CC BY
91
9. Abou Youssif T, Kassouf W, Steinberg J, Aprikian AG, Laplante MP, Tanguay S. Active surveillance for selected patients with renal masses: updated results with long-term follow-up. Cancer 2007 Sep 1;110(5):1010-14.
10. Gong EM, Orvieto MA, Zorn KC, Lucioni A, Steinberg GD, Shalhav AL. Comparison of laparoscopic and open partial nephrectomy in clinical T1a renal tumors. J Endourol 2008 May;22:953-7.
11. Lane BR, Gill IS. 5-Year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2007;177:70-4.
12. Kaul S, Laungani R, Sarle R, et al. da Vinci assisted robotic partial nephrectomy: technique and results at a mean of 15 months of follow-up. Eur Urol. 2007;51:186-91.
13. Kural AR, Atug F, Tufek I, Akpinar H. Robot-assisted partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy: comparison of outcomes. J Endourol 2009 Sep;23(9):1491-7
14. Caruso RP, Phillips CK, Kau E, et al. Robot assisted laparoscopic partial nephrectomy: initial experience. J Urol. 2006;176:36-9.
15. Зырянов А.В. Ретроперитонеальные малоинвазивные операции при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 2003; стр.48-52
16. Б.Я.Алексеев, И.Г.Русаков, А.С. Калпинский, В.А.Поляков Непосредственные результаты лечения и осложнения лапароскопической резекции почки с применением РЧА. Материалы 5 конгресса российского общества онкоурологов. 2009; 121
17. Zagoria RJ, Traver MA, Werler DM, Perini M, Hayasaka S, Clark PE. Oncologic efficacy of CT-guided percutaneous radiofrecquency ablation of renal cell carcinomas. AJR. 2007;189(2):429-436.
18. McDougal WS. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma. BJU Int. 2007;99(5 Pt B):1271-1272.
УДК: 616.61-006.6-08
© К.Ю. Ивахно, П. А. Карнаух, 2011
К.Ю. Ивахно, П.А. Карнаух ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО УЗИ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОЧКИ
ГЛПУ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер»,
ЮУНЦРАМН, Уральская клиническая база ФГУ «Российский научный центр рентгено-
радиологии Росздрава», г. Челябинск
В статье представлен способ определения границ опухоли почки с маркировкой хирургического края соно контрастными иглами при помощи интраоперационного УЗИ, позволяющий более точно определить линию резекции. Данный способ улучшает качество операции пациентов раком почки, не влияя на количество ранних и поздних осложнений, а также на специфическую и безрецидивную выживаемость.
Ключевые слова: рак почки, органосохранная операция, интраоперационное УЗИ, соноконтрастные иглы.
K.Yu. Ivakhno, P.A. Karnaukh INTRAOPERATIVE ULTRASONIC SCANNING IN ORGAN-PRESERVING MANAGEMENT OF RENAL CELL CARCINOMA
The article presents an intraoperative ultrasound-guided method of kidney tumor borders detection and the surgical margin needle marking for a more accurate resection performance. The technique was found to improve the quality of kidney tumor management with no effect on the amount of short-term and long-term complications incidence, as well as specific and recurrence-free survival rate.
Key words: kidney cancer, nephron-sparing operation, intraoperative ultrasonic scanning, sonocontrast needles.
На сегодняшний день почечноклеточный рак в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России занимает десятое место (3,5%). В России ежегодно диагностируется около 17000 новых случаев почечноклеточного рака. Смертность от данной патологии составляет около 8000 больных [1].
Долгое время «золотым стандартом» лечения рака почки являлась радикальная нефрэктомия. Последние два десятилетия ознаменовали новую эру в лечении локальных форм рака почки, утвердился консервативный или нефронсохраняющий принцип хирургического лечения [2].
Возрос объем предоперационной информации, так необходимой для решения тактических и технических вопросов в выборе характера оперативного пособия и осуществлении операции [3]. Сегодня выявляемость почечных образований малых размеров на
ранних стадиях составляет до 70% от числа всех диагностируемых новообразований [4]. Это во многом стало возможным благодаря развитию и широкому использованию средств диагностики: УЗИ, КТ и МСКТ, МРТ, ПЭТ. Повышение интереса к вопросам качества жизни онкологических больных привело к активному изучению возможностей использования современных технологий в хирургии рака почки [5].
Рациональным онкологическим условием для органосохранной операции является радикальность удаления и реальные гарантии онкологической безопасности для больного
[4].
