CC BY
132
УДК 616.728.3-018.38-089-053.2 Б01: 10.17816/PTORS4326-31
ИСХОДЫ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ С ОТКРЫТЫМИ ЗОНАМИ РОСТА
© Р.Ш. Садыков, В.Б. Богатое, А.И. Норкин
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Саратов
Статья поступила в редакцию: 18.02.2016 Статья принята к печати: 09.08.2016
Актуальность. Среди травм коленного сустава у детей частота разрывов передней крестообразной связки (ПКС) составляет от 10 до 32 %. Лечение их является серьезной проблемой, так как у детей открыты зоны роста костей, а пластика ПКС по современным методикам выполняется с проведением каналов для трансплантата через зоны роста. При этом могут развиваться угловые деформации конечности, ее укорочение, ранние проявления артроза.
Цель: провести анализ результатов пластики ПКС у пациентов с открытыми зонами роста. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 12 пациентов в возрасте от 11 до 17 лет (средний возраст 13,2 года) с разрывами ПКС, у которых были открыты зоны роста и которым в период с 2006 по 2010 г. проводилась пластика ПКС аутотрансплантатом из собственной связки надколенника и синтетическим протезом ДОНА-М артроскопическим методом транстибиально.
Результаты. Во всех случаях не удалось достичь хороших результатов, особенно когда пластика производилась аутотканями. В наших наблюдениях мы в основном сталкивались с проблемой резко прогрессирующего деформирующего остеоартроза. Пытаясь стабилизировать коленный сустав, мы получали усиление боли, снижение активных движений и, как следствие, снижение качества жизни пациентов.
Заключение. В результате анализа операций пришли к выводу, что пластику ПКС у детей с открытыми зонами роста следует выполнять в более позднем периоде по закрытии этих зон.
Ключевые слова: коленный сустав, пластика передней крестообразной связки, артроскопия, зоны роста.
Введение
Среди травм коленного сустава разрывы передней крестообразной связки (ПКС) у детей встречаются с частотой от 10 до 32 %, лечение их на сегодняшний день представляет серьезную нерешенную проблему детской травматологии. Это связано не только со сложной биомеханикой ПКС, но и с наличием зон роста у детей [1].
Диагностика повреждений ПКС мало чем отличается от таковой у взрослых. Характерен механизм травмы, при котором происходит переразгибание голени в коленном суставе либо ее скручивание. При этом больные часто отмечают щелчок [1-3]. Часто при разрывах ПКС в первые 24 часа возникает гемартроз коленного сустава, иногда в подколенной области появляется гематома [4]. Ограничение активных движений и боль — постоянные явления при такой травме. Симптом «переднего выдвижного ящика» является весьма патогномоничным для разрыва ПКС, однако определить его можно у подростков, у детей часто это бывает весьма затруднительным. Болевая контрактура, страх перед обследованием препятствуют выполнению этих тестов.
Лечение полных разрывов ПКС у детей представляет большие сложности [1, 5-11]. Причиной
тому являются близлежащие зоны роста. Проблема заключается еще и в том, что многие дети с разрывом ПКС не имеют нестабильности коленного сустава, и у врачей возникает резонный вопрос о необходимости срочного оперативного лечения таких повреждений [12-15]. Этот вопрос остается дискутабельным до сих пор. Так, M. Lars-en et al. [9] при анализе детей с разрывами ПКС отмечали, что не всякий разрыв приводит к нестабильности сустава, однако постоянное травмирование суставного хряща и менисков приводит к ранним проявлениям артроза и неудовлетворительным результатам последующего оперативного лечения.
Пластика ПКС по современным методикам выполняется с проведением каналов для трансплантата через зоны роста костей, образующих сустав, что может привести к формированию угловой деформации конечности, ее укорочению и т. д. [7, 11, 16-18]. Принимая данный факт во внимание, C. Stanitski [19] рекомендует производить пластику ПКС по достижении подростком зрелости скелета и закрытии зон роста.
Цель: провести анализ результатов пластики ПКС у пациентов с открытыми зонами роста.
Материалы и методы
Оперативные вмешательства по пластике ПКС в детском возрасте были одобрены комитетом по этике Саратовского государственного медицинского университета и проводились в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинской декларации. Все родители пациентов были проинформированы и дали согласие на включение в исследование. Протокол заседания этического комитета ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения РФ» № 7 от 29.03.2016.
