CC BY
17Российская оториноларингология № 3 (70) 2014
22. Vonk M. J., Hiemstra P. S., Grote J. J. An antimicrobial peptide modulates epithelial responses to bacterial products // Laryngoscope. - 2008. - Vol. 118, N 5. - P. 816-820.
Тырнова Елена Валентиновна - канд. мед. наук, ст. н. с. лабораторно-диагностического отдела Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812317-84-43, e-mail: 7101755@mail.ru, tyrnovaev@mail.ru
Алешина Галина Матвеевна - канд. биол. наук, ст. н. с. отдела общей патологии и патологической физиологии НИИ экспериментальной медицины СЗО РАМН. Россия, 197376, Санкт-Петербург, ул. акад. И. П. Павлова, д. 12; тел.: 8-812-234-07-64, e-mail: galina_aleshina@mail.ru
Янов Юрий Константинович - засл. врач РФ, член-корреспондент РАМН, докт. мед. наук, профессор, директор Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812-316-22-56, e-mail: 3162256@mail.ru
Кокряков Владимир Николаевич - докт. биол. наук, профессор, руководитель лаборатории общей патологии отдела общей патологии и патологической физиологии НИИ экспериментальной медицины СЗО РАМН. Россия, 197376, Санкт-Петербург, ул. акад. И. П. Павлова, д. 12; тел.: 8-812-234-07-64, e-mail: kokryak@yandex.ru
УДК 616.833.17-073.97:616.316.5-006
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЧЕТЫРЕХКАНАЛЬНОГО ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО МОНИТОРИНГА ЛИЦЕВОГО НЕРВА У ПАЦИЕНТОВ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Н. Н. Хамгушкеева, К. А. Матвеев, Х. М. Диаб
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
USING FOUR CHANNEL INTRAOPERATIVE FACIAL NERVE MONITORING IN PATIENTS WITH BENIGN DISEASES OF PAROTID SALIVARY GLAND
N. N. Khamgushkeeva, K. A. Matveev, H. M. Diab
Saint Petersburg ENT and Speech Research Institute, St. Petersburg, Russia
В статье представлен клинический опыт применения 4-канального ЭМГ мониторинга в процессе выполнения операций по удалению новообразований околоушной слюнной железы. Данное исследование было выполнено на 3 пациентах со смешанной опухолью околоушной слюнной железы. Были определены показатели электрической стимуляции ствола и ветвей лицевого нерва. Минимальная сила тока подаваемой стимуляции составила 0,2-0,5 мА, а супрамаксимальная - 3-5 мА. Таким образом, применение 4-канальной регистрации моторного ответа с мимических мышц лица является полезным дополнением в идентификации ствола и ветвей лицевого нерва в хирургии околоушных слюнных желез.
Ключевые слова: парез лицевого нерва, лицевой нерв, электромиография (ЭМГ), интраопераци-онный мониторинг, доброкачественное новообразование околоушной слюнной железы, паротидэкто-мия.
Библиография: 14 источников.
The article presents the clinical experience with 4-channel EMG monitoring during operations to remove neoplasm of the parotid gland. This study included 3 patients with mixed tumor of the parotid gland. Electrical stimulation of different parts of the trunk and branches of the facial nerve were determined. Minimum electric current intensity supplied stimulation ranged from 0,2 to 0,5 mA, and supramaximal from 3 to 5 mA. Thus, the use of 4-channel registration of motor response to the facial muscles is a useful adjunct in the identification of the trunk and branches of the facial nerve in surgery of the parotid salivary glands.
Key words: facial nerve paralysis, facial nerve, electromyography (EMG), intraoperative monitoring, neoplasm benign parotid salivary gland, parotidectomy.
Bibliography: 14 sources.
Научные статьи
Хирургическое лечение новообразований околоушной слюнной железы, как правило, сопряжено с возможными осложнениями: парезом или параличом лицевого нерва, синдромом Люси Фрей, косметическим дефектом, нагноением операционной раны, формированием свища [3, 4]. Повреждение лицевого нерва связано с его топографическим взаимоотношением с околоушной слюнной железы, так как через нее проходит внечерепной отдел лицевого нерва, который также может прорастать через опухоль [1, 2]. По данным зарубежных авторов, парез лицевого нерва после хирургического лечения происходит в 20-40% случаев, в то время как паралич лицевого нерва регистрируется в 4% случаев [5, 9, 11, 14]. Исследователи отмечают, что размеры и форма околоушной слюнной железы, расположение внечерепного отдела лицевого нерва, а также их топографические взаимоотношения варьируют в широких пределах [12-14].
