CC BY
52<efeBKI J
ОРТОПЕДИЯ
Использование бюгельных протезов
при протезировании пациентов с частичным
отсутствием зубов
В. В. Мартыненко, В. В. Боденко, М. Б. Белан; ГУП РО «Областная хозрасчетная стоматологическая поликлиника», г. Ростов-на-Дону
Вторичное частичное отсутствие зубов — диагноз, который наиболее часто встречается в практике врача стоматолога-ортопеда. Сегодня стоматология располагает широким спектром методик лечения данного заболевания, что позволяет врачам, сталкивающимся с данным заболеванием, использовать различные конструкции для восстановления целостности и жевательной эффективности зубных рядов. В этой статье рассматривается клинический случай, в котором используются для восстановления зубных рядов бю-гельные протезы с системой замковой фиксации фирмы Вredent — VKS (Vario-Kugel-Snap), которая широко распространена в России.
К нам в клинику обратилась пациентка К., 45 лет, с жалобами, характерными для диагноза «вторичная частичная адентия». Из анамнеза выявлено, что больной неоднократно предпринимались попытки восстановления целостности зубных рядов с использованием металлокерамических конструкций и пластинчатых съемных протезов с кламмерным креплением, которые неизменно приводили к неудовлетворению пациентки как с эстетической стороны, так и с функциональной.
При осмотре выявлено, что нижняя треть лица пациентки при протезировании была завышена на 3—4 мм, мягкие ткани, ограничивающие преддверие полости рта, напряжены. Не соответствует соотношение длины и ширины зубов, металлокерамические коронки на зубах 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 выглядят слишком длинными, их цвет не соответствует искусственным зубам пластинчатого съемного протеза, поэтому резко выделяется граница перехода съемной части протеза в несъемную. Данный контраст не придает целостности репродукции зубного ряда верхней челюсти, при этом кламмерные крепления проецируются на десну, травмируя ее, ухудшая и без того жалкую эстетическую картину (фото 1, 2).
Прилегание базиса пластиночного протеза к керамическим коронкам отсутствует, зуб 1.7 не включен в схему протезирования, фиксация протеза осуществляется на одном кламмере, поэтому полностью отсутствует его фиксация и стабилизация (фото 3, 4).
После изучения клинической ситуации и принятия во внимание пожеланий пациентки было принято решение — при восстановлении верхнего зубного ряда отказаться от кламмерного крепления протеза, использовать в качестве опоры и фиксации бюгельного протеза металлокерамические коронки с фрезеровкой и замковыми креплениями на зубах, ограничивающих дефект.
Реализация плана протезирования осуществлялась, ввиду болезненности проводимых лечебных манипуляций и сложного психологического и эмоционального
состояния пациентки, только после проведения местного обезболивания. В данном случае перед снятием металлокерамических коронок был получен оттиск слепочной массой Zetaplus Zhermack (Италия) для последующего изготовления временных конструкций, после чего проведена трехэтапная местная анестезия, при которой сначала проводится аппликационное обезболивание в месте будущего вкола иглы в течение 1—1,5 минуты методом втирания (препарата XylonorGel фирмы Septodont). Затем субмукоз-но вводим 0,2—0,3 мл раствора анестетика, а через 1—2 минуты — поднадкостнично 1,0 мл (анестетик Septonest 1:200000, с адреналином). Данная методика позволяет не только полностью обезболить операционное поле для проведения манипуляций разрезания и снятия коронок, но и избежать болевых и негативных психоэмоциональных факторов при проведении самой анестезии.
Разрезание коронок проводим специальными борами PR 2 TURBO, Prima Dental, England обязательно с водным охлаждением (фото 5, 6). Данные боры имеют специальное покрытие, увеличивающее твердость поверхности, при этом сама поверхность, благодаря определенной топографии рельефной нарезки, имеет минимальную площадь соприкосновения с поверхностью коронки, что позволяет уменьшить сопротивление и, как следствие, избежать перегревания тканей операционного поля.
После снятия коронок пациентке было проведено восстановление зубов 1.1 и 2.2 композитным материалом Charisma Opal (Heraeus), дентиновый оттенок ОМ с армированием стекловолоконными штифтами Glassix производства Harald Nordin (фото 7, 8).
