CC BY
40
Сибирский медицинский журнал, 2009, № 8 © ГАЛЁСА С.А., ДЬЯЧЕНКО В.Г., ГАЛЁСА М.С. — 2009
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИМИТАЦИОННОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ПРОИЗВОДСТВА ОРТОПЕДИЧЕСКИХ УСЛУГ В РЕГИОНАЛЬНОЙ СТОМАТОЛОГИИ
С.А. Галёса, В.Г. Дьяченко, М.С. Галёса (Краевая стоматологическая поликлиника Министерства здравоохранения Хабаровского края, гл. врач — С.А. Галёса)
Резюме. В работе представлен опыт разработки имитационной модели оказания ортопедической стоматологической помощи населению региона. Показаны инновационные возможности оптимизации и приближения данного вида помощи для населения в современных условиях.
Ключевые слова: реформирование здравоохранения, национальный проект, программа государственных гарантий, развитие отечественной стоматологии, технологии конвейерного типа, Хабаровский край.
USING OF IMITATION DESIGN FOR PLANNING THE PRODUCTION OF ORTHOPAEDIC SERVICES IN REGIONAL STOMATOLOGY
S.A. Galyosa, V.G. Diachenko, M.S. Galyosa (Regional Stomatologic Out-Patient Clinic, Ministry of Health. Khabarovsk)
Summary. In work experience of working out of imitating model of rendering the orthopedic stomatologic help is presented. Innovative possibilities of optimisation and approach of the given type of assestance for the population in modern conditions are shown.
Key words: reformation of health protection, national project, program of state guarantees, development of domestic stomatology, technologies of conveyor-based, Khabarovsk territory.
Актуальность исследования.
В своем развитии отечественная стоматология в начале XXI века сделала реальные шаги по реформированию структуры и функции службы, адаптации к условиям рынка, формирования дополнительных источников финансирования производства услуг, что позволяет считать ее одним из самых успешно развивающихся разделов отечественного здравоохранения [6]. Как и в предыдущие годы, основными причинами обращения населения к врачу-стоматологу являются: острая зубная боль (42,6%), необходимость лечения зубов с целью последующего зубного протезирования (23,3%) [4].
Результаты реформирования отечественного здравоохранения в последнем десятилетии, а особенно отдельных его служб, показывают, что довольно часто принимаемые управленческие решения не опираются на данные системного анализа и моделирования [2]. При таком подходе, конечные результаты долгосрочных инвестиционных проектов в здравоохранении, даже в рамках реализации «Национального проекта», финансирование которого начато в 2006 году, предсказать весьма сложно.
По мнению отечественных специалистов в области управления здравоохранением экономическое обоснование производства видов и объемов бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий должно базироваться на применении «индексов потребления медицинских услуг населением» [5]. Однако результаты НИОКР в региональной стоматологии показывают, что в реальной ситуации имеет место «недопотребление» профилактических стоматологических услуг, что усугубляет тяжесть течения патологии зубочелюстной системы и формирует рост спроса на рынке реставрационных стоматологических услуг[2].
Тенденции развития отечественной стоматологии в последние годы ставят перед управленческими структурами сложный комплекс проблем. Одной из ключевых проблем является способность государства обеспечивать конституционное право граждан на охрану здоровья и получение гарантированной стоматологической помощи нужного объема и качества. В особом положении находятся пожилые люди, подавляющая часть которых нуждается в осуществлении регулярного льготного зубного протезирования. Они находятся под патронажем государства, являясь основными потребителями зубных протезов из коррозионностойкой стали [3]. С технологической точки зрения изготовление зубных протезов требует совместной, четко координированной
работы на современных технологических линиях врача-стоматолога и зубного техника [7]. Перед ЛПУ стоматологического профиля региона стоит несколько задач, требующих неотложного решения, в частности обеспечение доступности и качества стоматологических услуг населению, независимо от места проживания, достижение высокого уровня рентабельности производства, освоение технологий стратегического планирования и имитационного прогнозирования и пр.
