CC BY
13
пал Способы лечения наблюдаемых пациенток с раком Педжета в период с 1970 по 2015 год
Метод лечения Число пациенток
Хирургическое лечение Мастэктомия по Маддену 75 (59%)
Мастэктомия по Пейти 17 (13%)
Мастэктомия по Холстеду 7 (6%)
Простая мастэктомия 17 (13%)
Секторальная резекция молочной железы 12 (9%)
Лучевая терапия Предоперационная 47 (60%)
Послеоперационная 11 (14%)
Пред- и послеоперационная 13 (16%)
Как самостоятельный вид лечения 8 (10%)
Химиотерапевтическое лечение 33 (24%)
Рецидив заболевания после проведенного радикального лечения наблюдался в 4 случаях в области послеоперационного рубца. Пятилетняя выживаемость для анализируемой группы составила 84% (умерла 21 женщина, у 13 из них основное заболевание стало причиной), десятилетняя выживаемость - 76% (умерло 33 пациентки, 19 из них - от основного заболевания). При этом основным и самым значимым неблагоприятным прогностическим фак-
тором являлась Ш-М стадия опухолевого процесса, а также возраст старше 60 лет.
Выводы:
1. Средний возраст пациенток на момент установления диагноза (58 лет) соответствует пику заболеваемости раком молочной железы и раком Педжета (50-60 лет).
2. Выявляемость данной онкологической патологии на ранней, I клинической стадии, относительно высока (71%).
3. Радикальное хирургическое вмешательство даже на ранних стадиях рака Педжета является самым значимым методом лечения этой опухоли (рецидив только в 4 (3%) случаях).
4. Проведение лучевой и химиотерапии рассматривается в индивидуальном порядке и зависит от стадии опухолевого процесса и возможностей хирургического лечения.
5. Прогноз течения заболевания при раке Педжета - благоприятный, при этом выживаемость пациенток зависит от клинической стадии опухоли, их возраста и радикальности хирургического лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ермаченкова А.М. // Вопросы онкологии. -2013. - №59(3). - С.299-301.
2. Погодина ЕМ, Высоцкая И.В, СосновскихИ.А, Зики-ряходжаев АД // Маммология. - 2006. - №1. - С.65-70.
3. Семиглазов В.Ф. // Вопросы онкологии. - 2013. -№59(3). - С.288.
4. Сосновских И.А. Рак Педжета молочной железы: лечение, прогноз / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005.
5. Caliskan M, Gatti G, Sosnovskikh I. // Breast Cancer Research and Treatment. - 2008. - Vol.112, N3. -P.513-521.
6. Chen CY., Sun L.M., Anderson B.O. // Cancer. -2006. - Vol.107, N7. - P.1448-1458.
7. Seetharam S, Fentiman I.S. // Women's Health. -2009. - Vol.5. - P.397-402.
Поступила 01.02.2017 г.
Использование коэффициента внедрения сетчатого титанового имплантата для оценки результатов переднего межтелового корпородеза при травмах поясничного отдела позвоночника
Сомова И.Н., Пустовойтенко В.Т., Мазуренко А.Н., Белецкий А.В.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Somova I.N., Pustovoitenko VI, Mazurenko A.N., Beletsky A.V.
Republican Scientific Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus Using of coefficient of introduction of the titanium reticular implant for the evaluation of the results of anterior spondylodesis with injuries of the lumbar spine
РЪзюме. В статье проанализированы результаты хирургического лечения пациентов с нестабильными повреждениями поясничного отдела позвоночника, оперированных с применением сетчатых титановых цилиндрических имплантатов, заполненных аутокостью. Выполняли рентгенографию либо рентгеновскую компьютерную томографию зоны интереса, определяли коэффициент и вычисляли степень внедрения имплантата в тело/тела позвонков. Ключевые слова: травма позвоночника, хирургическое лечение, сетчатый титановый имплантат, коэффициент внедрения имплантата, степень внедрения имплантата.
Медицинские новости. — 2017. — №9. — С. 46-50. Summary. It has been analyzed the results of surgical treatment of patients wtth unstable injuries of he lumbar spine operated on with the use of cylindrical titanium mesh implant filled with autologous bone. Evaluation of results was carried out while performing radiography or X-ray computed tomography area of interest w'th determination of the coefficient of introduction of the implant into the body/bodies of the vertebrae and subsequent calculation of degrees of tts implementation. Keywords: fractures of vertebrae, surgical treatment, reticular implant, coefficient and stages of introduction of the implant. Meditsinskie novosti. - 2017. - N9. - P. 46-50.
