Использование балльных шкал в дифференциальной диагностике осложненных форм острого аппендицита и острого воспаления придатков матки у девочек

Кохреидзе Надежда Анатольевна; Кутушева Г.Ф.; Ярова Л.М.

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(3)

_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-135-140

Original article

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БАЛЛЬНЫХ ШКАЛ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИДАТКОВ МАТКИ У ДЕВОЧЕК

1Кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», 194100, г. Санкт-Петербург; 2отделение гинекологии ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова», 192289, г. Санкт-Петербург

Причиной формирования воспалительных образований в малом тазу у девочек чаще всего становятся острый аппендицит (ОА) и острое воспалительное заболевание придатков матки (ОВЗПМ). Цель данного исследования - оценить эффективность применения балльной шкалы Alvаrado в дифференциальной диагностике осложненных форм ОА и ОВЗПМ. Проведен ретроспективный анализ 53 историй болезни пациентов с воспалительными образованиями малого таза, разделенных на 2 группы: группу ОА - 13 больных с осложнениями ОА в виде аппендикулярного инфильтрата или абсцесса и группу ТОА - 40 больных с осложнениями ОВЗПМ в виде тубоовариального абсцесса и/или аднекс-тумора. Все пациентки оперированы. Средний возраст больных группы ОА - 14,3 ± 0,47 года, группы ТОА - 16,3 ± 0,12 года (p < 0,0001). Длительность заболевания в группе ТОА - 11,0 ± 1,7 дня, в группе ОА - 30,9 ± 12,8 дня (p < 0,05). Температура тела больных группы ТОА - 37,4 ± 0,1°С, группы ОА - 38,2 ± 0,3°С (p = 0,02). У больных группы ТОА реже наблюдалась рвота: у 1 из 40 против 6 из 13 в группе ОА (p = 0,001).Число больных с болями в эпигастрии и жидким стулом достоверно не различалось. Уровень лейкоцитоза в группе ТОА - 13,9 ± 0,7'109/л против 16,7± 2,1'109/л в группе ОА (р > 0,05), палочкоядерных нейтрофилов - 3,9 ± 0,6 % против 7,2 ± 2,4%% (p = 0,064), сегментоядерных - 66,8 ± 2,0% против 66,6 ± 3,2%% (p > 0,1). Средний балл по шкале Alvаrado у 14 девочек группы ТОА, осмотренных хирургом, составил 4,5 ± 0,5, в группе ОА - 4,2 ± 0,5 (р > 0,05). Индекс ОА по шкале Alvаrado у девочек групп ОА и ТОА не различался, что не позволяет использовать этот индекс в дифференциальной диагностике осложнений ОА и ОВЗПМ. Ассоциированными с ОВЗПМ как причиной формирования воспалительной опухоли малого таза являются старший подростковый возраст (p < 0,0001), наличие половой жизни (p = 0,001), невысокая гипертермия (p < 0,01), отсутствие рвоты (p = 0,001).

Ключевые слова: острый аппендицит; аппендикулярный инфильтрат; острое воспаление придатков матки.

Для цитирования: Кохреидзе Н.А., Кутушева Г.Ф., Ярова Л.М. Использование балльных шкал в дифференциальной диагностике осложненных форм острого аппендицита и острого воспаления придатков матки у девочек. Детская хирургия. 2016; 20 (3): 135-140. DOI: 10.18821/1560-2016-20-3-135-140

Для корреспонденции: Кохреидзе Надежда Анатольевна, канд. мед. наук, доцент кафедры гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский педиатрический медицинский университет», 194100, г. Санкт-Петербург, E-mail: [email protected]

Kokhreidze N.A.1, Kutusheva G.F.1, Yatrova L.M.2

THE USE OF POINT SCALES FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF COMPLICATED FORMS OF ACUTE APPENDICITIS (AA) AND ACUTE S INFLAMMATION OF UTERINE APPENDAGE (AUAI) IN GIRLS

'Sankt-Peterburg State Pediatric Medical University, 194100, Sankt-Peterburg;