После восстановления зубов необходимо провести ретракцию десны. Для этого определяем степень податливости и глубину зубодесневых желобков, это поможет выбрать нам наиболее подходящий размер ре-тракционной нити, которую начинаем прокладывать с язычной поверхности, так как там наиболее плотное прилегание маргинальной десны к поверхности зуба, это позволит нам надежно зафиксировать начало нити. Чтобы исключить дополнительную травму зубодес-невого желобка, нить лучше прокладывать поэтапно, сначала на глубину свободного проникновения, а спустя 3—4 минуты, после того как произойдет расширение зубодесневого желобка, — на всю глубину, и оставить ее там еще на 3 минуты. Для ретракции десны использовались вязаные нити Ultrapak (Ultradent) — woven, knitted без пропитки (фото 9, 10). Для этих нитей характерна высокая впитывающая способность и, как следствие, значительное увеличение в объеме, что приводит к хорошей ретракции десны. При этом при
\h i f
\ш
Фото 1, 2. Внешний вид зубов пациентки на момент обращения в клинику.
Фото 3, 4. Прилегание протеза к искусственным коронкам. Вид протезного ложа.
■■г"1 "" , i-
Ij- ii 1 ■ I t1
Фото 5, 6. Разрезание металлокерамических коронок и их снятие с опорных зубов.
Фото 7, 8.
Вид зубов после снятия коронок до лечения и после.
1 -
Фото 9, 10.
Ретракция десны нитью Ultrapak.
* '
Фото 11, 12.
Препарирование зубов.
Ч 1 м
к к
■т
Фото 13, 14.
Вид зубов после препарирования.
Фото 15, 16. Обработка операционного поля препаратом ViscoStat. Вид зубов перед изготовлением временных коронок.
Фото 17, 18.
Изготовление временных коронок прямым способом.
Фото 19, 20.
Временные коронки зафиксированы на опорных зубах.
Фото 21, 22. Вид маргинальной десны через 10 дней. Оттиск — масса Zeta plus (Zhermark).
Фото 23, 24.
Вид припасованных каркасов в полости рта.
I
>\
Фото 25, 26.
Определение цвета по шкале Vintage HALO Shofu.
Фото 27, 28.
Вид металлокерамических коронок в полости рта.
Фото 29, 30. Цельнолитая коронка установлена на зуб 1.7. Однофазный двуслойный оттиск Zeta Plus.
Фото 31, 32.
Вид протезов, изготовленных в зуботехнической лаборатории.
Фото 33, 34.
Вид протезов в полости рта.
. /
*
Фото 37, 38.
Вид протезов в полости рта.
Фото 35, 36.
Фиксация коронок, вид несъемной части протеза без бюгельного протеза.
МлШ \ .
Фото 39, 40.
Внешний вид пациентки.
паковке петли вязаной нити сжимаются, и в ткани выделяется гемостатический раствор. Для укладки нити в зубодесневую борозду используются специальные тонкие инструменты — пакеры (gingival cord packer). Так как нить Ultrapak является вязаной, лучше использовать пакер с насечками для предупреждения соскальзывания инструмента. Укладка нити в один слой на всю глубину зубодесневой борозды позволит одновременно с ретракцией десны произвести остановку капиллярного кровотечения, которое вызвали манипуляции, проводимые при распиливании и снятии коронок. Для этих целей мы применяем препарат ViscoStat фирмы Ultradent, которым пропитываем нити после укладки. Данный материал не только хорошо останавливает кровотечение, но и прекрасно очищает операционное поле. После завершения процесса нить удаляется из зубодесневой борозды. Правильное проведение этапа ретракции десны позволяет создать хороший доступ и видимость оперативного поля, что делает препарирование твердых тканей зуба в под-десневой области достаточно удобным и минимально травматичным.
Препарирование проводим борами Unident с алмазным напылением различной зернистости абразива (фото 11, 12). Препарирование проводим с обильным орошением операционного поля водой, для эвакуации жидкости из полости рта используем слюноотсос.
После препарирования проводим подготовку операционного поля, мягких тканей и зубов, попадающих в зону получения оттиска (фото 13, 14). На данном этапе струей воды удаляются все фракции, образовавшиеся в процессе препарирования, при необходимости осуществляется остановка кровотечения препаратом ViscoStat Clear, его наносят на ткани специальной насадкой со щеточкой, которая не травмирует мягкие ткани при втирании (фото 15, 16).