В течение ряда лет повсеместно отмечается достаточно большое количество пациентов с травмами позвоночника, что связано с изменением условий жизни, возрастанием технизации окружающей среды, развитием современного транспорта и т. д. [3, 5, 8]. Количество пациентов, поступивших в Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии Минска с травматическими повреждениями позвоночника, требующими хирургического лечения, сохраняется на стабильно высоком уровне [8]. В последние десятилетия отмечается стремительный рост имплантируемых технологий, используемых при лечении пациентов с данной патологией [4, 7, 9, 12, 14]. С целью формирования переднего корпородеза используются костные алло- и аутотрансплантаты либо металлические имплантаты различных модификаций [1, 2, 13, 14]. В настоящее время в практику активно внедряется комбинированная методика с использованием сетчатых цилиндрических титановых имплантатов, заполненных аутокостью. Имплантат обеспечивает сравнительно быстрое восстановление опороспособ-ности вентральных отделов позвоночника. Устройство может использоваться в сочетании с фиксаторами, необходимыми для стабилизации оперируемого сегмента, что позволяет достигать лучших результатов хирургического лечения нестабильных переломов позвонков и ускорения сроков формирования полноценного костного блока [1, 2, 4].
Цель исследования - оценить рентгенометрические параметры и объекти-
визировать результаты реконструктивных операций переднего межтелового спон-дилодеза с использованием сетчатого титанового цилиндрического имплантата, заполненного аутокостью, выполненных пациентам с травматическими повреждениями поясничного отдела позвоночника.
Материалы и методы
Проанализированы результаты лечения 52 пациентов (14 (27%) женщин и 38 (73%) мужчин) в возрасте от 15 до 56 лет с нестабильными травматическими повреждениями поясничного отдела позвоночника (оскольчатые переломы позвонков от L1 до L5), которым была выполнена передняя декомпрессия спинного мозга, его корешков и межтеловой корпородез титановым сетчатым имплан-татом, заполненным аутокостью. Срок наблюдения составил от 12 до 64 месяцев. Оценку рентгенологических параметров осуществляли при проведении цифровой рентгенографии и компьютерной томографии непосредственно после операции и в послеоперационном периоде (не ранее чем через шесть месяцев после операции).
В качестве основного параметра оценки положения имплантата использовали степень его внедрения в тело/ тела позвонков. При анализе результатов оперативного лечения было отмечено как одноуровневое, так и двухуровневое внедрение имплантата в тела контактных травмированному позвонков. При этом форма внедряемой части имплантата может быть как треугольной, так и четырехугольной. Были выделены восемь вариантов внедрения имплантата (рис. 1, 2).
Одноуровневое внедрение имплан-тата: а) на уровне вышерасположенного позвонка в форме треугольника, б) на уровне вышерасположенного позвонка в форме четырехугольника, в) на уровне нижерасположенного позвонка в форме треугольника, г) на уровне нижерасположенного позвонка в форме четырехугольника.
Двухуровневое внедрение имплантата: а) в виде двух треугольников, б) в виде двух четырехугольников, в) в виде треугольника на уровне вышерасположенного позвонка и в виде четырехугольника на уровне нижерасположенного позвонка, г) в виде четырехугольника на уровне вышерасположенного позвонка и в виде треугольника на уровне нижерасположенного позвонка.
С целью объективизации и количественной оценки величины внедрения сетчатого имплантата в тело позвонка предложено вычислять площадь внедренной фигуры с использованием математических формул. Измерения осуществляют на цифровых спондилограммах позвоночника в боковой проекции или компьютерном томографическом скане, проходящем через вертикальную центральную ось имплантата. На полученных изображениях расставляют реперные точки по краям внедренных отделов имплантата, которые соединяют между собой по периметру, после чего измеряют длину полученных линий и вычисляют площади полученных геометрических фигур - прямоугольника имплантата, четырехугольника и/или треугольника, согласно математическим формулам. Затем рассчитывают коэффициент внедрения сетчатого цилин-
Рисунок 1
Варианты внедрения сетчатого титанового цилиндрического имплантата в тела смежных поясничных позвонков по отношению к травмированному позвонку: 1.1-1.4 - одноуровневое внедрение, 2.1-2.4 - двухуровневое внедрение
Рисунок 3
| Отсутствие внедрения сетчатого имплантата в тела позвонков ТМ2 и L2 - отличный результат лечения перелома позвонка и1
дрического имплантата в тела смежных позвонков по формуле: к=$^2) / S, где к - коэффициент внедрения имплантата, S1 - площадь верхнего четырехугольника или треугольника, S2 - площадь нижнего четырехугольника или треугольника; S -площадь прямоугольника имплантата.