2N.F. Filatov City Children's Clinical Hospital №5, 192289, Sankt-Peterburg

AA and AUAI are the most frequent causes of inflammatory mass in the pelvis of girls. The purpose of this study was to assess the efficacy of using the Alvorado point scale for differential diagnostics of complicated forms of AA and AUAI. Materials and methods: Retrospective review of 53 patients with inflammatory formations in small pelvis is presented. All the charts were divided in 2 groups. The AA group included 13 patients with AA complications (appendicular infiltrate or abscess), the TOA group comprised 40 patients with AUAI complication. All patients underwent surgical treatment. Results: average age ofpatients in the AA group was 14,3±0,47 years, in the TOA group 16,3±0,12 (p<0,0001). Duration of the Illness in the TOA group was 11,0±1,7, in the AА group 30,9±12,8 days(p<0,05). Body temperature: in the TOA group 37,4±0,1°С, in the AA group - 38,2±0,3°С (p =0,02). Vomiting occurred less frequently in the TOA group (1 of 40 patients vs 6 of13 in the AA group; p=0,001). The number ofpatients with epigastriac pain and diarrhea was not significantly different. The level of blood leucocytosis in TOA group was (13,9±0,7) х109/1 versus (16,7 ±2,1) х109/1 in AA group (>0,05). Average point as per ALVORADO scale in 14 girls of TOA group ezamined by a surgeon was 4,5±0,5 points vs 4,2±0,5 in AA group (р >0,05). Conclusion: Acute appendicitis index according to Alvorado scale in girls of AA group was the same as in TOA group that does not allow this index to be used in differential diagnostics between AA and AUAI. Elder juvenile age (p <0,0001), sexual activity, medium hyperthermia (p < 0,01), the lack of vomiting (p=0,001) are associated with AUAI that results in formation of inflammatory tumors in the small pelvis.

Key words: acute appendicitis; appendicular infiltrate; acute inflammation of uterine appendages.

For citation: N.A. Kokhreidze, G.F. Kutusheva, L.M. Yarova The use of point scales for differential diagnostics of complicated forms of acute appendicitis (AA) and acute s inflammation of uterine appendage (AUAI) in girls. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2016; 20 (3): 135-140. (In Russ.). DOI: 10.18821/1560-2016-20-3-135-140

For correspondence: Kokhreidze Nadezhda Anatol'evna, cand. med. sci., assistant professor, Dpt. of Gynecology and Female Reproductology, St. Peterburg Pediatric Medical University, 194100, Russian Federation, E-mail; [email protected]

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interes.

Funding. The study had no sponsorship.

Received 08 September 2015 Assepted 24 September 2015

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(3)

DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-135-140

Оригинальные статьи

Наиболее частые причины формирования воспалительных образований в малом тазу у девочек -острый аппендицит (ОА) и острые воспалительные заболевания придатков матки (ОВЗПМ). Осложнениями ОА являются аппендикулярный инфильтрат (АИ) или абсцесс (АА), а осложнениями ОВЗПМ -тубоовариальные абсцессы (ТОА) или аднекс-тумо-ры (АТ).

Дифференциальная диагностика ОА и ОВЗПМ даже в начальных стадиях развития заболевания бывает затруднительной, а в ситуации, когда пациентка обращается за помощью с уже сформированной воспалительной опухолью в малом тазу, задача еще более усложняется. С целью унификации диагностики ОА и повышения точности диагноза предложены балльные шкалы, в соответствии с которыми каждый симптом заболевания имеет свою балльную ценность. Наиболее известна шкала А. Alvarado [1]. Использование этой шкалы предусматривает балльную оценку таких клинических симптомов, как миграция боли, отсутствие аппетита, рвота или тошнота, напряжение мышц правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, повышение температуры тела, лейкоцитоз, смещение лейкоцитарной формулы влево с долей сегменто-ядерных нейтрофилов (СЯ) более 75% (табл. 1). Сумма баллов составляет индекс острого аппендицита (ИОА). Точность диагностики - 82,7-90,0%, а доля «негативных» аппендэктомий - 14,3-17,5%. Однако чувствительность в диапазоне 5-7 баллов («ОА вероятен») составляет всего 58-88% [2].

В соответствии с этой шкалой наибольшую балльную ценность имеют симптом мышечного напряжения в правой подвздошной области и лейкоцитоз крови свыше 10,0^109/л.

Диагностику ОВЗПМ в настоящее время принято проводить в соответствии с выделенными в 2002 г. критериями [3]: минимальными, дополнительными и доказательными (табл. 2).

Важность определения причины формирования воспалительной опухоли в малом тазу у девочки диктуется различиями в тактике ведения осложненных форм АИ и ОВЗПМ. Если при АИ тактика может быть консервативной, то наличие ТОА требует незамедлительного хирургического лечения [4, 5]. Даже высокоинформативные неинвазивные методы диагностики ОА и ОВЗПМ, такие как сонография,

Таблица 1

Балльная шкала Adrado в диагностике ОА

Симптом

Баллы

Миграция болей в животе в правую подвздошную область 1

Анорексия 1

Тошнота и/или рвота 1

Мышечное напряжение в правой подвздошной области 2

Температура выше 37°С 1

Симптом Щеткина - Блюмберга 1

Лейкоцитоз более 10,0^109/л 2

Нейтрофильный сдвиг влево (доля СЯ нейтрофилов более 75%) 1

КТ и МРТ, имеют ограничения. Например, ультразвуковая диагностика (УЗИ) эффективна только в ранние сроки заболевания и практически утрачивает свое значение при наличии осложненных форм ОА [6, 7].

Таким образом, несмотря на достижения медицинских технологий, оценка симптомов, обнаруживаемых при сборе анамнеза, физикальном обследовании и рутинных лабораторных тестах, является основным способом диагностики.

