CC BY
73
Г-v
Ю
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АДАПТИВНОГО БИОУПРАВЛЕНИЯ С ОБРАТНОЙ СВЯЗЬЮ В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
Трембач Г. А., Коротько Г Ф.
Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗиСР РФ, Краснодар
РЕЗЮМЕ
В оригинальном исследовании проводится сравнение результатов лечения синдрома раздраженного кишечника по стандартной методике и с дополнительным применением адаптивного биоуправления под контролем обратной связи. Сопоставление проводилось по динамике клинических симптомов через 1 и 6 месяцев после курса лечения. Полученные данные свидетельствуют об улучшении результатов лечения синдрома раздраженного кишечника в группе, дополнительно получавшей терапию с использованием адаптивного биоуправления под контролем обратной связи.
Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, функциональные заболевания, биологическая обратная связь.
SUMMARY
In original research are compared results of treatment of irritable bowel syndrome (IBS) by standard technique and treatment with to additional application of the control of a biofeedback. The analysis was carried out on dynamics of clinical symptoms in 1 and 6 months after course of treatment. Research showed improvement of results of treatment IBS in the group with additional treatment of a biofeedback.
Key words: irritable bowel syndrome, functional disorder, biofeedback.
ВВЕДЕНИЕ
В современной терапии заболевания принято подразделять на две основные категории — соматические и функциональные, что официально закреплено в Римских консенсусах. Критерии функциональности предполагают наличие расстройства «без структурных или биохимических сдвигов» [22]. Частота последних достаточно высока и колеблется у населения от 8 до 48 %, а в общемедицинской практике — от 30 до 57 % [3, 4]. Выделяют множество функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), среди которых особое место занимает синдром раздраженного кишечника (СРК), являющийся одним из классических примеров данной патологии. Больные с СРК составляют до 12 % всех больных, обращающихся к участковому терапевту, и до 28 % больных, наблюдающихся у гастро-
энтеролога [7]. Стандартное лечение СРК позволяет добиться длительной клинической ремиссии лишь у 10 % больных и у 30 % — значительно улучшить самочувствие, у 60 % пациентов эффект лечения оказывается недостаточным или отсутствует [11]. Данные результаты нельзя признать удовлетворительными, что требует поиска дополнительных методов терапии. Современная медицина рассматривает СРК как биопсихосоциальное заболевание с ведущей ролью нервной системы в его этиологии и патогенезе [5-7, 16, ]. Многочисленными исследованиями определена идентичность личных особенностей пациентов с СРК независимо от пола и возраста, специфичная для данной патологии [10]. Методами позитронно-эмиссионной томографии выявлено, что у больных СРК в отличие от здоровых
клиническая фармакология
clinical pharmacology
00
ю
при проведении баллонно-дилатационного теста происходит активация определенных зон коры головного мозга, не связанных с активными опиатными соединениями, которые в норме обеспечивают снижение восприятия входящих болевых стимулов. Данные результаты позволяют связать симптомы СРК с нарушением взаимоотношений между корой головного мозга и автономной нервной системой [2]. При измерении у пациентов с СРК давления в ободочной кишке одновременно с регистрацией спектра мощности электроэнцефалограммы (ЭЭГ) оказалось, что при стрессе намного увеличивается моторный индекс толстой кишки, а частота альфа-мощности снижается одновременно с повышением бета- и тета-мощности. Данные изменения были достоверно ниже у больных, чем у здоровых добровольцев [19].
В лечении СРК используются психотропные препараты [3, 7, 9], однако подобная терапия экономически невыгодна, может иметь побочные эффекты и неопределенные отдаленные результаты. Согласно теории функциональных систем, поражение центрального звена является этиологическим фактором и проявляется дисфункцией периферического органа [1], поэтому функциональная патология требует лечения с системным воздействием, то есть функциональной терапии [15]. Она создает навыки регуляции автономных функций организма, сохраняющиеся длительно и доступные в повседневной жизни. Из всех методов наиболее перспективным является адаптивное биоуправление под контролем обратной связи, или БОС-терапия. В литературе приняты классификации методик БОС-терапии по анатомическому (локализации регулируемого параметра) и функциональному (механизм приложения петли обратной связи) принципам. В прямых методах по типу «стимул — ответ» регулируемая функция непосредственно связана с клиническим симптомом, а непрямые методы вырабатывают навыки регуляции состояния центрального звена функциональной системы по периферическому параметру.