В период с 2006 по 2010 г. на базе Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии было пролечено 12 пациентов с открытыми зонами роста (9 мальчиков и 3 девочки), которым была выполнена пластика ПКС транстибиальным методом. В качестве трансплантата использованы аутотрансплантаты из собственной связки надколенника и синтетические протезы ДОНА-М (7 и 5 пациентов соответственно). Контрольное обследование проводилось в сроки от 8 до 24 месяцев после операции (в среднем 16 месяцев). Средний возраст пациентов составлял 13,2 года. Механизм повреждений ПКС у 7 больных (58 %) — бытовая травма, у 3 пациентов (25 %) — спортивная травма и в 17 % случаев (2 больных) — травма, полученная в результате дорожно-транспортного происшествия.
Пластика ПКС проводилась стандартным методом транстибиально. Пациент находился на операционном столе со свободно свешенной го-
ленью. Через переднелатеральный доступ вводили артроскоп и выполняли осмотр полости сустава. Транстибиальный направитель вводился через сформированный переднемедиальный доступ. Канал в большеберцовой кости рассверливали по установленной в направителе спице канюлиро-ванным сверлом диаметром 7-8 мм. Канал в латеральном мыщелке бедренной кости выполняли по спице через бедренный направитель. Диаметр сформированного бедренного канала равнялся 7-8 мм, через сформированные каналы вводили ушковую спицу, концы нитей трансплантата продевали через ушко спицы. За концы нитей протягивали трансплантат через каналы и фиксировали титановыми винтами в бедренном и большебер-цовом каналах. Внешняя иммобилизация коленного сустава тутором производилась на 4 недели при пластике аутотрансплантатом и на 2 недели при использовании синтетического протеза, при этом больному рекомендовали ходить при помощи костылей без нагрузки на больную ногу.
Методы исследования включали объективную (рентгенологическую) оценку результатов пластики; рентгенологические снимки в двух стандартных проекциях производили сразу после операции и в сроки от 8 месяцев до 2 лет после операции.
Результаты
Сравнительная оценка эффективности пластики ПКС с использованием аутотранспланта-та и синтетических протезов фирмы «ДОНА-М» (Москва, Россия) представлена в таблице 1.
Таблица 1
Частота осложнений в зависимости от вида использованного для восстановления передней
крестообразной связки трансплантата
Вид трансплантата Осложнения
ограничение подвижности > 30° преждевременное закрытие зон роста развитие угловой деформации болевой синдром при физических нагрузках рецидив нестабильности прогресси-рование деф. артроза
Собственная связка надколенника 57 % (4) 86 % (5) 43 % (3) 57 % (4) 29 % (2) 86 % (6)
Синтетический протез 40 % (2) 20 % (1) 20 % (1) 40 % (2) 0 % (0) 80 % (4)
Примечание: в скобках указано количество пациентов.
После пластики ПКС, независимо от использованного трансплантата, все больные отмечали ограничение движений в коленном суставе на 10-60°. Однако существенное ограничение движений, более чем на 30°, наблюдалось только при использовании собственной связки надколенника в качестве аутотрансплантата у 57 %. Прежде-
временное закрытие зон роста наблюдалось при использовании аутотрансплантата в 4 раза чаще, чем при использовании синтетических протезов, развитие угловой деформации в коленном суставе — в 2 раза чаще (у 43 % больных), 57 % пациентов — предъявляли жалобы на боль в области забора аутотрансплантата и на усиление болей
Рис. 1. Признаки деформирующего артроза больного С. через 2 года после пластики передней крестообразной связки синтетическим протезом
при физических нагрузках. При использовании синтетического протеза боли отмечены только у 2 больных. Развитие и прогрессирование явлений деформирующего артроза наблюдалось у 80 % больных, которым выполнялась пластика ПКС синтетическим протезом (рис. 1).
В целом все пациенты после пластики ПКС аутотрансплантатом не смогли вернуться к прежним уровням физических нагрузок.
У двоих пациентов после аутопластики произошел рецидив нестабильности коленного сустава. Причиной рецидива у одного пациента была, по-видимому, допущенная в ходе операции техническая ошибка (рис. 2).
