CC BY
126
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
© ТИХОМИРОВ С.Е., ЦЫБУСОВ С.Н., КРАВЕЦ Л.Я. — 2010
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАТЕРИАЛА «РЕПЕРЕН»® ДЛЯ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ СВОДА ЧЕРЕПА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ)
С.Е. Тихомиров1, С.Н. Цыбусов 2, Л.Я. Кравец3 ('МЛПУ «Городская клиническая больница №39» г. Нижнего Новгорода., гл. врач — О.В. Железин, ^Нижегородская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. Б.Е. Шахов, кафедра оперативной хирургии и топограгфической анатомии, зав. — д.м.н., проф. Г.А. Буланов; 3Нижегородский институт травматологии и ортопедии, директор — д.м.н., проф. А.В. Воробьёв)
Резюме. В статье анализированы результаты экспериментального и клинического применения имплантатов для ксенокраниопластики из материала «Реперен»®. В эксперименте на кроликах (9 особей) показано, что имплантаты «Реперен» вызывают минимальную воспалительную реакцию, репаративные процессы при имплантации реперена наступают на 28-е сутки, когда через перфорационные отверстия прорастает соединительная ткань и капиллярные сосуды. Клинический материал составляет 40 наблюдений. Представлены особенности методики операций, КТ- и МР-томограммы, демонстрирующие ближайшие и отдалённые результаты ксенокраниопластики.
Ключевые слова: краниопластика; реперен.
USING OF THE MATERIAL «REPEREN»® FOR PLASTICS OF DEFECT OF SKULL. FORNIX. (EXPERIMENTAL AND CLINICAL RESULTS)
S.E. Tihomirov1, S.N. Tzibusov2, L.Ya. Kravetz3 ('City Clinical Hospital №39, Nizhniy Novgorod, 2State Medical Academy; Nizhniy Novgorod;
3Nizhegorodskiy Institute of Traumatologies and Orthopedicses)
Summary. In article are analysed results of experimental and clinical using implants for cranioplasty made of material «Reperen». In experiment on rabbit (9) is shown that implants «Reperen» cause the minimum inflammatory reaction, reparation at implantations «Reperen» comes on 28 day, when through perforated holes the connective tissue and capillary vessels germinate. The clinical material forms 40 observations. The particularities of the methods of operation, KT- and MR-tomograms, demonstrating nearest and remote results cranioplasty has been presented.
Key words: cratioplasty, reperen.
Частота ЧМТ в России составляет в среднем 4-4.5 случаев на 1000 населения в год. Тяжёлые формы ЧМТ встречаются более чем у 40% пострадавших. Оперируются около 18.5% пострадавших или 43000 больных в год. Декомпрессивная трепанация черепа при этом выполняется до 80% случаев. [1] Причинами снижения трудоспособности у пациентов с трепанаци-онными дефектами являются неврологические и психические расстройства (в том числе и «синдром трепанированных» или «синдром запавшего кожного лоскута»). При этом в неврологическом статусе отмечаются церебрально-очаговый, астенический синдром, вестибулярный, диэнцефальный синдромы и их сочетания, грубые изменения ЭЭГ и мозгового кровотока. Такие больные требуют специализированных реабилитационных мероприятий для ускорения их трудовой и социальной адаптации. Краниопластика является не только косметической операцией, но и этапом хирургической реабилитации больного. Своевременная краниопластика способствует установлению более стойких анатомофизиологических соотношений головного мозга и его оболочек, нормализации мозгового кровотока, предотвращению и устранению эпилептических припадков и синдрома трепанированных. С закрытием дефекта черепа возникают наиболее благоприятные условия не только для нормализации спинномозгового давления, но и для функционирования сосудистой системы мозга. Краниопластику необходимо производить в возможно более ранние сроки с тем, чтобы предотвратить необратимые изменения мозговой ткани, обусловленные сосудистыми изменениями, а также грубым рубцовым процессом.
Краниопластику классифицируют по срокам проведения оперативного вмешательства, по виду пластического материала, по способу консервации и приготовления биологических трансплантатов, по степени остео-индуктивного потенциала материалов.
По виду пластического материала краниопластики различают:
1. С использованием биологических материалов:
1. Аутогенной ткани (в настоящее время чаще используется собственная удаленная во время операции и сохраненная кость больного).