Цель исследования - оценить эффективность применения балльной шкалы А. Alvаrado в случаях затруднений дифференциальной диагностики осложненных форм аппендицита и ОВЗПМ.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 53 историй болезни девочек с воспалительными образованиями малого таза, из них 13 больных с осложнениями ОА в виде АИ или АА (группа ОА) и 40 больных с осложнениями ОВЗПМ в виде ТОА и/ или АТ (группа ОВЗПМ). Больные были госпитализированы по экстренным показаниям в хирургическое и гинекологическое отделения ГДКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова в период с 2005 по 2013 г. Все 53 больные оперированы. Критерием включения в группу ОА было установление послеоперационного диагноза осложненной формы ОА, а в группу ТОА - осложненной формы ОВЗПМ. Объем обследования пациенток и протокол ведения в стационаре, включая информированное согласие на обследование и хирургическое лечение, соответствовали действующему законодательству Российской Федерации. Средний возраст больных анализируемых групп- 15,8 ± 0,19 года (11; 17). При анализе историй болезни учитывали следующие критерии: диагноз при поступлении, жалобы при поступлении, длительность заболевания, манифестные симптомы заболевания, гинекологический анамнез и факт наличия половой жизни, состояние при поступлении, результаты осмотра хирургом и гинекологом в приемном покое, данные клинического анализа крови при поступлении, результаты применения лучевых методов диагностики.

Для оценки межгрупповых различий применяли /-критерий Стьюдента, %2-критерий Пирсона и точный метод Фишера. Статистически достоверными считали различия, для которых значение вероятности р не превышало 0,05.

Таблица 2

Критерии диагностики ОВЗПМ

Группа критериев

Симптомы

Всего.

10

Минимальные Боли в нижних отделах живота

Болезненность при пальпации придатков матки Болезненность при смещении шейки матки

Дополнительные Гипертермия выше 38,3°С

Аномальные вагинальные или цервикальные выделения

Лейкоцитоз в вагинальном секрете Повышение СОЭ Повышение С-реактивного белка Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции

Доказательные Гистопатологическое подтверждение эндометрита При трансвагинальной ультразвуковой диагностике или применении других визуализирующих методик утолщенные маточные трубы с жидкостным содержимым с наличием свободной жидкости в брюшной полости или без нее либо тубоовариального образования Лапароскопические признаки, характерные для ВЗОМТ

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(3)

DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-135-140

Результаты

Средний возраст больных группы ОА составил 14,3 ± 0,47 года.

Эти дети поступили в стационар со следующими диагнозами, поставленными врачами догоспитального этапа: острый сальпингоофорит у 1 больной, киста (кистома) правого яичника - у 3, острый аппендицит - у 1, аппендикулярный инфильтрат - у 1, перекрут опухоли правого яичника - 4, тубоовари-альноеобразование - 1, гематома правого яичника -у 1. Острый гастроэнтерит в качестве основного или конкурентного диагноза поставлен 3 больным (табл. 3).

В приемном покое не осмотрены хирургом 2 больные, остальным пациенткам после осмотра этим врачом поставлены следующие диагнозы: острый аппендицит 2 больным, аппендикулярный инфильтрат - 2, перекрут правого яичника - 2, острая хирургическая патология исключена сразу или после наблюдения у 5 больных.

Гинекологом не осмотрены 2 больные, остальным 11 пациенткам поставлены следующие диагнозы: тубоовариальный абсцесс - 2, аппендикулярный инфильтрат - 2, апоплексия яичника - 3, кистома яичника или перекрут кисты яичника - 4. Сексуально активными были 3 (23,1%) девочки из 13. При ректоабдоминальном или влагалищно-абдоминаль-ном исследовании в 9 из 11 случаев гинекологом выявлено отграниченное образование справа от матки разной степени болезненности. Чаще всего образование описывали как несмещаемое, неравномерной консистенции. Размеры образований колебались от 5 до 18 см в диаметре. В отличие от хирурга гинекологу в большинстве случаев не удавалось исключить гинекологическое происхождение образования малого таза (х2 = 4,14; р = 0,035).

Длительность заболевания у больных группы ОА от первых симптомов до дня госпитализации колебалась от 1 до 120 дней и в среднем составила 30,9 ± 12,8 дня. В клинической картине присутствовала гипертермия у 10 из 13 больных, среднее значение температуры тела - 38,2 ± 0,3°С (36,7; 40,0). Боли в эпигастрии как манифестный симптом заболевания отмечены у 3 (23,0%) больных, рвота -у 6 (46,2%), жидкий стул - у 3 (23,0%) пациенток. Среднее содержание лейкоцитов у больных группы ОА составило (16,7 ± 2,1>109/л (6,9-31.109/л), палоч-коядерных нейтрофилов - 7,2 ± 2,4% (0-24%), СЯ -66,6 ± 3,2 (48-87%).

