CC BY
50
УДК 616-002.3-084:616.98
Э.А. АЛИКЕЕВА1*, Ж.К. ИСМАИЛОВ2, А.М. АРИНГАЗИНА3, Э.А. БЕРИКОВА1, П.М. ДЖАЗЫБЕКОВА1
'Национальный научный центр фтизиопульмонологии РК МЗ РК 2Казахский медицинский университет непрерывного образования 3Казахстанский медицинский университет «ВШОЗ»
ИСХОДЫ КО-ИНФЕКЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗ/ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МОДЕЛИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В КАЗАХСТАНЕ
АННОТАЦИЯ
Несмотря на достигнутые успехи в борьбе с туберкулезом, он остается одной из актуальных проблем здравоохранения. При этом движущими факторами эпидемиологического процесса туберкулеза являются лекарственно-устойчивые формы заболевания и ВИЧ-инфекция, контроль которых представляет собой сложный и трудно управляемый процесс. Поиск оптимальных и эффективных путей организации контроля ко-инфекции ТБ/ВИЧ позволит предотвратить смертность людей, живущих с ВИЧ, от туберкулеза, который в настоящее время является основной причиной смерти людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ).
Цель исследования: изучить исходы лечения ко-инфекции ТБ/ВИЧ в группах низкого, среднего и высокого риска развития неблагополучного исхода туберкулеза в зависимости от модели оказания медицинской помощи.
Результаты исследования: Изучены исходы лечения 223 новых случаев ТБ/ВИЧ, зарегистрированных в 2016 году, у которых предварительно была спрогнозирована степень риска возникновения неблагополучных исходов. В исследуемой группе, куда вошли пациенты с регионов, где была осуществлена полная интеграция и вовлечены неправительственные организации, исходы среди пациентов со средним и высоким риском неблагоприятных исходов туберкулеза в 1,7 раз реже заканчивались неблагополучно (р<0,05).
Вывод: интегрированный пациент-ориентированный контроль, заключающийся в выявлении и оказании помощи нуждам людей, позволяет снизить количество неблагополучных исходов заболевания, и, как следствие, снизить смертность лиц, живущих с ВИЧ, от туберкулеза.
Ключевые слова: ко-инфекция ТБ/ВИЧ, интеграция, пациент-ориентированный подход.
Согласно официальным отчетным данным Национального научного центра фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан заболеваемость туберкулезом в Республике Казахстан за последние 11 лет снизилась в 2 раза со 132,1 в 2006 году до 52,7 на 100 тыс. населения в 2016 году. За 10 лет в 3,5 раз отмечается рост заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. В 2016 году заболеваемость МЛУ ТБ составила 13 на 100 тыс. населения, в 2006 году этот показатель составлял 3,7 на 100 тыс. [1,2]. Каждый четвертый «новый случай» туберкулеза обусловлен устойчивыми микобактериями [3]. Благодаря предпринимаемым усилиям, туберкулез с сохраненной чувствительностью перестал представлять былую угрозу человечеству. Однако напряженность эпидемиологического процесса поддерживается значимым распространением лекарственно устойчивых штаммов возбудителя и возрастающей численностью уязвимых групп населения [4-8]. К одной из наиболее уязвимых групп населения по туберкулезу относятся люди, живущие с ВИЧ. По отчетным данным Республиканского центра по профилактике и борьбе со *е.а11кеуеуа@уап(1ех.к2
СПИД по состоянию на 31.12.16 года в РК зарегистрировано 29573 случая ВИЧ-инфекции. Распространенность ВИЧ-инфекции среди населения РК составила 108,9, заболеваемость - 15,6 на 100 тыс. населения. Нарастающим итогом в Республике Казахстан стала смертность 7861 от ЛЖВ, за 2016 год умерло 923 человека с положительным ВИЧ-статусом. При этом основной причиной смертности людей, живущих с ВИЧ, является туберкулез [9].
В Казахстане заболеваемость ко-инфекцией ТБ/ ВИЧ в 2016 году составила 3,2 (2,1-4,6) на 100 тысяч населения. При этом эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов составила 69%, тогда как у пациентов без ВИЧ-инфекции показатель составил 91% [10]
В контроле ко-инфекции ТБ/ВИЧ в Казахстане задействованы ряд служб: противотуберкулезная служба, СПИД-служба, центры психического здоровья, сеть первичной медико-санитарной помощи. Интегрированный контроль туберкулеза, основной идеей которого является переориентация на оказание помощи в амбулаторно-поликлинической сети и оптимизацией коечного фонда, внедрен не повсеместно. Немало-
ai^^sj казахский медицинский i
у1 /университет непрерывного
^^^^ / образования
важным компонентом борьбы с туберкулезом является привлечение неправительственных организаций (НПО).
