Использование эвтаназии: факторы, определяющие отношение общества и законодательные аспекты (обзор литературы)

Кобякова Ольга Сергеевна; Деев Иван Анатольевич; Куликов Евгений Сергеевич; Пименов Игорь Дмитриевич; Нетаева Мария Александровна

Электронный научный журнал ^^oC^lSsl

«Социальные аспекты здоровья населения» м^лге^^и^ш

01.11.2018 г.

DOI: 10.21045/2071-5021-2018-63-5-11

Кобякова О.С., Деев И.А., Куликов Е.С., Пименов И.Д., Нетаева М.А.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭВТАНАЗИИ: ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ОТНОШЕНИЕ ОБЩЕСТВА И ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, 634050, Томск, Россия Kobyakova O.S., Deev I.A., Kulikov E.S., Pimenov I.D., Netaeva M.A.

EUTHANASIA: FACTORS DETERMINING RELATIONSHIP OF THE SOCIETY AND LEGISLATIVE ASPECTS (LITERATURE REVIEW)

Siberian State Medical University

Контактная информация: Пименов Игорь Дмитриевич, e-mail: igor.d.pimenov@gmail.com

Contacts: Pimenov Igor, e-mail: igor.d.pimenov@gmail.com Information about authors:

Kobyakova O.S., http://orcid.org/0000-0003-0098-1403

Deev I.A., http://orcid.org/0000-0002-4449-4810

Kulikov E.S. http://orcid.org/0000-0002-0088-9204

Pimenov I.D. http://orcid.org/0000-0003-3866-100X

Netaeva M.A. http://orcid.org/0000-0002-4540-539X

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Резюме

Споры об этичности эвтаназии не прекращаются и до сегодняшнего дня. Даже в странах, где эвтаназия запрещена законодательно, все чаще встречаются случаи помощи безнадёжно больным пациентам.

Цель исследования: выяснить отношение современного общества к использованию эвтаназии; изучить законодательно-правую базу применения эвтаназии (на примере Голландии и Бельгии).

Материал и методы. В статье анализируются отечественные и зарубежные статьи посвящённые социальным и этическим проблемам применения эвтаназии. Также представлен обзор публикаций, посвященных отношению общества в разных странах к эвтаназии, анализируются некоторые аспекты законодательства по данной теме, рассматривается применение активной эвтаназии на примере Голландии и Бельгии. Также представлены частные вопросы использования эвтаназии (приведены примеры применения процедуры у психиатрических больных).

Результаты. На сегодняшний день отношение к применению эвтаназии и ассистированного самоубийства отличается в разных государствах и до сих пор остается неоднозначным. Принятие эвтаназии обществом, прежде всего, зависит от уровня образованности населения страны, автономности ее граждан, социальной поддержки и уровня здравоохранения, а так же от места религии в жизни общества конкретного государства. Одной из немногих стран, где разрешена эвтаназия и четко прописаны действия врача при исполнении процедуры, является Голландия. Исполнение закона контролируется региональными комитетами по вопросам эвтаназии, а при исполнении процедуры, доктора должны руководствоваться "критериями должного ухода". По мнению общественности, в Королевстве создана устойчивая система, в которой риски злоупотреблений и некорректного использования процедуры ограничены до приемлемого уровня. Дискуссионным остается вопрос о применении эвтаназии у незащищенных слоев населения.

Выводы. Хотя в обществе и существует запрос на качественную паллиативную помощь, медицинские ассоциации и население подавляющего большинства других стран осуждают эвтаназию в любой форме.

Ключевые слова: эвтаназия; ассистированное самоубийство; паллиативная помощь.

Abstract

The debates about ethics of euthanasia have yet come to an end. Even in countries where euthanasia is prohibited by law, cases of assistance to hopelessly ill patients exist

The purpose of the study: to clarify the attitude of modern society to the use of euthanasia; to study the legislative and legal framework for the use of euthanasia (exemplified by Holland and Belgium).

Materials and methods. The article analyzes Russian and foreign articles devoted to social and ethical issues of euthanasia. The article also presents an overview of publications on the attitude of the society to euthanasia in different countries, analyzes some aspects of legislation on this topic, and reviews the use of active euthanasia exemplified by Holland and Belgium. The paper also dwells upon particular issues related to the use of euthanasia (examples of using this procedure in psychiatric patients).

Results. To date, the attitude towards the use of euthanasia and assisted suicide differs in various countries and is still ambiguous. The attitude of the society, first, depends on the level of education of the population of the country, the autonomy of its citizens, social support and the level of healthcare, as well as role religion plays in the life of society in a particular country. Holland is one of the few countries that permit euthanasia with clearly defined actions of the doctor. Regional committees on euthanasia oversee execution of the law, and doctors must comply with the "respectful passing away" criteria to perform euthanasia. According to the public, the Kingdom of the Netherlands has established a stable where the risks of abuse and improper use of the procedure are limited to negligible cases.

Issues related to the use of euthanasia in vulnerable population are still debatable.

Conclusions. Although there is a demand for high-quality palliative care in the society, medical associations and population of the vast majority of countries disapprove euthanasia in any form.

Ключевые слова: эвтаназия; ассистированное самоубийство; паллиативная помощь.

Keywords: euthanasia; assisted suicide; palliative care.

Введение

Один из вопросов, на который в современном обществе так и нет ответа, звучит следующим образом: имеет ли индивид такое же неотъемлемое право на смерть, как и на жизнь? Всегда ли врач должен до конца бороться за человеческую жизнь или же существует черта, когда обязанностью медицинского работника, прежде всего, становится облегчение страданий, сохранение физической неприкосновенности, самоопределения и автономии пациента [6, 8, 11]? Начиная с XVII века, когда английский философ Фрэнсис Бэкон ввёл современный термин "эвтаназия", позиция общества по данному вопросу оставалась неопределённой, и до сегодняшнего времени проблема "благородной смерти" является актуальной медицинской, социальной, философской и правовой дилеммой [1, 4, 9, 10], при этом только с началом XXI века проблема эвтаназии приобретает публичный характер в России [2].

Сам термин "эвтаназия" трактуется достаточно широко, в связи с чем требует разъяснения. На сегодняшний день принято выделять несколько терминов: прямая активная эвтаназия (добровольная или недобровольная), непрямая активная эвтаназия и пассивная эвтаназия. Добровольная прямая активная эвтаназия, фактически, представляет собой убийство, совершенное по просьбе самого больного. Недобровольная прямая активная эвтаназия производится без какого-либо явного запроса со стороны больного. Оба эти случая представляют собой намеренное убийство с целью прекращения страдания человека. Под непрямой активной эвтаназией понимают ситуацию, в которой для облегчения страдания пациента вводят лекарственные средства, чьи побочные эффекты, вероятно, сократят жизнь пациента. Пассивная эвтаназия - намеренное прерывание жизнеобеспечения или неоказание должной медицинской помощи. Также важно выделить понятие ассистированного самоубийства (АС) - выписка рецептурного препарата, позволяющего пациенту совершить самоубийство. В этом случае, акт самоубийства, осуществляется лично пациентом [7,16].