Рис. 3. Больной Л. Артроскопический вид аутотран-сплантата передней крестообразной связки через 2 года после аутопластики передней крестообразной связки собственной связкой надколенника: а — мыщелок бедренной кости; б — волокна аутотрансплантата
Рис. 2. Рентгенограммы пациента Л. через два года после оперативного вмешательства, который в возрасте 17 лет перенес пластику передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника. Стрелки указывают на каналы после пластики ауто-трансплантатом
Бедренный туннель во время первой операции был проведен кпереди от нормального анатомического прикрепления ПКС (см. боковую проекцию). Возможно, это привело к нарушению нормальной биомеханики коленного сустава и, как следствие, к рецидиву нестабильности. Остеоинтеграции костных блоков трансплантата не наступило, более того, наблюдалась резорбция вокруг них. Бедренный костный блок был представлен очень рыхлой губчатой костной тканью, которая без труда была разрушена артроскопическим зондом. Костный блок, который был фиксирован в большеберцовой кости, имел несколько большую плотность, однако явно не соответствовал диаметру большеберцово-го туннеля, и при этом отсутствовали какие-либо признаки остеоинтеграции его к окружающей костной ткани. Сухожильная часть аутотрансплан-тата выглядела разволокненной, сосуды в ней отсутствовали. Части волокон были оторваны от места их фиксации и могли попасть под рабочую поверхность сустава (рис. 3).
У второго пациента причина лизиса трансплантата не была выявлена. В обоих случаях через 2 года была произведена повторная операция. В ходе нее аутотрансплантат был удален и заменен на синтетическую связку.
У одного пациента после аллопластики ПКС через шесть месяцев после операции наблюдался симптом «щетки дворников» — увеличение в диаметре туннелей из-за расшатывания протеза, но при этом коленный сустав был стабильным.
Пациент предъявлял жалобы на боль в коленном суставе при значительных физических нагрузках, что не позволило ему продолжить занятия спортом (футбол). За прошедший период больного не беспокоили явления синовита. Амплитуда активных движений в коленном суставе не стра-
дала, нестабильность отсутствовала, однако подросток жаловался на частые «щелчки и хруст в суставе». Периодически пациент вынужден был принимать нестероидные противовоспалительные препараты. Атрофии мышц бедра и голени не отмечалось. На рентгенограммах — выраженные признаки деформирующего остеоартроза коленного сустава. Имеется «проседание» медиального мыщелка большеберцовой кости. Варусная деформация составляет около 20°, зоны роста закрыты, укорочения больной конечности по сравнению со здоровой не наблюдалось.
Как видно из вышеприведенной таблицы, несколько лучшие результаты наблюдались у детей, которым выполнялась пластика ПКС синтетическим протезом. Особенно это заметно в случаях преждевременного закрытия зон роста, что, по-видимому, связано с большей травматичностью операции при заборе аутотрансплантата из бугристости большеберцовой кости. Болевой синдром присутствовал практически у всех пациентов, перенесших оперативное вмешательство. Он был более выраженным у больных с пластикой ауто-трансплантатом, так как дополнялся с места забора аутотрансплантата.
Обсуждение
Разрывы ПКС являются самым тяжелым повреждением коленного сустава. Полные разрывы ПКС у детей младшего возраста встречаются довольно редко. Подходы лечения этого повреждения у детей отличаются от таковых у взрослых. Пластика ПКС по современным методикам выполняется с проведением каналов для трансплантата через зоны роста пациента, что не исключает образования угловой деформации конечности и ее укорочения, в связи с чем предлагались методики восстановления передней крестообразной связки у детей без формирования каналов в мыщелке бедренной кости [20]. Однако, по мнению ряда авторов, такой вид пластики ПКС несет в себе риск повторной нестабильности сустава, так как не является анатомичным, и поэтому предлагается выполнять восстановление поврежденной передней крестообразной связки по методикам, применяемым у взрослых [21]. Но количество наблюдений в таких исследованиях, как правило, не превышало 20 пациентов, что не может свидетельствовать о достаточной безопасности данных методов лечения. Возраст пациентов в них был достаточно большой, в среднем 16,7 года, и в качестве аутотрансплантата использовалось сухожилие полусухожильной мышцы. Следует отметить, что в данном исследовании основной