Начиная с 2016 года, модель интегрированного контроля туберкулеза с вовлечением НПО активно внедрялась в следующих регионах: Актюбинской, Акмолинской, Карагандинской, Восточно-Казахстанской, Павлодарской, Южно-Казахстанской и в городе Алматы. Эти регионы являются пилотными по активному вовлечению НПО в контроль ТБ/ВИЧ инфекции.
Интеграция служб осуществлялаоь медленно, без участия НПОвАлматинской, АтыраускойРЖамбыл-ской, Затадно-Казахстанской, Кызылординской, Ко-станайской, Мангиктмоской, СеойрокЮтхамФскоа облантях,г.Аскане.
Модсло оргсшизациянонтроляТБОВКНСнрегаонах с полооНичастиоикНннтасрацоей показана на рисунке 1.
Доказано, зеоВНаа-инфнкцизипИеркулез,е1ри их соченаоии, акттмоы у^бышают иемкниеиисхоа забоа^бкотоя иол-тоновл
факторбл,нйня:ющак нaаcобдпpoбмеотубоееyлeзноIx мер ощтиятай сдедиоанной категории лтн,носемзаяоо этот процесс ]cзкнгIфeдcкaзyeмыйи тяжено аятнтю-щийся кoнтpoлю.Фaктооомтннeтa ннблагопохюаннго исходттyбеоеноeoaквлтк>acи: обздacтпaмноиoбыl8-T9 лет, нныикае МЛУ TЯанaлииинбaктepлзы>щeаeния, иммунныИснод^алкоголизм, длительность ВИЧ-инфицировишя[Тн]. Игфнделе нои аактоРовРис кыи прогнкзтеДиагополучныз иниодов лит cвтоянeмедиoыo здтсттю^;^т^->г^^э'^и фоксторы, мгп нимизировасьеа ^лс^я^1^^^пн^до6октт]^':^ь внзтшшо-вениеоеаногоотхт'чныоисходов туберкулеза у людей,
живущих с ВИЧ. Ко-инфекция перестала быть проблемой одной специальности или структуры. Наличие ряда медико-социальных и клинических особенностей у ВИЧ-позитивных пациентов требует их учета и контроля для недопущения возникновения неблагополучных исходов [15].
Цель: изучить исходы лечения ко-инфекции ТБ/ ВИЧ в группах низкого, среднего и высокого риска развитиянеблагопоалечного исхода^абер^леза в за-висимостиотмодели оказания медицинской помощи.
Материалы иметоды. ЧТн досоиженил цели было паоведенюаиоспеяяионое исследованиетипа «случай контроль». В исследование были включены 223 новых cjr/саед ко-инфекции ТБ/ВИН, за-егистрированных в грваи/ошском свиторо вИТТИ году Обясаледьным усло-атет тключения пациентев в исслевстиние было согласие принимать АРВ-препараты во время лечения хуДтекутвса. нт теслндуемую и кон-
тиочояуюиитапы быая сроизгеденопотерритори-ааЬНОМупрУИ1ЦШт Ниависамосявот МОДеЛи контроля то-инфекминТБ/аИЧ.Ю нсслетиитцоогриппу были яииюиоова na^HeHT^ija^T^H6i^i^C4aa, /Тнюлинской, Ттс^е^виде^-Юо£^^то1ской, Павлодар-саот, Юушо-Казамиттинкдт оЯаястей иг.Алматы. В коиавтеьную /рунив отошли птлтн^'^1^1,Томатинской, Атофаоской, ЖхмДылстой, ^а^арг^с^-^^аихстанской, Кысывандинакой, ЮостснаЫскяй, Мангистауской, С-Казахстанской областях, г. Астане. Пациенты этих авасомид бытиотнесены к коюнлольнойаосппе. В ис-слецуемхюиНУП1^в>ыао вкшаиотв 1Ит осциентов с ТБИВИЧ, в контрольную - 83 случая. (таблица 1). Ста-с^^авт^^с^]^ вбраЯоттоданных проводилась с использованием программы Excel 2016.