В обществе споры об этичности эвтаназии не прекращаются и остаются актуальной темой, при этом на разных этапах развития медицины общество по-разному относилось к вопросу о "благородной смерти". Исторически сложилось, что клятва Гиппократа, принимаемая врачами по всему миру, не поддерживала ни эвтаназию, ни самоубийство с помощью врача,"...Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла". Тем не менее, яд болиголова использовался для эвтаназии в Древней Греции и Риме (подобно кураре, вызывает паралич дыхания и смерть). Толчком для современных дебатов по поводу эвтаназии, послужила речь школьного учителя Самюэля Уильямса, опубликованная в Очерках Бирмингемского Спекулятивного клуба: "... во всех случаях безнадежной и мучительной болезни, должна быть признана обязанность медицинского работника, если желанная пациентом, вводить хлороформ или иной анестетик. - с тем, чтобы уничтожить сознание сразу, и дать страдальцу быструю и безболезненную смерть; применять необходимые меры предосторожности для предотвращения возможного злоупотребления такой обязанностью. и средств, принимаемых в целях установления, и без возможности сомнения, что средство было применено по желанию пациента." [20]. В 1936 году врач Lord Dawson ввел через яремную вену королю Георгу V, страдающему бронхитом, смертельную дозу морфина и кокаина, чтобы ускорить его кончину и дать ему "Достоинство и спокойствие, которое он так заслуживает." [40].

Даже в странах, где эвтаназия запрещена законодательно, все чаще встречаются случаи помощи безнадежно больным пациентам. Так, в 2009 году, суд ФРГ оправдал адвоката Вольфганга Путца, который посоветовал дочери 77-летней пациентки, находящейся в коме, перерезать зонд для парентерального питания. После данного прецедента в стране стали "закрывать глаза" на пассивную эвтаназию [3].

Цель исследования: выяснить отношение современного общества к использованию эвтаназии; изучить законодательно-правую базу применения эвтаназии (на примере Голландии и Бельгии); изучить применение эвтаназии в особой популяции пациентов -психиатрических больных.

Материал и методы

В статье анализируются нормативно-правовые акты стран, легализовавших эвтаназию, проводится сравнение в сфере законодательного регулирования с Российской Федерацией и некоторых стран Европы и Северной Америки.

Поиск литературы проводился в научных библиотеках eLIBRARY, PubMed, также использовалась поисковая система Google Scholar, по ключевым запросам касающихся разделов: правовые аспекты эвтаназии, социальные аспекты эвтаназии, применение эвтаназии в Нидерландах, применение эвтаназии в Бельгии, эвтаназия в психиатрии.

Для поиска нормативно-правовых актов, а также для поиска в открытых источниках информации в интернете использовали систему Google.

Результаты

Отношение общества к эвтаназии

Государства, которые приняли соответствующие законы по легализации эвтаназии, подвергаются критике, как соотечественниками, так и оппонентами из-за рубежа. По данным European Values Study 1999 and World Values Survey 2000, в таких странах как Мальта, Турция, Ирландия, Португалия и Польша только 10-20% населения поддерживают законы относительно эвтаназии. На противоположной чаше весов находятся Нидерланды, где приблизительно 70% жителей, высказались в пользу эвтаназии, а также Дания и Швеция, где эвтаназия нашла одобрение у 60% населения. [39]. В этой связи, важно определить какие факторы являются решающими при одобрении или, наоборот, неприятии эвтаназии.

Исследователи Ellen Verbakel и Eva Jaspers указывают на несколько моментов, определяющих отношение к эвтаназии. Одним из основных факторов, по мнению ученых, является религиозность, так, среди верующих групп населения отмечается большее неприятие эвтаназии, при этом, протестанты и граждане протестантских стран, более терпимо относятся к эвтаназии, чем жители католических стран. Следующий, это т.н. фактор наклонной плоскости - определяет негативное отношение к эвтаназии среди уязвимых слоев населения и жителей стран с низкой отзывчивостью системы здравоохранения. Аспект определяющий, отношение к эвтаназии среди высокообразованных и ценящих самостоятельность людей, которые благоприятно относятся к эвтаназии, называют фактором автономности. Последний фактор, выделяемый авторами, т.н. фактор достоинства, согласно которому лица, столкнувшиеся с невыносимыми страданиями родных и близких, более склонны поддерживать эвтаназию и АС [39].

Описанные факторы находят подтверждение в работах других исследователей. Так, Willibald J Stronegger et al. рассмотрели текущее отношение к эвтаназии у австрийского населения. Авторы провели опрос (n=1000) где были представлены два разных случая. Первый, с "абстрактной" постановкой вопроса (такие используются в подавляющем большинстве исследований), с использованием общих терминов. Во втором случае формулировалась ситуативная задача ("виньетка"), которая описывала конкретный пример в нескольких коротких предложениях. Около 30% опрошенных, отвергли активную эвтаназию, независимо от постановки задачи: 29% в случае абстрактного вопроса и 31% в случае ситуационной задачи. При формулировке абстрактной задачи, мужчины реже отказывались от применения эвтаназии (26%), чем женщины (31%), тем не менее гендерные различия

статистически недостоверны (р=0,062). Регрессионный анализ показал, что отказ от активной эвтаназии положительно коррелировал с количеством взрослых и детей в семье, опытом ухода за тяжелобольными людьми, консервативным мировоззрением и уровнем образования. Средний или высокий доход семьи был связан с более низким уровнем неприятия эвтаназии. Независимые корреляции не были найдены для таких переменных, как пол, возраст, политическая ориентация, самооценка здоровья, а также опыт ухода за неизлечимо больными пациентами [36].

В начале 2014 года группа ученых под руководством Erwin Stolz провела опрос среди жителей Австрии (. = 1,578), относительно их отношения к эвтаназии и WLPT (WLPT -withdrawal or withholding of treatment upon a patient's voluntary request, преднамеренное прекращение лечения при добровольной просьбе пациента, разновидность пассивной эвтаназии). По результатам опроса, менее одной четверти отклонили как WLPT, так и активную эвтаназию (23%), в то время как четверть респондентов одобрила только WLPT (23%) и более половины (54%) одобрили оба варианта "благородной смерти". По результатам исследования выявлены гендерные различия в одобрении, как эвтаназии так и WLPT (51% у мужчин против 59% у женщин). Кроме того, каждый третий респондент (33%) с обязательным начальным образованием отвергал как WLPT, так и эвтаназию, в отличие от 22% выпускников средней школы и 10,5% респондентов с высшим образованием. Респонденты, имеющие опыт ухода за тяжелобольными или умирающими, чаще одобряли WLPT (29% и 29% соответственно) по сравнению с теми, кто не имел подобного опыта (21%). Кроме того, ученые выяснили, что атеисты заметно более склонны одобрять оба вмешательства, чем респонденты, принадлежащие к религиозным конфессиям, а протестанты чаще католиков одобряют WLPT (ОШ=2,14; р=0,063), хотя эффект оставался статистически незначимым [35].

Отношение к АС среди населения Швейцарии проанализировали Nicole Steck et al. Авторы рассмотрели 1301 случай АС (за период с 2003 по 2008гг). По данным ученых, самой распространённой причиной оказались онкологические заболевания (n=508). Согласно результатам, к процедуре АС чаще прибегают женщины, чем мужчины, живущие в одиночестве по сравнению с лицами, проживающими с другими людьми и чаще лица без какой-либо религиозной принадлежности. Частота АС была также выше среди более образованных и успешных людей, в городах по сравнению с сельской местностью, у разведенных пожилых людей по сравнению с состоящими в браке, а также у молодых бездетных людей [34].