Чтобы избежать травмы при приеме пищи, на время формирования маргинальной десны, а также на все время протезирования необходимо изготовить временные коронки на зубы 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4. Для изготовления коронок используем ранее полученный оттиск и материал Luxatemp (DMG, Германия), не содержащий метилметакрилата, химического отверждения. Изготовление временных коронок прямым способом позволяет нам получить точную репродукцию зубов, что дает возможность пациентки на время всего ее протезирования пользоваться пластинчатым протезом. Для получения репродукции наполняем оттиск массой Luxatemp и накладываем его на препарированные зубы (фото 17, 18).
По окончании полимеризации временные коронки легко снимаются с культи зубов, после чего проводится их шлифовка и полировка. Фиксируем коронки на временный цемент BISICO Provi Bond K, не содержащий цинка и эвгенола. Коронки, изготовленные из материала Luxatemp, не токсичны, не оказывают раздражающего действия на маргинальную десну, после полировки приобретают абсолютно гладкую поверхность, на которой не адсорбируется зубной налет (фото 19, 20). Далее проводим антибактериальную обработку препарированных зубов препаратом Consepsis
(Ultradent), который является 2,0%-раствором хлор-гексидина. Обработка проводится однократно, экспозиция раствора — не менее 5 минут, остатки раствора не смываются, а просто сушатся воздухом, после чего временные коронки фиксируются на 10—14 дней. За это время происходит полное восстановление маргинальной десны.
Через 10 дней после препарирования зубов и фиксации временных коронок маргинальная десна полностью восстановилась, поэтому было принято решение начать реализацию плана протезирования зубов пациентки. Для получения двухслойного оттиска использовали массу Zeta plus (Zhermark) (фото 21, 22).
После получения оттиска проводим обработку дезинфицирующим средством МД-520 (Германия) и передаем его в зуботехническую лабораторию для изготовления разборной модели. Изготовление каркаса проводим по общепринятой технологии, используя компенсаторный лак Pico-Fit и твердый воск CROWN WAX (БЕГО, Германия), устанавливаем беззольные заготовки аттачментов фирмы Вredent — VKS (Vario-Kugel-Snap), проводим предварительную фрезеровку восковой заготовки каркасов. Каркас отливаем из неблагородного сплава Вирон 99, не содержащий бериллия, проводим его обработку и припасовку на модели.
Этап припасовки каркаса в полости рта проводим только после дезинфекции металлического колпачка! Дезинфекцию проводим средством АДС-521 (Россия), обладающего бактерицидной, туберкулоцидной, фун-гицидной и вирулицидной активностью. Необходимо отметить, что дезинфекцию необходимо проводить после всех лабораторных этапов, при этом пациент должен видеть сам процесс обработки изделия. Для наглядности и большей убедительности дезинфекцию лучше проводить в мини-ультразвуковых установках, используя средство Aламинол (Россия). Потеря нескольких минут на проведении данной процедуры поможет Вам в дальнейшем оградить себя от обвинения в инфицировании пациента. После дезинфекции каркас укладываем в стерильный лоток.
Припасовку проводим с целью выявления качества прилегания каркаса к уступу, стабилизации и фиксации на культе зуба, окклюзионному расположению по отношению к зубам-антагонистам (фото 23, 24). Каркас на модель устанавливаем только после завершения всех манипуляций припасовки, перед отправкой работы в лабораторию.
Одним из основных требований, предъявляемых к каркасу металлокерамической коронки, является необходимость повторения в уменьшенном виде анатомической формы зубов, это позволит нанести равномерно керамическую массу и распределить жевательное давление по всей площади коронки, тем самым максимально снизить риск скола.
Процедуру определения цвета лучше проводить при дневном освещении, определяя цветовой оттенок по шкале соответствующей рекомендации производителя керамической массы. В данном случае для облицовки каркаса будет использована керамическая масса Shofu Vintage, цветовая гамма которой
соответствует шкале Vintage HALO Shofu. По шкале сначала определяем прозрачный оттенок режущего края — А2, затем в пришеечной области основной цвет — А3 (фото 31, 32).