Дисфункция лицевого нерва является наиболее инвалидизирующим неврологическим осложнением, так как обезображивает лицо пациента, проявляясь не только в виде грубого косметического дефекта, но и в виде значительных функциональных нарушений акта жевания, глотания, фонации (из-за паралича мимических мышц), а также способностью привести к развитию ней-ропаралитического кератита (вследствие лагоф-тальма), тем самым нанести грубую психическую травму пострадавшему, существенно снижая качество жизни [9, 11]. При повреждении краевой ветви лицевого нерва парез держится довольно долго, очевидно, в связи с магистральным строением этой ветви и отсутствием анастомозов с другими нервными стволами.
С появлением интраоперационного электрофизиологического мониторинга появилась возможность оценить целостность лицевого нерва на протяжении всей операции и уменьшить риск его травмирования [6-8, 10].
Учитывая вышеизложенное, вопрос о сохранение целостности лицевого нерва является актуальным.
В данной статье описаны случаи применения интраоперационного мониторинга лицевого нерва в процессе выполнения операций по удалению новообразований околоушной слюнной железы.
Пациенты и методы исследования. На базе Санкт-Петербургского НИИ ЛОР Минздрава России прооперированы 3 пациента с доброкачественными новообразованиями околоушной слюнной железы с использованием интра-операционного мониторинга лицевого нерва Nim-Neuro 3.0 фирмы Medtronic (США). Возраст пациентов составил в среднем 48 лет, из них 2 женщины и 1 мужчина. Каждому пациенту был присвоен свой идентификатор - буква английского алфавита (А, В, С).
Пациентам были выполнены общеклиническое обследование, компьютерная и магниторе-зонансная томографии (рис. 1). Размеры опухоли не превышали 5 см. У всех пациентов опухоль располагалась в наружной части околоушной слюнной железы.
Оценка состояния функции лицевого нерва осуществлялась с помощью общепринятой в мировой практике классификации House-Brackmann. Функция лицевого нерва оценивалась до, в процессе операции (с применением ЭМГ-мониторинга лицевого нерва), по заверше-
Рис. 1. МРТ - в структуре левой околоушной слюнной железы визуализируется образование с четкими неровными контурами, гиперинтенсивного по T 2 сигнала, размерами 1,7x1,5x2,1 см.
Российская оториноларингология № 3 (70) 2014 :
нию операции, на 7-й день, через 1 и 3 месяца после операции.
Операции проводили под эндотрахеальным наркозом при умеренной мышечной релаксации: использовали миорелаксанты короткого действия, которые вводили однократно только до интубации с таким расчетом, чтобы действие этих препаратов закончилось во время стимуляции лицевого нерва.
Для регистрации мышечных импульсов с мимических мышц применяли биполярные игольчатые электроды, которые вводили ипсилатерально подкожно в области m. orbicularis oris, m. orbiculris oculi, m. mentalis, m. frontalis. Электроды подключали к интерфейсу пациента в соответствии с цветовой кодировкой. Через зажим детектора подавления помех, предназначенный для обнаружения артефактов, был проведен кабель от электрохирургического инструмента. Параметры при установке электростимуляции были следующие: продолжительность импульса 100 мс, частота подачи стимула 4 раза в секунду, порог события 100 мкВ. Сопротивление каждого подкожно введенного электрода составляло менее 5 кОМ, а разница между двумя электродами не превышала 0,5 кОМ.
Методика операции заключалась в следующем. В начале производили инфильтрацию мягких тканей 1% раствором лидокаина с адреналином пораженной опухолевидным образованием околоушно-жевательной области. Разрез выполняли в околоушной жевательной области по естественным складкам кожи, начиная с волосистой части височной области, у верхней точки ушной раковины, затем вниз по гребню козелка, повторяя его форму, далее по границе мочки уха с последующим горизонтальным переходом от ушной раковины к волосистой части головы. Затем, используя традиционные ориентиры, производили доступ к лицевому нерву в области его выхода из шилососцевидного отверстия, под контролем нейромониторинга с использованием четырехка-нального интраоперационного электромиографа, оснащенного звуковой и визуальной информацией о форме вызванного колебания, а также детектором подавления помех.