УЗИ выполнено у 12 из 13 больных. У всех обследованных обнаружено правостороннее образование размерами от 4 до 14 см с толстыми стенками, неполными перегородками, наличием грубо- и мелкодисперсной жидкости в полостях. КТ выполнена только 1 пациентке, у которой в области слепой кишки выявлен инфильтрат размерами 5,5x5,9 см с кальцинатом в центре, накапливающий контраст по периферии.

Среднее значение ИОА по шкале Alvаrado у пациенток группы ОА составило 4,2 ± 0,5 балла (1-7).

Лапароскопически оперированы 6 больных из 13, конверсия на лапаротомию произведена у 4, лапаро-

Original article Таблица 3

Структура диагнозов, выставленных хирургом и гинекологом приемного покоя стационара больным группы ОА

Диагноз, Гинеколог Хирург

поставленный в приемном покое n % n %

ОА 0 0 2 18,2

АИ 2 18,2 2 18,2

ТОА 2 18,2 0 0

Кистома яичника, перекрут 4 36,4 2 18,2

Апоплексия яичника 3 27,3 0 0

Исключена острая патология органов 0 0 5 45,5* брюшной полости

Всего...

11

100

11

100

Примечание. * - х2 = 4,14;p = 0,035.

томные операции - у 3 больных. Лапароскопия носила диагностический характер у 2 больных, у которых в дальнейшем после купирования острых воспалительных явлений массивной антибактериальной терапией произведена плановая лапароскопическая аппендэктомия. Остальным пациенткам аппендэкто-мия выполнена сразу, в том числе 3 больным с резекцией большого сальника из-за гнойного оментита. Тяжелая вторичная гнойная деструкция придатков матки с формированием пиовара и пиосальпинкса выявлена у 2 больных, что потребовало выполнения правосторонней аднексэктомии. Таким образом, ор-ганоуносящие операции на придатках матки потребовались 2 (15,3%) из 13 пациенток группы ОА.

Средний возраст больных группы ТОА составил 16,3 ± 0,12 года (14; 17), и в сравнении с группой ОА эти пациентки были достоверно старше (p < 0,0001).

В группе ТОА с диагнозом «острый аднексит» поступили 14 из 40 больных, «острый аппендицит; острый аднексит» - 10, «острый аппендицит; дис-кинезия желчевыводящих путей» - 3, «аппендикулярный инфильтрат» - 1, «пельвиоперитонит» - 1 и «острый живот» - 2. С диагнозом «маточное кровотечение» были доставлены 2 пациентки, с «кистой яичника» - 2, «апоплексией яичника» - 2 и «острым гастритом» - 1.

Гинеколог в приемном покое поставил диагноз ОВЗПМ 34(85%) больным из 40. Диагноз кистомы яичника поставлен 2 больным, у 2 пациенток заподозрен ОА. Клиническая картина пельвиоперитонита наблюдалась у 5 больных. У 1 пациентки снят диагноз острой гинекологической патологии.

Хирургом в приемном покое осмотрены 14 больных из 40, при этом у 6 из осмотренных не снято подозрение на ОА.

Длительность заболевания у пациенток группы ТОА составила 11,0 ± 1,7 дня (1; 30) и оказалась достоверно меньше, чем в группе ОА (p < 0,05). Температура тела в этой группе была ниже и в среднем составила 37,4 ± 0,1°С (36,6; 39,0) (p = 0,02). В клинической картине у больных этой группы явно реже присутствовала рвота - у 1 из 40 против 6 из 13 в группе ОА (p = 0,001), несколько реже жидкий стул -у 1 из 40 против 3 из 13 (p = 0,066) и реже боли в эпигастрии - у 2 из 40 против 3 из 13 (p > 0,05). Не

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(3)

РР!: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-135-140 Оригинальные статьи

Таблица 4

Клинический профиль больных групп сравнения

Признак Группа ОА (п = 13) Группа ТОА (п = 40) р

Возраст, годы 14,3 ± 0,47 16,3 ± 0,12 < 0,0001

Длительность заболевания до по- 30,9 ± 12,8 11,0 ± 1,7 < 0,05

ступления, дни

Температура тела, °С 38,2 ± 0,3 37,4 ± 0,1 < 0,01

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Боли в эпигастрии 3 2 > 0,05