На рисунке 2 изображена схема нанесения точек для получения геометрических фигур внедрения сетчатого имплантата, с расчетом площадей, с помощью которых возможно вычисление коэффициента внедрения имплантата. Цифрами 1, 2, 3, 4 обозначены замыка-тельные пластинки смежных позвонков, 5, 6, 10 - треугольник верхнего конца имплантата в теле позвонка L1; 7, 8, 11, 12 - четырехугольник нижнего конца имплантата в теле позвонка L3; 5, 6, 7, 8 - прямоугольник сетчатого имплантата.
В результате анализа полученных количественных показателей выделены три степени внедрения сетчатого цилиндрического имплантата в тела позвонков в зависимости от величины коэффициента внедрения.
1. Легкая степень, при к<0,1.
2. Умеренная, при к=0,1-0,29.
3. Выраженная, при к>0,3.
При значении к менее 0,1 судят о наличии первой степени внедрения имплан-тата в тело/тела позвонков и хорошем результате реконструктивной операции, не требующей дальнейшей коррекции. При значении к в пределах 0,1-0,29 говорят о наличии второй степени внедрения имплантата и удовлетворительном результате лечения, требующем дальнейшего динамического наблюдения за пациентом в отдаленном периоде. Значения к от 0,3 и выше свидетельствуют о наличии третьей
ЯЯ Варианты внедрения сетчатого цилиндрического имплантата в тела спондилодезируемых позвонков непосредственно после оперативного вмешательства и в динамике в отдаленном периоде
Вариант внедрения имплантата в тело/тела позвонков После оперативного вмешательства В динамике в отдаленном периоде
абс. % абс. %
Одноуровневое внедрение
Внедрение верхнего конца имплантата в виде треугольника 3 10 - -
Внедрение верхнего конца имплантата в виде четырехугольника 5 15 4 9,4
Внедрение нижнего конца имплантата в виде треугольника 4 12 2 4,8
Внедрение нижнего конца имплантата в виде четырехугольника 9 27 7 16,8
Двухуровневое внедрение
Внедрение имплантата в виде двух треугольников в тела выше и нижележащих позвонков 1 3 6 14,3
Внедрение имплантата в виде двух четырехугольников в тела выше и нижележащих позвонков 5 15 11 26,3
Внедрение верхнего конца имплантата в виде треугольника и нижнего конца в виде четырехугольника 6 18 8 19,2
Внедрение верхнего конца имплантата в виде четырехугольника и нижнего конца в виде треугольника - - 3 7,2
степени внедрения имплантата в тело/ тела позвонков и неудовлетворительном результате реконструктивной операции, вероятно, связанном с остеопорозом или другими осложнениями, и необходимостью назначения адекватного лечения заболевания [6, 15, 16, 17].
Рисунок 4
Легкая степень внедрения имплантата в тело каудального позвонка L4 в виде четырехугольника
Результаты и обсуждение
Идеальным (отличным) результатом постановки сетчатого титанового имплантата является отсутствие его внедрения в тела позвонков (рис. 3). У 19 из 52 пациентов непосредственно после оперативного вмешательства внедрение имплантата
Рисунок 5
Умеренная степень внедрения имплантата в краниальный и каудальный позвонки в виде треугольника и четырехугольника
Рисунок 6
Распределение пациентов по характеру внедрения сетчатого титанового имплантата непосредственно после операции
в тела позвонков отсутствовало. В связи с этим коэффициент внедрения имплантата непосредственно после хирургического вмешательства вычислен лишь для 33 пациентов.
Результаты внедрения сетчатого имплан-тата в тела спондилодезируемых позвонков непосредственно после оперативного вмешательства и в отдаленном послеоперационном периоде приведены в таблице.
В отдаленном периоде результаты оценивали лишь у 41 пациента, так как остальные не явились на контрольный осмотр.
Учитывая результаты вычислений коэффициента как непосредственно после оперативного вмешательства, так и в отдаленном периоде, первая (легкая) степень внедрения имплантата выявлена в 34 (46%) случаях, вторая (средняя) - в 32 (43%) и третья (выраженная) - в 8 (11%) случаях.