Целью нашей работы явилось обоснование инновационного проекта модернизации производства ортопедических стоматологических услуг льготным категориям населения региона, предусматривающего замену традиционной технологии индивидуального и трудоемкого изготовления съемных и не съемных зубных протезов на технологии конвейерного типа с использованием машин точного литья, новых композитных материалов, стандартов управления качеством продукции и пр.
Материалы и методы
Исследование осуществлялось в типичном для Дальнего Востока России регионе — Хабаровском крае. В соответствии с поставленной целью нами планировалось реализовать несколько направлений исследования для решения основных задач. В частности: оценка обеспеченности пожилого населения Хабаровского края ортопедической стоматологической помощью, а так же разработка предложений по развитию новых технологий протезирования зубов в Хабаровском крае на перспективу.
Для изучения потребностей пожилого населения региона в ортопедических стоматологических услугах подвергнуты системному анализу статистические данные характеризующие демографические процессы, состав и структура населения, его материальное положение и направления социальной политики Правительства Хабаровского края. Состояние стоматологического здоровья населения региона изучено по специальной программе с использованием методик ВОЗ [8] и рекомендаций ММСИ [1]. Для изучения возможностей производства зубных протезов системному анализу подвергнута структурная и технологическая составляющие ЛПУ стоматологического профиля региона, а так же система финансирования льготного зубного протезирования. Определены условия реализации инновационного проекта «Экономическое обоснование производства зубных протезов на основе новых техно-
логий в Хабаровском крае» и выполнено финансовое моделирование [9] новых технологических линий по производству съемных и несъемных зубных протезов. Расчеты технико-экономических показателей линии по производству протезов проведены на основе использования модельного комплекса «Project Expert — 6» , который учитывает требования ЮНИДО (Организация промышленного развития ООН) при формировании структуры затрат, доходов, налогов, показателей эффективности проекта. Основными показателями для анализа проекта являлись:
«Кэш-фло» — баланс наличности на конец каждого периода (сумма поступлений и выплат денежных средств нарастающим итогом);
РВ — период окупаемости: время, требуемое для покрытия начальных инвестиций за счет чистого денежного потока;
DРВ — дисконтированный период окупаемости: показатель, аналогичный периоду окупаемости с учетом дисконтирования чистого денежного потока;
ARR — средняя норма рентабельности: доходность проекта — как среднегодовые поступления дохода (прибыли), отнесенные к величине начальных инвестиций (%);
NPV — чистый приведенный доход: величина дохода (прибыли) за время реализации проекта (с учетом дисконтирования) за минусом затрат на инвестиции;
PI — индекс прибыльности: отношение полной величины доходов (прибыли), получаемой в течение срока проекта (с учетом дисконтирования), к величине начальных инвестиций;
MIRR — модифицированная внутренняя норма рентабельности опирается на понятие будущей стоимости проекта;
DDМ — стоимость бизнеса: величина собственного капитала, сформированная к моменту окончания проекта, с учетом дисконтирования.
Результаты и обсуждение
Дальневосточный федеральный округ (ДВФО) занимает уникальное экономико-географическое и геополитическое положение как внутри России, так и в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Он представляет собой обширный макрорегион, площадь которого составляет 6,2 млн. км2, или 36,4 % всей территории сегодняшней России. Расселение на территории округа неоднородно. В среднем плотность населения в ДВФО колеблется от 0,1 человека на км2 (Чукотский и Корякский автономные округа) до 12,99 (Приморский край). Все десять субъектов РФ ДВФО имею моноцентрический тип расселения с концентрацией более 75% жителей на юге региона вокруг административной столицы территории.
