CC BY
16
Н.А. ХАРЬКОВА, к.м.н., Воронежская городская клиническая больница №17, отделение оториноларингологии
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЕПО-МАТЕРИАЛОВ
В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ
Статья посвящена вопросам эффективности хирургического лечения осложненных гнойно-воспалительных процессов верхнечелюстных пазух носа с применением полифункциональных гидрогелевых депо-материалов. Под наблюдением находилось 125 пациентов с этой патологией. В ходе операции на верхнечелюстной пазухе деструктивно измененные участки стенок санировались, затем на эти участки аппликационно накладывали гелевые диски, санировался решетчатый лабиринт, после чего его ложе, а также полость носа тампонировались гидрогелевыми дисками с импрегнированными в него лидокаи-ном и диоксидином. Комплексное лечение осложненных верхнечелюстных синуситов с местным применением депо-материалов позволило оптимизировать репаративный процесс послеоперационных ран.
Ключевые слова:
верхнечелюстные пазухи гидрогелевые депо-материалы магнитотерапия гнойно-воспалительные процессы
Хирургическое лечение пациентов с гнойно-воспалительными процессами в оториноларингологии направлено на купирование инфекционного процесса и восстановление функций организма в максимально короткие сроки. При выборе лечебных мероприятий следует учитывать стадию заболевания, характер воспалительного процесса, вирулентность возбудителей инфекции, тип ответной реакции организма, локализацию очага поражения, сопутствующие заболевания и возраст пациента [8].
Лечение данной категории пациентов должно быть комплексным, включать хирургические и консервативные методы.
Тактика хирургического вмешательства характеризуется безотлагательностью и сводится к проведению ревизии гнойного очага и обеспечению адекватного и эффективного дренирования гнойной раны с целью эвакуации патологического содержимого. Оперативные доступы разработаны для всех локализаций гнойно-воспалительных процессов. Значительное внимание уделяется совершенствованию способов дренирования гнойного очага.
Все более широко в клинической практике используются дренирующие сорбенты (сорбилекс, дебризан, геве-лин), обеспечивающие сорбцию раневого экссудата [6].
Хорошие результаты получены при местном использовании физиотерапевтических методов: ультразвуковой обработке гнойных ран в сочетании с протеолитически-ми ферментами, при фонофорезе, УФ-облучении раневой поверхности и лазерном воздействии [3].
Антибактериальная терапия (АБТ) является неотъемлемой частью комплексного лечения пациентов с гнойно-
воспалительными процессами. Однако имеет место наличие полирезистентных штаммов бактерий, обусловленных неадекватным применением АБТ. Современные представления об этиологическом факторе развития заболеваний диктует изменения в тактике применения антибиотиков. Учитывая, что бактерии-возбудители находятся в составе биопленки, защищающей их от неблагоприятных воздействий, то для успешного применения лекарственной терапии следует пересмотреть взгляды на проводимое лечение [5].
При параллельном применении ферментов и антибиотиков in vitro наблюдается угнетение образования биомассы формирующихся биопленок в среднем на 25-35% [2].
Тактика хирургического вмешательства характеризуется безотлагательностью и сводится к проведению ревизии гнойного очага и обеспечению адекватного и эффективного дренирования гнойной раны с целью эвакуации патологического содержимого
Новейшими клиническими разработками в оториноларингологии являются лекарственные препараты, иммо-билизирующие антибиотики на различных биополимерных матрицах, это обеспечивает длительное и дозированное высвобождение антибиотика в раневую среду, создавая его высокую местную концентрацию без значительного повышения уровня антибиотика в системной циркуляции [1].
Кроме того, преимуществами таких систем являются минимальные побочные эффекты, отсутствие ограничений на прием других препаратов, отсутствие развития резистентных штаммов. [7].
Местное лечение послеоперационных ран в оториноларингологии как этап комплексной терапии проводится с использованием перевязочных средств, в частности текстильных повязок. На данный момент это самый рас-
пространенный способ лечения воспалительных процессов и послеоперационных ран лор-органов. Однако марля на 98-99% состоит из целлюлозы, которая прилипает к поверхности слизистой или раны, при смене повязок сама процедура перевязок болезненная, происходит с травматизацией подлежащих тканей. Волокнистые целлюлозные материалы адсорбируют и связывают органические компоненты экссудата, гноя, что приводит к закупорке пор и межволоконных пространств. Вследствие этого марля уже через 4-6 ч теряет свои дренажные свойства, превращается в пробку, препятствует оттоку раневого отделяемого [4].