Анализ законодательства

Дискуссии о легализации эвтаназии разгорелись с новой силой в конце ХХ века, когда в некоторых государствах законодательно разрешили АС и активную эвтаназию. Так, в ноябре 1994 года, в штате Орегон (США) вступил в силу закон, признающий медицинскую практику, известную как "помощь в умирании". Данный закон, разрешает АС для психически здоровых совершеннолетних, страдающих неизлечимыми заболеваниями (с прогнозом для жизни менее 6 месяцев), чтобы положить конец жизни "гуманным и достойным образом". Вслед за Орегоном несколько других западных штатов разрешили АС - Вермонт, Монтана, Вашингтон и Калифорния.

Первой страной, декриминализовавшей эвтаназию, стали Нидерланды. Датой официальной узаконивания "благой смерти" является 1 апреля 2002 года, (хотя фактически эвтаназия в стране практиковалась с 1985 года), когда вступил Голландский Акт об Эвтаназии (Dutch Euthanasia Act). Немногим позже (в сентябре 2002 года) аналогичный закон был принят в соседней Бельгии. Третьей страной ЕС, легализовавшей процедуру, является Люксембург. В марте 2015 года эвтаназия была признана легальной в Колумбии. В некоторых

странах легализовано ассистированное самоубийство, так, АС легализовано в Швейцарии, Германии, Албании и Канаде [30].

Целью исследования G Bosshard et al. (2008) являлся анализ законодательства и профессионального отношения, определения роли врача при проведении эвтаназии в Западной Европе. Работа основана на интерпретации отчетов по конкретным странам. Авторы рассмотрели правовую систему Бельгии и Голландии, Швейцарии, а также стран, где АС и эвтаназия являются незаконными (Германии, Норвегии и Великобритании). Так, Швейцарская Академия медицинских наук указывает на несовместимость эвтаназии с ролью врача, но на сегодняшний день "принимает" помощь в самоубийстве, как личное решение врача в каждом конкретном случае. Швейцарский Уголовный Кодекс неявно разрешает (в статье 115) АС: "любой человек действующий из эгоистических побуждений, который подстрекает или помогает индивидууму совершить самоубийство, в случае, когда попытка самоубийства является успешной, наказывается до пяти лет лишения свободы.". Таким образом, закон подразумевает, что любой, кто подстрекает или оказывает помощь в самоубийстве без корыстных побуждений не преследуется по закону [37]. Такая формулировка в УК сделала Швейцарию т.н. столицей "суицидального туризма" и единственной страной, в которой осуществление АС не требует участия врача или гражданства Швейцарии для пациента [26]. По указанной причине, не существует никаких подтвержденных статистических данных относительно АС в Швейцарии. По словам президента одного из швейцарских обществ "права на смерть", к ним поступает около 1800 запросов каждый год на проведение процедуры АС, из них две трети отклоняются после скрининга. Половина из отобранных людей умирают от других причин, в результате чего общество помогает только 300 пациентам ежегодно, что составляет около 0,45% смертей в Швейцарии (J Sobel, personal communication, 2002). По словам директора еще одного общества, Dignitas, Людвига Минелли, к 2010 году число АС превысило 1000 в год, при этом больше половины процедур выполнено для немецких граждан. Большинство людей, прибывающих в Dignitas, не планируют умереть, но хотят "застраховаться" в случае, если болезнь станет невыносимой. Из всех получивших одобрение на процедуру, 70% никогда не возвращаются в Dignitas [21]. Также отмечается, что 21% людей, получающих помощь в самоубийстве в Dignitas, не имеют терминальной стадии или прогрессирующей болезни, а скорее "устали от жизни" [24].

Что касается других государств, то медицинские ассоциации в Германии, Норвегии и Великобритании по-прежнему решительно осуждают эвтаназию в любой форме [14].

Организация и опыт применения эвтаназии

Как мы указывали ранее, первыми странами легализовавшими эвтаназию являются Голландия и Бельгия. Учитывая уникальность законодательств данных стран, систематизирующих применение эвтаназии, мы посчитали целесообразным рассмотреть некоторые аспекты организации и применения эвтаназии на примере Голландии и Бельгии.

Пример Голландии. Порядок применения эвтаназии регулирует Голландский Акт об Эвтаназии (Dutch Euthanasia Act). Согласно данному документу врач может осуществить процедуру эвтаназии только после консультации с независимым специалистом. С этой целью при финансовой поддержке Министерства здравоохранения, Королевская медицинская ассоциация Голландии организовала проект SCEN (Support and Consultation on Euthanasia in The Netherlands "Поддержка и консультация по эвтаназии в Нидерландах"), направленный на создание региональных комитетов из специально подготовленных медицинских работников, необходимых для консультации врачей, которые сталкиваются с просьбой о совершении эвтаназии или ассистированного самоубийства [29].

Исследование, проведенное Jansen-van der Weide MC et al. в 2004 году, продемонстрировало успешность проекта SCEN. В период с апреля 2000 года по декабрь 2002 года всем врачам общей практики, в регионах, где был запущен SCEN, разосланы опросники, для оценки работы проекта; отдельный учетный лист регистрации был отправлен врачам, которые участвовали в работе SCEN, либо обращались за помощью в организацию. Уровень отклика составил 60% среди врачей общей практики (n= 3614) и 86% (n=3337) среди докторов, когда-либо контактировавших с SCEN. Оказалось, что 99% врачей знакомы с проектом и понимают для каких целей SCEN создан. Процент обращения в SCEN среди врачей, получавших запрос на ассистированное самоубийство, составил 71%, а среди исполнивших ассистированное самоубийство - 85%. Причинами для контакта с SCEN послужили: независимость консультанта (60%), необходимость в экспертизе (58%), а также доступность (проекта)/возможность получить консультацию (45%). Причинами для решения не обращаться в SCEN были: наличие других возможностей для консультации (48%), отсутствие необходимости, в случаях, когда пациент еще не принял окончательного решения (36%), и достаточная осведомленность врача об ассистированном самоубийстве (22%). Согласно результатам, большинство врачей намереваются обращаться в SCEN в будущем (96%) [27]. Кроме того, врачи, получавшие независимую консультацию от специалистов SCEN, оценили ее выше, чем соответствующую консультацию других специалистов [28]. За 14 месяцев работы программы в Амстердаме, 53% врачей, осуществлявших эвтаназию, обратились за консультацией к экспертам минимум один раз [31].

Каждый случай эвтаназии рассматривается региональным комитетом (a regional review committee) [по вопросам эвтаназии], а сами доктора, при исполнении процедуры, должны руководствоваться "критериями должного ухода", которые оговорены отдельно:

• лечащий врач должен быть уверен, что решение уйти из жизни принято пациентом добровольно и тщательно обдумано;

• лечащий врач должен быть уверен, что страдания пациента были невыносимы и, не было никакой перспективы для улучшения (состояние пациента безнадежно);

• лечащий врач информировал пациента о его нынешнем состоянии и дальнейшем течении заболевания;

• лечащий врач совместно с пациентом, пришли к заключению, что кроме эвтаназии, не существует разумной альтернативы в свете данного заболевания;

• лечащий врач должен проконсультироваться как минимум с одним независимым специалистом, который так же должен осмотреть (проконсультировать) пациента и представить письменное заключение о выполнении выше изложенных пунктов;

• прекращение жизни пациента или помощь в суициде должна осуществляться с надлежащим медицинским уходом и вниманием [32].

