CC BY
37
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© Р. Н. Терлецкая 1, Л. М. Бабкина 2
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРИТЕРИЯ DALY ДЛЯ ОЦЕНКИ ПОТЕРЬ ЗДОРОВЬЯ В детском ВОЗРАСТЕ
Учреждение Российской академии медицинских наук. Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва; 2МУЗ «детская областная больница», г. Калуга
Резюме. Исследования основаны на современной идеологии оценки здоровья с позиции его потерь на разных этапах формирования (жизнь с хроническим заболеванием, инвалидностью и смерть как максимальный уровень болезни). Представлены первые результаты использования с этой целью критерия DALY в детском возрасте, на примере болезней органов дыхания. Показано, что данный критерий позволяет определить истинные потери здоровья при разнонаправленной динамике показателей заболеваемости, инвалидности и смертности в связи с указанными заболеваниями.
Ключевые слова: потери здоровья; детское население; болезни органов дыхания; критерий DALY.
УДК: 616-053.2
ВВЕДЕНИЕ
В литературе обсуждаются различные модели оценки здоровья населения, которые дают ответы на вопросы управления и организации в системе здравоохранения [1, 4, 5, 8, 9, 11]. В последнее десятилетие XX в. одним из наиболее популярных в мире методов оценки здоровья стал расчет индекса, который количественно определяет потери населения в активной жизни из-за болезни. Этот метод предложен в 1993 г. экспертами Мирового банка реконструкции и развития для оценки эффективности инвестиций в здравоохранение. В России он известен как «Глобальное бремя болезней» (ГББ). Единица, используемая для измерения ГББ, — индекс DALY (Disability-Adjusted Life Years). В показателе ГББ учитываются потери в результате преждевременной смерти, которая определяется как разница между фактическим возрастом на момент смерти и утратой здоровых лет жизни в результате наступления временной нетрудоспособности и инвалидности. Расчет ГББ также позволяет оценивать значение различных болезней, обосновывать приоритеты здравоохранения и сравнивать эффективность использования ресурсов в расчете на год жизни без болезней [6, 7].
С начала нового века ВОЗ включила показатель DALY в систему показателей мониторинга деятельности систем здравоохранения и публикует их в своем ежегодном докладе «О состоянии здравоохранения в мире». На сегодняшний день опубликованы данные за 2002 год при всех причинах (болезнях) по 194 странам. В России этот показатель (27 353 лет на 100 000 населения) более чем в 2 раза выше, чем в Англии (12 790), США — (14 266) и в 3 раза - чем в Японии (10 430). Самый низкий показатель DALY при всех причинах в целом в 2002 году был зарегистрирован в Исландии — 9 863, самый высокий в Сьерре Леоне — 94 806 на 100 000 населения [13].
Анализ данных зарубежной литературы показал, что DALY широко используется также в эпидемиологических исследованиях (эффективность программ при малярии, лепре, различных эпидемиях у взрослых и детей) и клинических исследованиях (эффективность лечения онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, травм) [3, 10, 12].
В России существуют определенные трудности в использовании системы показателей «моделей индексов статуса здоровья» в связи с отсутствием ряда базовых аутентичных коэффициентов [2].
Целью данного исследования является определение возможности использования критерия DALY для оценки динамики потерь здоровья у детей при заболеваниях органов дыхания на региональном уровне на примере Калужской области.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исходя из поставленных в работе задач, изучали тенденции заболеваемости болезнями органов дыхания (БОД), инвалидности и смертности при них среди детского населения Калужской области. Рассчитывали потери здоровой жизни в связи с болезнями органов дыхания у детей в различные возрастные периоды.
Заболеваемость, инвалидность и смертность при БОД анализировали по данным официальной статистики за период 2004-2008 годы (форма 12, 19, демографические сборники). Объектом исследования послужило детское население в возрасте от 0 до 17 лет, численность которого составляла около 152,1 тыс. человек. Показатели заболеваемости, инвалидности и смертности также сравнивались с данными официальной статистики по Центральному федеральному округу (ЦФО) и Российской Федерации (РФ) в целом. Тенденцию процесса определяли путем моделирования трендов с применением прикладных программ, позволяющих построить диаграмму, «добавить» линию тренда и её параметры (уравнение, описывающего линию, величину аппроксимации R2).