Будучи самым крупным по территории федеральным округом России, ДВФО занимает довольно скромные позиции в социально-экономической сфере. Удельный вес региона в валовом региональном продукте России составляет менее 6 %. Особенности инфраструктуры и расселения на территории ДВФО определяют транспорт как одну из наиболее значимых отраслей экономики. Транспорту ДВФО присущи специфические особенности и трудности. Плотность автомобильных дорог одна из самых низких по России. Так, если на 1000 км2 территории Дальнего Востока приходится 6 км дорог общего пользования с твердым покрытием, то по России этот показатель составляет более 31 км. Причем дороги круглогодичного действия в основном проходят по южным районам Дальнего Востока.
В таких социально-экономических условиях организация производства социальных услуг, в том числе и стоматологических, сопровождается решением свойственных только субъектам Дальнего Востока России проблем. Хабаровский край, являясь типичным регионом для ДВФО, концентрирует в себе все социально-
экономические, климатогеографические, транспортные и прочие проблемы, что позволяет нам с полным основанием использовать его, как полигон для отработки управленских решений отрасли здравоохранения.
Динамика численности населения Хабаровского края в последние 18 лет определялась: во-первых, миграционным оттоком населения и, во-вторых, уменьшением величины естественного прироста. В 1990-2008 гг. из Хабаровского края выехало 174 тыс. чел. населения, а естественная убыль составила 16,3 тыс. чел., суммарно эти потери составили около 200 тыс. человек. К основным факторам, влияющим на уровень смертности, мы отнесли снижение состояния здоровья, низкий уровень жизни значительной части населения, относительно высокую безработицу, в том числе нерегистрируемую, рост потребления алкоголя, наркотиков, ослабление института семьи. Состояние здоровья и уровень смертности отражаются на показателе ожидаемой продолжительности жизни населения, которая составляет в Хабаровском крае 61,9 лет (в России — 65,1).
Значительная доля факторов сокращения длительности проживания определяется сверхвысокой смертностью трудоспособного населения, особенно среди мужчин. Поэтому среди населения, дожившего до пенсионного возраста, доля женщин составляет около 70%. Несмотря на снижение общего числа населения региона и неблагоприятный демографический прогноз, в прогнозе возрастной структуры населения будет формироваться тенденция увеличения лиц старше трудоспособного возраста, т.е. потенциальных потребителей рынка реставрационных стоматологических услуг (табл. 1).
Таблица 1
Прогноз возрастной структуры населения Хабаровского края, %
Годы Из общей численности населения в возрасте
Моложе трудоспособного Трудоспособном Старше трудоспособного
2005 16,8 66,1 17,1
2006 16,4 66,2 17,4
2007 16,1 66,1 17,8
2008 16,0 65,7 18,3
2009 16,1 65,2 18,7
2010 16,3 64,4 19,2
2011 16,6 63,7 19,7
2016 18,6 60,0 21,4
2021 19,9 57,7 22,3
2026 19,9 57,5 22,6
В 1999-2008 гг. проведено выборочное обследование зубочелюстной системы жителей Хабаровского края. У более чем 97% пациентов были выявлены те или иные отклонения в состоянии стоматологического здоровья. Среднее значение индекса КПУ: для группы населения в 12-летнем возрасте — 5,24; 35-44 года — 14,28; 60-74 — 23,88. Высокая распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний обусловлена: влиянием социальных факторов; воздействием экстремальных условий и климатогеографических особенностей региона, дисбалансом микроэлементов, в частности нехваткой фтора в питьевой воде.
Анализ данных работы ЛПУ стоматологического профиля показал, что в лечении нуждается около 60% обратившегося населения, а санируется в среднем 36% из числа обратившихся за помощью. Неблагоприятная ситуация по оказанию стоматологической помощи складывается в отдаленных северных м сельских муниципальных образованиях региона из-за формирующегося дефицита структуры производителей стоматологических услуг.
Хабаровский край относится к регионам с пониженным уровнем жизни. Доходы населения ниже средних
показателей по России на 13,7%. Население с денежными доходами ниже прожиточного минимума составляет 23,4% численности жителей края, что почти на одну треть больше, чем в целом по России (табл. 2).