В послеоперационном периоде необходим пролонгированный контакт антисептика, обезболивающих средств, осмос раневого отделяемого, его утилизация, а также щадящая местная терапия с первых суток раневого процесса, направленная на сохранение начавшейся эпители-зации, либо щадящий местный режим начавшемуся росту грануляций, подготовка к местным пластическим мероприятиям.
Цель исследования: разработать рациональные методы комплексного лечения послеоперационного раневого процесса в ринохирургии с профилактикой возможных послеоперационных осложнений, оптимизация лечения гнойно-воспалительной процессов с использованием композиционных полифункциональных гидрогелевых депо-систем с пролонгированным и дозированным действием.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2011 по 2014 г. в БУЗ ВО ВГКБ №17 г. Воронежа выполнено 125 операций на верхнечелюстных пазухах по поводу гнойно-воспалительных процессов, с орбитальными, внутричерепными осложнениями. Во всех случаях в предоперационный период проводили МСКТ-исследования, общеклинические анализы крови.
Хирургический доступ осуществляется в преддверии полости рта под верхней губой. Делают горизонтальный разрез при помощи лазерного ножа «Лахта-Милон», отступив на 3 мм от переходной складки. Разрез до кости начинают от бокового резца и продолжают до премоляра. Распатором отодвигают мягкие ткани с надкостницей, обнажая клыковую ямку. Борами делают трепанационное отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи размером 1,5 см в диаметре. Проводят ревизию пазухи при помощи риноскопа. Далее, используя хладоплазменный хирургический аппарат - лазерный нож «Лахта-Милон», а также костную ложку, изогнутой кюреткой удаляют патологически измененную слизистую, участки кариозной деструкции стенок пазухи. Данные участки аппликационно покрываются гелевым диском, полости пазухи обрабатываются гелем. Как правило, в процесс вовлекаются решетчатые ячейки, их вскрывают трансмаксиллярно под эндоскопическим контролем, удаляя патологически измененные ткани вместе с межклеточными костными перегородками. Затем накладывают соустье на медиальной стенке пазухи
в нижний носовой ход со стороны пазухи размером 1,5 х 2,0 см, через который вводят подключичный катетер. Один конец погружают в полость прооперированной верхнечелюстной пазухи, другой лейкопластырем закрепляют на кожной поверхности лица. Для предотвращения кровотечения в полость носа вводят гелевый диск, а также гелевым диском заполняют санированное ложе решетчатого лабиринта. Гелевый диск из полости носа удаляли на 2-е сут. В проекцию трепанационного отверстия также накладывается гелевый диск по площади на 2-3 больше в диаметре. После чего послеоперационная рана ушивается кетгутовой лигатурой.
Антибактериальная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения пациентов с гнойно-воспалительными процессами. Однако имеет место наличие полирезистентных штаммов бактерий, обусловленных неадекватным применением АБТ
Через 5-6 ч назначается местно магнитотерапия аппаратом «Сердолик 10-02» (частота 1,4-1,5 Гц, амплитуда 200 мТл, режим непрерывный по 5-7 мин, №2-3). Магнитотерапия обладает противовоспалительным, противоотечным, антисептическим и трофико-регене-ративным эффектом. В послеоперационный период назначается противовоспалительная терапия, а также производят субъективную оценку болевого синдрома по САШ (сенсорно-аналоговая шкала) по 10-балльной шкале. Интраоперационно из раны брали анализ на идентификацию бактериальной флоры. Послеоперационный материал направлялся на гистологическое исследование.