2. Аллогенной ткани (ранее «гомоткань» — используются консервированные, биологической природы материалы, чаще всего прошедшая спецобработку трупная кость).
3. Ксеногенной ткани (материалы взятые от животных — применяются крайне редко в связи с высокой антигенностью).
II. С использованием материалов небиологического характера органической и неорганической природы — эксплантатов (иногда в литературе используется термин «аллопластический материал», «импланты», «имплантаты»):
1. полимеров
2. металла
3. керамики.
Аутокраниопластика консервированным костным лоскутом имеет ограниченное применение. При операции костные лоскуты зачастую не сохраняются, или сохраняются, по разным причинам, с погрешностями в методике консервирования, что делает костный лоскут негодным для последующей имплантации. Нередко оперативный доступ выполняется путём резекционной трепанации.
Применявшиеся ранее методики пластики дефектов рёберным хрящём или костной пластинкой, выдолбленной из соседнего участка черепа, из-за своей недостаточной прочности, трудоёмкости и необходимости выполнения дополнительных разрезов в настоящее время не используются и предсталяют лишь исторический интерес [4,7]/
Гомокраниопластика замороженной или формали-
зированной трупной костью позволяет закрыть дефекты свода черепа практически любого размера и формы. Но антигенная чужердость трансплантата обуславливает нередкие осложнения операции: воспалительная реакция и нагноение трансплантата, резорбция трансплантата. Имеется также вероятность передача вирусных и прионных инфекций. Существуют также трудности в заготовке, транспортировке и хранении трансплантатов: требуется согласие родственников на забор трансплантационного материала у трупа; специальное оборудование, специальные условия транспортировки и хранения. Интраоперационная модуляция трансплантата по форме дефекта путём скусывания и подпиливания трудоёмка и затягивает время операции. Указанные недостатки привели в ряде стран к полному отказу от использования трупной кости в качестве пластического материала. [6,9]
В 50-х годах прошлого века были разработаны методики пластики дефекта свода черепа металлическими пластинами (танталом) и синтетическими органическими материалами (плексиглас, протакрил, стеакрил). Искусственные материалы не обладают антигенной чу-жеродностью и позволяют закрыть любые по форме и кривизне дефекты свода черепа. Интраоперационная модуляция легче и занимает меньше времени, чем подгонка костного трансплантата. Исключается возможность заражение реципиента специфическими инфекциями. Трансплантат не подвергается резорбции. Выпускаются промышленными предприятиями в необходимом количестве и не требуют наличия специального оборудования в стационаре для заготовки и хранения. [6,7,9]
Но широкое применение ксенокраниопластики выявило и недостатки, которые были обусловлены свойствами самих материалов. В случае металлических пластин из тантала: воспалительная реакция мягких тканей на имплантат и металлоз окружающих тканей. Синтетические органические материалы: плексиглас, протакрил, стеакрил, также нередко вызывали воспалительные реакции. В ближайшем послеоперационном периоде нередко отмечалось накопление экссудативной жидкости под кожным лоскутом. Указанные недостатки ограничили применение ксеноматериалов для закрытия дефектов свода черепа и в настоящее время тантал, плексиглас и стеакрил уже не используются в качестве пластических материалов.
Начиная с 90-х годы в нейрохирургии стали широко использоваться металлические пластины для краниопластики, изготовленные из сплавов титана (никелид титана и др.), которые, в отличие от тантала, значительно лучше приживляются в организме, но сохраняются некоторые ограничения в дальнейшем обследовании головного мозга пациента (МРТ, ЭЭГ) и прохождения рамки металлоискателя. Существенным сдерживающим фактором для применения металлических пластин из титановых сплавов является их стоимость.
Гидроксиапатит, также появившийся в 90-е годы прошлого столетия, из-за своих низких механических свойств используется или при закрытии небольших по размеру дефектов, или в комплексе с металлической перфорированной пластиной, выполняющей функцию каркаса. Высокая стоимость гидроксиапатита также существенно сдерживает его применение.
Целью работы является разработка способа и анализ ближайших и отдалённых результатов краниопластики с применением неметаллического биологически инертного материала «Реперен».
Материалы и методы
Реперен — это пространственно сшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда. Особенностью синтеза данного полимера является одностадийная технология изготовления готового изделия методом фронтальной фотополимеризации в квазизамкнутых формах, задающих геометрию и размеры формируемого изделия.