Организация контроля ко-инфекции Организация контроля ко-инфекции ТБ/ВИЧ
ТБ/ВИЧ с частичной интеграцией с полной интеграцией и вовлечением НПО
Центр по профилактике и борьбе со СПИД:
• выявление признаков характерных для ТБ, направление на диагностический алгориш по ГБ
• планирование и организация флюороскринигов
• профилактака ТБ
• химиопрофилакшка ТБ
пто
проведение
диагностического
алгоритма,
исследование постановка диагноза лечение туберкулеза
о
пмсп
Профнчапика ТБ Выявление ТБ Проведение диагностического алгоритма,
исследование
V_У
НПО
Аутрич-работа
Социальная,
психологическая
поддержка
Юридическое
сопровождение
Разъяснительная
работа
4
4
4
Рисунок 1. Организация контроля ТБ/ВИЧ в регионах с частичной и полной интеграцией: ПТО - противотуберкулезные организации;ПМСП -первичнаямедико-санитарнаяпомощь;НПО -неправительственныеорганизации
Таблица 1 - Распределение пациентов с ТБ/ВИЧ на исследуемую и контрольную группу в зависимости по территориальному признаку
№ Область Количество случаев Группа в исследовании
1 Акмолинской 10
2 Актюбинской 0 Исследуемая группа
3 Во сточно-Казахстанской 27 140 человек
4 Карагандинской 37
5 Павлодарской 18
6 Южно-Казахстанской областях 23
7 г. Алматы 25
8 Алматинской 36
9 Атырауской 1 Контрольная группа 83
10 Жамбылской 9 человека
11 Западно-Казахстанской 2
12 Кызылординской 1
13 Костанайской 9
14 Мангистауской 0
15 С-Казахстанской 17
16 г. Астана 8
ВСЕГО 223
Данными для исследования послужили Журналы ТБ 03, ТБ 11, содержащие информацию о пациентах на нулевом месяце лечения, истории болезни. Анализ состоял из нескольких этапов:
1. Изучение характеристик пациентов по факто-рам-риска неблагополучных исходов туберкулеза: возраст пациента, результаты теста на лекарственную чувствительность, иммунный статус, наличие или отсутствие бактериовыделения, длительность ВИЧ-инфицирования, наличие алкоголизма;
2. Прогнозирование рисков неблагополучных исходов туберкулеза с помощью Шкалы прогноза рисков и распределение по группам с низким, средним и высоким риском неблагополучного исхода туберкулеза;
3. Сравнительный анализ исходов туберкулеза в зависимости от модели оказания медицинской помощи пациентам с ТБ/ВИЧ;
4. Расчет чувствительности, специфичности и прогностической значимости Шкалы прогноза рисков неблагополучных исходов туберкулеза.
Результаты исследования.
После изучения пациентов с ТБ/ВИЧ по факторам риска по Шкале прогноза рисков, представленной на рисунке 2, у каждого пациента было определено значение риска в процентах. Далее пациенты исследуемой и контрольной группы были объединены в группы в зависимости от величины риска.
<1 а сс и ^г я С; | О 3 ° к ДлптгльностьВПЧ-инснцнрсванпя болгг 1 года ДтнтгльигстьВИЧ-инфпцнрсЕаши игн;; 1 года
Алкоголе Алкоголь - Алкоголь+ Алкоголь -
ВК+ вк вк- ВК вк- ВХ, вк- ВК-
МНУ ■ге+ МЛУ ТЕ- и®' ТЕ - МЛУ ТЕ- МЛУ ТЕ - МЛУ ТЕ- МЛУ ТЕ- МЛУ ТЕ- Ш' ТЕ- МЛУ ТЕ - МЛУ ТЕ - МЛУ ТЕ- МЛУ ТЕ- МЛУ ТЕ- МЛУ ТЕ- МЛУ ТБ-
<18 <30 60 52 3^ 61 46 зэ 25 60 45 3^ 24 46 32 25 15
50199 V 4: 34 22 43 29 23 14 42 2Э 22 13 29 13 14 В
200349 52 3^ 30 19 39 26 20 12 3^ 24 19 И 25 16 12 7
350+ 37 24 13 11 25 15 12 7 24 15 11 6 15 9 7 4
1939 <50 56 77 11 70 56 73 66 5Э 43 "17 / 1 64 41 41 66 51 43 29
50199 о 61 53 ЗЭ 63 4Э 40 26 61 46 ЗЭ 25 43 33 26 16
200349 Л V 43 34 53. 43 35 23 57 42 34 22 43 29 23 14
350+ 56 41 21 21 43 29 23 14 41 23 21 13 29 13 14 3
40+ <50 &0 6Э 46 46 70 55 47 33 63 54 45 31 55 40 33 21
50199 65 51 4: 29 52 3^ 30 19 51 36 29 13 3^ 24 19 11
200349 61 46 33 25 43 33 26 16 46 32 25 15 33 21 16 9
350+ 46 31 25 15 33 21 16 9 31 20 15 9 21 12 9 5
<ЗОУ. Низкий риск Средний риск Высокий риск 81% н > Крайне высокий риск
Рисунок 2. Шкала прогноза рисков неблагополучных исходов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов.