Таблица 2
Доля населения с доходами ниже прожиточного минимума, %
Российская Федерация 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.
29,0 27,5 24,6 20,3 17,8
Хабаровский край 35,5 32,1 26,5 24,5 23,4
Таким образом, перспективы по формированию стабильных соплатежей населения за оказание стоматологических услуг, как в государственном, так и в частном секторе их производства, невелики, что требует формирования соответствующих целевых программ социальной поддержки. По Краевой целевой программе «Социальная поддержка граждан пожилого возраста, инвалидов, семей с детьми, малоимущих и других категорий граждан» среди мер социальной поддержки населения Хабаровского края предусмотрено бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов в государственных или муниципальных учреждениях здравоохранения, а так же в частных клиниках и кабинетах по месту жительства.
В 2005 г. по этой программе было запланировано оказание зубопротезной помощи 20842 человек на сумму 74,530 млн. руб. Планируемые затраты на одного человека предполагались в объеме 3576 руб. Реальную помощь получили 13664 человека, т.е. 65,6% от плана, а уровень финансового обеспечения за счет краевого бюджета составил 77,655 млн. руб. Средние затраты на одного человека составили 5177 руб. В 2006 г. по данному разделу программы предусмотрено финансирование на сумму 76,769 млн. руб. Общее количество жителей Хабаровского края, имеющих право на меры социальной поддержки по льготному зубопротезированию составляет около 202,7 тыс. человек. С учетом среднего срока эксплуатации протезов (2 года — съемный и 6 лет — несъемный) расчетная ежегодная потребность в протезировании составляет 45,7 тыс. человек с уровнем финансирования в объеме 237,6 млн. рублей.
Дефицит средств на обеспечение льготного зубного протезирования населения региона потребовал перехода на новые организационные и медицинские технологии, т.е. реализации инновационного проекта «Экономическое обоснование производства зубных протезов на основе новых технологий в Хабаровском крае».
Основой идеологии проекта явилось обоснование замены существующей технологии индивидуального, трудоемкого и дорогого изготовления протезов (съемных и несъемных) на технологии конвейерного типа, использование машин точного литья, новых материалов, которые позволят увеличить производительность труда стоматологического персонала в несколько раз. Продолжительность реализации проекта 9 лет (108 мес.). При анализе инвестиционного проекта базовой стратегией выбрана так называемая «стратегия ниши», которая основывается на том, что концентрация усилий на строго определенном участке гораздо эффективнее, чем действия на широком конкурентном поле.
Изготавливаемая продукция (съемные и несъемные протезы) на основе поточного производства по предлагаемому проекту на данное время не имеет конкурентов на Дальнем Востоке России.
Данное производство используется в частных стоматологических клиниках крупных городов России для удовлетворения потребности рынка стоматологических услуг.
Продукция предлагаемого проекта (поточная линия по производству съемных и несъемных зубных протезов) рассчитана на потребителей Хабаровского края. Данный проект делает акцент на ограниченную группу потребителей — в основном население пожилого возраста, имеющего право на льготное зубное протезирование. Несмотря на то, что по проекту численность потребителей определяется Региональным реестром граждан, имеющих право на льготное зубопротезиро-вание, продукция новой линии может заинтересовать ряд потенциальных потребителей из других групп населения в силу своих качественных характеристик (биосовместимости, длительного срока службы и т.д.).
Количество граждан, включенных в региональный реестр и имеющих право на льготное зубное протезирование в Хабаровском крае на начало 2006 г. (по данным Отдела пенсионного фонда России и Отделов социальной защиты населения городов и районов края), составляет 202733 чел. В ортопедическом лечении для восстановления утраченных зубов и нормализации функции жевания нуждаются в среднем 69% пожилых людей, что составляет 139886 человек из числа имеющих право на льготу. Из них в съемном протезировании нуждается в среднем 48% и в несъемном — 52%.