Данная технология, во-первых, позволяет осуществить одностадийное производство изделия (мономер -> изделие), что исключает попадание инородных примесей (в традиционных технологиях это происходит на стадии полимер -> изделие). Во-вторых, технология фронтальной полимеризации с предельно малым шагом волны позволяет произвести полную полимеризацию мономера в полимер без остаточного количества, что выгодно отличает данную технологию от традиционной методики термической полимеризации. (Регистрационное удостоверение №ФС 0103200614786 — 06 от 19.12.2006).
Пластины для краниопластики «Реперен» выпускаются размерами 10х10, 12х12 см с кривизной от 6.-120 до Б.-160 толщиной 2 мм. Производятся также плоские пластины из моделируемого реперена: при нагревании в горячем физ.растворе до 70-80 0С пластина становится мягкой, легко моделируется по форме и кривизне. При охлаждении приданная форма сохраняется. Имплантаты стерилизуются окисью этилена и выпускаются в стерильной упаковке.
Экспериментальное исследование проведено на кроликах (9 особей) с оценкой на гистологическом уровне реакции окружающих тканей на имплантацию полимера «Реперен» в различные сроки: на 14-е, 28-е и 60-е сутки (по 3 особи в каждой группе). Данные сроки выбраны с учетом продолжительности асептического воспаления в области имплантатов, развития репаратив-ных процессов, формирования соединительной ткани и развития полноценного послеоперационного рубца. Проводили декапитацию. Определяли местоположение зоны операции, извлекали весь препарат (свод черепа с окружающими мягкими тканями).
Клиническая часть исследования выполнена на 40 пациентах, которым начиная с 2006 г. в МЛПУ «Городская клиническая больница №39» г.Нижнего Новгорода выполнена пластика дефектов свода черепа полимером «Реперен». Пациенты в возрасте от 20 до 72 лет, из них мужчин — 34 (85%), женщин — 6 (15%). У 38 (95%) пациентов дефекты свода черепа имелись в результате оперативного вмешательства по поводу тяжёлой ЧМТ, у 2 (5%) больных — в результате удаления опухоли головного мозга, прораставшей кость. В этих случаях краниопластика была завершающим этапом операции.
Каких либо радикальных отличий методики краниопластики пластинами «Реперен» от общеизвестных методик нет. Есть отличия, связанные, с особенностями самого материала. Первым этапом производится менинголиз и скелетирование края костного дефекта, в которых просверливается 3-6 отверстий для проведения фиксирующих лигатур. Далее пластина извлекается из стерильной упаковки и при помощи ножниц моделируется по форме дефекта. Пластина устанавливается, как правило, с небольшим нахлёстом на край костного
Рис.1. Пластина «Реперен» установлена и фиксирована полипропиленовыми лигатурами.
Рис.2. КТ и КТ-3D-реконструкция больной Ж.,27л. дефекта около 2-5 мм. В некоторых случаях при небольших по размеру дефектах (не более 4.0 х 4.0 см) имлант устанавливался «стык в стык». Последний вариант требует более хорошей фиксации к костному краю. В ряде случаев выполнялось подшивание ТМО к центру пластины с целью профилактики эпидурального скопления крови. Для пластики более сложных по форме и кривизне дефектов черепа в лобной и лобно-височной областях использовались моделируемые пластины. При нагревании в горячем физиологическом растворе до 70-80 0С пластина становится гибкой. Ей придаётся необходимая форма и кривизна, сохраняющиеся после остывания пластины. В качестве шовного материала использовался капрон и полипропилен (пролен) (рис.1).
Результаты и обсуждение
Экспериментальное исследование показало, что на имплантаты «Реперен» возникает минимальная воспалительная реакция: уже на 28-е сутки через перфорационные отверстия прорастает соединительная ткань и капиллярные сосуды. Происходит биологическая фиксация имплантата, он как бы встраивается в окружающие ткани.
Проведённые испытания прочностных свойств «Реперена» показали, что стандартная пластина для краниопластики (10х10 см, кривизна 140 мм, толщина 2 мм) выдерживает точечное приложение силы до 15 кг. Следует отметить, после имплантации пластины происходит прорастание волокон соединительной ткани через многочисленные перфорации, что увеличивает прочность.