Общими принципами при любом виде резекции являются: контроль за почечными сосудами, минимальное время ишемии, удаление опухоли в пределах здоровых тканей, герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки, тщательный гемостаз и
укрывание дефекта почечной паренхимы мышечно-фасциальным, жировым или брюшным лоскутом [6].
Преимуществами органосохранной операции при раке почечной паренхимы являются: максимальное сохранение действующей паренхимы; высокий уровень абластики; высокое качество жизни оперированных пациентов; низкий уровень развития почечной недостаточности; редкость возникновения мочевых свищей; возможность изменения объёма и тактики хирургического лечения при возникновении множественного двухстороннего процесса.
Между тем известно, что любая органосохраняющая операция, как и всякое оперативное пособие, сопровождается развитием ряда осложнений: кровотечениями, мочевыми свищами, острой почечной недостаточностью, гнойно-воспалительными процессами, инфарктами почки, нарушением функции и сморщиванием органа. По данным литературы они составляют от 6 до 30 % [7]. Указанные осложнения являются основной причиной повторного оперативного вмешательства - вторичной нефрэктомии.
Общеизвестны показания к органосохранному хирургическому лечению почечноклеточного рака:
- императивные - наличие единственной (единственно-функционирующей) почки,
двухстороннее поражение; - относительные -наличие соматических заболеваний нарушающих функцию контрлатеральной почки (МКБ, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, ангиопатии); - элективные - размеры опухоли <4 см, наличие чёткой псевдокапсулы, монофокальность поражения; - расширенные элективные - размеры опухоли >7 см, опыт и мастерство хирурга, позволяющие выполнение резекции при данных размерах, наличие дополнительного оборудования (в основном в крупных областных, региональных и окружных центрах).
При отборе пациентов принимается во внимание: отсутствие общехирургических
противопоказаний; отсутствие в почке сател-литных раковых очагов; наличие чёткой псевдокапсулы; преимущественность внепочечной локализации опухоли; размеры опухоли < 7 см; отсутствие регионарного и отдалённого метастазирования; отсутствие первичномножественного онкологического заболева-
ния, радикальность лечения которого сомнительна.
Цель исследования - оптимизировать способ открытой резекции почки, используя интраоперационный ультразвук для маркировки края опухоли соноконтрастными иглами с целью более точного определения границ образования и максимального сохранения здоровой паренхимы.
Материал и методы
За последние i0 лет в отделении урологии ЧОКОД выполнено 2i2 открытых резекций почек. С использованием интраоперационного УЗИ с 2009 г. выполнено 27 открытых резекций почек. i6(59,3%) резекциям подверглись женщины и ii(40,7%) - мужчины. Средний возраст составил 54 года. Размер образований от 2,5 до 5 см. Всегда при органосохранной операции почка выделялась из жировой капсулы, макроскопически производилась оценка опухолевого роста. Далее при помощи компактного интраоперационного датчика ультразвукового сканера Pro Focus 2202 определялись границы опухоли, и производилась их маркировка соноконтрастными иглами отступая от края опухоли на 3-5мм. Выполнялась резекция новообразования с предварительным прошиванием паренхимы без пережатия сосудистой ножки. Производилось срочное гистологическое исследование - определение положительного хирургического края.
Результаты
Ранние послеоперационные осложнения наблюдались в 3 (ii,i%) случаях: кровотечение из зоны резекции купировалось консервативно. При гистологическом исследовании края резекции положительный хирургический край не определялся (минимальное расстояние границы опухоли от края резекции было выявлено 2,7мм). Специфическая и безреци-дивная выживаемость на сроке наблюдения 22 месяцев составила i00%.
Выводы
Считаем, внедрение интраоперационного УЗИ с маркировкой края резекции соноконтрастными иглами позволяет более точно определить границы опухоли, что даёт возможность максимально сохранить здоровую паренхиму почки, не влияя на количество ранних и поздних осложнений, а также на специфическую и безрецидивную выживаемость.
Сведения об авторах статьи:
Ивахно Константин Юрьевич — врач-онкоуролог, ординатор отделения онкоурологии ГЛПУ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер», адрес: г. Челябинск, ул. Блюхера 42, е-таіі: bambr-74@mail.ru;
Карнаух Пётр Алексеевич - д.м.н., зав. отделением онкоурологии ГЛПУ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер», адрес: г. Челябинск, ул.Блюхера 42, е-таіі: oncourochel1@rambler.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2007 году. М., 2009.
2. Leibovich B.C., Blute M.L., Chevile J.C. et al. Nephron sparing surgery for appropriately selective renal cell carcinoma between 4 and 7 sm results in outcome similar to radical nephrectomy. J Urol 2004;(17):1066—70.