После передачи каркаса в лабораторию проводят его окончательную шлифовку и приступают к нанесению опаковой массы, которая определяет основной цвет коронки. В практике опытным зубным техникам для создания окончательного цвета коронки приходится использовать два или три цвета, которые укладываются на различные участки каркаса. Впоследствии это придает иллюзию глубины проникновения света и эффект неоднородности дентина готовой коронки. Толщину наложения опаковой массы контролируют по степени просвечивания металла в момент выхода жидкости на поверхность нанесенного слоя после его конденсации. Правильное нанесение опака позволяет наносить керамическую массу сверхтонким слоем, через который не будет просвечивать черная или темно-серая окраска оксидной пленки, покрывающей поверхность металлического каркаса. На каркас, покрытый опаком, наносится послойно керамическая масса. Первый слой дентиновой массы наносят, придерживаясь контуров коронок, и конденсируют, оставляя место для эмалевой и (если есть необходимость) прозрачной массы. Поверх дентино-вого фарфора наносится эмалевый слой, который как и дентин имеет множество оттенков, но всегда светлее, чем дентиновые массы. Массы окрашивают в разные цвета для визуального отличия и возможности контролировать слои на поверхности зубов при их нанесении, дентин — розового цвета, эмаль — бело-голубая, опак-дентиновые массы — белые или кремовые. Послойное нанесение дентиновой и эмалевой керамической массы обеспечивает эффект глубины цвета и позволяет получить нужный оттенок. Для коррекции формы коронки при необходимости можно наносить дополнительные порции керамической массы. После облицовки каркаса керамической массы Shofu Vintage проводим повторную припасовку коронок (фото 27, 28).
Проверяем смыкание окклюзионных поверхностей, используя articulating Paper BLUE RED RADAR, проводим контроль прилегания края коронок к уступу зуба, а также вместе с пациенткой оцениваем эстетические аспекты и при необходимости проводим коррекцию формы и цвета искусственных коронок. После проведенной припасовки металлокерамические коронки полируются и покрываются тонким слоем глазури, в которую для придания индивидуальных особенностей зуба добавляем различные красители. Красители наносим в пришеечной зоне, а также по фиссурам на жевательной поверхности коронки. Далее производится окончательный обжиг с глазурью.
После окончательной припасовки и повторной коррекции прикуса получаем оттиски для изготовления съемных протезов (фото 29, 30). По полученным оттискам (оттискная масса Zeta plus, Zhermark, Италия) зубной техник изготавливает бюгельный протез с элементами замковых креплений.
Вне полости рта проверяем фиксацию аттачме-нов, соответствие фиксирующих элементов съемной и несъемной конструкции протезов. Заключительным этапом работы является установка протезов и фиксация их в полости рта. Протезы должны точно соответствовать протезному ложу, не иметь баланса, легко вводиться и извлекаться из полости рта.
Фиксацию несъемной и съемной частей протезов необходимо производить одномоментно, на стеклоионо-мерные цементы, укрепленные композитными частицами. Типичным представителем этой группы цементов является GC FujiCEM, обладающий рядом свойств, позволяющих его использовать при данном виде фиксации:
• увеличенное время рабочего состояния;
• более низкая начальная вязкость и повышенная текучесть;
• высокая степень адгезии;
• упрощенное замешивание;
• низкий уровень разрушения и эрозии;
• плотное прилегание;
• более высокая устойчивость к нагрузкам;
• коэффициент теплового расширения цемента аналогичен показателю ткани зуба.
Необходимо помнить, что при фиксации элементы замковых креплений, не входящие в зону непосредственного цементирования, необходимо изолировать вазелином, чтобы избежать попадания цемента на фиксирующее элементы.
Контрольное извлечение съемной части протеза проводим не ранее чем через 2 часа, а лучше на следующий день (фото 35, 36).
При соблюдении необходимых требований изготовления протеза сложностей при повторной установке протезов на опорно-фиксирующую часть обычно не возникает. Протез хорошо фиксируется в полости рта, не имеет повышенной компрессии на слизистую. Давление, благодаря иммобилизующим устройствам и аттачменам, равномерно распределяется между опорными зубами и слизистой протезного ложа, что сводит коррекцию протезов к минимуму.
На данных фотографиях видно, что эстетическая сторона протезирования находится на высоком уровне и соответствует всем современным требованиям (фото 37—40).
Необходимо помнить, что при длительной эксплуатации протеза возникает необходимость в коррекции базиса, а также замене матриц фиксирующих устройств. Поэтому необходим профилактический осмотр таких пациентов примерно каждые 6 месяцев, что позволяет увеличить срок эксплуатации протеза до 5—6 лет. Клинический опыт, приобретенный с этим конструкционным принципом в течение последних 10 лет, показал позитивный эффект, пациенты обычно остаются довольными результатами протезирования.
Клинический успех, достигаемый при протезировании бюгельными протезами с различными видами замковых креплений, сопоставим только с успехом при протезировании с использованием имплантатов.