Для контроля заживления раневого процесса проводили ежедневное цитологическое исследование раневого отделяемого. Производился забор материала для цитологического контроля с использованием метода, предложенного М.Ф. Камаевым (1954). Мазок-отпечаток со слизистой оболочки полости носа переносился на предметное стекло, затем его фиксировали в абсолютном метаноле в течение 5 мин, высушивали на воздухе и окрашивали по Романовскому - Гимзе в течение 40 мин. Подсчет в мазках производился под микроскопом на 500 клеточных элементах при увеличении в 40 и 90 раз. В препаратах определялось процентное содержание различных форменных элементов (гранулоциты, лимфоциты, макрофаги и фибробласты). В течение первой недели преобладали воспалительные изменения и некротический процесс, что подтверждалось цитологическим исследованием.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В послеоперационный период больные, перенесшие операцию на верхнечелюстной пазухе с применением гидрогелевого перевязочного средства с импрегниро-
Рисунок 1. Сравнительные характеристики купирования болевого синдрома в области послеоперационных ран через 3 ч после операции
8-10
1-3
Основная группа (n = 105)
Группа сравнения с парентеральным введением анестетиков (n = 10)
Группа сравнения без применения анестетиков (n = 10)
Рисунок 2. Сравнительные характеристики длительности санации ран и купирования воспалительных изменений в области послеоперационных ран
| | Основная группа | | Группа сравнения
10-12
7-9
7-9
Санация ран, сут.
Купирование отека гиперемии, сут.
ванным в него анестетиком, оценивали болевые ощущения на 1-3 балла, в то время как пациенты, прооперированные по стандартной методике без применения гидро-гелевого депо-материала, оценивали болевые ощущения на 7-8 баллов (рис. 1).
Отечность мягких тканей лица у пациентов основной группы на 2-е сут. была минимальная, а в группе сравнения явления отека были выражены. На фоне использования перевязочных средств на гелевой основе с диокси-дином, лидокаином и альгинатом натрия в первой фазе раневого процесса, по данным клинико-лабораторных исследований, раневая поверхность санировалась к 2-3-м сут., что на 5-7 дней раньше, чем в группе сравнения (рис. 2).
После хирургического вмешательства, удаления патологически измененных участков слизистой и кариеса костных тканей в зоне деструктивно-гнойного процесса, дренирования послеоперационных ран у больных в обеих группах общая реакция на вмешательство была одинаковой. Отмечалась субфебрильная температура, слабость, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. При хирургическом вмешательстве из ран высевали смешанную флору в 60% случаев: St. aureus, E.colli, Ps. aerogenosa, Proteussp, в 10% - в посевах получен только стафило-
кокк, у 30% - в посевах роста патогенной флоры не выявлено.
При анализе цитологической картины слизистой оболочки носа после ринохирургических вмешательств нами было установлено, что в 1-е сут. после операции клеточный материал представлен элементами воспаления, где большую часть составляли нейтрофилы (51 ± 19 в п/зр). Пласты метапластического эпителия были выявлены единичными скоплениями.
Раны санировались к 10-12-м сут. в группе сравнения. В основной группе (с использованием «Колегель-АДЛ») -на 5-е сут.
Гистологические исследования препаратов тканей (окраска по Романовскому - Гимзе, увеличение х 40): отмечалось наличие участков некролиза, а также поверхность слизистой, лишенная эпителия, с отеком стромы и лейкоцитарной инфильтрацией. На 6-7-е сут. после операции отмечались признаки формирования эпителия респираторного типа, в строме - признаки регресса экссудативных изменений, железы типичного строения. Промывание послеоперационной пазухи проводилось через 2-3 сут. гелевым раствором 1 : 5, после чего катетер из пазухи извлекался. В области послеоперационного шва в проекции переходной складки под губой на 3-5-е сут. бралась пункционная биопсия. При гистологическом исследовании данного материала (окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 125) отмечался рост молодой грануляционной ткани и образование новых сосудов, в то время как в группе сравнение данный эффект наблюдается на 7-8-е сут. Ежедневно осуществлялся контрольный риноскопический осмотр с применением жесткого эндоскопа. Пациенты выписывались на 4-5-е сут. на амбулаторное долечивание с рекомендациями: ограничение физической нагрузки, продолжение магнитотерапии (№5). Контрольное КТ-иссле-дование через 1-2 мес.
Рисунок 3. Фотография, выполненная во время оперативного вмешательства на этапе трепанации передней стенки правой верхнечелюстной пазухи
8
6
4
2
0
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Больная К., 55 лет, поступила в оториноларингологи-ческое отделение экстренной помощи с сильными головными болями. Отечность правой половины лица, нижнего века с этой же стороны, температура 37,8 °С. Больной проведено КТ-исследование околоносовых пазух: тканевая обструкция правой верхнечелюстной пазухи с распространением процесса на решетчатый лабиринт. Выполнены общеклинические анализы крови, ЭКГ, консультация терапевта, окулиста, выставлен диагноз «обострение хронического верхнечелюстного синусита справа, с периоститом передней стенки справа, реактивным отеком нижнего века справа»; проведено бактериологическое исследование отделяемого из полости носа. Получено согласие на хирургическое лечение. В условиях операционной под интубационным наркозом произведен горизонтальный разрез при помощи лазерного ножа «Лахта-Милон» с отступом на 3 мм от переходной складки (рис. 3).