Для демонстрации соответствия этим критериям, врачи должны предоставить подробный отчет, в котором описываются их действия до и во время исполнения процедуры.

Группа голландских ученых изучила качество выполнения "критериев должного ухода", исследователи проанализировали 158 отчетов за 2005 год, направленных в региональные комитеты по рассмотрению вопросов об эвтаназии и ассистированных самоубийствах.

Во всех отчетах кроме одного, доктора сообщили, что запросы на проведение эвтаназии, направлены пациентами, которые были полностью осведомлены о своем физическом состоянии, обосновывая данное заключение тем, что пациенты находились в ясном сознании (65%), повторили просьбу несколько раз (23%). Во всех случаях подчеркивается, что решение об эвтаназии или ассистированном самоубийстве принималось

при отсутствии давления среди родственников или окружающих лиц. Согласно голландскому законодательству, письменное заявление от пациента для проведения эвтаназии не требуется, тем не менее, в 97% анализируемых отчетов оно было получено. В одном из случаев пациент физически не мог подписать заявление, в другом - информация о письменном заявлении была утеряна, еще в одном отчете речь шла о заявлении на медицинскую помощь, а не эвтаназии; только в одном из отчетов не указана причина отсутствия заявления.

Самым распространенным поводом (n=62), для признания страданий невыносимыми являлось наличие соматической симптоматики: боли (n=32), одышки (n=22), усталости (n=15), тошноты/рвоты (n=15), недержания мочи/диареи/запора (n=6), кахексии (n=6), замешательства (n=3), страха (n=3), других причин (n=9). Следующей по распространенности причиной была потеря функции (n=33): прикованность к постели (n=19), нарушение аппетита/жажды/нарушенная функция глотания (n=10), нарушение речевой функции (n=4), другие причины (n=4). В 63 случаях причинами невыносимости страданий указывались такие ситуации как: зависимость от других (n=28), общее ухудшение состояния/ общее недомогание (n=15), безнадежность/невозможность продолжить лечение (n=13), потеря автономности/самоидентификации (n=4), осознание потери собственного достоинства (n=2), психическое истощение (n=7), в графе "другие" (n=16) указывались: одиночество, потеря интереса к жизни, нравственные страдания, потеря должного качества жизни.

В стандартизированном отчете одним из анализируемых пунктов являлся способ информирования пациента о его состоянии (прогнозе). В 77% врач лично информировал пациента, еще в 58% эту функцию выполняли другие медицинские специалисты, в 14% в отчете использовались термины "Активно обсуждалось устно", и "полностью". Лишь в 3% сообщалось, что источником информации для пациентов служил интернет (но всегда в сочетании с консультацией медицинского специалиста).

Следующий критерий должного ухода, предусмотренный законом и отраженный в отчете - поиск альтернативной помощи помимо эвтаназии. В 89 случаях из 158, основой паллиативной помощи являлась лекарственная терапия, радио- или химиотерапия применялась в 21 случае. В категорию "другие" (n=46) меры помощи попали: оксигенотерапия, ИВЛ, переливания крови, наложение искусственных стом, введение седативных, или обезболивающих. В 35 случаях лечащие врачи указали, что не испробовали все доступные методы паллиативной помощи, но, тем не менее, в 89% всех случаев (при наличии альтернативных методов) пациенты отказывались от паллиативной помощи. В 29% лечащий врач консультировался более чем с одним специалистом; в 85% случаев респонденты за консультацией обращались к экспертам SCEN.

В стандартном отчете всего один вопрос связан с непосредственным выполнением эвтаназии: "с помощью какого лекарства осуществлялась [эвтаназия]?". В большинстве случаев (76%), врачи сообщили об использовании барбитурата с последующим введением миорелаксанта, в 19% вводились только барбитуратов, в 3% применялись только миорелаксанты и 3% врачей не уточнили, какие лекарства были использованы [15].

Альтернативой эвтаназии является созданная в 1998 году правительством Голландии национальная программа, целью которой было совершенствование паллиативной помощи, в результате были созданы региональные центры PCC (Palliative Care Consultation -Консультации по Паллиативной Помощи), призванные предоставлять конкретные рекомендации в отношении паллиативной помощи для всех медицинских работников в стране. Так, уже в 2011 году, 23 команды PCC были доступны для консультации и охватывали всю страну. Членами команды обычно становятся врачи общей практики, узкие специалисты

и специализированные медсестры, которые особенно заинтересованы в области паллиативной помощи и имеют соответствующую подготовку [25].

Исследовательская группа под руководством Patrick Hoek в 2015 году провела ретроспективный анализ всех запросов полученных региональными PCC с 2004 по 2011 гг. включительно. Из 44,443 первоначальных консультаций, три четверти (73%) были предоставлены врачам общей практики, и, в большинстве случаев, касались онкологических пациентов (86%). Запросы относительно паллиативной седации, составили 18,1% (n=8038) от всех консультаций, при этом чаще обсуждались применительно к больным с неврологическими заболеваниями (ОШ 1,79; ДИ95% 1,51-2,12) или ХОБЛ (ОШ 1,39; ДИ95% 1,15-1,69), чем пациентов с раком. Сравнительно часто, консультации о паллиативной седации требовалась для пациентов с одышкой (ОШ 1,30; ДИ95% 1,22-1,40), возбуждением/бредом (ОШ 1,57; ДИ95% 1,47-1,68), истощением (ОШ 2,89; ДИ95% 2,613,20), вопросами связанных с эвтаназией (ОШ 2,65; ДИ95% 2,37-2,96), или экзистенциальными вопросами (ОШ 1,55; ДИ95% 1,31-1,83) [25].

Голландский Акт об Эвтаназии является результатом длительного развития, которое берет начало еще в прошлом веке. В Нидерландах АС и активная эвтаназия широко признается, не только медицинскими работниками, административными лицами и чиновниками, а населением в целом. По мнению общественности, в Королевстве создана устойчивая система, в которой риски злоупотреблений и некорректного использования процедуры ограничены до приемлемого уровня [29].

Пример Бельгии. Следующей страной, последовавшей примеру Голландии и легализовавшей эвтаназию, стала Бельгия. Хотя, бельгийское законодательство касательно процедуры эвтаназии и схоже с голландским, следует отметить некоторые препятствия с которыми столкнулись в данной стране.

С легализацией эвтаназии в Бельгии в сентябре 2002 года (т.е. лишь немного позже соседних Нидерландов), число смертей от данной процедуры росло с каждым годом, увеличившись с 742 в 2004/2005, до 2086 в 2010/2011. Этот рост в течение 6-летнего периода может отражать как истинное увеличение случаев эвтаназии, так и свидетельствовать о более полной отчетности. За 6 лет достоверных различий в отношении пола, возраста, диагноза и характера страданий пациентов не наблюдалось. Между 2008 и 2011гг. зарегистрировано в общей сложности 3612 случаев смерти вследствие эвтаназии из них 2% всех смертей зарегистрировано в возрастной группе 20-39 лет, 21,5% 40-59 лет, 51,5% в возрастной группе 60-79 лет, и 25% в группе 80 лет и старше. В целом, 45% пациентов умерли в больнице, 45% дома и 10% в другом месте. В подавляющем большинстве случаев для прекращения жизни были использованы барбитураты и тиопентал натрия. Более 91% из этих пациентов были неизлечимо больны, только 8,5% находились в "нетерминальном" состоянии. Из всех неизлечимо больных пациентов, на рак приходилось почти 77%, в то время как 15% составляли другие соматические расстройства, примерно 3% были связаны с нервно-психическими заболеваниями, 5% составили пациенты с множественной патологией. Среди курабельных больных, рак составлял около 10%, на другие соматические расстройства пришлось 40%, 24% были связаны с нервно-психическими расстройствами, 26% имели множественную патологию [22, 23]. Распространённость эвтаназии значительно увеличилась в период между 2007 и 2013, от 2% до 5% всех смертей. Общий рост связан с увеличением как количества запросов (от 3,5 до 6,0% смертей), так и с долей удовлетворенных ходатайств (с 56 до 77%). Статистика указывает на то, что после 11 лет опыта, эвтаназия все чаще рассматривается в качестве действенного варианта помощи некурабельным больным. Так, в 2010 году, распространенность применения эвтаназии во Фландрии превзошла схожий показатель в Нидерландах [17].