Рис.3. МР-томограмма больного Р. через 1 год после операции.
В качестве примера клинического применения приводим больную Ж., 27 л., которая в мае 2007 г. получила тяжёлую сочетанную травму в ДТП: ОЧМТ. Ушиб головного мозга тяжёлой степени с преимущественным поражением левой лобной доли. Открытый вдаленный перелом лобной кости в левой лобно-височнотеменной области. Закрытый перелом левой плечевой кости и обеих костей левой голени.
На обзорных краниограммах выявлен дефект свода черепа в левой лобно-височной области размерами 6.0 х 8.0 см. На компьютерных томограммах, выполненных перед операции в полюсе левой лобной доли выявлена порэнцефа-лическая киста, пролябирующая через костный дефект.
Во время операции пластина была нагрета в горячем физ.растворе, подрезана ножницами для установки стык в стык и смоделирована по кривизне на самом дефекте.
В последующем КТ и кТ-3D-реконструкция позволяют хорошо визуализировать установленную пластину (рис. 2).
МРТ головного мозга также позволяет визуализировать пластину «Реперен». Ниже представлены МР-томограммы больного Р.23 г., которому была выполнена краниопластика в лобной области после удаления вдавленного перелома (рис.3).
Следует отметить, что представленные КТ- и МР-томограммы были выполнены примерно через 1 год по поводу получения этими пациентами повторной лёгкой ЧМТ (в ночных клубах). С удовлетворением можно отметить, что пластины «выдержали удар». Причём у больной Ж. ушибленная рана находилась в области установленной пластины. Рана благополучно зажила первичным натяжением.
Осложнения возникли в 2-х (5%) случаях, которые, по нашему мнению, связаны с фиксирующим материалом. Один больной обратился повторно через 10 месяцев после операции с лигатурным свищом в области послеоперационного рубца. После иссечения свища и удаления фиксирующей лигатуры рана зажила и далее пациент повторно не обращался. Второй пациент обратился спустя 6 месяцев после краниопластики также по поводу лигатурного свища. Была удалена фиксирующая капроновая лигатура. Рана первоначально зажила, но спустя 3 недели больной повторно обратился с нагноением послеоперационной раны. Пластина и другие фиксирующие лигатуры были удалены, после чего рана благополучна зажила. В связи с относительно небольшими размерами дефекта порядка 3х3 см (после удаления вдавленного перелома) краниопластика этому пациенту далее не выполнялась.
По видимости, описанные осложнения обусловлены тем, что капрон является условно рассасывающимся материалом, т.е. рассасывается в течение 2-3-х лет, поддерживая вокруг себя всё это время вяло текущую реакцию воспаления. Поэтому, в дальнейшем, в качестве фиксирующего материала мы стали использовать полипропилен (пролен) 2-0, 3-0.
Таким образом, трёхлетний опыт и более 40 операции с использованием материала «Реперена»® для пластики дефектов свода черепа показали, что этот материал полностью отвечает современным требованиям, предъявляемым к имплантатам: биосовместимость, пластичность, возможность стерилизации, совместимость с методами нейровизуализации, устойчивость к механическим нагрузкам, низкий уровень тепло- и электропроводности, приемлемая стоимость, минимальный риск инфекционных осложнений, что позволяет рекомендовать данный полимер для широкого применения в нейрохирургии. Редкие осложнения напрямую не связаны с использованием данного материала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 568 с.
2. Беавоги К. Посттравматические дефекты свода черепа. Краниопластика и церебральная гемодинамика: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1994. — 144 с.
3. Бусарев В.Е. Пластическое закрытие дефектов костей свода черепа у детей консервированной костью плода: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1970. — 190 с.
4. Вяльцев В.В. Пластическое закрытие дефектов костей свода черепа консервированными костными ауто- и гомотрансплантатами. Экспериментально-клиническое исследование: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1967. — 230 с.
5. Карнаухова А.В. Устранение дефектов и деформация лобно-носо-орбитальной области и свода черепа с применением композиции эластомед: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М. — 2006. — 28 с.
6. Кравчук А.Д. Реконструктивная и малоинвазивная хирургия последствий и осложнений черепно-мозговой травмы: Дис. ... докт. мед. наук. — М., 2000. — 290 с.