Особенный интерес представляют непрямые методики, объектом воздействия которых является не отдельная функция организма, а целостный поведенческий акт [12, 15, 20]. Их отличительной особенностью является поэтапная выработка условных рефлексов в необходимой последовательности, что моделирует возникновение и развитие классической функциональной патологи. БОС-терапия осуществляет функцию системного управления через создание новых паттернов поведения, закрепляющихся на центральных уровнях функциональной системы. Вышеуказанный метод реализован в использованном в наших исследованиях аппаратно-программном комплексе «Индивидуальный тренажер стрессоустойчивости по электрокожно-му сопротивлению» («Интэкс») производства ОКБ
«Ритм» (Таганрог, Россия). Целью работы явилась апробация данного подхода в комплексной терапии СРК.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании, проведенном в гастроэнтерологическом отделении поликлиники центров специализированного курсового амбулаторного лечения краснодарской 2-й городской многопрофильной больницы с 2006 по 2007 год приняли участие 30 женщин с диагнозом «Синдром раздраженного кишечника без диареи» (К58.9) в возрасте от 18 до 35 лет. Диагноз был установлен согласно Римским критериям III и подтвержден инструментально (эндоскопически или рентгенологически).
Пациенты были разделены на три группы по 10 человек каждая. Первую группу составили больные с СРК, которые получали стандартное лечение [13], состоявшее из диеты с повышенным содержанием пищевых волокон; спазмолитических препаратов — пинаверия бромид (дицетел) по 50 мг 3 раза в сутки или мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в сутки в течение 2-4 недель; слабительных препаратов размягчающего действия: полифенилгликоль (форлакс) в дозе 1-2 пакетика 1-2 раза в сутки или лактулоза (дюфалак, нормазе) по 15-30 мл утром в течение 2-4 недель. Вторая группа дополнительно проходила обучение методом БОС-терапии. Третью группу составили больные, получавшие стандартное лечение и исключенные из обучения методом БОС-терапии. Информированное согласие на проведение лечебных действий было получено от пациентов всех групп.
Качество лечения оценивалось по динамике клинических симптомов заболевания: длительности запоров (в сутках), выраженности болевого синдрома (в баллах по стандартной четырехбалльной системе: 0 — отсутствие признака, 1 — признак слабо выражен, 2 — умеренно выражен, 3 — значительно выражен) и консистенции кала (по бристольской классификации каловых масс от 1 до 7 баллов). Оценка проводилась перед началом лечения, через 1 и 6 месяцев после начала лечения. В исследовании был проведен сравнительный анализ эффективности лечения пациентов методом «золотого стандарта» и его сочетанием с методикой БОС-терапии методом выработки и волевого подавления условного оборонительного рефлекса.
В процессе обучения контроль над состоянием активности автономной нервной системы осуществлялось путем непрерывной регистрации показателей электрокожного сопротивления (ЭКС) с помощью датчиков, установленных на 2-м и 4-м пальцах руки. Обучение проводилось в три этапа — подготовительный, установочный и основной. Каждый из них состоял из трех частей: калибровка, допуск
Л
о
-о
и обучение. Калибровка проводилась перед каждым занятием и представляла собой оценку амплитуды ЭКС как вегетативной реакции организма на электростимуляцию. Фиксировалось максимальное значение, которое использовалось в дальнейшем для расчета индивидуальных относительных значений уровней, лимитирующих изменения ЭКС в текущем сеансе. Перед подготовительным этапом при допуске наблюдалась ориентировочная реакция на звуковые сигналы высокого и низкого тона с вегетативной составляющей в виде снижения ЭКС.