В работе Rurup ML et al., дана сравнительная характеристика случаев эвтаназии и ассистированного самоубийства в Голландии (n=10319) и Бельгии (n=1917) за период с 2002 по 2007 гг. По данным автора, распределение по полу и возрасту оказались одинаковыми в обеих странах, большинство пациентов страдали онкологическими заболеваниями (83-87%), хотя в Бельгии у пациентов чаще отмечали заболевания нервной системы (8% против 4%). В Нидерландах, процедура чаще выполнялась в домашних условиях по сравнению с Бельгией (81% против 42%), чем в больничных условиях (52% против 9%). Также в Голландии все случаи были основаны на устной просьбе пациента, тогда как в Бельгии 2,1% из сообщенных случаев были основаны на заблаговременной директиве от пациента [33].

Следует отметить, что внедрение в практику независимой консультации перед проведением эвтаназии, прошло в Бельгии менее гладко, чем в соседней Голландии. По аналогии с SCEN был создан LEIF (Life End Information Forum - Информационный форум о прекращении жизни). В 2009 году группа исследователей под руководством Cohen et al., провели опрос среди бельгийских врачей, чтобы оценить работу специалистов LEIF. Авторы делают вывод, что система консультации лечащих врачей по вопросам эвтаназии требует улучшения. Из 244 докторов (уровень отклика 34%), которые указали, что получили запрос о проведении эвтаназии, 70% получали консультацию другого врача (не являющегося членом LEIF), и только 30% консультаций оказывались специалистами LEIF. При этом, по результатам исследования, обращение в LEIF имеет свои преимущества. Так, специалисты LEIF, чаще обсуждают просьбу с лечащим врачом (100% vs 95%) и с семьей (76% vs 69%), а также помогают лечащему врачу с выполнением эвтаназии (44% vs 24%). Исследователи не обнаружили существенных различий в частоте общения с пациентом (96% vs 93%) и изучения истории болезни (94% vs 97%) в сравнении специалистов LEIF и других консультантов [18].

Применение эвтаназии у психиатрических больных

Отдельно стоит вопрос об осуществлении эвтаназии у психиатрических больных. Главный аргумент в пользу оказания помощи для прекращения жизни у психиатрических пациентов состоит в том, что эмоциональные страдания могут быть в равной степени невыносимыми, как и физические страдания других пациентов. Основным аргументом против предоставления такой помощи является то, что профилактика самоубийств является основной целью психиатрической помощи и одним из ключевых направлений подготовки для психиатров. По мнению отдельных авторов, если психиатрический пациент не имеет никаких дальнейших перспектив улучшения, по-прежнему невыносимо страдает и сохраняется его желание умереть, лечащий врач находится в ситуации, в которой вынужден признать право пациента уйти из жизни с достоинством (при выполнении всех юридических требований) [19]. Случаи исполнения эвтаназии нельзя считать редкими, так за 2015 год в Голландии зафиксировано 56 запросов на проведение процедуры у психически нездоровых пациентов.

В 2015 г. Lieve Thienpont et al., провели ретроспективный анализ медицинских карт 100 психиатрических больных Фландрии (23 мужчины и 77 женщин, со средним возрастом 46±16 и 47±12 лет соответственно), которые направляли запрос на эвтаназию в период с октября 2007г. по декабрь 2011г. Большинство пациентов страдали от резистентного к фармакотерапии расстройства настроения (n=58, в том числе 48 с депрессивным расстройством и 10 с биполярным расстройством) или от расстройства личности (n=50). В то время как 29 пациентов страдали от двух видов расстройств. Другие психиатрические расстройства включали: пост-травматическое стрессовое расстройство (n=13), шизофрения и другие психотические расстройства (n=14), тревожные расстройства (n=11), расстройства пищевого поведения (n=10), расстройства, вызванные употреблением наркотических веществ (n=10), соматоформные расстройства (n=9), нарушения развития (n=8; в том числе 7 с

синдромом Аспергера), обсессивно-компульсивные расстройства (п=7), диссоциативные расстройства (п=7) и патологическое горевание (п=6). Кроме того, у 23 пациентов имелись соматические заболевания, в том числе синдром хронической усталости и/или фибромиалгии (п=8), или другое хроническое соматическое заболевание (п=15). Среди 48 пациентов, у которых запросы на эвтаназию были удовлетворены, процедура была выполнена у 35 человек (73%), в то время как двое покончили жизнь самоубийством перед процедурой; 11 пациентов решили отложить или отменить процедуру эвтаназии, 8 из них, продолжили жить, успокоенные возможностью в любой момент прибегнуть к эвтаназии; 2 пациента отозвали свои запросы из-за сильного сопротивления семьи, у еще одного пациента процедура эвтаназии не могла быть осуществлена на основании того, что пациент был заключен в тюрьму. Среди 52 пациентов, просьбы которых не были удовлетворены, 38 отозвали свои запросы, прежде чем было принято какое-либо решение, в то время как еще 8 продолжали направлять запросы на эвтаназию, 4 совершили самоубийство и 2 погибли от других причин [38].

Обсуждение

Таким образом, на сегодняшний день отношение к применению эвтаназии и ассистированного самоубийства отличается в разных государствах и до сих пор остается неоднозначным. Готовность общества "принять" эвтаназию зависит от множества факторов. Один из основных - уровень образованности населения страны. Так, показано, что респонденты, получившие более полное образование, чаще принимали эвтаназию и АС [3436]. Влияние также оказывает фактор "наклонной плоскости" - т.е. степень социальной защищенности уязвимых слоев населения, в странах с развитыми механизмами социальной защиты общество чаще положительно относится к эвтаназии [39]. Кроме того, важным является место религии в жизни общества конкретного государства. Так, на Мальте, в Турции, Ирландии, Португалии и Польше, наблюдается сравнительно небольшая поддержка эвтаназии и АС, в то время как в других странах Европы (прежде всего Дании, Швеции, Голландии), по результатам исследований больше половины населения поддерживают данную процедуру [39].

