CC BY
8
ЛИТЕРАТУРА:
1. Атлас грудной хирургии в 2-х томах / Под редакцией академика Б. В. Петровского. - М.: Медицина, 1971, 1974. - 440 с., 335 с.
2. Волова, Л. Т. Биологическая система оценки качества биоимплантатов с помощью клеточных технологий / Л. Т. Волова // Успехи современного естествознания. - 2008. - № 5. - С. 25-28.
3. Кабанов, А. Н. Эмпиема плевры / А. Н. Кабанов, Л. А. Ситко. - Иркутск, 2000. - 206 с.
4. Матвеев, В. Ю. Комбинированное хирургическое лечение эмпиемы плевры с применением видеоторакоскопии / В. Ю. Матвеев, Р. М. Хасанов, Е. М. Галков, Р. Н. Фахрутдинов, А. И. Ибрагимов // Практическая медицина. - 2012. - Т. 2, № 8. - С. 111-116.
5. Третьяков, А. А. Результаты применения композита «ЛитАр» для ликвидации остаточных полостей печени в эксперименте / А. А. Третьяков, А. А. Стадников, И. И. Хижняк // Анналы хирургической гепатологии. - 2013. - Т. 18, № 4. - С. 61-65.
6. Третьяков, А. А. Применение «ЛитАр» для закрытия остаточных полостей печени в эксперименте / А. А. Третьяков, И. И. Хижняк, А. Н. неверов // Морфология. - 2014. - Т. 145, № 3. - С. 196-197.
7. Цеймах, Е. А. Эмпиемы плевры. Частота возникновения, пункционная терапия, закрытое дренирование плевральной полости. Часть I / Е. А. Цеймах, А. В. Левин, П. Е. Зимонин, А. М. Самуй-ленков // Туберкулез и болезни легких. - 2009. - № 8. -С. 3-9.
8. Шумаков, В. И. Биополимерные матриксы для искусственных органов и тканей /В. И. Шумаков, В. И. Севастьянов // Здравоохранение и медицинская техника. - 2003. - № 4. - С. 30-33.
9. Filardo, F. A. Validade de umindice prognostico para ocorrencia de complicates pulmonares nopos-oper-atorio de cirurgia abdominal alta / Filardo F. A., Farensin S. M., Fernandes A. L. // Rev. Assoc. Med. Bras. - 2002. -Vol. 48, № 3. - P. 209-216.
10. Hamm, Н. Light Paraneumonic effusions and empyema / H. Hamm and R. W. Light // European Respiratory Journal. - 1997. - № 10. - P. 1150-1156.
11. Light, R. W. Parapneumonic Effusions and Empyema / R. W. Light // Proceedings of the American Thoracic Society. - Vol. 3, No. 1. - 2006. - Pp. 75-80.
12. Sahn, S. A. Clinical value of pleural fluid pH / Sahn S. A. // International Pleural Newsletter. - 2003. -Vol. 1, № 2. - Р. 4-5.
УДК: 616.756.26-089.844:612.76
А. В. ЧЕРНЫХ, Е. И. ЗАКУРДАЕВ, Ю. В. МАЛЕЕВ, В. Г. ВИТЧИНКИН, М. П. ЗАКУРДАЕВА
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОГИСТИЧЕСКОГО РЕГРЕССИОННОГО АНАЛИЗА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ КОЛИЧЕСТВА МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ В ОКОЛОПУПОЧНОЙ ОБЛАСТИ ПО АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко
A. V. CHERNYH, E. I. ZAKURDAEV, YU. V. MALEEV, V. G. VITCHINKIN, M. P. ZAKURDAEVA
USING LOGISTIC REGRESSION TO PREDICT THE NUMBER OF INTERCOSTAL NERVES AT THE UMBILICAL REGION WITH ANTHROPOMETRIC INDICATORS OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL
Voronezh State Medical University n. a. N. N. Burdenko
РЕЗЮМЕ.
В данном исследовании показатель linea bicostalis в среднем составил 29,2±0,3 см, а показатель linea bispinalis - 28,2±0,2 см. В околопупочной области передней брюшной стенки чаще всего наблюдалось 2 пары межреберных нервов (60% наблюдений), несколько реже - 1 пара нервов (20%). В 11% наблюдений к прямым мышцам живота подходило 3 пары межреберных нервов, а в 2% случаев встретилось 4 пары нервов. В 7% отмечалось асимметричное количество межреберных нервов. С использованием метода логистической регрессии предложено
уравнение прогнозирования вероятности встретить 2 пары межреберных нервов в околопупочной области передней брюшной стенки: Р(%)=100х(1/ (1+eA(12,1+0,33xa1-0,76xa2))), где Р -вероятность обнаружения 2 пар межреберных нервов, a1 - показатель linea bicostalis, a2 - показатель linea bispinalis.