На первом этапе осуществлялась подача аналогичных сигналов с постепенным угасанием ориентировочного рефлекса. Перед установочным этапом допуск представлял собой контроль прочности угасания ориентировочного рефлекса. На втором этапе происходила выработка условного оборонительного рефлекса на сигнал высокого тона при его сочетании с электростимуляцией через электрод на запястье руки (модель стресса), характеризующегося реакцией снижения переменной составляющей ЭКС. Сигнал низкого тона на втором этапе был необходим для дифференцировки предъявляемых сигналов. Допуск к основному этапу производился с помощью контроля устойчивости выработанного оборонительного рефлекса путем подачи сигнала высокого тона. На данном этапе пациент осознанно и активно подавлял вегетативный компонент условного рефлекса за счет релаксации и индукции внимания к себе под зрительным и слуховым контролем ЭКС. Подаваемые сигналы высокого тона Таблица 1
сопровождались электростимуляцией в том случае, если реакция ЭКС на него превышала пороговое значение (40 % калибровки). Сигнал низкого тона являлся контрольным для подтверждения дифференцировки рефлекса. Программный контроль эффективности обучения не позволял завершить обучение раньше выработки стойкого навыка саморегуляции. Поскольку метод основан на тренировке стрессоустойчивости пациента, с его стороны требовались мотивированность, внимание, сосредоточенность и понимание происходящего.
Полученные данные были обработаны общепринятым методом вариационной статистики. Сравнение групп проводилось с помощью (7-критерия Манна — Уитни. За достоверные принимались различия при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Полученные данные имели существенные различия клинических симптомов в трех исследуемых группах (табл. 1).
Исходные различия клинической симптоматики у всех групп отсутствовали. Непосредственно после курса лечения динамика по всем симптомам во всех группах в сравнении с исходными показателями была достоверно положительной, однако более выра-
ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА НА ФОНЕ СТАНДАРТНОГО И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ
АДАПТИВНОГО БИОУПРАВЛЕНИЯ
Симптомы Период наблюдения
при поступлении через 1 месяц через 6 месяцев
Группа 1. Стандартная терапия (n = 10)
Запор (сутки) 4,8 0,8* 2,6*#
Боль (баллы) 2,2 0,6* 1,2
Консистенция кала (баллы) 1,0 3,4* 1,6#
Группа 2. Стандартная терапия + БОС-терапия (n = 10)
Запор (сутки) 3,8 0*° 0,4*°
Боль (баллы) 2,2 0*° 0,6*°
Консистенция кала (баллы) 1,4 4,0* 4,0*°
Группа 3. Исключенные (n = 10)
Запор (сутки) 4,2 0,6* 2,8-
Боль (баллы) 2,1 0,6* 1,0*.
Консистенция кала (баллы) 1,0 3,8* 1,8#-
Представлены достоверные отличия:
* показателей больных через 1 и 6 месяцев от показателей при поступлении;
# показателей больных через 6 месяцев от показателей через 1 месяц;
° показателей больных 2-й группы по сравнению с 1-й группой;
• показателей больных 3-й группы по сравнению со 2-й группой.
клиническая фармакология
clinical pharmacology
Я 2009
Таблица 2
ПОКАЗАТЕЛИ ЧАСТОТЫ РЕЦИДИВОВ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА НА ФОНЕ СТАНДАРТНОГО И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
МЕТОДОМ БОС-ТЕРАПИИ, % (Т = 6 МЕС)
Степень улучшения Группа
1-я, стандартная терапия (п = 10) 2-я, стандартная терапия + БОС-терапия (п = 10) 3-я, исключенные (п = 10)
Ремиссия 20 80 0
Значительное улучшение 0 20 40
Недостаточное улучшение 40 0 20
Отсутствие улучшения 40 0 40
женной она была в группе успешно прошедших курс обучения методом БОС-терапии по показателям длительности запоров и интенсивности болевого синдрома. Достоверных различий в консистенции кала не наблюдалось, что может быть объяснено курсовым приемом слабительных препаратов. Через 6 месяцев после курса лечения различия клинических симптомов в группах были значительнее. Наблюдался одинаковый регресс в группах 1 и 3, показатели которых достоверно не отличались по длительности запоров и выраженности болей от таковых до лечения, достоверно изменившись по отношению к показателям непосредственно после лечения. Показатели в группе успешно прошедших курс обучения методом БОС-терапии сохранялись улучшенными в сравнении с исходными, не отличаясь от таковых непосредственно после лечения. Симптоматика в группе успешно прошедших курс обучения через 6 месяцев достоверно отличалась от других групп по всем показателям. Наибольшие различия наблюдались по консистенции кала, который сохранялся нормальным во всей группе дополнительного лечения и опять стал фрагментированным у 40 % пациентов остальных групп, что может иметь причиной рецидив спастического компонента заболевания.