Электростимуляцию производили с помощью монополярного электрода «зонд». При исследовании проводящей функции лицевого нерва определяли минимальную и супрамаксимальную силы электростимуляции (мА). Мониторинг проводили в двух режимах: в режиме free run - непрерывная запись электромиограммы - оценивали ответы на механические и термические воздействия; в режиме электростимуляции. Нерв картировался в околоушной области путем стимуляции и затем идентифицировался визуально с помощью управляемой диссекции, обеспечиваемой картированием.
После идентификации лицевого нерва производили дополнительную периодическую стимуляцию окружающей ткани, таким образом прослеживая ход нерва и всех его ветвей через зону диссекции. Положительным результатом ин-траоперационного нейромониторинга считался характерный звуковой сигнал, подтвержденный мышечным ответом на электромиограмме, в виде двухфазного колебания электрического потенциала мышц в ответ на раздражение нерва. После обнажения ствола и ветвей лицевого нерва лицевой нерв отделяли от железистой ткани околоушной слюнной железы, последнюю вместе с образованием удаляли и отправляли на гистологическое исследование. По завершении операции проводили контрольную электростимуляцию лицевого нерва для прогнозирования его послеоперационной функции.
Результаты исследования и их обсуждение. Функция лицевого нерва до операции у всех пациентов по House-Brackmann составила I степень.
После отсепаровывания кожно-жирового лоскута определялся большой ушной нерв, который проходил в пределах фасции. При его стимуляции М-ответы не были получены, в последующем он выделялся и сохранялся.
Во всех наблюдениях лицевой нерв располагался между опухолью и жевательной мышцей, что характерно для наружной локализации опухолевидных образований околоушной слюнной железы. В 2 случаях (у пациентов A и B) при удалении образования околоушной слюнной железы ствол лицевого нерва и его ветви были успешно идентифицированы во время операции с помощью нейромониторинга (рис. 2).
При стимуляции ствола лицевого нерва, М-ответ зарегистрирован со всех четырех каналов (рис. 3), а при стимуляции ветвей лицевого нерва: r. temporalis - мышечная активность наблю-
Рис. 2. Стимуляция r. buccalis n. facialis монополярным электродом.
Научные статьи
Рис. 3. М-ответы, зарегистрированные при стимуляции ствола n. facialis (а), r. marginalis mandibulae (б) и
r. temporalis (в).
далась с m. frontalis и c m. orbicularis oculi (1-й и 4-й каналы), r. zygomatici - m. orbicularis oculi (1-й канал), r. buccalis - m. orbicularis oris (2-й канал), r. marginalis mandibulae - m. mentalis (3-й канал). Минимальная сила тока подаваемой стимуляции, при которой начинает реагировать лицевой нерв, составила примерно 0,2-0,5 мА и являлась более низкой по сравнению с максимальной амплитудой, достигаемой при увеличении силы тока раздражения до 3-5 мА. При супрамаксимальной стимуляции происходила деполяризация всех волокон нерва и достигалось максимальное раздражение, которое вызывало деполяризацию ткани на более широкую площадь вокруг конца электрода-зонда.
При выполнении диссекции околоушной слюнной железы четко был визуализирован кро-
веносный сосуд мелкого калибра, проходящий рядом с одной из ветвей лицевого нерва, при стимуляции кровеносного сосуда от 1-0,5 мА, были получены М-ответы с мимических мышц. Для уменьшения ложноположительной стимуляции понизили ток до 0,2 мА, сокращения мимических мышц не наблюдали. Новообразование вместе с околоушной слюнной железой удалено без пересечения ветвей лицевого нерва. По окончании операции проведена стимуляция лицевого нерва, со всех каналов получен М-ответ.
У пациента С при стимуляции ствола и ветвей лицевого нерва М-ответы не получили. При этом у данного пациента заболевания со стороны нервно-мышечного аппарата отсутствовали. На мониторе импеданс каждого из введенных электродов составлял менее 5 кОМ, что свидетельствует о
Рис. 4. Оценка степени тяжести поражения лицевого нерва по шкале Ноше-Вгаскшапп через 1 месяц после операции (II степень), через 3 месяца (I степень).
Российская оториноларингология № 3 (70) 2014
^^ =
хорошем контакте между электродом и мимической мускулатурой лица пациента. Стимуляция с электрода поступала на кончик «зонда», на мониторе регистрировались все четыре электрода, что свидетельствует о рабочем состоянии ЭМГ-аппарата. Миорелаксант короткого действия был введен только на интубацию. Учитывая вышеперечисленные данные можно предположить, что при введении в мягкие ткани околоушной слюнной железы Sol. Lidokaini 1% возник постинъекционный парез мимической мускулатуры лица, в связи с чем невозможно было провести мониторинг лицевого нерва.