Применение перевязочного депо-материала на гелевой основе обеспечивает уменьшение болевой импульсации в зоне хирургического вмешательства за счет введения в него анестетика лидокаин
Хирургами было произведено вскрытие клетки решетчатого лабиринта под эндоскопическим контролем. Удалили патологически измененные ткани вместе с межклеточными костными перегородками. Наложено соустье в медиальной стенке верхнечелюстной пазухи в нижний носовой ход, с внутренней стороны, размером 1,5 х 2,0 см. Через данное соустье введен подключичный катетер, один конец которого погружался в полость прооперированной верхнечелюстной пазухи, другой лейкопластырем закрепляли на коже лица. В полость носа вводили гелевый диск, которым заполняли санированное ложе решетчатого лабиринта. В проекцию тре-панационного отверстия накладывали гелевый диск по площади на 2-3 мм больше в диаметре. После этого послеоперационная рана ушивалась кетгутовой лигатурой. Спустя 5-6 ч после операции назначали местно магнитотерапию аппаратом «Сердолик 10-02» (частота 1,4-1,5 Гц, амплитуда 200 мТл, режим непрерывный по 5-7 мин, №2-3).
Удаление тампонов производили на 2-е сут. В послеоперационный период больной проводилось тестирование по САШ болевых ощущений, что у данной пациентки было оценено в 2 балла. Также проводились цитологическое, гистологическое, бактериологическое исследования, которые показывали уменьшение сроков санации раневой поверхности к 3-м сут., начало формирования грануляционной ткани к 4-м сут., уменьшение нейтрофильной инфильтрации к 4-м сут. С первых же суток больная получала антибактериальную терапию.
Рисунок 4. Фото пациентки К., 55 лет, на 2-е сут. после гайморотомии
На 2-е сут. отек мягких тканей лица регрессировал (рис. 4).
После промывания правой верхнечелюстной пазухи раствором геля удален катетер из пазухи. Послеоперационный шов обрабатывался гидрогелем. На 5-е сут. после контрольного клинического исследования крови: нормализация температуры, удовлетворительное состояние, при риноскопии - незначительные реактивные явления слизистой носа, носовой ход справа содержит остатки гидрогелевого материала, которые удалены аспиратором. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии; ей были даны рекомендации продолжить лечение амбулаторно, ограничить физическую нагрузку. Контрольное КТ-исследование через 1-2 мес.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализируя результаты проведенного клинического исследования гидрогелевого депо-материала с импрег-нированными в них лекарственными препаратами в проекции деструктивно измененных участков после их санации, можно отметить, что по сравнению с общепринятыми способами местного применения перевязочных средств наблюдается улучшение клинико-лабораторных показателей. Цитологическая картина при исследовании: уменьшение нейтрофильной инфильтрации, при бактериологическом исследовании проводится санация раневой поверхности ко 2-3-м сут., в то время как в группе сравнения - к 12-15-м сут. Ускоренный рост молодой грануляционной ткани к 3-5-м сут., а в группе сравнения - к 7-м сут., что свидетельствует об ускорении процесса заживления и в результате чего больные выписываются на 4-5-е сут. на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии, с нормальными показателями общеклинических анализов крови, нормальной температурой тела, что на 2-5 дней раньше, чем в группе сравнения. Кроме того, применение данного перевязочного депо-материала на гелевой основе обеспечивает умень-
шение болевой импульсации в зоне хирургического вмешательства за счет введения в него анестетика лидокаин. Наличие в составе гидрогелевого диска антисептика диоксидин позволяет подвести противомикробный препарат непосредственно к очагу воспаления, что является
Проведение магнитотерапии с первых суток позволяет усилить стимуляцию репаративных процессов за счет противовоспалительного, противоотечного, антисептического эффекта
профилактической мерой реинфицирования раневой поверхности, и предотвратить причину прогрессирования воспалительной реакции и возможность реоперации. Альгинат натрия, являющийся гидрогелевой основой перевязочного средства, обеспечивает защитное, стимулирующее и противовоспалительное действие. Проведение магнитотерапии с первых суток позволяет усилить стимуляцию репаративных процессов за счет противовоспалительного, противоотечного, антисептического эффекта. Для предотвращения послеоперационных кровотечений использовалось гемостатическое свойство альгината натрия, последний предотвращает фибринолиз.