При сравнении частоты рецидивов клинических симптомов СРК через 6 месяцев в трех группах также наблюдались существенные отличия. За ремиссию были приняты показатели пациентов, у которых рецидив по учитываемым симптомам не превышал 25 % от нулевых значений и при этом не выходил за пределы физиологической нормы. Значительным улучшением считался рецидив менее 50 % выраженности клинической симптоматики, а недостаточным или отсутствием эффекта — рецидив 50-75 и 75-100 % клинических симптомов соответственно. Динамика частоты рецидивов клинической симптоматики в исследуемых группах представлена в табл. 2.
По полученным данным в группе 1 количество удовлетворительных результатов не превысило 20 %, в группе 2-40 %, в то время как в группе успешно прошедших курс обучения неудовлетворительные
результаты отсутствовали, при этом значительно преобладали случаи ремиссии.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сочетание БОС-терапии и стандартного лечения психосоматических заболеваний, к которым относится СРК, значительно улучшает его эффект, что совпадает с данными литературы [8]. В перспективе это продляет период ремиссии после курсового лечения и позволяет сократить повторную обращаемость пациентов с данной патологией, что является экономически выгодным. Неэффективность БОС-терапии в наших исследованиях составила 50 %, что также соответствует данным литературы [15]. Причинами авторы считают личностные особенности, проявляющиеся в характеристиках деятельности ЦНС. К ним относят наличие порога между сознанием субъекта и центральными регуляторными механизмами, индивидуальные способности к перцептивному контролю [21], осознанности субъективных реакций [23], степени субъективного контроля соматических ощущений [15]. По нашему мнению, еще одной причиной неэффективности функционального лечения может быть третья степень тяжести СРК [18], требующая более длительной терапии. Возможными методами преодоления неэффективности БОС-терапии являются совершенствование метода и разработка индивидуальных программ терапии.
ВЫВОДЫ
Как психосоматическое заболевание СРК подлежит функциональному лечению, которое оказывает выраженное положительное действие. Полученные данные свидетельствуют об улучшения результатов лечения СРК в ранний и особенно отдаленный периоды наблюдения в группе, получавшей дополнительное лечение методом адаптивного биоуправления. Показатели пациентов, не завершивших курс БОС-терапии, приближаются к характеристикам группы стандартного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анохин, П. К. Кибернетика функциональных систем: Избранные труды / П.К. Анохин/ / Под ред. К.В. Судакова;сост. В. А. Макаров. — М.: Медицина, 1996. — 400 с.
2. Баранская, Е. К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение/Е. К. Баранская/^ons. Med. — 2000. — № 7. — С. 3-15.
3. Буторова, Л. И. Синдром раздраженного кишечника как психосоматическое заболевание: основные принципы диагностики и лечения болевого синдрома/Л. И. Буторова, В. В. Вертелецкий, Г. Н.Миронычев / / Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол.—
2003. — № 2 — С. 31-37.
4. Буторова, Л. И. Взаимосвязь дисфункции надсегментарного отдела вегетативной нервной системы с особенностями клинической симптоматики функциональных заболеваний кишечника / Л. И. Буторова / / Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопро-ктол. — 2006. — № 5 (приложение № 28). — С. 52.
5. Вейн, А. М. Идеинервизмав гастроэнтерологии/ А.М. Вейн / / Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 1997. — № 3. — С. 76-79.
6. Жуков, Н. А. Дисфункция вегетативной нервной системы в формировании синдрома раздраженного кишечника и принципы ее коррекции /Н. А. Жуков, Е. А. Сорокина, В. А. Ахмедов и др. / / Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 2004. — № 5. — С. 35-41.