Анализируя вышеуказанные факторы, можно объяснить отношение российского общества к вопросу эвтаназии. Например, удельный вес взрослого населения, имеющего высшее образование в России выше, чем в Японии, Канаде, Германии, Италии, Франции и Швеции [12], однако другие факторы тоже влияют на принятие решения вопроса по целесообразности эвтаназии. Так, по данным исследования Института социологии РАН (данные за 2012 год) 79% россиян причисляют себя к последователям православия, 4% исповедуют ислам, при этом ученые отмечают увеличение количества верующих примерно на 5% по сравнению с предыдущим опросом [13]. В этом же отчете приводится сравнение данных России с рядом зарубежных стран. Так, "совсем нерелигиозными" в России являются 10% населения, в то время как данные показатели выше в Чехии (39%), Франции (24%), Израиле (24%), Швеции (22%) и Норвегии (17%) [13]. Таким образом, можно предположить, что фактор религиозности населения в России влияет на негативное отношение к эвтаназии.

Что касается законодательства, то одной из немногих стран, где разрешена эвтаназия и четко прописаны действия врача при исполнении процедуры, является Голландия. Исполнение закона контролируется региональными комитетами по вопросам эвтаназии, а при исполнении процедуры, доктора должны руководствоваться "критериями должного ухода". По мнению общественности, в Королевстве создана устойчивая система, в которой риски злоупотреблений и некорректного использования процедуры ограничены до приемлемого уровня. Аналогичным образом с Голландией, дело обстоит в соседней Бельгии. Кроме того, эвтаназия легализована в Люксембурге, Канаде, Колумбии и Албании. В ряде стран разрешено ассистированное самоубийство.

Прямой запрет на осуществление эвтаназии существует в Российской Федерации, так, согласно статье 45 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" "Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента.". Тем не менее, среди российских ученых существует и альтернативная точка зрения. В 2000 году, Ю.А. Дмитриев и Е.В. Шлекова провели анализ возможности легализации эвтаназии на территории России. Авторы пришли к выводу, что законодательное закрепление эвтаназии напрямую вытекает из смысла ст. ст. 2, 7, 20, 21 и 41 Конституции Российской Федерации. Так, согласно ст. 7 Основного закона политика государства направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человека, а достойная жизнь "...должна завершаться достойной человека смертью" [5]. Кроме того, по мнению авторов, отказ от эвтаназии в ряде случаев равносилен применению пыток или совершения насилия над человеком, что также противоречит Конституции РФ [5].

Выводы

1. Принятие эвтаназии обществом зависит от уровня образованности населения страны, автономности ее граждан, социальной поддержки и уровня здравоохранения, а так же от места религии в жизни общества конкретного государства.

2. В части законодательных аспектов применения эвтаназии следует отметить, что подавляющее большинство стран не рассматривают возможность введения процедуры в клиническую практику.

3. Применение эвтаназии и АС у социально незащищенных больных, в частности психиатрических пациентов, остается предметом дискуссий в странах, с легализованной эвтаназией.

Библиография

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Акопов В.И. Эвтаназия (этические, правовые и медицинские проблемы) [Интернет]. Научно-культурологический журнал 1999; (24). URL: https http://www.relga.ru/Environ/WebObjects/tgu-www.woa/wa/Main? textid=1889&level1=main&level2=articles (дата обращения: 20.08.2018).

2. Богомягкова Е.С. Эвтаназия как социальная проблема: стратегии проблематизации и депроблематизации. Журнал исследований социальной политики 2010; 8 (1): 32-52.

3. Все включено. [Интернет]. URL: https://lenta.ru/articles/2014/08/27/suicidetour/ (дата обращения: 05.07.2018).

4. Глушков В.А. Социологические и правовые аспекты эвтаназии. Социологические исследования 1992; (7): 12-20.

5. Дмитриев, Ю.А., Шленева Е.В. Право человека в Российской Федерации по осуществлению эвтаназии. Государство и право 2000; 11: 57-59.

6. Иванюшкин А.Я. Новая медицинская этика приходит из Хосписа. Человек 1994; 5: 108-115.

7. Капинус О.С. Эвтаназия как социально-правовое явление. М.: ООО Издательский дом «Буквовед», 2006. 400 с.

8. Карп Л.Л., Потапчук Т.Б. Проблема эвтаназии: «за» и «против». Социологические исследования 2004; (2): 136-137.

9. Красиков А.Н. Преступления против права человека на жизнь: в аспектах de lege lata и de lege ferenda. Саратов: Изд-во Сарат. ун-та; 1999. 220 с.

10.Лаврикова И.Н. Тверские врачи: отношение к эвтаназии. Социологические исследования 1999; (5): 95-98.

11.Новгородцев П.И. Право на достойное человеческое существование. Общественные науки и современность 1993; 5: 127-131.

12.Образование в цифрах: 2017. Краткий статистический сборник. Москва. 2017. 81 с. [Интернет]. URL: https://www.hse.ru/data/2017/11/24/1160886583/0C%202017.PDF (Дата обращения: 20.08.2018).

13.О чём мечтают россияне (размышления социологов). Аналитический доклад, 2012. Институт социологии российской академии наук. Москва. 2012. 181 с. [Интернет]. URL:

http://www.isras.ru/files/File/Doklad/Analit doc Mechti/O chem mechtayut rossiyane.pdf (Дата обращения: 20.08.2018).

14.Bosshard G., Broeckaert B., Clark D., Materstvedt L.J., Gordijn B., Muller-Busc C. A role for doctors in assisted dying? An analysis of legal regulations and medical professional positions in six European countries. J Med Ethics 2008; 34:28-32.

15.Buiting H., van Delden J, Onwuteaka-Philpsen B, Rietjens J, Rurup M, van Tol D, et al. Reporting of euthanasia and physician-assisted suicide in the Netherlands: descriptive study. BMC Med Ethics 2009; 10:18. doi: 10.1186/1472-6939-10-18.

16.Burkhardt S., La Harpe R., Harding T.W., Sobel J. Euthanasia and assisted suicide: comparison of legal aspects in Switzerland and other countries. Med Sci Law 2006; 46(4):287-94. doi: 10.1258/rsmmsl.46.4.287.

17.Chambaere K., Vander Stichele R., Mortier F., Cohen J., Deliens L. Recent trends in euthanasia and other end-of-life practices in Belgium. N Engl J Med 2015; 372(12):1179-81. doi: 10.1056/NEJMc1414527.

18.Cohen J., Van Wesemael Y., Smets T., Bilsen J., Onwuteaka-Philipsen B., Distelmans W., et al. Nationwide survey to evaluate the decision-making process in euthanasia requests in Belgium: do specifically trained 2nd physicians improve quality of consultation? BMC Health Serv Res 2014;14:307. doi: 10.1186/1472-6963-14-307.

19.Delbeke E. Legal aspects of care at the end of life. Antwerp: Intersentia, 2012. (in Dutch). Citation from: Thienpont L., Verhofstadt M., Van Loon T., Distelmans W., Audenaert K., De Deyn P.P. Euthanasia requests, procedures and outcomes for 100 Belgian patients suffering from psychiatric disorders: a retrospective, descriptive study. BMJ Open 2015; 5(7):e007454. doi: 10.1136/bmjopen-2014-007454.

20.Emanuel E.J. The history of euthanasia debates in the United States and Britain. Ann Intern Med 1994; 121(10):793-802.

21.Falconer B. Death Becomes Him. [Интернет]. URL: http://www.theatlantic.com/magazine/archive/2010/03/death-becomes-him/307916/ (дата обращения: 05.07.2018).