Средний возраст возникновения БОД, признания инвалидности и смерти изучались на основании медицинских документов (формы 111/у, 096/у, 097/у, 112/у, 003/у). С этой целью проведена экспертная оценка 280 случаев заболеваемости, 58 случаев инвалидности и 48 случаев смерти в связи с БОД.
Расчет потерь продолжительности здоровой жизни за счет инвалидности и смертности (DALY) выполнен на основе результатов, полученных при медико-статистическом исследовании (число случаев заболеваний, инвалидности и смерти, обусловленных БОД), анализе медицинских документов (возраст установления инвалидности в связи с БОД, ее продолжительность, возраст при смертельном исходе).
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
По данным официальной статистики общая и впервые установленная заболеваемость БОД у детей и подростков в Калужской области значительно выше, чем в РФ в целом и ЦФО, и характеризуется постоянным ростом (рис. 1). Однако, в отличие от России, в целом рост заболеваемости (общая и впервые установленная) у детей в возрасте 0-14
лет носит недостоверный характер (коэффициенты аппроксимации 0,19 и 0,02 соответственно). Так, в 2004 г. общая и впервые установленная заболеваемость БОД составляла 135780,6 и 132241,1, в 2008 г. — 141632,0 и 133444,7 на 100 000 детей соответствующего возраста. У подростков в возрасте 15-17 лет за анализируемый период были отмечены негативные тенденции, характеризующиеся ростом как общей, так и впервые установленной заболеваемости БОД. При моделировании трендов коэффициенты аппроксимации составили 0,9 и 0,95 соответственно. К 2008 г. по сравнению с 2004 г., общая заболеваемость БОД у подростков возросла на 18,6% (с 64600,8 %ооо до 79328,1 %ооо), а впервые установленная — на 17,7% (с 59898,0 %ооо до 72754,1 %ооо).
Особенностью заболеваемости БОД в Калужской области, которая находится на первом месте в структуре общей заболеваемости, является то, что ее удельный вес в динамике и по мере взросления детей возрастает и лишь несколько снижается в подростковом возрасте. Так, в 2008 году у детей в возрасте до 1 года на их долю приходилось 50,2 %, а у детей 0-14 лет и 15-17 лет — 67,3 % и 54,2 %.
В структуре общей заболеваемости БОД (исключая ОРВИ и грипп) среди детского населения в возрасте 0-14 лет в Калужской области на первом месте находится бронхиальная астма, на втором — хронические болезни миндалин и аденоидов и на третьем — пневмонии, на долю которых в 2008 г. приходилось 27,4 %, 26,4 % и 25,6 % соответственно. В отличие от России в Калужской области значительно больший удельный вес занимают пневмонии, хронический бронхит и бронхиальная астма.
Динамика общей заболеваемости БОД подростков в возрасте 15-17 лет в Калужской области определяется ростом на 18 % пневмонии (с 577,7 %ооо до 681,5 %ооо). Почти в 3 раза увеличилась заболеваемость болезнями, относящимися к рубрике «Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхоэктатическая болезнь» (с 55,6 %ооо до 142,2 %ооо).
У подростков первое место в структуре БОД занимали хронические болезни миндалин и аденоидов, второе — бронхиальная астма и третье — хронический фарингит, на долю которых приходилось 34,3 %, 28,2 % и 16,9 % соответственно. Значительную часть составляли пневмонии — 12,6 %. По сравнению с РФ в Калужской области более значительной была доля случаев заболеваемости бронхиальной астмой, хроническими болезнями носоглотки, пневмонией и бронхоэктатической болезнью.
Анализ возрастной структуры заболеваемости БОД показал, что по мере взросления общая и пер-
Впервые установленная заболеваемость
рф
ЦФО
Калужская область
0-14 лет 15-17 лет
Общая заболеваемость
рф
ЦФО
Калужская область
РФ ЦФО
Калужская область
0-14 лет 15-17 лет
Рис. 1. Общая и впервые установленная заболеваемость БОД детей 0-14 и 15-17 лет в РФ, ЦФО и Калужской области (%ооо)
вичная заболеваемость снижается. Вместе с этим, при общей заболеваемости с возрастом повышается частота бронхиальной астмы (1529,5 %ооо против 1477,6 %ооо), хронических болезней миндалин и аденоидов (1859,5 %ооо против 1424,4 %ооо) и бронхоэктатической болезни (142,2 %ооо против 32,6 %ооо).