По результатам гистологического исследования удаленных образований опухоль была доброкачественной (мономорфная аденома -у пациента В, плеоморфная аденома - у пациентов А и С).
На 7-й день после операции у пациента А парез лицевого нерва соответствовал II степени, через 1 месяц - I степени; у пациента В и С парез лицевого нерва на 7-й день относился к III степени, через 1 месяц - ко II степени, через 3 месяца -к I степени (рис. 4). В послеоперационном периоде ни в одном из случаев не зарегистрирован паралич мимической мускулатуры лица.
Выводы
Применение четырехканального ЭМГ-нейромониторинга в хирургии околоушной слюнной железы облегчает обнаружение ствола и ветвей лицевого нерва, позволяет убедиться в их функциональной сохранности, тем самым минимизировать послеоперационное осложнение в виде пареза (паралича) лицевого нерва. Тем не менее данная методика функциональной идентификации лицевого нерва не подменяет анатомическую, а является полезным дополнением визуального определения лицевого нерва.
При инфильтрации мягких тканей околоушной слюнной железы местным анестетиком у одного из пациентов отсутствовало раздражение лицевого нерва в ответ на его стимуляцию в связи с возникшим постинъекционным парезом мимической мускулатуры лица.
ЛИТЕРАТУРА
1. Осокина О. И., Пирогова В. В. Особенности топографической анатомии околоушной слюнной железы и вне-черепного отдела лицевого нерва // Вестн. РГМУ. - 2002. - № 1 (22). - C. 57.
2. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина, 2000. - 428 с.
3. Bron L. P., O'Brien C. J. Facial nerve function after parotidectomy // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1997. Vol. 123. - P. 1091-1096.
4. David W. E., Steven J. W., Lisa A. O. Electrophysiologic facial nerve monitoring during parotidectomy // Head and Neck Surg. - 2010. - P. 399-405.
5. Facial nerve dysfunction after parotidectomy: the role of local factors / C. Gaillard [et al.] // Laryngoscope. - 2005. -Vol. 115. - P. 287-291.
6. Francis X. D. EMG Neuromonitoring in Otolaryngology - Head and Neck Surgery // Anesthesiology Clin. - 2010. -Vol. 28 - P. 423-442.
7. Green J. D., Shelton C., Brackmann D. E. Iatrogenic facial nerve injury during otologic surgery // Laryngoscope. -1994. - Vol. 104. - P. 922-926.
8. Holland N. R. Intraoperative electromyography // J. Clin. Neurophysiol. - 2002. - Vol. 19. - P. 444-453.
9. Lydiatt D. D. Medical malpractice and facial nerve paralysis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2003. -Vol. 129. - P. 50-53.
10. Olsen K. D., Daube J. R. Intraoperative monitoring of the facial nerve: an aid in the management of parotid gland recurrent pleomorphic adenomas // Laryngoscope. - 1994. - Vol. 104. - P. 229-232.
11. Ryzenman J. M., Pensak M. L., Tew J. M. Facial paralysis and surgical rehabilitation: a quality of life analysis in a cohort of 1,595 patients after acoustic neuroma surgery // Otol. Neurotol. - 2005. - Vol. 26. - P. 516-521.
12. Surgical management of 246 previously untreated pleomorphic adenomas of the parotid gland / H. Leverstein [et al.] // Br. J. Surg. - 1997. Vol. 84. - P. 399-403.
13. Total conservative parotidectomy for primary benign pleomorphic adenoma of the parotid gland: a 25-year experience with 229 patients / H. Laccourreye [et al.] // Laryngoscope. - 1994. - Vol. 104. - P. 1487-1494.
14. Witt R. L. Facial nerve function after partial superficial parotidectomy: an 11-year review (1987-1997) // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1999. - Vol. 121. - P. 210-213.
Хамгушкеева Наталия Николаевна - очный аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8(812)-316-25-01, 8-921-779-76-22, e-mail: nataliyalor@gmail.com
Матвеев Константин Александрович - канд. мед. наук, н. с. отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8(812)-316-25-01.
Диаб Хассан Мохамад Али - докт. мед. наук, ст. н. c. отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.9, тел.: 8(812)-316-25-01, e-mail: hasandiab@mail.ru