Разработанное математическое уравнение позволяет прогнозировать количество межреберных нервов в околопупочной области по антропометрическим показателям передней брюшной стенки и может быть использовано на дооперационном этапе грыжесечения по поводу пупочных грыж.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА, МЕЖРЕБЕРНЫЕ НЕРВЫ, ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА
SUMMARY..
In this study linea bicostalis averaged 29,2±0,3 cm, and the linea bispinalis averaged 28,2±0,2 cm. At umbilical region of the anterior abdominal wall 2 pairs of intercostal nerves often observed (60% of cases), rarely -1 pair of nerves (20%). In 11% of cases to the rectus abdominis muscle approach 3 pairs of intercostal nerves, and 4 pairs of nerves approach in 2% of cases. In 7% of cases there are asymmetric intercostal nerves. Using logistic regression method suggested an equation predicting the probability of finding 2 pairs of intercostal nerves in the umbilical region of the anterior abdominal wall: P=100x(1/(1+eA(12,1+0,33xa1-0,76xa2))), where P is the probability of finding 2 pairs of intercostal nerves, a1 - linea bicostalis, a2 - linea bispinalis.
Developed mathematical equation predicts the number of intercostal nerves at the umbilical region with an-thropometric parameters of the anterior abdominal wall and can be used in the preoperative period of hernia repair on the umbilical hernia.
KEY WORDS: ANTERIOR ABDOMINAL WALL, INTERCOSTAL NERVES, UMBILICAL HERNIA.
В лечении больных с пупочными грыжами многие хирурги используют протезирующие способы герниопластики, среди которых известна так называемая задняя сепарационная герниопластика (sublay retromuscular mesh), когда сетчатый протез размещают в слое между прямыми мышцами живота и задними листками их апоневротического влагалища [3, 6]. Несмотря на техническую сложность данной методики, результаты ее использования по сравнению с аналогами (onlay, inlay, intraperitoneal mesh) отличаются низкой частотой ранних послеоперационных осложнений.
По мере внедрения задней сепарационной герниопластики в клиническую практику увеличилось количество сообщений о высокой частоте хрони-
Черных Александр Васильевич - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией; тел. 8 (473) 253-10-70; e-mail: chernyh@vsmaburdenko.ru Закурдаев Евгений Иванович - к. м. н., ассистент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией; тел. 8 (951) 56643-61; e-mail: ezakurdaev@rambler.ru
Малеев Юрий Валентинович - д. м. н., доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией; тел. 8 (960) 137-2153; e-mail: ymaleev10@yandex.ru
Витчинкин Владимир Георгиевич - к. м. н., доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией; тел. 8 (903) 85078-82; e-mail: ezakurdaev@rambler.ru
Закурдаева Марина Петровна - аспирантка кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией; тел. 8 (951) 868-8339; e-mail: ezakurdaev@rambler.ru
ческого болевого синдрома в послеоперационном периоде, развитие которого зачастую обусловлено повреждением межреберных нервов при отделении задних листков апоневротического влагалища от прямых мышц живота во время грыжесечения [3, 5].
В настоящее время активно ведутся исследования типовой и вариантной анатомии межреберных нервов передней брюшной стенки. Установлены типовые и половые различия топографии межреберных нервов, исследованы варианты проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота, даны точные уровни проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота относительно костных ориентиров [3, 5].
В современной хирургии много внимания отводится исследованиям возможности прогнозирования топографии анатомических образований по антропометрическим признакам, используя при этом специально разработанные математические уравнения [1-4, 7]. Такой подход дает возможность хирургу с определенной точностью предсказать топографию важного для проведения операции анатомического образования еще на дооперационном этапе и заблаговременно предупредить возможный риск интраоперационных осложнений.