22.Federal Control and Evaluation Committee on Euthanasia. Fourth report to the Parliament (2008-2009). Brussels: Federal Control and Evaluation Committee on Euthanasia, 2010. Citation from: Thienpont L., Verhofstadt M., Van Loon T., Distelmans W., Audenaert K., De Deyn P.P. Euthanasia requests, procedures and outcomes for 100 Belgian patients suffering from psychiatric disorders: a retrospective, descriptive study. BMJ Open 2015; 5(7):e007454. doi: 10.1136/bmjopen-2014-007454.

23.Federal Control and Evaluation Committee on Euthanasia. Fifth report to the Parliament (2010-2011). Brussels: Federal Control and Evaluation Committee on Euthanasia, 2012. Citation from: Thienpont L., Verhofstadt M., Van Loon T., Distelmans W., Audenaert K., De Deyn P.P. Euthanasia requests, procedures and outcomes for 100 Belgian patients suffering from psychiatric disorders: a retrospective, descriptive study. BMJ Open 2015; 5(7):e007454. doi: 10.1136/bmjopen-2014-007454.

24.Fischer S., Huber C.A., Imhof L., Mahrer Imhof R., Furter M., Ziegler S.J., et al. Suicide assisted by two Swiss right-to-die organisations. J Med Ethics 2008; 34(11):810-4. doi: 10.1136/jme.2007.023887.

25.Hoek P., Grandjean I., Verhagen C.A., Jansen-Landheer M.L., Schers H.J., Galesloot C., et al. Addressing Palliative Sedation during Expert Consultation: A Descriptive Analysis of the Practice of Dutch Palliative Care Consultation Teams. PLoS One 2015; 10(8):e0136309. doi: 10.1371/journal.pone.0136309. eCollection 2015.

26.Hurst S.A., Mauron A. Assisted suicide and euthanasia in Switzerland: allowing a role for non-physicians. BMJ; 2003; 326(7383):271-3.

27.Jansen-van der Weide M.C., Onwuteaka-Philipsen B.D., van der Wal G. Implementation of the project 'Support and Consultation on Euthanasia in The Netherlands' (SCEN). Health Policy 2004; 69(3):365-73. doi: 10.1016/j.healthpol.2004.04.010

28.Jansen-van der Weide M.C., Onwuteaka-Philipsen B.D., van der Wal G. Quality of consultation and the project 'Support and Consultation on Euthanasia in the Netherlands' (SCEN). Health Policy 2007; 80(l):97-106. doi: 10.1016/j.healthpol.2006.03.005

29.Letter from the Royal Dutch Medical Association. [Интернет]. URL: http://www.publications.parliament.uk/pa/ld200405/ldselect/ldasdy/86/4121602.htm (дата обращения: 05.07.2018).

30.Liberals' assisted-dying bill is now law after clearing final hurdles. [Интернет]. URL: http://www.cbc.ca/news/politics/assisted-dying-bill-senate-approval-1.3640195 (дата обращения: 05.07.2018).

31.Onwuteaka-Philipsen B.D., van der Wal G. Support and consultation for general practitioners concerning euthanasia: the SCEA project. Support and Consultation in Euthanasia in Amsterdam. Health Policy 2001; 5б(1):33-48.

32.Review procedures for the termination of life on request and assisted suicide and amendment of the Criminal Code and the Burial and Cremation Act (Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act). [Интернет]. URL: http://www.patientsrightscouncil.org/site/wp-

content/uploads/2012/05/Dutch law 04 12.pdf (дата обращения: 05.07.2017).

33.Rurup M.L., Smets T., Cohen J., Bilsen J., Onwuteaka-Philipsen B.D., Deliens L. The first five years of euthanasia legislation in Belgium and the Netherlands: description and comparison of cases. Palliat Med 2012; 26(1):43-9. doi: 10.1177/0269216311413836.

34.Steck N., Junker C., Maessen M., Reisch T., Zwahlen M., Egger M.; Swiss National Cohort. Suicide assisted by right-to-die associations: a population based cohort study. Int J Epidemiol; 2014; 43(2):614-22. doi: 10.1093/ije/dyu010.

35.Stolz E., GroEschadl F., Mayerl H., Rasky Ё., Freidl W. Determinants of acceptance of end-of-life interventions: a comparison between withdrawing life-prolonging treatment and euthanasia in Austria. BMC Med Ethics 2015; 16(1):81. doi: 10.1186/s12910-015-0076-y.

36.Stronegger W.J., Burkert N.T., Grossschadl F., Freidl W. Factors associated with the rejection of active euthanasia: a survey among the general public in Austria. BMC Med Ethics 2013; 14:26. doi: 10.1186/1472-6939-14-26.

37.Swiss Criminal Code. [Интернет]. URL: https://www.admin.ch/opc/en/classified-compilation/19370083/index.html (дата обращения: 05.07.2018).

38.Thienpont L., Verhofstadt M., Van Loon T., Distelmans W., Audenaert K., De Deyn P.P. Euthanasia requests, procedures and outcomes for 100 Belgian patients suffering from psychiatric disorders: a retrospective, descriptive study. BMJ Open 2015; 5(7):e007454. doi: 10.1136/bmjopen-2014-007454.

39.Verbakel E., Jaspers E. A comparative study on permissiveness towards euthanasia: religiosity, slippery slope, autonomy, and death with dignity. Public Opinion Quarterly 2010; 74(1):106-139.

40.Zvala A. The History of Euthanasia and Physician-Assisted Suicide. JAnesth Hist 2015; 1(3):94-5. doi: 10.1016/j.janh.2015.07.020.

References:

1. Akopov V.I. Evtanaziya (eticheskie, pravovye i meditsinskie problemy) [Euthanasia (ethical, legal and medical problems)]. Nauchno-kul'turologicheskiy zhurnal [serial online] 1999 [cited 2018 Aug 20]; (24). Available from: http://www.relga.ru/Environ/WebObjects/tgu-www.woa/wa/Main? textid=1889&level1=main&level2=articles (In Russian).

2. Bogomyagkova E.S. Evtanaziya kak sotsial'naya problema: strategii problematizatsii i deproblematizatsii. [Euthanasia as a social problem: strategies for problematization and deproblematization]. Zhurnal issledovaniy sotsial'noy politiki 2010; 8 (1): 32-52. (In Russian).

3. Vse vklyucheno [All inclusive]. [Online]. [cited 2018 Jul 05] Available from: https://lenta.ru/articles/2014/08/27/suicidetour/ (In Russian).

4. Glushkov V.A. Sotsiologicheskie i pravovye aspekty evtanazii [Sociological and legal aspects of euthanasia]. Sotsiologicheskie issledovaniya 1992; (7): 12-20. (in Russian).

5. Dmitriev, Yu.A., Shleneva E.V. Pravo cheloveka v Rossiyskoy Federatsii po osushchestvleniyu evtanazii [The human right in the Russian Federation for the implementation of euthanasia]. Gosudarstvo i pravo 2000; 11: 57-59. (In Russian).

6. Ivanyushkin A.Ya. Novaya meditsinskaya etika prikhodit iz Khospisa [A new medical ethics comes from the Hospice]. Chelovek 1994; 5: 108-115. (In Russian).

7. Kapinus O.S. Evtanaziya kak sotsial'no-pravovoe yavlenie [Euthanasia as a social and legal phenomenon]. Moscow: OOO Izdatel'skiy dom «Bukvoved»; 2006. 400 p. (In Russian).

8. Karp L.L., Potapchuk T.B. Problema evtanazii: «za» i «protiv» [The problem of euthanasia: "for" and "against"]. Sotsiologicheskie issledovaniya 2004; (2): 136-137. (In Russian).