Комплексное местное лечение при хирургическом вмешательстве на верхнечелюстных пазухах по поводу осложненных гнойно-воспалительных процессов подразумевает интраоперационное использование гидрогеле-вого депо-материала с импрегнированными в него лекарственными препаратами - лидокаином и диоксиди-ном, а также проведение в раннем послеоперационном периоде (через 5-6 ч после операции) магнитотерапии. Помимо уменьшения сроков формирования грануляций, восстановления реснитчатого эпителия слизистой оболочки, заживления послеоперационной раны, сокращения пребывания пациента в стационаре, местное лечение позволило избежать ранних и поздних послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни за счет умень-
шения лекарственной нагрузки на организм, тем самым уменьшив риск сенсибилизации. Местное применение полифункционального депо-материала на гидрогелевой основе, содержащей анестетик лидокаин, позволяет уменьшить парентеральное и таблетированное использование анальгетиков.
ВЫВОДЫ
Представленная технология комплексного лечения послеоперационных ран с применением перевязочных средств на гелевой основе и импрегнированными в них лекарственными препаратами с пролонгированным, дозированным, целенаправленным транспортом в рану позволяет снизить парентеральное применение последних. Достижение антисептического, стимулирующего, обезболивающего, гемостатического местного эффекта за счет данного перевязочного средства должно быть использовано в целях профилактики и терапии гнойных осложнений послеоперационных ран, а также способствовать регрессу воспалительного процесса слизистой околоносовых пазух носа в оптимальные сроки и уменьшению длительности лечения пациентов на 2-4 сут.
Местное применение полифункционального депо-материала на гидрогелевой основе, содержащей анестетик лидокаин, позволяет уменьшить парентеральное и таблетированное использование анальгетиков
На фоне применения полифункциональных гидро-гелевых депо-материалов снижается риск сенсибилизации организма больного, исключается развитие токсических реакций на фоне медикаментозной терапии за счет уменьшения фармакологической нагрузки на ор ганизм пациента, который обеспечивается пролонгированной, дозированной доставкой препаратов конкретно к послеоперационной ране.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис
Я.А. Оториноларингология. Руководство в 2 т. СПб.: Питер, 2009: 832.
2. Галимзянов Ф.В. Лечение инфицированных ран и раневой инфекции. Учебное пособие. Екатеринбург: УГМА, 2012: 10.
3. Герасименко М.Ю., Хрыкова А.Г., Олтаржевская Н.Д., Сковородько С.Н. Лекарственный лазе-рофорез с текстилем «Колетекс» в комплексном лечении детей с верхнечелюстными синуситами: Учебное пособие. М., 2009.
4. Гранатович Н.Н. Разработка эффективной технологии подготовки хлопчатобумажной ткани под цифровую печать активными красителями: автореф. дис.... канд. техн. наук. 19.05.02/ Гранатович Наталья Николаевна. М., 2007.
5. Гуров А.В., Закариева А.Н. Возможности современных макролидов в терапии острых гнойных синуситов. аЫБШМ МЕОЮ1М. 2010, 3: 31-35 с.
6. Карапетян Г.Э. Использование аскорбатахито-зана в мембранном дренировании гнойных ран: автореф. дис.... канд. мед. наук. 14.00.27/Г.Э. Карапетян. Красноярск, 2005.
7. Кунельская Н.Л., Герасименко М.Ю., Царапкин ГЮ., Поляева М.Ю. Применение хирургического лечения при внутриносовых хирургического вмешательствах. Материалы Х конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». 2011.
8. Саранча Е.О. Влияние факторов окружающей среды на риск развития патологии ЛОР-органов. Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения. Материалы научно-практической конференции молодых ученых: под ред. акад. РАМН
А.И. Потапова. М., 2009: 74-77.