7. Ивашкин, В. Т. Синдром раздраженного кишечника как био-психосоциальное заболевание/В.Т. Ивашкин, Е.А. Полуэктова, С. Белухшет//Клин. персп. гастроэнтерол., гепатол. — 2003. — № 6. — С. 2-10.
8. Иващенко, О. И. Перспективы использования метода биологической обратной связи в нейротерапии хронических заболеваний / О. И. Иващенко / / Сб. «Научно-практическая конференция. Опыт лечения и диагностики. К 20-летию клинической больницы МСЧ № 1 АМО ЗИЛ». — М., 2001. — С. 66-69.
9. Маколкин, В. И. Актуальные проблемы междисциплинарного сотрудничества при лечении психосоматических расстройств/В. И. Маколкин, Л. В. Романенко//Тер. арх. — 2003. — № 12. — С. 5-8.
10. Марилов, В. В. Личностные особенности и характер психических нарушений при синдроме раздраженной кишки / В. В. Марилов / / Соц. и клин. психиатр. — 2000. — № 4. — С. 21-27.
11. Полуэктова, Е. А. Синдром раздраженного кишечника — от патогенеза к лечению / Е.А. Полуэктова/ / Южно-Росс. мед. журн. —
2004. — № 4. — С. 39-43.
12. Попова, Е. И. Нейрофизиологические механизмы формирования навыка сопротивления страху под контролем биологической обратной связи по кожно-гальванической реакции/Е. И. Попова,
А. А. Ивонин, В. Т. Шуваев и др.//Журн. высш. нервн. деят. — 2002. — Т. 52, № 5. — С. 563-569.
13. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения//Приказ МЗ № 125 от 17.04.1998 г.
14. Ткаченко, Е. И. Синдром раздраженной кишки как психосоматическая патология: лечебный эффект транскраниальной активации защитных механизмов мозга (ТЭС-терапии)/Е. И. Ткаченко, В. П. Лебедев, Е. В. Миргородская / / Механизмы функционирования висцеральных систем. Материалы V Всеросс. конф. с междун. учас., посвящ. 100-летию со дня рожд.
B. Н. Черниговского. — СПб., 2007.
15. Федотчев, А. И. Адаптивное управление с биологической обратной связью и контроль функционального состояния человека / А. И. Федотчев, А. Т. Бондарь, Е. В. Ким / / Усп. физиолог. наук. — 2002. — Т. 33, № 3. — С. 79-96.
16. Черниговская, Н. В. О центральных механизмах биоуправления непроизвольными функциями человека/ Н.В. Черниговская/ / 28-е совещание по проблемам высшей нервной деятельности. — Л.: Наука, 1989. —
C. 139-140.
17. Drossman, D. A. Psychological factors of irritable bowel syndrome / D.A. Drossman / / Gastroenterol. — 1988. — Vol. 95. — P. 701-708.
18. Drossman, D. A. The Rome criteria process: Diagnosis and legitimization ofirritablebowelsyndrome/ D.A. Drossman/ / Gastroenterology. — 1999. — Vol. 94, № 10. — Р. 2803-2807.
19. Fucudo, S. Brain-gut response to stress and cholinergic stimulation in irritable bowel syndrome/S. Fucudo, T. Nomura, M.Muranaraet al. / /J. Clin. Gastroenterol. — 1994. — Vol. 18, № 2. — P. 180-181.
20. Grazzi, L. Effect of biofeedback treatment on sympathetic function in common migraine and tension-type headache/ L. Grazzi/ / Cephalalgia.— 1993.— Vol. 13 — P. 197-200.
21. London, M. D. The effect of activation versus inhibition of feedback on perceived control of EEG activity/M. D. London, G.E. Shwartz / / Biofeedback Self-Regul.— 1984.— P. 265-278.
22. Thompson, W. G. Functional bowel disorders and functional abdominal pain /W. G. Thompson / / Rome 2: A multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders. — Gut. — 1999. — Vol. 45. — P. 1143-1148.
23. Williams, R. J. Relation of learned heart rate control to self-report in different task environments/R. J. Williams, L.E. Roberts / / Psychophysiology. — 1988. — Vol. 25. — №3. — P. 354-365.
клиническая фармакология
clinical pharmacology