Рвота 6 1 0,001

Жидкий стул 3 1 0,066

Уровень лейкоцитоза крови, ^109/л 16,7 ± 2,1 13,9 ± 0,7 > 0,05

Уровень палочкоядерных нейтро- 7,2 ± 2,4 3,9 ± 0,6 0,064

филов, %

Уровень СЯ нейтрофилов, % 66,6 ± 3,2 66,8 ± 2,0 > 0,1

Оценка по шкале А^ага^, баллы 4,2 ± 0,5 4,5 ± 0,5 > 0,05

Менометроррагия 1 9 > 0,05

Наличие половой жизни 3 40 0,001

выявлено существенных различий в уровне лейкоцитоза крови, содержании палочкоядерных и СЯ нейтрофилов между группами ТОА и ОА. Так, содержание лейкоцитов крови в среднем составило (13,9 ± 0,7).109/л в группе ТОА против (16,7 ± 2,1).109/л в группе ОА (р > 0,05), палочкоядерных нейтрофилов - 3,9 ± 0,6% против 7,2 ± 2,4% (р = 0,064), СЯ - 66,8 ± 2,0% против 66,6 ± 3,2% (р > 0,1). ИОА по шкале Alvаrado у 14 девочек, осмотренных хирургом в связи с подозрением на ОА, составил 4,5 ± 0,5 балла и совсем не отличался от значения ИОА в группе ОА (р > 0,05).

Нарушение менструального цикла в виде мено-метроррагии у больных группы ТОА наблюдалось несколько чаще: у 9 из 40 (22,5%) против 1 из 13 (7,7%), хотя различия оказались недостоверными (р > 0,05). Развитие ТОА было обусловлено сексуальной активностью девочек группы ТОА: сексуально активными были все 40 пациенток против 3 из 13 группы ОА (р = 0,001) (табл. 4).

УЗИ органов малого таза, преимущественно трансвагинальное, выполнено у 32 из 40 больных. Во всех случаях выявлены воспалительные изменения в придатках матки, такие как отграниченные инфильтраты, толстостенные полостные образования с неполными перегородками и симптомом «зубчатого колеса» [8]. Ультразвуковые признаки двустороннего вовлечения в воспалительный процесс и правых, и левых придатков матки обнаружены у 21 (65,6%) больной, только правых придатков - у 7 (21,9%), только левых - у 4 (12,5%) из 32 обследованных.

Все больные группы ТОА оперированы. Лапа-ротомия выполнена 2 больным, лапароскопия - 38, из них 5 больным потребовалась конверсия на лапа-ротомию. Объем санирующих вмешательств определялся степенью гнойной деструкции придатков матки. Пункция пиосальпинкса проведена 4 больным, туботомия и опорожнение пиосальпинкса - 15, тубэктомия - 7, в том числе двусторонняя - 3, и ад-нексэктомия - 1. Таким образом, органоуносящие

операции проведены 8 (20,0%) из 40 больных группы ТОА. Аппендэктомия произведена в 7 (17,5%) случаях из 40 из-за вторичных изменений аппендикса, вовлеченного в воспалительный процесс. Следует отметить, что 5 из 7 пациенток, подвергшихся аппендэктомии, по характеру клинического течения заболевания не требовали консультации хирурга до операции, а из 2 осмотренных хирургом у 1 пациентки диагноз ОА был снят.

Обсуждение

Боли в правой подвздошной области, сопровождающиеся лихорадкой, - одна из наиболее частых причин обращения за ургентной помощью как взрослых, так и детей [2, 6, 7, 9]. При этом ОА и ОВЗПМ являются превалирующей патологией, обусловливающей такую клиническую картину [10], в сочетании с намечающейся тенденцией к повышению заболеваемости АА и преобладанием среди этих больных девочек [11].Обследуя девочку с острыми болями в нижних отделах живота, в том числе в правой подвздошной области, приходится дифференцировать ОА, ОВЗПМ, а также такие экстренные состояния, как перекрут измененных и неизмененных придатков матки. Вклад гинекологических причин в развитие картины острого живота иллюстрирует и тот факт, что частота негативных аппендэктомий у девушек в возрасте 15-25 лет втрое выше, чем в возрастной группе 36-45 лет [12]. Результаты нашего исследования подтверждают это, поскольку как у больных ОА, так и у больных ТОА диагнозы при направлении сходны и включают ОА, острый сальпингоофорит, перекрут кисты яичника. На сложность дифференциальной диагностики указывает и тот установленный нами факт, что в обследовании 11 (84,6%) из 13 больных группы ОА участвовал гинеколог, а 14 (35%) из 40 пациенток с ТОА нуждались в консультации хирурга. У 5 (45,5%) из 13 больных группы ОА диагноз острой хирургической патологии органов брюшной полости хирургом снят, а гинекологу было сложнее исключить острую гинекологическую патологию как причину опухолеподобного образования малого таза (х2 = 4,14; р = 0,035). Отграничение воспалительного процесса в малом тазу и формирование воспалительной опухоли у больных АА увеличивает вероятность диагностических ошибок у хирургов и способствует поздней диагностике АИ, особенно у лиц женского пола [11]. Показано, что из-за особенностей клинического течения именно на подростковый возраст приходится наибольшее количество диагностических ошибок, связанных с ОА [9], и осложнения ОА в виде инфильтратов и абсцессов часто обнаруживают при лапароскопии [13]. Не менее закономерны длительные сроки заболевания в группе больных ОА - 30,9 ± 12,8 дня против 11,0 ± 1,7 дня (р < 0,05) [11], несмотря на то, что клинические проявления заболевания были более бурными у больных этой группы по сравнению с группой ТОА по следующим признакам: более высокому уровню гипертермии - 38,2 ± 0,3°С против 37,4 ± 0,1°С (р < 0,01), болям в животе, чаще сопровождающимся рвотой (р = 0,001) и несколько чаще -

жидким стулом (р = 0,066). Это согласуется с ранее полученными данными о том, что такие симптомы, как отсутствие миграции боли, двустороннее (а не локальное) напряжение передней брюшной стенки и отсутствие тошноты или рвоты, характерны для ОВЗПМ в отличие от ОА [10].