В структуре общей инвалидности в Калужской области на долю инвалидности при БОД приходится 2,1 %. За период 2004-2008 гг. распространенность инвалидности имела тенденцию к снижению. Частота инвалидности, возникшей в результате БОД, среди детского населения в целом (в возрасте 0-17 лет) значительно ниже, чем в Российской Федерации и ЦФО (табл. 1). Инвалидность, обусловленная БОД, составила 3,28
на 10 000 населения в возрасте 0-17 лет. Аналогичная динамика инвалидности в связи с БОД отмечается у детей Калужской области во всех возрастных группах.
Наиболее значимыми являются астма и астматические состояния, которые занимают около 90 % в структуре всех БОД, приведших к инвалидности. При этом их доля в структуре инвалидности в результате болезней дыхания увеличивается. Так, в 2008 г. она составила 94,8 %.
Распространенность инвалидности, обусловленной бронхиальной астмой, интенсивно снижается, к 2008 году ее уровень достиг 3,11 на 10 000 детей в возрасте 0-17 лет. Показатели инвалидности при бронхиальной астме почти в 2 раза ниже, чем в РФ и в 2,3 раза, чем в ЦФО. Снижение инвалидности в
Таблица 1
Инвалидность, обусловленная БОД, детей различных возрастных групп в РФ, ЦФО и Калужской области (%оо)
2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.
0-4 года
РФ 2,84 2,51 2,17 2,01 2,1
ЦФО 2,76 2,34 2 1,87 2,02
Калужская область 1,51 1,46 0,93 1,14 0,45
5-9 лет
РФ 8,62 8,08 7,54 7,39 7,37
ЦФО 9,14 8,98 8,61 8,18 7,87
Калужская область 5,82 6,64 5,39 4,0 3,74
10-14 лет
РФ 10,08 10,09 9,73 9,51 9,27
ЦФО 10,48 10,91 10,5 5 10,52 10,5
Калужская область 6,81 5,86 5,75 5,12 5,32
15-17 лет
РФ 11,08 10,86 10,23 9,5 8 8,89
ЦФО 10,91 11,47 10,96 10,62 9,98
Калужская область 6,79 7,16 6,11 3,97 3,46
связи с бронхиальной астмой происходило во всех возрастных группах.
Анализ возрастной структуры инвалидности при БОД у детей Калужской области показал, что по мере взросления ее распространенность увеличивается, достигая максимума в возрасте 10-14 лет.
На фоне снижения общей смертности детского населения Калужской области отмечается повышение гибели детей от БОД (рис. 2). У детей в возрасте до 18 лет смертность от БОД увеличилась в 2007 г. по сравнению с 2002 г. на 23,3 %. Если в 2002 году данный показатель составлял 5,5 на 100 000 детского населения и был ниже российского и федерального уровня, то в 2007 г. — 6,8 %ооо и выше, чем в РФ и ЦФО. Негативные тенденции смертности от БОД связаны с динамикой смертности от острой пневмонии, доля которой в смертности данной возрастной группе составляла в 2002 г. 83,3 %, а в 2007 г. — 91,7 %. Смертность от пневмонии за указанный период времени увеличилась на 34,8 %.
В возрасте 0-14 лет смертность детей от БОД также не имеет положительной тенденции — в 2007 году она составила 8,2 %ооо, что на 13,7 % выше, чем в 2002 году. При этом показатель стал выше российского и федерального уровня. На долю пневмонии в данной возрастной группе детей в структуре смертности приходилось в 2002 г. 83,3 %, а в 2007 г. — 90,9 %. В связи с этим динамика показателей смертности от данной причины аналогична таковой при смертности от БОД в целом. По сравнению с 2002 г. она увеличилась на 24,1 % (с 6,0 до 7,5 %ооо). Следует отметить, что в 2002 г. смертность от пневмо-
нии в Калужской области была выше, чем в ЦФО, а в 2007 г. стала выше и российского уровня.
Младенческая смертность от БОД в Калужской области за период 2002-2007 гг. снизилась на 11,8 % (с 99,9 %ооо до 88,2 %ооо). Однако этот процесс был медленным, в связи с этим в 2007 г. ее уровень стал выше, чем в РФ и ЦФО на 16,6 % и 38,4 % соответственно.
В структуре младенческой смертности от БОД на долю пневмонии в 2002 г. приходилось 75 %, а в 2007 г. с пневмонией были связаны все случаи смерти детей в возрасте до 1 года жизни от БОД. Младенческая смертность от пневмонии в Калужской области выросла на 17,6 % и стала превышать российские и федеральные показатели в 1,6 и 1,7 раза соответственно.