анализ отдаленных результатов выполнялся на основе клинических проявлений, а не на данных рентгенограмм. В этом плане наибольший интерес представляет работа O. Mansson et al. [22], которые провели анализ рентгенологических данных пациентов, перенесших пластику ПКС ауто-трансплантатом из связки надколенника. Авторы показали, что отдаленные результаты таких операций (от 10 до 20 лет) не всегда являются хорошими, так как у больных имелись отчетливые рентгенологические признаки деформирующего артроза оперированного коленного сустава. Средний возраст пациентов опять же был достаточно высок и составил 14,2 года, когда закрытие зон роста происходило большей частью естественным образом. В мировой литературе не так много публикаций, где приводились бы данные оперативных вмешательств по поводу разрыва ПКС у детей более младшего возраста. Так как это явление довольно редкое, поэтому количество наблюдений в них небольшое. Примером такой публикации может служить работа P. Koch et al. [23], где средний возраст пациентов составил 12,1 года. Период наблюдения был достаточно большим (от 39 до 80 месяцев, в среднем 54), но авторы не приводят рентгенологические данные. По результатам данной публикации можно судить, что у 2 детей наблюдались укорочение оперированной конечности до 2 см, развитие контрактуры сустава, у двух больных наступил рецидив нестабильности, у четырех отмечалась варусная деформация сустава. Анализ публикации показывает, что результаты были хуже у детей, которые перенесли оперативные вмешательства в более раннем возрасте. Аналогичное наблюдение встречалось и в нашем исследовании, когда наступила гибель ауто-трансплантата, но в этом случае причиной могло стать неудачное расположение тоннеля в большеберцовой кости. Мы не наблюдали осложнений, связанных с укорочением конечности у наших пациентов, хотя средний возраст в исследовании составил 13,2 года. Возможно, это связано с достаточной компенсацией роста конечности за счет других зон роста. Основной проблемой был резко прогрессирующий деформирующий артроз, что подтверждалось рентгенологическими данными. Признаки деформирующего артроза могли проявляться у пациентов уже через 8 месяцев после операции. Скорее всего, это происходит из-за того, что во время операции повреждаются суб-хондральные сосуды, питающие суставной хрящ из зоны роста. В пользу этого говорит тот факт, что явления деформирующего артроза были выражены у тех пациентов, которым выполнялась более травматичная операция аутотрансплантатом
из связки надколенника. При заборе трансплантата повреждалась бугристость большеберцовой кости возле зоны роста, и пациенты предъявляли жалобы на длительный болевой синдром. Пытаясь стабилизировать коленный сустав, мы получали усиление боли, снижение активных движений и, как следствие, снижение качества жизни пациентов. Конечно, в нашем исследовании также приведена небольшая группа больных — всего 12 человек, но средний возраст пациентов небольшой, что весьма редко для мировой клинической практики.
Заключение
В результате анализа результатов операций пришли к выводу, что пластику ПКС у детей с открытыми зонами роста следует выполнять в более позднем периоде по закрытию этих зон.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Работа проведена при поддержке ФГБУ «СарНИИТО» Министерства здравоохранения РФ. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Список литературы
1. Hyndman JC, Brown DG. Major ligament injuries of the knee in children. Annual meeting of the Canadian Orthopaedic Association, British Columbia, June; 1978.
2. Siow HM, Cameron DB, Ganley TJ. Acute knee injuries in skeletally immature athletes. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008;19(2):319-345. doi:10.1016/j. pmr.2007.11.005.
3. Vauhnik R, Morrissey MC, Rutherford OM, et al. Knee anterior laxity: a risk factor for traumatic knee injury among sportswomen? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(9):823-833. doi:10.1007/s00167-008-0559-1.
4. Luhmann SJ. Acute traumatic knee effusions in children and adolescents. J Pediatr Orthop. 2003;23(2):199-202. doi:10.1097/01241398-200303000-00013.
5. Clanton TO, DeLee JC, Sanders B, et al. Knee ligament injuries in children. J Bone Joint Surg. 1979;61(A):1195-1200.
6. Fuchs R, Wheatley W, Uribe JW, et al. Intra-articular anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon allograft in the skeletally immature patient. Arthroscopy. 2002;18(8):824-828. doi:10.1053/ jars.2002.36136.
7. Gaulrapp HM, Haus J. Intraarticular stabilization after anterior cruciate ligament tear in children and adolescents: results 6 years after surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14(5):417-424.
doi: 10.1007/s00167-005-0698-6.
8. Kocher MS, Smith JT, Zoric BJ, et al. Transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally immature pubescent adolescents. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(12):2632-2639. doi:10.2106/jbjs.f.01560.
9. Larsen MW, Garrett WEJr, Delee JC, et al. Surgical management of anterior cruciate ligament injuries in patients with open physes. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14(13):736-744. doi: 10.5435/00124635200612000-00005.
10. Lawrence JT, Bowers AL, Belding J, et al. All-epiphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally immature patients. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(7):1971-1977. doi:10.1007/s11999-010-1255-2.
11. Shea KG, Apel PJ, Pfeiffer RP. Anterior cruciate ligament injury in paediatric and adolescent patients: a review of basic science and clinical research. Sports Med. 2003;33(6):455-471. doi: 10.2165/00007256200333060-00006.
12. Frosch KH, Stengel D, Brodhun T, et al. Outcomes and risks of operative treatment of rupture of the anterior cruciate ligament in children and adolescents. Arthroscopy. 2010;26( 11):1539-1550. doi: 10.1016/j. arthro.2010.04.077.