7. Лейбзон, Н.Д. Пластика дефектов черепа. — М.: Медгиз, 1960. — 204 с.
8. Мельник Н.Ю. Первично отсроченная краниопластика у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой: Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб., 1999. — 20 с.
9. Орлов В.К. Применение полимеров и склеивающих веществ в нейрохирургии: Дис. ... докт. мед. наук. — М., 1981. — 397 с.
10. Чочаева А.М. Первичная и первично-отсрочненная краниопластика при черепно-мозговой травме аутокостью черепа: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 2002. — 30 с.
11. Ярошенко В.В. Пластика посттравматических дефектов костей свода черепа: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1991. — 20 с.
Адрес для переписки: 603028, г. Нижний Новгород, Московское шоссе, 144. С.Е.Тихомиров — врач-нейрохирург МЛПУ «Городская клиническая больница №39». (831)279-13-37, e-mail: nsi39@rambler.ru Цыбусов Сергей Николаевич — профессор, директор научно-исследовательского института прикладной и фундаментальной медицины.
Тел.: (831) 465-59-04, e-mail: tzibusov@hotbox.ru.
Кравец Леонид Яковлевич — профессор, д.м.н., руководитель отдела нейротравмый,
e-mail: kravetz@yandex.ru)
© ЧИКИНЕВ Ю.В., ДРОБЯЗГИН Е.А., КУТЕПОВ А.В. — 2010
БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВОДА
Ю.В. Чикинев1-2, Е.А. Дробязгин1-2, А.В. Кутепов1-2 ('Новосибирский Государственный медицинский университет, кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета (заведующий — профессор, д.м.н. Ю.В. Чикинев), г. Новосибирск;
2ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», отделение торакальной хирургии (заведующий отделением — профессор, д.м.н. Ю.В. Чикинев), г. Новосибирск)
Резюме. проведен анализ результатов эзофагопластики 140 пациентов (толстокишечная пластика — 75, гастропластика — 65) с доброкачественными заболеваниями пищевода (рубцовое послеожоговое или пептическое сужение, ахалазия пищевода). Хорошие и удовлетворительные результаты получены более чем у 97% пациентов, неудовлетворительные результаты у 2,18% пациентов. Послеоперационная летальность составила 3,57%.
Ключевые слова: пластика пищевода, рубцовые сужения пищевода, ахалазия пищевода.
IMMEDIATE AND REMOTE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH BENIGN DISEASES OF ESOPHAGUS
Yu.V. Chikinev, E.A. Drobjazgin, A.V. Kutepov (Novosibirsk State Medical University)
Summary. The results of esophagoplasty in 140 patients (colonoplastic — 75, gastroplasty — 65) with benign diseases of the esophagus (scar postburns or peptic narrowing, achalasia) have been analysed. Good and satisfactory results were obtained in more than 97% of patients, unsatisfactory results were in 2,18% of patients. Postoperative mortality was 3,57%.
Key works: esophageal plastic, scar postburns narrowing, achalasia.
Пластика пищевода при рубцовых послеожоговых или пептических сужениях пищевода, ахалазии пищевода является сложной проблемой хирургии. Замещение пищевода преследует цели восстановление приема пищи естественным путем, улучшение качества жизни больных. В настоящее время разработаны и внедрены в практику различные варианты пластики пищевода с использованием толстой, тонкой кишки, желудка [1, 3, 8, 10-15].
Оценка результатов эзофагопластики является одной из задач современной хирургии пищевода. Проведение оценки возможно лишь на основании изучения как ближайших, так и отдаленных исходов хирургического вмешательства [2, 4, 5-7, 9, 11-13].
Цель исследования — изучение ближайших и отдаленных результатов пластики пищевода толстой киш-
кой и желудком у больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний пищевода.
Материалы и методы
В основу исследования положен анализ результатов эзофагопластики 140 пациентов (99 — мужчин, 51 — женщин) в возрасте от 19 до 69 лет, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний пищевода (рубцовое послеожоговое или пептическое сужение пищевода, ахалазия пищевода).
Из-за осложнений в раннем послеоперационном периоде умерло 4 пациентов. Из клиники выписаны 136 пациентов. Так же в исследование включены 6 пациентов, которым эзофагопластика выполнена в других лечебных учреждениях.