В различные возрастные периоды значимость БОД в гибели детей неоднозначна — с возрастом она уменьшается. Особенностью смертности детей от БОД в Калужской области является сохранение высокого удельного веса пневмонии во всех возрастных группах.
Таким образом, данные официальной статистики свидетельствуют о неблагоприятных БОД органов дыхания, среди детского населения Калужской области. На фоне интенсивного снижения инвалидности заболеваемость и смертность повышаются и трудно оценить истинные тенденции процесса в связи с данной патологией. Только расчет интегрированного показателя даст ответ, — каковы потери здоровья детей различных возрастных групп при БОД.
R2 = 0,7839 R2 = 0,7839 R2 = 0,9938 ^РФ ^НЦФО
2002 2003 2004 2005 2006 2007
■ Калужская область
0-1 года
«2-= 0,9352
_R2 = 0,8172
R2 = 0,4448
-1-1-1-1-1-1
2002 2003 2004 2005 2006 2007
ЦФО
• Калужская область
0-4 года
140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0
R2 = 0,8372 '2 = 0,7948
-R2 = 0,8564
■РФ ЦФО
■ Калужская область
140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0
R2 = 0,0236 R2 = 0,7865 R2 = 0,9832
■РФ
ЦФО
■ Калужская область
2002 2003 2004 2005 2006 2007
2002 2003 2004 2005 2006 2007
0-14 лет 15-19 лет
Рис. 2. Смертность детей различных возрастных групп в Калужской области (%ооо)
В результате исследований были получены все необходимые данные для расчета DALY в связи с заболеваниями БОД детского населения Калужской области. Так, известно население в возрасте до 17 лет включительно, число случаев БОД и наиболее значимых (в плане инвалидности и смертности) заболеваний как бронхиальная астма и пневмония. Рассчитан средний возраст возникновения БОД в целом, бронхиальной астмы и инвалидности при них, а также средний возраст смертности при пневмонии. Ожидаемая продолжительность жизни рассчитана на основе ожидаемой продолжительности жизни при рождении в Калужской области, данные о которой ежегодно публикуются в демографических сборниках Рос-стата. Сравнивались два крайних года периода наблюдения.
В связи с тем, что случаи смерти детей от бронхиальной астмы отмечаются очень редко, в расчет не включались потерянные годы здоровой жизни в
связи со смертностью, при пневмонии не включались потерянные годы в связи с заболеваемостью и инвалидностью.
При проведении сравнения показателей DALY 2004 г. с показателями 2008 г. было установлено увеличение потерянных лет как в целом, так и на 100 000 детского населения (табл. 2). При этом при бронхиальной астме и пневмонии данные различия были достоверными с 45484,09 до 65920,91 (p<0,05) и 215,34 до 337,15 (p<0,05) лет на 100 000 соответственно.
Повышение DALY при БОД в целом отмечалось на 10,7 % и, хотя это повышение не было достоверным, разница была значительной и составляла 25535,56 лет.
Вместе с этим потерянные годы требуют внесения поправки в связи с тем, что в возрасте 20 лет и далее качество жизни здоровых людей снижается в силу возраста. Поэтому нами было проведено дисконтирование (приведение к сопоставимости по-
Таблица 2
DALY при БОД в Калужской области (абс./лет на 100 000 детского населения)
2004 г. 2008 г.
абс. на 100000 абс. на 100000
БОД в целом 419972,08 213948,36 364192,77 239483,92
Бронхиальная астма 89283,45 45484,09 100248,56 65920,91"
Пневмония 422,7 215,34 512,71 337,15"
Дисконтирование (3%)
БОД в целом 407372,92 207529,91 353266,99 232299,40
Бронхиальная астма 86604,95 44119,57 97241,10 63943,28"
Пневмония 410,02 208,88 497,33 327,04"
• достоверные различия по сравнению с 2004 г., p<0,05
казателей) с 3 % поправкой. Число потерянных лет здоровой жизни сократилось, но сохранилось тоже соотношение, то есть повышение DALY, которое было достоверным при бронхиальной астме и пневмонии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, оценку груза потерянных лет здоровой жизни возможно проводить с помощью критерия DALY, который служит задаче обнаружения основных проблем, стоящих перед службами общественного здоровья в определенном регионе.
Предлагаемый критерий DALY, адаптированный для детского возраста, — это среднее число лет жизни одного ребенка определенного возраста, прожитых с хроническим заболеванием / инвалидностью, потерянных в связи с преждевременной смертностью.
