100000 населения, то в субъектах РФ, попадающих в левый нижний квадрант матрицы, случаи ко-инфекции исключительно редки, носят эпизодический характер или вовсе не регистрируются (рис.3). Если заболеваемость туберкулезом легких остается на низком уровне (10 на 100000 населения), а заболеваемость ВИЧ-инфекцией, напротив, возрастает до 65 на 100000 населения, риск формирования ко-инфекции остается невысоким, но только при условии раннего выявления и закрытого режима лечения с изоляцией больных туберкулезом легких с МБТ+ (рис.3). Если в ПТД закрытый режим лечения с изоляцией больных туберкулезом легких с МБТ+ отсутствует, то рост уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией, независимо от уровня заболеваемости туберкулезом, будет сопровождаться многократным увеличением числа больных ко-инфекцией [3].
В субъектах РФ, находящихся в левой верхней части таблицы, наблюдается рост значений заболеваемости туберкулезом легких - до 25 на 100000 населения, в то время как заболеваемость ВИЧ-инфекцией остается низкой и не превышает - 17 на 100000 населения (рис.3). Такая ситуация приводит к быстрому распространению туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией. Рост уровня заболеваемости туберкулезом легких, независимо от уровня
заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сопровождается увеличением скорости поражения туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией и приводит к лавинообразному росту числа больных ко-инфекцией [3]. Самая тяжелая эпидемическая ситуация наблюдается в субъектах РФ, расположенных в правом верхнем квадранте матрицы, в которых регистрируются самые высокие уровни заболеваемости обеими инфекциями. За счет синергетического эффекта происходит лавинообразное нарастание числа больных ко-инфекцией (рис.3).
В рассматриваемой нами ситуации, вероятность формирования ко-инфекции оставалась высокой даже в тех 38 субъектах РФ (46,9% от их общего числа), которые находились в 1-м квадранте матрицы, поскольку уровень заболеваемости туберкулезом легких был высоким, равным 54 на 100000 населения (таб.3, рис.2). Риск формирования коинфекции значительно возрастал в 8 субъектах РФ (Санкт-Петербург, Москва, Ленинградская, Нижегородская, Московская, Ивановская, Мурманская и Тверская области), которые находились во 2-м квадранте матрицы, из-за возросшего уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией, достигавшего 65, на фоне продолжавшегося оставаться высокой заболеваемости туберкулезом легких, равной - 50 на 100000 населения соответственно (таб.4, рис.2). В 20 субъектах РФ, находившихся в 3-м квадранте матрицы, где уровень заболеваемости туберкулезом легких был крайне высоким, достигавшим - 104 на 100000 населения, наблюдался крайне высокий риск формирования ко-инфекции (таб.5, рис.2) [3]. Риск заболевания туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией достигал - 100%. В 15 субъектах РФ, расположенных в правом верхнем квадранте матрицы, где были зарегистрированы самые высокие уровни заболеваемости обеими инфекциями, риск формирования ко-инфекции был также крайне высоким (таб.6, рис.2).
Сегодня в РФ основной причиной формирования ко-инфекции является высокий уровень заболеваемости туберкулезом легких во всех без исключения субъектах РФ. В связи с повсеместным распространением ВИЧ-инфекции, особую опасность представляет возросшая скорость формирования ко-инфекции в 23 субъектах РФ, где были зарегистрированы самые высокие уровни заболевания ВИЧ-инфекцией (таб.4, таб.6). В этих субъектах РФ для предотвращения процесса распространения туберкулеза легких среди больных ВИЧ-инфекцией возникла настоятельная необходимость введения в ПТД закрытого режима лечения с изоляцией больных туберкулезом легких с МБТ+.
Таким образом, результаты матричного анализа показали, что в настоящее время риск формирования ко-инфекции остается высоким даже в тех 20 субъектах РФ, где уровень заболеваемости ВИЧ-инфекции находился на относительно низком уровне. Высокие значения заболеваемости туберкулезом легких являются причиной крайне высокого риска формирования ко-инфекции в 23 субъектах РФ, в которых был зарегистрирован высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией.
Анализ матрицы позволяет оценить уровень взаимосвязи, существующей между обеими инфекциями в субъектах РФ и сделать выбор приоритетов для проведения организационных мероприятий по борьбе с ко-инфекцией. С помощью матричного анализа можно оценить возможности существующей системы организации противотуберкулезной помощи в субъектах РФ и наличие у нее сил и опыта для проведения в жизнь выбранной стратегии.