Еще одним достоверным фактором, ассоциированным с развитием ОВЗПМ и соответственно с ТОА является наличие половой активности девочки (p = 0,001). Казалось бы, это обстоятельство не вызывает необходимости обсуждения, но отсутствие наблюдений такого рода у наших коллег [14] заставило акцентировать этот факт.

Унифицированная оценка клинических проявлений осложненных ОА и ОВЗПМ на основании балльной шкалы Alvаrado показала отсутствие различий между группами ОА и ТОА - 4,2 ± 0,5 и 4,5 ± 0,5 балла соответственно (р > 0,05). Это согласуется с утверждением, что применение данной шкалы является надежным, дешевым и воспроизводимым способом диагностики ОА только в тех случаях, если ИОА выше 6 или ниже 4 баллов. В то же время в группу с промежуточными значениями ИОА от 4 до 6 чаще всего попадают именно женщины [15, 16]. M. Kalan и соавт. [12] показали, что использование шкалы Adrado способствует ранней диагностике ОА у детей и мужчин и менее эффективно у женщин [12]. Хотя данные УЗИ при явной клинической картине ОА не являются определяющими [6] и польза рутинного УЗИ дискутируется [2], у девочек и женщин репродуктивного возраста из-за низкой эффективности балльных шкал расширяются показания к проведению УЗИ и КТ [17]. Так, подавляющему большинству пациенток группы ОА и ТОА выполнено УЗИ, которое в группе ТОА чаще выявляло двусторонний характер воспалительного процесса в придатках матки.

Органоуносящие операции на придатках матки в группе ОА и ТОА проведены у 15,4 и 20% больных соответственно, т. е. у каждой 5-6-й пациентки. Из этого факта следует, что с учетом объективных причин, осложняющих дифференциальную диагностику ОА и ОВЗПМ у подростков, лапароскопия может обеспечить эффективную профилактику опасных для жизни осложнений и органоуносящих операций на репродуктивных органах только при условии ее своевременного применения [5, 12]. Выводы

1. ИОА по шкале Adrado у девочек с осложнением ОА в виде АИ или АА составил 4,2 ± 0,5 балла, у девочек с осложнением острого воспаления придатков матки в виде ТОА и/или АТ - 4,5 ± 0,5 балла (р > 0,05), что не позволило использовать этот индекс в дифференциальной диагностике.

2. Опорными дифференциально-диагностическими признаками, ассоциированными с острым воспалением придатков матки как причины формирования воспалительной опухоли малого таза, в отличие от ОА являются старший подростковый возраст пациентки (p < 0,0001), наличие половой жизни (p = 0,001), невысокая гипертермия (p < 0,01), отсутствие рвоты (p = 0,001).

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(3)

_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-135-140

Original article

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта

интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА (пп. 1, 3, 7, 8, 12, 15-17 см. в REFERENCES)

2. Касимов Р.Р., Мухин А.С. Современное состояние диагностики острого аппендицита. Современные технологии в медицине. 2013; 5 (4): 112-7.

4. Кохреидзе Н.А., Каменева Н.П., Кутушева Г.Ф. Хирургическая санация в комплексной терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки у молодых женщин: анализ типичной клинической практики. Журнал акушерства и женских болезней. 2012; 65 (5): 55-60.

5. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ; 2006.

6. Шулутко А.М., Насиров Ф.Н., Натрошвили А.Г. Нужно ли ультразвуковое исследование в диагностике острого аппендицита? Медицинская визуализация. 2001; 3: 52-7.

9. Скалозубов М.А., Дмитряков В.А., Корниенко Г.В. Клинико-анамнестические параллели в диагностике острого аппендицита у девочек подросткового возраста. Запорожский медицинский журнал. 2011; 13 (4): 51-3.

10. Morishita K., Gushimiyagi M., Hashiguchi M., Stein G.H., Tokuda Y. Clinical prediction rule to distinguish pelvic inflammatory disease from acute appendicitis in women of childbearing age. Am. J. Emerg. Med.. 2007; 25 (2): 152-7.

11. Козулина Н.В., Паршиков В.В., Бирюков Ю.П. Лечение острого аппендицита, осложненного инфильтратом у детей. Практическая медицина. 2008; (6): 56-7.