Отмечено, что при одноуровневом внед-рении чаще наблюдается первая (легкая) степень: из 36 наблюдений лишь в 2 (5%) коэффициент внедрения имплантата был больше 0,1 (рис. 4).
Рисунок 8
Рентгенограмма. Двухуровневое внедрение имплантата в виде треугольников в тела позвонков ^12 и L2 в раннем послеоперационном периоде
Г У
* '55?
При получении минимального значения коэффициента внедрения результат операции оценивается как положительный, не требующий коррекции лечения прооперированного пациента.
При двухуровневом внедрении преобладает вторая (умеренная) степень внедрения имплантата - в 28 (74%) случаях из 38 наблюдений, первая (легкая) степень - в 2 (5%), третья (выраженная) - в 8 (21%) случаях.
На рисунке 5 продемонстрировано двухуровневое внедрение имплантата в виде треугольника в тело выше травмированного (краниального) расположенного позвонка и в виде четырехугольника в тело позвонка, расположенного ниже травмированного (каудального). Величина коэффициента внедрения составила 0,27, что соответствует второй (умерен-ной)степени.
Данный способ позволяет оценить результат операции как непосредственно после ее проведения, так и в отдаленном периоде. Отмечено, что при
Рисунок 9
Рентгенограмма. Треугольники внедренного имплантата, преобразованные в четырехугольники на обоих уровнях, спустя 6 месяцев после оперативного лечения
динамическом контроле во многих случаях происходит изменение формы и степени внедрения имплантата: одноуровневое внедрение преобразуется в двухуровневое, треугольное внедрение преобразуется в четырех-угольное, что количественно изображено на диаграммах (рис. 6, 7).
Рентгенограммы наглядно демонстрируют преобразование треугольного варианта внедрения имплантата в четырехугольный, причем на двух уровнях (рис. 8, 9). Коэффициент внедрения имплантата увеличивается с 0,22 до 0,39, то есть от умеренной до выраженной степени, что является неудовлетворительным результатом, требующим дальнейшего лечения пациента. При получении максимальных значений коэффициента внедрения им-плантата возникает подозрение о наличии остеопороза либо других осложнений у данного пациента, что требует дополнительного обследования и коррекции лечения.
Выводы:
1. Предложенный способ вычисления коэффициента внедрения сетчатого титанового цилиндрического имплантата позволяет объективно оценить результаты хирургического лечения как непосредственно после оперативного вмешательства, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
2. В зависимости от характера внедрения имплантата выделяют одно- и двухуровневое внедрение (всего 8 вариантов).
3. Выделено три степени внедрения имплантата в тела позвонков: легкая -при к<0,1; умеренная - при к=0,1-0,29; выраженная - при к>0,3.
4. В отдаленном послеоперационном периоде отмечается изменение формы и степени внедрения имплантата в виде прогрессирования, что позволяет корректировать тактику дальнейшего ведения пациента.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Багаев С.И., Мазуренко А.Н., Макаревич С.В., Юрченко С.М. // Хирургия. Восточная Европа. Приложение. - 2016. - С.46-51.
2. Баулин И.А. Компьютерно-томографическая оценка формирования переднего спондилодеза при использовании титановой блок-решетки у больных инфекционным спондилитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2015. - 23 с.
3. Баулин И.А. и др. // Хирургия позвоночника. -2015. - Т.12, №1. - С.83-89.
4. Белецкий А.В., Мазуренко А.Н., Макаревич С.В., Воронович И.Р. // Медицинские новости. - 2015. -№5. - С.32-35.
5. Вишневский A.A., Казбанов В.В., Баталов М.С. // Хирургия позвоночника. - 2015. - Т.12, №1. - С.49-55.
6. Колесов С.В. Хирургия деформаций позвоночника / Под ред. акад. РАН С.П. Миронова. - М., 2013. - 698 с.
7. Котельников Г.П., Булгакова С.В. Остеопороз. -М., 2010. - 512 с.
8. ЛебедевВ.В., Крылов В.В., Тиссен Т.П. и др. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии. - М., 2005. - 360 с.
9. Макаревич С.В, Мазуренко А.Н, Юрченко С.М. // Хирургия. Восточная Европа. Приложение. - 2016. -С.52-55.
10. Мушкин А.Ю., Наумов Д.Г., Евсеев В.А. // Хирургия позвоночника. - 2016. - Т.13, №2. -С.68-76.
11. Шанько Ю.Т, Танин А.Л, Макаревич С.В, Ма-зуренко А.Н. Практическое руководство по нейро-травматологии. - Минск, 2010. - 348 с.