Например, для 43 субъектов РФ, в которых был зарегистрирован высокий риск формирования ко-инфекции (рис.2), требуется проведение всего комплекса организационных мероприятий [1,4,5,7,8], включающих в себя:
• интенсивное выявление туберкулеза легких путем проведения ежегодной
флюорографии всем без исключения лицам, живущим с ВИЧ-инфекцией;
• обследование на ВИЧ-инфекцию и консультирование всех больных с подтвержденным диагнозом или подозрением на туберкулез легких;
• обязательное проведение теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) перед началом противотуберкулезной терапии всем больным с ВИЧ-инфекцией; использованием быстрых методов ТЛЧ у больных ВИЧ-инфекцией с туберкулезом легких с МБТ+;
• использование антиретровирусной терапии (АРТ) для лечения всех больных коинфекцией независимо от результатов подсчета CD-4 клеток;
• профилактическое лечение изониазидом всех больных ВИЧ-инфекцией;
• строгое соблюдение принципов инфекционного контроля в ПТД, где проводится лечение больных ко-инфекцией.
Выполнение этих рекомендаций предполагает наличие тесного сотрудничества между программами борьбы с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на всех уровнях [1,5,8].
Среди больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), сочетанным с ВИЧ-инфекцией, отмечаются высокие уровни смертности, которые могут превышать 90% [1,5]. Только немедленное назначение противотуберкулезной терапии с последующей АРТ, может способствовать снижению смертности у данной группы больных [1,4,5,6,7]. Кроме того, АРТ способствует сокращению заболеваемости туберкулезом на 90% среди отдельных больных ВИЧ-инфекцией, на 60% на популяционном уровне, а также уменьшает частоту рецидивов туберкулеза на 50% [1,4,5]. Перед назначением противотуберкулезной химиотерапии необходимо использовать быстрые методы проведения ТЛЧ для всех больных ко-инфекцией, чтобы избежать летальных исходов в случае ранее не выявленной у них лекарственно-устойчивой формы туберкулеза легких [1,4,5,6,7].
Выполнение всех вышеуказанные мероприятий является обязательным для всех субъектов РФ, в которых были зарегистрированы больные ко-инфекцией. Однако, объем финансирования диагностических и лечебных мероприятий находится в прямой зависимости от числа больных ко-инфекцией.
Таким образом, использование матричного анализа в субъектах РФ позволяет оценить вклад каждой из инфекций в течение эпидемического процесса. Следует надеяться, что введение закрытого режима лечения для больных туберкулезом легких с МБТ+ и повышение эффективности их лечения в ПТД тех субъектов РФ, где был зарегистрирован высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией, приведет к снижению заболеваемости туберкулезом легких, что в более долгосрочной перспективе позволит разорвать цепь, связывающую туберкулез и ВИЧ-инфекцию.
Выводы
1. Сегодня в субъектах РФ уровень заболеваемости туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией является неравномерным и подвержен большим колебаниям. Если в 2010 году заболеваемость туберкулезом легких во всех субъектах РФ превышала - 35 на 100000 населения, то заболеваемость ВИЧ-инфекцией инфекцией только в 36 субъектах России (43,4% от их общего числа) превышала - 25 на 100000 населения;
2. Использование матричного анализа для оценки эпидемической ситуации по туберкулезу легких, сочетанному с ВИЧ-инфекцией в субъектах РФ, позволяет оценить вклад каждой из инфекций в течение эпидемического процесса;
3. Сегодня основной причиной высокого риска формирования ко-инфекции является высокий уровень заболеваемости туберкулезом легких во всех без исключения субъектах РФ;
4. В 43 субъектах РФ, в которых был выявлен высокий риск формирования коинфекции, возникла настоятельная необходимость введения в ПТД закрытого режима лечения с изоляцией больных туберкулезом легких с МБТ+;
5. Выполнение комплекса организационных мероприятий, направленных на выявление, диагностику и лечение больных ко-инфекцией, а также проведение профилактических мероприятий, предполагает тесное сотрудничество между программами борьбы с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на всех уровнях.
Список литературы
1. Лечение туберкулеза: рекомендации. 4-е издание. Женева: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2011. 183 с. [Интернет]. URL:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789244547830_rus.pdf (Дата обращения 09.02.2013).