13. Кочкин А.Д., Зубеев П.С., Козырин А.В., Левин В.И. Лапароскопическая аппендэктомия в условиях аппендикулярного абсцесса. Эндоскопическая хирургия. 2009; (2): 8-10.

14. Чундокова М.А., Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Аль-Машат Н.А., Залихин Д.В., Маннанов А.Г. и др. Пельвиоперитонит и сальпингит у девочек при синдроме «острого живота». Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013; 3 (1): 32-9.

REFERENCES

1. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann. Emerg. Med. 1986; 15: 557-65.

2. Kasimov R.R., Mukhin А^. Current state of acute appendicitis diagnosis. Sovremennye tekhnologii v meditsine. 2013; 5 (4): 112-7. (in Russian)

3. Yudin M.H., Landers D.V. Pelvic inflammatory disease. StLouis: Mosby, 2002.

4. Kokhreidze N.A., Kameneva N.M., Kutusheva G.F. Surgical sanitationin complex therapy of acute inflammatory diseases of appendagesofuterus in young women: the analysis of typical clinical practice. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. 2012; 65 (5): 55-60. (in Russian)

5. Krasnopol'skiy V.I., Buyanova S.N., Shihukina N.A. Purulant Gynecology. [Gnoynaya ginekologiya]. 2dEd. Moscow: MEDpress-inform; 2006. (in Russian)

6. Shulutko A.M., Nasirov F.N., Natroshvili A.G. Do we need ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis? Meditsinskaya vizualizatsiya. 2001; (3): 52-7. (in Russian)

7. Millet I., Alili C., Pages E., Doyon C.F., Merigeaud S., Taourel P. Infection of the right iliac fossa. Diagn. Interven. Imag. 2012; 93: 441-52.

8. Molander P., Sjoberg J., Paavonen J., Cacciatore B. Transvaginal power Doppler findings in laparoscopically proven acute pelvic inflammatory disease. Ultrasound Obstetr. Gynecol. 2001; 17 (3): 233-8.

9. Skalozubov M.A., Dmitryakov V.A. Kornienko G.V. Clinico-anamnestic parallels in the diagnosis of acute appendicitis in adolescent girls. Zaporozhskiy meditsinskiy zhurnal. 2011; 13 (4): 51-3. (in Russian)

10. Morishita K., Gushimiyagi M., Hashiguchi M., Stein G.H., Tokuda Y. Clinical prediction rule to distinguish pelvic inflammatory disease from acute appendicitis in women of childbearing age. Am. J. Emerg. Med. 2007; 25 (2): 152-7.

11. Kozulina N.V., Parshikov V.V., Biryukov Yu.P. Treatment of acute appendicitis complicated by infiltrate in children. Practicheskaya meditsina. 2008; (6): 56-7.

12. Kalan M., Talbot D., Cunliffe W.J. Evalution of the modified

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(3)

DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-140-143_

Оригинальные статьи

Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis: a prospective study. Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1994; 76 (6): 418-9.

13. Kochkin A.D., Zubeev P.S., Kozyrin A.V., Levin V.I. Laparoscopic appendectomy in case of appendiceal abscess. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2009; (2): 8-10.

14. Chundokova M.A., Smirnov A.N., Dronov A.F., Al-Mashat N.A., Zalikhin D.V., Mannanov A.G. et al. Pelvioperitonitsalping it is and girls with the syndrome of «acute abdomen». Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2013; 3 (1): 32-9. (in Russian)

15. Owen T.D., Williams H., Stiff G., Jenkinson L.R., Rees B.I. Evaluation of the Alvarado score in acute appendicitis. J. Roy. Soc. Med 1992; 85 (2): 87-8.

16. Pouget-Baudry Y., Mucci S., Eyssartier E., Guesdon-Portes A., Lada P., Casa C. et al. The use of the Alvarado score in the management of right lower quadrant abdominal pain in the adult. J. Vise. Surg. 2010; 147 (2): e40-4.

17. Memon Z., Irfan S., Fatima K., Iqbal S., Sami W. Diagnostic accuracy of Alvarado scoring system. Asian J. Surg. 2013; 36 (4): 144-9.

Поступила 08 сентября 2015 Принята в печать 24 сентября 2015

Дворакевич А.О.1, Переяслов А.А.2

МИНИ-ИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВНЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ

1Львовская областная детская клиническая больница «ОХМАТДЕТ», 79008, г. Львов, Украина; 2Львовский национальный медицинский университет им. Даниила Галицкого, 79010, г. Львов, Украина