12. Eck R, Bridwell K.H., et al. // Spine. - 2000. -Vol.25. - P.2407-2415.
13. Dvorak J, et al. // Spine. - 2003. - Vol.28. - P. 902908.
14. Giampp S. // J. of Bone and Miner. Res. - 1997. -Vol.12, N5. - P.697-711.
15. Harms J, Stoltze D. // Eur. Spine Journal. - 1992. -Vol.1. - P.142-151.
16. Karaeminogullari O, TezerM, et al. // Acta Othop. Belg. - 2005. - Vol.71, N6. - P.726-731.
17. Ly Dai, Jiang L.S, Jiang G.D. // Spine. - 2009. -Vol.15. - P.1429-1435.
18. Oxband TR, et al. // Spine. - 1996. - Vol.21. -P.2558-2569.
19. Weishaupt D, et al. // J. of Comput. Assist. To-mogr. - 2001. - Vol.25, N1. - P.146-150.
20. Zhuang X.M, et al. // Spine. - 2010. - Vol.35. -P.925-931.
nocrynuna 08.05.2017r.
О механизмах реализации негативного
W ^ w
влияния хронической субклиническои инфекции, вызванной вирусом гепатита С, на течение и прогноз рака молочной железы
Мамедов М.К., Рагимзаде С.Э., Мамедова Т.К
Национальный центр онкологии, Баку, Азербайджан
Mamedov M., Rahimzadeh S., Mamedovа Т.
National Center of Oncology, Baku, Azerbaijan
About realisation mechanisms of chronic subclinic hepatitis C viral infection negative influence to course and prognosis of breast cancer
Резюме. Представлены сведения, демонстрирующие способность хронической субклинической инфекции, вызванной вирусом гепатита С, негативно влиять на непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы. Авторы приводят информацию о том, что такое влияние инфекции может быть результатом гиперэстрогенизации организма, вызванной снижением способности инфицированных гепатоцитов инактивировать эстрогены.
Ключевые слова: хроническая субклиническая инфекция, вирус гепатита С, течение и прогноз рака молочной железы.
Медицинские новости. — 2017. — №9. — С. 50-52. Summary. The paper contains data demonstrated ability of chronic subclinical hepatitis С viral infection negatively influence to immediate and distant results of treatment of breast cancer patients. The authors present information reflected that such ability of the infection р/^obably may be results of organism hyperestrogenisation caused with decreasing ability of infected hepatocytes for estrogens inactivation. Keywords: chronic subciinical infection, hepatitis C virus, course and р/^ognosis of breast cancer. Meditsinskie novosti. - 2017. - N9. - P. 50-52.
К середине 90-х годов прошлого века в проведенных нами клинико-лабораторных наблюдениях было убедительно продемонстрировано, что субклиническая инфекция, вызванная вирусом гепатита В (ВГВ), у больных раком молочной железы (РМЖ) может рассматриваться как один из важных неблагоприятных прогностических факторов, с которым прямо ассоциируется ухудшение непосредственных и даже отдаленных результатов противоопухолевого лечения [1, 2].
К моменту установления прогностического значения этой инфекции при РМЖ было показано, что часть больных инфицирована вирусом гепатита С (ВГС). Приняв во внимание определенное сход-
ство клинической патофизиологии гепатита В (ГВ) и С (ГС), можно было предполагать, что ВГС-инфекция у больных РМЖ также может оказаться способной негативно влиять на непосредственные и/или отдаленные результаты лечения этих больных [3].
Учитывая, что в научной литературе того периода отсутствовала какая-либо информация о способности ВГС-инфекции оказывать негативное влияние на течение или прогноз РМЖ, мы поставили перед собой задачу - осуществить клинико-лабораторное наблюдение, которое позволило бы оценить возможное влияние субклинической ВГС-инфекции на эффективность лечения больных РМЖ и отдаленный прогноз этого онкологического заболевания.
Первоначально мы ретроспективно сравнили показатели выживаемости двух сходных по составу (возраст и состояние овариально-менструальной функции) групп HBsAg-негативных больных РМЖ III клинической стадии, получивших комплексное лечение по одинаковой программе. У пациенток 1-й группы обнаружены антитела к ВГС (anti-HCV), женщины 2-й группы были серонегативными в отношении ВГС. Оказалось, что показатель 5-летней выживаемости у серопозитивных пациенток был меньше такового у серонегативных больных (р<0,1) [4].
Несмотря на недостаточный уровень достоверности разницы между указанными показателями, мы полагали, что