9. Krasikov A.N. Prestupleniya protiv prava cheloveka na zhizn': v aspektakh de lege lata i de lege ferenda. [Crimes against the human right to life: in the aspects of de lege lata and de lege ferenda]. Saratov: Izdatel'stvo Saratovskogo universiteta. 1999. 220 p. (In Russian).

10.Lavrikova I.N. Tverskie vrachi: otnoshenie k evtanazii [Doctors in Tver': attitude to euthanasia]. Sotsiologicheskie issledovaniya 1999; (5): 95-98. (In Russian).

11.Novgorodtsev P.I. Pravo na dostoynoe chelovecheskoe sushchestvovanie [The right for worthy life]. Obshchestvennye nauki i sovremennost' 1993; 5: 127-131. (In Russian).

12.Obrazovanie v tsifrakh: 2017. Kratkiy statisticheskiy sbornik. [Education in figures: 2017. A brief statistical digest]. Moscow. 2017. 81 p. [Online] [cited 2018 Aug 20]. Available from: https://www.hse.ru/data/2017/11/24/1160886583/0C%202017.PDF. (In Russian).

13.O chem mechtayut rossiyane (razmyshleniya sotsiologov). Analiticheskiy doklad, 2012. [What do Russians dream about (sociologists' opinion). Analytical report. 2012]. Institut sotsiologii rossiyskoy akademii nauk. Moscow. 2012. 181 p. [Online] [cited 2018 Aug 20] Available from:

http://www.isras.ru/files/File/Doklad/Analit doc Mechti/O chem mechtayut rossiyane.pdf. (In Russian).

14.Bosshard G., Broeckaert B., Clark D., Materstvedt L.J., Gordijn B., Muller-Busc C. A role for doctors in assisted dying? An analysis of legal regulations and medical professional positions in six European countries. J Med Ethics 2008; 34:28-32.

15.Buiting H., van Delden J, Onwuteaka-Philpsen B, Rietjens J, Rurup M, van Tol D, et al. Reporting of euthanasia and physician-assisted suicide in the Netherlands: descriptive study. BMC Med Ethics 2009; 10:18. doi: 10.1186/1472-6939-10-18.

16.Burkhardt S., La Harpe R., Harding T.W., Sobel J. Euthanasia and assisted suicide: comparison of legal aspects in Switzerland and other countries. Med Sci Law 2006; 46(4):287-94. doi: 10.1258/rsmmsl.46.4.287.

17.Chambaere K., Vander Stichele R., Mortier F., Cohen J., Deliens L. Recent trends in euthanasia and other end-of-life practices in Belgium. N Engl J Med 2015; 372(12):1179-81. doi: 10.1056/NEJMc1414527.

18.Cohen J., Van Wesemael Y., Smets T., Bilsen J., Onwuteaka-Philipsen B., Distelmans W., et al. Nationwide survey to evaluate the decision-making process in euthanasia requests in Belgium: do specifically trained 2nd physicians improve quality of consultation? BMC Health Serv Res 2014;14:307. doi: 10.1186/1472-6963-14-307.

19.Delbeke E. Legal aspects of care at the end of life. Antwerp: Intersentia, 2012. (in Dutch). Citation from: Thienpont L., Verhofstadt M., Van Loon T., Distelmans W., Audenaert K., De Deyn P.P. Euthanasia requests, procedures and outcomes for 100 Belgian patients suffering from psychiatric disorders: a retrospective, descriptive study. BMJ Open 2015; 5(7):e007454. doi: 10.1136/bmjopen-2014-007454.

20.Emanuel E.J. The history of euthanasia debates in the United States and Britain. Ann Intern Med 1994; 121(10):793-802.

21.Falconer B. Death Becomes Him. [Online] [cited 2018 Jul 05] Available from: http://www.theatlantic.com/magazine/archive/2010/03/death-becomes-him/307916/

22.Federal Control and Evaluation Committee on Euthanasia. Fourth report to the Parliament (2008-2009). Brussels: Federal Control and Evaluation Committee on Euthanasia, 2010. Citation from: Thienpont L., Verhofstadt M., Van Loon T., Distelmans W., Audenaert K., De Deyn P.P. Euthanasia requests, procedures and outcomes for 100 Belgian patients suffering from psychiatric disorders: a retrospective, descriptive study. BMJ Open 2015; 5(7):e007454. doi: 10.1136/bmjopen-2014-007454.

23.Federal Control and Evaluation Committee on Euthanasia. Fifth report to the Parliament (2010-2011). Brussels: Federal Control and Evaluation Committee on Euthanasia, 2012. Citation from: Thienpont L., Verhofstadt M., Van Loon T., Distelmans W., Audenaert K., De Deyn P.P. Euthanasia requests, procedures and outcomes for 100 Belgian patients suffering from psychiatric disorders: a retrospective, descriptive study. BMJ Open 2015; 5(7):e007454. doi: 10.1136/bmjopen-2014-007454.

24.Fischer S., Huber C.A., Imhof L., Mahrer Imhof R., Furter M., Ziegler S.J., et al. Suicide assisted by two Swiss right-to-die organisations. J Med Ethics 2008; 34(11):810-4. doi: 10.1136/jme.2007.023887.

25.Hoek P., Grandjean I., Verhagen C.A., Jansen-Landheer M.L., Schers H.J., Galesloot C., et al. Addressing Palliative Sedation during Expert Consultation: A Descriptive Analysis of the Practice of Dutch Palliative Care Consultation Teams. PLoS One 2015; 10(8):e0136309. doi: 10.1371/journal.pone.0136309. eCollection 2015.

26.Hurst S.A., Mauron A. Assisted suicide and euthanasia in Switzerland: allowing a role for non-physicians. BMJ; 2003; 326(7383):271-3.

27.Jansen-van der Weide M.C., Onwuteaka-Philipsen B.D., van der Wal G. Implementation of the project 'Support and Consultation on Euthanasia in The Netherlands' (SCEN). Health Policy 2004; 69(3):365-73. doi: 10.1016/j.healthpol.2004.04.010

28.Jansen-van der Weide M.C., Onwuteaka-Philipsen B.D., van der Wal G. Quality of consultation and the project 'Support and Consultation on Euthanasia in the Netherlands' (SCEN). Health Policy 2007; 80(1):97-106. doi: 10.1016/j.healthpol.2006.03.005

29.Letter from the Royal Dutch Medical Association. [online] [cited 2018 Jul 05]. Available from:

http://www.publications.parliament.uk/pa/ld200405/ldselect/ldasdy/86/4121602.htm.

30.Liberals' assisted-dying bill is now law after clearing final hurdles. [Online] [cited 2018 Jul 05]. Available from: http://www.cbc.ca/news/politics/assisted-dying-bill-senate-approval-1.3640195

31.Onwuteaka-Philipsen B.D., van der Wal G. Support and consultation for general practitioners concerning euthanasia: the SCEA project. Support and Consultation in Euthanasia in Amsterdam. Health Policy 2001; 56(1):33-48.

32.Review procedures for the termination of life on request and assisted suicide and amendment of the Criminal Code and the Burial and Cremation Act (Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act). [Online] [cited 2018 Jul 05] Available from: http://www.patientsrightscouncil.org/site/wp-content/uploads/2012/05/Dutch law 04 12.pdf.