Расчеты потребностей в стоматологических услугах на перспективу учитывают изменение фактической численности пожилых контингентов населения, из которых в основном и формируется состав льготников. Потребность населения в протезировании на перспективу определена с учетом среднего срока службы протеза (2 года для съемного и 6 лет для несъемного). Переход на новые технологии обеспечивает увеличение сроков жизни съемных протезов в 2,5 раз, а несъемных в 1,5 раз. Соответственно сокращается количество посещений (и затрат) как в кабинеты протезирования, так и в кабинеты санации (в расчете на одного человека).
С большой уверенностью можно сказать, что проект является привлекательным для инвесторов. Если рассматривать в качестве инвестора Правительство Хабаровского края, то получаемая прибыль от производства трансформируется в экономию бюджетных средств. Если инвестором будет выступать частный капитал, то период покрытия начальных инвестиций за счет чистого денежного потока будет незначительным.
Для сопоставимости вариантов производства зубных протезов расчеты сделаны на основе приведенной цены одного протеза, которая учитывает увеличение срока службы зубного протеза относительно протеза, выполненного по традиционной технологии (табл. 3).
Только в условиях работы одной технологической линии ежегодная экономия бюджетных средств будет составлять по производству единицы съемного протеза — 2008 руб., а несъемного — 1174 рублей. Разумеется, что речь идет о достаточно условной экономии бюджетных средств, так как в любой момент указанное льготное протезирование может быть прекращено или значительно сокращены объемы его финансирования.
Переход на новые технологии производства зубных протезов в рамках текущего бюджетного финансирования повышает уровень удовлетворенности населения,
Таблица 3
Показатели сравнительной эффективности производства протезов
Показатели Съемный протез Несъемный протез
Традиционный метод Новая технология Традиционный метод Новая технология
Количество необходимых протезов для удовлетворения тождественных потребностей протезирования, шт. 7200 2880 2950 1920
Стоимость производства единицы продукции, руб. 1716 3565 3200 4305
Суммарные затраты на производство продукции в год, тыс. руб. 12 355,2 10 267 9 440 8 266
Ежегодная экономия бюджетных средств на одной линии, тыс. руб. - 2 088 - 1 174
но не решает проблему полностью. В идеальных условиях, при постановке задачи на полное удовлетворение потребностей льготников финансирование должно быть увеличено на 51 % в 2007 году и в 3,2 раза — в 2015 году (табл. 4).
Годовая производительность, предлагаемых проектом единичных технологических линий составляет для съемного протезирования 2880 шт. протезов, а для несъемного — 1920 шт. изделий в год. Для обеспечения всего нуждающегося в протезировании пожилого населения Хабаровского края, имеющего право на льготное зубное протезирование, необходимо установить 15 технологических линий по производству съемных протезов и 8 для несъемного протезирования.
Размещение населения по районам и потребность в льготном протезировании определяют необходимость распределения этих линий в центрах экономических зон региона в зависимости от численности населения, транспортных связей и т.п. Наиболее сложной частью программы является первоначальный период, который требует ввода новых линий и формирования по сути дела качественно нового производства. Поэтому его необходимо начать на базе существующих государственных (муниципальных) лечебно-профилактических учреждений гг. Хабаровска и Комсомольска-на-Амуре. В связи с отсутствием опыта работы на новых линиях рекомендуется инвестиционную программу «сгладить» за счет постепенного наращивания количества линий и постепенного охвата новыми технологиями льготных категорий жителей края.
Таким образом, стратегия социальноэкономического развития Хабаровского края на перспективу предусматривает повсеместное использование новейших достижений науки и техники. Внедрение новых технологий зубного протезирования способно
Таблица 4
Переход на полное удовлетворение потребностей в льготном протезировании
Годы Удовлетворенность населения в протезировании, % Количество пациентов в год Затраты на медицинскую часть, млн. руб. Затраты на лабораторную часть, млн. руб. Общие затраты бюджета, млн. руб.