13. Gianotti SM, Marshall SW, Hume PA, et al. Incidence of anterior cruciate ligament injury and other knee ligament injuries: a national population-based study. J Sci Med Sport. 2009; 12(6):622-627. doi: 10.1016/j. jsams.2008.07.005.
14. Majewski M, Susanne H, Klaus S. Epidemiology of athletic knee injuries: A 10-year study. Knee. 2006;13(3):184-188. doi:10.1016/j.knee.2006.01.005.
15. Mohtadi N, Grant J. Managing anterior cruciate ligament deficiency in the skeletally immature individual: a systematic review of the literature. Clin J Sport Med. 2006; 16(6):457-464.doi: 10.1097/01. jsm.0000248844.39498.1f.
16. Cohen M, Ferretti M, Quarteiro M, et al. Transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in patients with open physes. Arthroscopy. 2009;25(8):831-838. doi:10.1016/j.arthro.2009.01.015.
17. Johnson DH. Complex issues in anterior cruciate ligament surgery: open physes, graft selection, and revision surgery. Arthroscopy. 2002;18(9):26-28. doi:10.1053/jars.2002.36506.
18. Kessler MA, Behrend H, Henz S, et al. Function, osteoarthritis and activity after ACL-rupture: 11 years follow-up results of conservative versus reconstructive treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(5):442-448. doi:10.1007/s00167-008-0498-x.
19. Stanitski CL, Harwell JC, Fu FH. Observations on acute knee hemarthroses in children and adolescents. J Pediatr Orthop. 1993; 13(4):506-510. doi:10.1097/01241398-199307000-00016.
20. Usman MA, Kamei G, Adachi N, et al. Revision single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction with over-the-top route procedure. Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(1):71-75. doi: 10.1016/j.otsr.2014.09.022.
21. Calvo R, Figueroa D, Gili F, et al. Transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in patients with open physes: 10-year follow-up study. Am J Sports Med. 2015;43(2):289-294. doi: 10.1177/0363546514557939.
22. Mânsson O, Sernert N, Rostgard-Christensen L, Kar-tus J. Long-term clinical and radiographic results after
delayed anterior cruciate ligament reconstruction in adolescents. Am J Sports Med. 2015;43(1):138-145. doi: 10.1177/0363546514555673.
23. Koch PP, Fucentese SF, Blatter SC. Complications after epiphyseal reconstruction of the anterior cruciate ligament in prepubescent children. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;26:1-5. doi: 10.1007/s00167-014-3396-4.
ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION IN CHILDREN WITH OPEN GROWTH PLATES
© R.S. Sadykov, V.B. Bogatov, A.I. Norkin
Saratov Scientific and Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Saratov, Russia For citation: Pediatric Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery, 2016;4(3):26-31 Re
Introduction. Anterior cruciate ligament (ACL) tears are observed in 10%-32% of all traumatic lesions of the knee joint in children. Open growth plates are a serious problem in the treatment of ACL tears. Most modern methods of ACL reconstruction use transepiphyseal channels, which go through the growth plates. This may lead to angle deformity of the knee development, limb shortening and early arthritis. Material and methods. We observed 12 patients (11-17 years old; mean age, 13.2 years) with ACL tears with opened growth plates, who were operated on between 2006 and 2010. ACL reconstruction was performed arthroscopically using the BTB-technique and synthetic grafts DONA-M.
: 18.02.2016 Accepted: 09.08.2016
Results. In all cases, we achieved poor results, especially when the operation was done by BTB. We avoided shortening of the leg, but arthritis was common and progressed quickly. When we tried stabilize the joint, we achieved the reverse effect - pain in the knee, with a decreased quality of life.
Conclusion. Our results demonstrate that ACL reconstruction in children with opened growth pates is not effective; we suggest performing the procedure after the growth has finished.
Keywords: Knee joint, ACL reconstruction, arthroscopy, children, open growth plates.
Сведения об авторах
Рустам Шамилевич Садыков — врач травматолог-ортопед ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России. E-mail: srsh@inbox.ru.ru.
Виктор Борисович Богатов — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России.
Алексей Игоревич Норкин — канд. мед. наук, врач травматолог-ортопед ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России.
Rustam Sh. Sadikov — MD, orthopedic and trauma surgeon of the Saratov Scientific and Research Institute of Traumatology and Orthopedics. E-mail: srsh@inbox.ru
Viktor B. Bogatov — MD, PhD, professor, leading research associate of the Saratov Scientific and Research Institute of Traumatology and Orthopedics.
Aleksey I. Norkin — MD, PhD, orthopedic and trauma surgeon of the Saratov Scientific and Research Institute of Traumatology and Orthopedics.