При некоторых заболеваниях для расчета критерия DALY используются не все составляющие (заболеваемость, инвалидность и смертность), что определяется их значимостью для потери здоровья. Одни заболевания не приводят к формированию инвалидности, другие очень редко бывают причиной смерти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермаков С. П., Иванова А. Е. Количественная и качественная оценка продолжительности жизни и инвалидности в России // Государственный доклад «О положении инвалидов в Российской Федерации». - М., 1997. - С. 45-76.
2. Орлов В. И., Сабгайда Т. П., Антонюк В. В. Этапы развития методов оценки экономических потерь, связанных со здоровьем населения // Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения. - 2009. -№ 5. - http://vestnik.mednet.ru
3. Aran Bares M., Gispert R., Puig X., Puigdefabregas A., Tresserras R. Geographical distribution and time trends in avoidable mortality in Catalonia, Spain (1986-2001) // Gac Sanit. - 2005 Jul-Aug. -19 (4). - P. 307-315.
4. Bush J. W, Chen M. M, Patrick D. L. Health status index in cost-effectiveness analysis of PKU programme. - In: Berg RL (ed). Health status indexes. - Chicago, 1973.
5. Gold M. R., Siegel J. E, Russell L. B. (Eds). Cost-effectiveness in health and medicine. - New-York: Oxford University Press. - 1996.
6. Murray C. J. L. and Lopez A. D. Quantifying Disability: Data, Methods and Results. Bulletin of the World Health Organization, 1994. - Vol. 72. - P. 481-494.
7. Murray C. J. L. Quantifying the Burden of Disease: the Technical Basis for Disability-Adjusted Life Years. Bulletin of the World Health Organization. -1994. - Vol. 72. - P. 429-445.
8. Pliskin J. S., Shepard D. S., Weinstein M. C. Utility functions for life years and health status // Operations Research. - 1980. - Vol. 28. - P. 206-224.
9. Rutstein D. D, Berenberger W, Chalmers T. C, Child G. C., Fischmen A. P., Penin E. B. Measuring the quality of medical care // N Engl J Med. - 1976. - Vol. 294. -P. 582-588.
10. The Global Burden of Disease. 2004 update. - WHO. Library Cataloguing-in-Publication Data. - 2008. -160 p.
11. Torrance G. W. Measurement of health state utilities for economic appraisal // Journal of Health Economics. - 1986. - N 5. - P. 1-30.
12. Treurniet H. F, Boshuizen Н. С, Harteloh P. P. Avoidable mortality in Europe (1980-1997): a comparison of frends // J Epidemiol Community Health. - 2004 -Apr. - 58(4). - P. 290-295.
13. World Health Organization Organisation. Mondiale de la Sante Department of Measurement and Health Information. December 2004. - URL: www.who.int/ evidence/bod.
DALY CRITERION USAGE FOR EVALUATION OF HEALTH LOSS IN CHILDHOOD
Terletskaya R. N., Babkina L. M.
♦ Resume: The researches are based on contemporary ideology of health evaluation from a position of its loss at different stages of forming (living with chronic disease, disability and death as a maximum level of disease). First results of DALY criterion usage for this purpose by the example of respiratory diseases in childhood are presented. It's shown that the criterion allows determining true health losses with differently directed dynamics of morbidity, disability and mortality rates in connection with mentioned diseases.
♦ Key words: health loss; child's population; respiratory apparatus diseases; DALY criterion.
♦ Информация об авторах
Терлецкая Римма Николаевна — д. м. н., ведущий научный сотрудник отдела социальной педиатрии учреждения РАМН Научного центра здоровья детей РАМН. 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62. E-mail: rterletskaya@mail.ru
Бабкина Лариса Михайловна — врач-педиатр. МУЗ «Детская областная больница». 248002, г. Калуга, ул. Салтыкова-Щедрина, 11. E-mail: bablar@mail.ru
Terletskaja Rimma Nikolaevna — the doctor of medical sciences leading the scientific employee of a department of social pediatrics of the Centre of science of health of children of Russian Academy of Medical Science. 119991, Moscow, Lomonosovskii the pr., 2/62. E-mail: rterletskaya@mail.ru
Babkina Larisa Mihailovna — pediatric's doctor. Kaluga's City Children Hospital. 248002, Kaluga, Salticov-Schedrin str., 11. E-mail: bablar@mail.ru