Учитывая вышеизложенное, была поставлена ЦЕЛЬ - разработать математическое уравнение прогнозирование количества межреберных нервов в околопупочной области по антропометрическим показателям передней брюшной стенки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Работа выполнена на 88 нефиксированных трупах лиц обоего пола без признаков патологии передней брюшной стенки. Исследование было одобрено этическим комитетом при ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко» Минздрава РФ. Всего было обследовано 40 трупов лиц мужского пола (45% наблюдений), умерших в возрасте 53,8±11,9 года, и 48 трупов лиц женского пола (55%), скончавшихся в возрасте 51,9±13,2 года.
С учетом поставленной цели на каждом трупе измерялись linea bicostalis (расстояние между нижними точками реберных дуг, a-b) и linea bispinalis (расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, c-d). На аутопсии трупов проводилось препарирование околопупочной области передней брюшной стенки с определением количества межреберных нервов в слое между прямыми мышцами живота и задними листками их апоневротического влагалища.
При статистическом анализе результатов исследования применялись описательные (среднее арифметическое (M), стандартная ошибка среднего (m), критерий Пирсона (х2)) и многомерные (логистический анализ) методы обработки данных. Различия считались значимыми при уровне достоверности p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
При исследовании антропометрических параметров передней брюшной стенки установлено, что показатель linea bicostalis варьировал от 25 до 34 см и в среднем составил 29,2±0,3 см. В свою очередь показатель linea bispinalis принимал значения от 26 до 31 см и в среднем составил 28,2±0,2 см.
Рис. 1 - Измерение антропометрических параметров передней брюшной стенки: a-b - linea bicostalis, c-d - linea bispinalis
Результаты исследования показали, что в околопупочной области передней брюшной стенки чаще всего наблюдалось 2 пары межреберных нервов (n=52; 60% наблюдений), несколько реже - 1 пара нервов (n=18; 20%). В 10 (11%) наблюдениях к прямым мышцам живота подходило 3 пары межреберных нервов, а в 2 (2%) случаях встретилось 4 пары
нервов. В 6 (7%) наблюдениях отмечалось асимметричное количество межреберных нервов.
На следующем этапе работы был проведен логистический регрессионный анализ полученных данных. Поскольку в преобладающем числе случаев в околопупочной области передней брюшной стенки наблюдается 2 пары межреберных нервов (60%), была поставлена гипотеза: «Какова вероятность встретить 2 пары межреберных нервов в околопупочной области передней брюшной стенки?»
Учитывая бинарный характер логистического анализа, для решения поставленной гипотезы все наблюдения с 2 парами межреберных нервов принимались за «1», остальные наблюдения - за «0». Зависимой переменной было количество пар межреберных нервов, независимыми - показатели linea bicostalis и linea bispinalis. Оценка полученных данных выполнялась с использованием Квази-Ньютоновского метода.
В результате проведения логистического регрессионного анализа было разработано математическое уравнение прогнозирования вероятности встретить 2 пары межреберных нервов в околопупочной области по антропометрическим показателям передней брюшной стенки: P(%)=100x(1/(1+eA(12,1+0,33xa1-0,76xa2))), где P - вероятность обнаружения 2 пар межреберных нервов, a1 - показатель linea bicostalis, a2 - показатель linea bispinalis. Достоверность математической функции оценена с использованием критерия хи-квадрат, который составил 15,4 при p=0,00045.
Регрессионная модель оказалась адекватной исходным данным, о чем свидетельствуют результаты анализа остатков (рис. 3, 4, 5).
Рис. 2 - Математическая функция и наблюдаемые значения
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1,0
0 0 0 0 ООО о о
ОО 00 о
Рис. 3 - График предсказанных и наблюдаемых значений
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Предск. значения
о о
о о о о
000 о „
00 «
о
о о
О
О
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
Предск. значения
Рис. 4 - График предсказанных значений и остатков
Рис. 5 - Вероятностный график остатков регрессионной модели
Например, у конкретного пациента показатель linea bicostalis составил 30 см, а показатель linea bispinalis - 28 см. Подставим полученные значения в предложенное математическое уравнение: P(%=100x(1/(1+eA(12,1+0,33xar0,76xa2))), где Р - вероятность обнаружения 2 пар межреберных нервов, a1 - показатель linea bicostalis, a2 - по-
казатель linea bispinalis. Производим расчеты: 100x(1/(1+eA(12,1+0,33x30-0,76x28))) = 100x(1/ (1+eA(12,1+9,9-21,3))) = 100x(1/(1+eA(0,7))) = 100x(1/ (1+2,01)) = 100x(1/3,01) = 100x0,33 = 33,2. Следовательно, у конкретного пациента вероятность обнаружения 2 пар межреберных нервов в околопупочной области передней брюшной стенки составляет 33,2%.