2006 32 14,8 26,9 49,7 76,6
2007 49 22,9 41,8 77,0 118,8
2008 66 31,5 57,4 105,9 163,3
2009 83 40,5 73,8 136,2 210,0
2010 100 49,9 90,0 167,8 258,7
2011 100 51,0 92,9 171,5 264,4
2012 100 52,2 95,2 175,5 270,7
2013 100 53,4 97,3 179,6 276,9
2014 100 54,6 99,5 183,6 283,1
2015 100 55,8 101,7 187,6 289,3
эффективно использовать выделяемые бюджетные средства и повысить степень удовлетворения реальных потребностей населения региона. Реализация инновационного проекта «Экономическое обоснование производства зубных протезов на основе новых технологий в Хабаровском крае» позволит осуществить реконструкцию зубопротезирования в Хабаровском крае в течение 2007-2015 гг. на основе внедрения 15 линий по производству съемных и 8 линий по производству несъемных протезов.
Накопление положительного опыта использования новых технологий и реализации инновационных проектов в ортопедической стоматологии позволит развернуть программу модернизации системы стоматологической помощи населению Хабаровского края на основе эффективного использования инвестиций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боровский Е.В., Леус П.А., Леонтьев В.И. и др. Эпидемиологическое обследование состояния полости рта населения. Методические рекомендации. — М.: ММСИ. — 1985. — 24 с.
2. Дьяченко В.Г., Галёса С.А. Управление стоматологической помощью в условиях экономики переходного периода/ Хабаровск. — 2004. — 651 с.
3. Гожий А.Г., Сагателян Г.Р., ГожаяЛ.Д. Недостатки технологических процессов изготовления несъемных зубных про-тезов//Стоматология. — 2001. — № 3. — С. 46-50.
4. Гринин В.М., Караханян В. Т., Максимовский Ю.М., Ерканян И.М. Мотивационные аспекты обращаемости пациентов в условиях участкового принципа организации стоматологической помощи//Стоматология. — 2003. — № 2. — С. 65-67.
5. Кицул И.С., Попова И.Н. Организационно-методическое
обеспечение обоснования объемов стоматологической помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи// Главврач. — 2006. — № 4. — С. 26-31.
6. Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России и перспективах ее развития// Стоматология. — 2002. — № 1. — С. 75-83.
7. Шварцзайд Е.Г. Обеспечение преемственности в работе врачей стоматологов-ортопедов и зубных техников на этапах изготовления зубных протезов// Стоматология. — 20023. — №
4. — С. 64-66.
8. Oral Health Survey. Basic methods. 4th edition. World Health Organization. Geneva. — 1997. — 42 p.
9. Diacogiannis George P. Financial management: a modeling approach using spreadsheets. Mc.GRAW-HILL Book Company Europe. — 1994.
Адрес для переписки: Галёса С.А. — к.м.н. главный стоматолог Хабаровского края, главный врач ГУЗ «Стоматологическая поликлиника» МЗ ХК;
Дъяченко В.Г. — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ДВГМУ; Галёса М.С. — врач стоматолог-ортопед ГУЗ «Стоматологическая поликлиника» МЗ ХК.
© БАГИШЕВА Н.В. — 2009
ПРОБЛЕМА ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СВЯЗАННЫХ С БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ
Н.В. Багишева
(МУЗ «Омская городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова», гл. врач — д.м.н., проф. В.В. Мамонтов)
Резюме. Изучена распространенность хронической обструктивной хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА) в крупном промышленном центре Западной Сибири г. Омске. По обращаемости за медицинской помощью распространенность составила 1,46%, по данным анкетирования — 14,0%, по результатам аутопсий — 25,6%. Распространенность ХОБЛ и БА в Омской области по данным статистической отчетности отличается от результатов опросников в 9,6 раза, а от данных патолого-анатомических исследований в 17,66, что ведет к формированию большой группы «нелеченных» больных и недостоверности