В работе обобщен опыт лечения 32 детей с рецидивными паховыми грыжами, оперированных в хирургическом отделении Львовской областной детской клинической больнице «ОХМАТДЕТ» за период с 2010 г. по сентябрь 2015 г. Рецидив грыжи диагностирован у 2,9% детей после открытых вмешательств и у 2,3% - после первичного лапароскопического лечения. У 65,6% больных рецидив грыжи возник в первые полгода после операции. Чаще всего рецидивную грыжу диагностировали у детей, оперированных в возрасте 2-4 лет, - у 28,1% и в период новорожденности - у 21,9%. Для лечения больных использовали метод чрескожного ушивания внутреннего пахового кольца (метод PIRS - Percutaneous Internal Ring Suture). Для наложения шва использовали нитку Ethibond или Ti-Cron 2/0. Длительность хирургического вмешательства у пациентов с рецидивными грыжами при использовании метода PIRS составила 12,2 ± 0,6 мин. У 0,4%% из всех оперированных детей при физикальном исследовании диагностирован рецидив грыжи, а при лапароскопии выявлено полное или частичное закрытие внутреннего пахового кольца, что позволило исключить наличие рецидива. При лапароскопии у 28 (87,5%) пациентов дефект внутреннего пахового кольца был медиальнее, а у 4 (12,5%) - латеральнее наложенного ранее шва. Метод PIRS является простым, не требующим умения накладывать интракорпоральный шов, и безопасным методом лечения детей с рецидивными паховыми грыжами, позволяющим под визуальным контролем ушить внутреннее паховое кольцо, избегая при этом повреждения элементов семенного канатика и эпигастральных сосудов.

Ключевые слова: рецидивная паховая грыжа; дети; мини-инвазивное лечение.

Для цитирования: Дворакевич А.О., Переяслов А.А. Мини-инвазивное лечение рецидивных паховых грыж у детей. Детская хирургия. 2016; 20 (3): 140-143. DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-3-140-143

Для корреспонденции: Переяслов Андрей Анатольевич, д-р медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ЛНМУ им. Д. Галицкого, 79010, г. Львов, Украина, E-mail: [email protected]

Dvorakevich A.O.1, Pereyaslov A.A.2

MINI-INVASIVE TREATMENT OF INGUINAL HERNIA IN CHILDREN

1Lvov Regional Children's Clinical Hospital OKHMATDET, 79008, Львов, Ukraine; 2Daniil Galitsky Lvov National Medical University, 79010, Львов, Ukraine

The article summarizes experience in the treatment of 32 patients with the recurrent inguinal hernia operated in the surgical ward of the Lvov Regional Children Clinical Hospital «OXMATDYT» fiom 2010 till September 2015. The recurrence of inguinal hernia was diagnosed in 2,9% of the patients after traditional open surgery and in 2,3% after initial laparoscopic surgery. The recurrence developed during first six month after primary surgery in 65,6% ofthe patients. Most frequently the recurtence ofinguinal hernia was revealed in the children operated at the age of 2-4 years (28,1%) and in the newborns {21,9%). The PIRS (Percutaneous Internal Ring Suture) method was applied for the treatment of all patients with the recurrent inguinal hernia. The Ethibond or Ti-Cron 2-0 suture was used for suturing the internal ring. The duration of surgery in the patients with recurrent hernia was 12,2±0,6 minutes. In 0,4%% of the operated children, the recurrence of inguinal hernia diagnosed during physical examination was not confirmed by laparoscopy that revealed the fully closed or partially opened internal ring. The majority of recurrences in 28 (87,5%) patients occurred medially and in 4 (12,5%) of patients laterally to the previous suture. Thus, PIRS is the safe and simple method that does not require much skills in intracorporeal knotting for the treatment of patients with recurrent inguinal hernia; it permits to suture the internal ring under visual control and avoid the damage to spermatic cord and epigastric vessels.

Keywords: recurrent inguinal hernia; children; mini-invasive treatment.

For citation: Dvorafcevich A.O. 1, Pereyaslov A.A. 2, Mini-invasive treatment of inguinal hernia in children. Detskaya khirurgiya ((Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20 (3): 140-143. (In Russ.) DOI: 10.18821/1560-9510-20-3-140-143

For correspondence: Pereyaslov Andrey Anatol'evich, d-r med. sci., professor, Dpt. of Pediatric Surgery, Daniil Galitsky Lvov National Medical University, Львов, 79010, Ukraine, E-mail: [email protected]

Conflict of interest. The authors decklare no conflict of interest.

Funding. The study had no sponsorship.

Received 03 November 2015 Accepted 26 November 2015

Хирургические вмешательства у детей по поводу паховых грыж являются одними из наиболее частых плановых операций в детских хирургических клиниках [1, 2]. Частота рецидивов грыжи, по данным раз-

личных авторов, при плановом лечении колеблется от 0 до 4% [3, 4], а после операции при ущемленной грыже она существенно выше - 15-20% [5]. Несмотря на быстрое развитие малоинвазивной хи-

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кохреидзе Надежда Анатольевна, Кутушева Г. Ф., Ярова Л. М.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кохреидзе Надежда Анатольевна, Кутушева Г. Ф., Ярова Л. М.

The use of point scales for differential diagnostics of complicated forms of acute appendicitis (AA) and acute inflammation of uterine appendage (AUAI) in girls