1,2
0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
0,0
0,0
ВЫВОДЫ:
1. Количество межреберных нервов в околопупочной области передней брюшной варьирует от 1 до 4 пар, при этом в преобладающем числе случаев наблюдается 2 пары нервов (60%).
2. Разработано математическое уравнение прогнозирования количества межреберных нервов в околопупочной области по антропометрическим показателям передней брюшной стенки.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Актуальные вопросы типовой анатомии передней области шеи в аспекте запросов клинической практики / Ю. В. Малеев [и др.] // Журнал анатомии и гистопатологии. - 2015. - Т. 4, № 3. - С. 79-80.
2. Выбор тактики лечения осложнений сахарного диабета на основе нейросетевого моделирования / Д. В. Судаков [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014. - Т. 13, № 3. - С. 592-597.
3. К вопросу о профилактике травматизации межреберных нервов при задней сепарационной гернио-
пластике пупочных грыж / А. В. Черных, Е. И. Закурда-ев, М. П. Закурдаева // Новости хирургии. - 2016. - Т. 24, № 3. - С. 234-239.
4. Новый метод дооперационного прогноза эффективности лимфодиссекции у больных раком молочной железы / А. Н. Редькин [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2015. - Т. 8, № 1. - С. 100-110.
5. Особенности иннервации прямых мышц живота у людей с различными типами телосложения / А. А. Скипидарников [и др.] // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2013. -№ 1. - С. 21-26.
6. Паршиков, В. В. Ретромускулярная пластика брюшной стенки сеткой /В. В. Паршиков [и др.]// Фундаментальные исследования. - 2012. - № 7. - С. 159-163.
7. Возможности определения размеров сетчатого протеза на до операционном этапе пахового грыжесечения / А. В. Черных, Е. И. Закурдаев, Е. Ф. Чередников // Новости хирургии. - 2015. - Т. 23, № 6. - С. 619-623.
ОБЗОРЫ, ЛЕКЦИИ
УДК 616.329/33-092-07
О. Б. ДРОНОВА, А. А. ТРЕТЬЯКОВ, И. И. КАГАН, А. Н. МИЩЕНКО, А. О. МИРОНЧЕВ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ: ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И ДИАГНОСТИКИ
Оренбургский государственный медицинский университет
O. B. DRONOVA, A. A. TRETYAKOV, I. I. KAGAN, A. N. MISHCHENKO, A. O. MIRONCHEV
GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE: ISSUES OF PATHOGENESIS AND DIAGNOSTICS
Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ.
Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь (ГЭРБ) остается актуальной проблемой в XXI веке. Хотя этому заболеванию посвящено много научных ис-
Дронова Ольга Борисовна - д. м. н., профессор кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 8 (3532) 3332-17; e-mail: mdc 2005@yandex.ru
Третьяков Анатолий Андреевич - З. вр. РФ, д. м. н., профессор, зав. кафедрой хирургии Института профессионального образования; тел. 8 (3532) 70-31-78; e-mail: Anatoly-tretyakov@mail.ru Каган Илья Иосифович - З. д. н. РФ, д. м. н., профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова; тел. 8 (3532) 77-93-86; e- mail: kaganil@mail.ru Мищенко Алексей Николаевич - к. м. н., ассистент кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 8 (922) 5353506; e-mail: man070677@gmail.com
Мирончев Антон Олегович - к. м. н., доцент кафедры терапии Института профессионального образования; тел. 89033655971; e-mail: antonmirr@mail.ru
следований, но остается ряд вопросов, касающихся патогенеза и диагностики его: уровень соединения многослойного плоского и желудочного эпителия, значение Helicobacter pylori в развитии ГЭРБ и ее осложнений, новых технических возможностей диагностики. Использованный комплекс эндоскопических, морфологических и некоторых других инструментальных методов (локальная флюоресцентная спектроскопия, суточный РН-мониторинг верхних отделов желудочно-кишечного тракта, периферическая компьютерная электрогастроэнтерогра-фия) позволяют уточнить некоторые моменты патогенеза, диагностики и прогнозировании ГЭРБ и ее осложнений.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГАСТРОЭЗОФАГОСКО-ПИЧЕСКАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ, Z-ЛИНИЯ, HELICOBACTER PYLORI, ПРЕНЕОПЛАСТИЧЕ-СКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ.