2. Томпсон А.А, Стрикленд А.Дж. Стратегический менеджмент. Искусство разработки и реализации стратегии: Учебник для вузов. Пер. с англ. Л.Г. Зайцев, М.И. Соколова, ред. Москва: Банки и биржи, ЮНИТИ; 1998. 576 с.
3. Цыбикова Э.Б., Сабгайда Т.П. Эпидемиология туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Здравоохранение Российской Федерации 2012;(6):7-11.
4. Harries AD, Zachariah R, van Oosterhout JJ, Reid SD, Hosseinipour MC, Arendt V., et al. Diagnosis and management of antiretroviral-therapy failure in resource-limited settings in sub-Saharan Africa: challenges and perspectives. The Lancet Infectious Disease 2010;10(1):60-65.
5. Holtz TH, Kabera G, Mthiyane T, Zingoni T, Nadesan S, Ross D, et al. Use of WHO-recommended algorithm to reduce mortality in seriously ill patients with HIV infection and smear-negative pulmonary tuberculosis in South Africa: an observational cohort study. The Lancet Infectious Disease 2011; 11(7):533-540.
6. Rapid advice for antiretroviral therapy for HIV-related tuberculosis. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and Prevention. [Internet]. 2007 [cited 2012 Dec 10]. Available from: http://www.cdc.gov/tb/publications/guidelines/TB_HIV_Drugs/PDF/tbhiv.pdf
7. Uyei J, Coetzee D, Macinko J, Guttmacher S. Integrated delivery of HIV and tuberculosis services in sub-Saharan Africa: a systematic review. The Lancet Infectious Disease 2011;11(11):855-867.
8. WHO Three «I» Meeting: Intensified case finding (ICF), Isoniazid preventive therapy (IPT) and TB Infection control (IC) for people living with HIV. Report of a joint WHO HIV/AIDS and TB department meeting. Geneva, WHO. [Internet]. 2008. [cited 2012 Dec 10]. Available from: http://www.who.int/hiv/pub/ meetings-reports/WHO_3Is_meeting_report.pdf
References
1. Tuberculosis management: recommendations. 4-th edition. Geneva: WHO Regional Office for Europe. 2011. 183 p. [Internet]. 2011 [cited 2013 Feb 09]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789244547830_rus.pdf (in Russian).
2. Tompson AA, Striklend AJ. Strategic management. Skill of strategy development and implementation: Text book for higher educational institutions. Transl. from English. Zaytsev LG, Sokolova MI, eds. Moscow: Banki I birzhi, UNITI; 1998. 576 p.
3. Tsybikova EB, Sabgayda TP. Epidemiology of tuberculosis associated with HIV Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2012;(6):7-11 (in Russian).
4. Harries AD, Zachariah R, van Oosterhout JJ, Reid SD, Hosseinipour MC, Arendt V., et al. Diagnosis and management of antiretroviral-therapy failure in resource-limited settings in sub-Saharan Africa: challenges and perspectives. The Lancet Infectious Disease 2010;10(l):60-65.
5. Holtz TH, Kabera G, Mthiyane T, Zingoni T, Nadesan S, Ross D, et al. Use of WHO-recommended algorithm to reduce mortality in seriously ill patients with HIV infection and smear-negative pulmonary tuberculosis in South Africa: an observational cohort study. The Lancet Infectious Disease 2011; 11(7):533-540.
6. Rapid advice for antiretroviral therapy for HIV-related tuberculosis. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and Prevention. [Internet]. 2007 [cited 2012 Dec 10]. Available from: http://www.cdc.gov/tb/publications/guidelines/TB_HIV_Drugs/PDF/tbhiv.pdf
7. Uyei J, Coetzee D, Macinko J, Guttmacher S. Integrated delivery of HIV and tuberculosis services in sub-Saharan Africa: a systematic review. The Lancet Infectious Disease 2011;11(11):855-867.
8. WHO Three «I» Meeting: Intensified case finding (ICF), Isoniazid preventive therapy (IPT) and TB Infection control (IC) for people living with HIV. Report of a joint WHO HIV/AIDS and TB department meeting. Geneva, WHO. [Internet]. 2008. [cited 2012 Dec 10]. Available from: http://www.who.int/hiv/pub/ meetings-reports/WHO_3Is_meeting_report.pdf