3. Аляев Ю.Г., Крапивин А. А. Локализованный и местно-распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция?
Онкоурология. 2005;(1): 10—5.
4. Переверзев А.С., Щукин Д.В., Щербак А.Ю., Органосохраняющие операции при почечно-клеточном раке. Онкоурология. 2009;(2): 22-30.
5. Матвеев В.Б. с соавт., Роль органосохраняющего хирургического лечения рака почки на современном этапе. Онкоурология. 2007;(2):5-11
6. Novick A.C. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. Br J Urol 1998;82:321—4.
7. Переверзев А.С., Щукин Д.В., Илюхин Ю.В. Отдаленные результаты консервативного хирургического лечения почечноклеточного рака (ПКР). Урология 2001;(3):15—20.
УДК 616.617-089.844 © К.Н. Истокский, 2011
К.Н. Истокский
СОВРЕМЕННЫЕ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ СТРИКТУР НИЖНЕЙ ТРЕТИ МОЧЕТОЧНИКА
ГОУВПО «Уральская государственная медицинская академия» Россздрава,
ГУЗ «СОКБ№1», Екатеринбург
С целью улучшения результатов оперативного лечения стриктур нижней трети мочеточника предлагается современный малоинвазивный метод хирургического лечения - открытая ретроперитонеоскопия, который позволяет успешно выполнить как уретеровезикоанастомоз (УВА), так и прямой уретеро-уретероанастомоз с использованием двух межмышеч-ных раневых каналов. Всего выполнена 61 реконструктивная операция, из них 34 - с помощью малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии, 27 - традиционным доступом. Проводится анализ результатов обоих способов коррекции стриктур мочеточника, при этом первый малоинвазивный способ оценивается как предпочтительный.
Ключевые слова: стриктура мочеточника, малоинвазивные операции, уретеровезикоанастомоз, уретеро-
уретероанастомоз.
K.N. Istoksky
UP-TO-DATE MINIMALLY INVASIVE TECHNOLOGIES IN THE TREATMENT OF DISTAL URETERAL STRICTURES
In order to improve surgical management outcomes in patients with distal ureter strictures, open retroperitoneoscopy, as a new minimally invasive method of surgical treatment, has been suggested, furthermore increasing the success prospects of ureter-vesical anastomosis (UVA) and direct ureter-ureteral anastomosis using two intramuscular wound canals. A total of 61 reconstructive operations were carried out, with 34 of them performed by open retroperitoneoscopy, and 27 - by means of the conventional access. The outcomes of both ureteral stricture correction methods was were analysed, with the first minimally invasive method considered first-choice.
Key words: ureteral stricture, minimally invasive operations, ureter-vesical anastamosis, ureter-ureteral anastomosis.
На сегодняшний день к малоинвазив- ней трети мочеточника, а также врожденные
ным методам лечения в урологии относятся аномалии развития (мегауретер, уретероце-
лапароскопические, робот-ассистированные, ле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс). По
эндоскопические операции, а также опера- своему происхождению стриктуры мочеточ-
ции «мини-доступа». Реконструктивные ника можно разделить на 3 основные груп-
операции на лоханочно-мочеточниковом пы: посттравматические, поствоспалитель-
сегменте и верхней трети мочеточника с ис- ные и постлучевые (Б.К. Комяков, Б.Г. Гу-
пользованием современных малоинвазивных лиев, 2005 г.).
технологий в настоящее время широко ис- Посттравматические - повреждения
пользуются в крупных урологических кли- мочеточников, возникающие вследствие
никах. В то же время, малоинвазивные ме- внешних воздействий (политравма, огне-
тоды лечения заболеваний нижней трети стрельные и ножевые ранения). Но чаще
мочеточника остаются дискутабельными. всего это ятрогенные повреждения, возни-
Анатомические обоснования доступа к ор- кающие при гинекологических операциях,
ганам малого таза (в т.ч. мочеточник и моче- при родовспоможении путем кесарева сече-
вой пузырь) предполагают удобство пре- ния (особенно при экстраперитонеальном
имущественно внебрюшинного подхода для доступе). Деваскуляризация и травма моче-
выполнения вмешательств на указанных ор- точника встречается в хирургии сигмовид-
ганах. Заболевания, с которыми часто стал- ной и прямой кишки, особенно если моче-
киваются урологи при данной локализации точник окружен опухолевыми тканями. По-
патологического процесса - стриктуры ниж- вреждения мочеточника наблюдаются при