казахский медицинский i
у1 /университет непрерывного
^^^^ / образования
Так, в исследуемой группе Л2,1±4,2% пациентов имели низкий риск развития неблагополучного исхода туберкулеза, 32,9±3,9% - средний риск, 1Л,0±3,0% - высокий риск развития неблагополучного исхода туберкулеза. В контрольной группе 4Я,0±Л,4% пациентов имели низкий риск развития неблагополучного исхода туберкулеза, 34,9±Л,2% - средний риск, 1Л,1±4,2% высокий риск развития неблагополучного исхода туберкулеза. Согласно прогнозу, ни у одного пациента не было крайне высокого риска возникновения неблагополучного исхода туберкулеза. При этом, расчет при сравнивании средних величин по критерию Стьюден-та, различия в исследуемой и контрольной группах были не значимы (Таблица 2).
страдает 6,Л±2,9% пациентов в исследуемой группе и Л,1±3,Л% (р=0,Я0). В исследуемой группе бактери-овыделителями являлись 2Л,Л±Л,2%, в контрольной 23,0±6,Я% (р=0,49). МЛУ ТБ в исследуемой группе было зарегистрировано в 24,Я±Л,0%, в контрольной -1Я,9±а,1% (р=0.39). По количеству CD4 <50 данные в двух группах были приближены и составляли 2,Я±1,9% (р=0,9Я) и в количестве СD4 50-199 - 39,Я±Л,Я (р=0,90). При этом количество CD4 200-349 отличалось в двух группах: если в исследуемой группе у 19,2±4,6% случаев МЛУ ТБ, то в контрольной группе их число составило Я,9±а,1% (р=0,06). При этом пациентов с количеством CD4 >350 клеток преобладало в контрольной группе и составило Л1,3±Л,0%, против пациентов
Таблица 2 - Уровень риска неблагополучных исходов туберкулеза в исследуемой и контрольной группах
пациентов
Уровень риска Исследуемая группа Контрольная группа р-value
абс. % абс. %
Низкий < 30% 73 52,1±4,2 39 47,0±5,4 р=0,4
Средний (31-50%) 46 32,9±3,9 29 34,9±5,2 р=0,7
Высокий (51-80) 21 15,0±3,0 15 18,1±4,2 p=0,5
ВСЕГО 140 100% 83 100%
*р<0,05 статистически значимое различие
Более подробная характеристика пациентов двух групп с низким риском неблагополучного исхода туберкулеза представлена в таблице 3. Так, анализ по факторам риска показал, что в группе пациентов с низким риском развития неблагополучных исходов туберкулеза в обоих группах превалируют люди в возрасте 19-39 лет: Л6,2±Л,Л% в исследуемой группе и Л9,0±Я,9% в контрольной (р=0,ЯЯ). Алкоголизмом
с исследуемой группы, где аналогичное значение показателя иммунного статуса составили 3Л,4±Л,Я% (р=0,19). Длительность ВИЧ-инфицирования более года в исследуемой группе имели Л3,4±Л,Л% пациентов, в контрольной - 4Л,Я±Л,0% (р=0,19). При этом, статистически значимых различий между пациентами двух групп не было выявлено (Таблица 3).
Таблица 3 - Характеристика пациентов с низким риском (<30%) развития неблагополучного исхода
туберкулеза
Характеристика Исследуемая группа (П=73) Контрольная группа (П=39) р-value
абс. % абс. %
Возраст
<18 0 0
19-39 41 56,2±5,8 23 59,0±7,9 =0,77
>40 32 43,8±5,8 16 41,0±7,9
Алкоголизм
да 5 6,8±2,9 2 5,1±3,5 =0,70
нет 68 93,2±2,9 37 94,8±3,5
Бактериовыделение
да 21 28,8±5,2 9 23,0±6,7 =0,49
нет 52 71,2±5,2 30 76,9±6,7
МЛУ ТБ
да 18 24,7±5,0 7 17,9±6,1 =0,39
нет 55 75,3±5,0 32 82,1±6,1
CD4
<50 2 2,7±1,9 1 2,6±2,5 =0,97
50-199 29 39,7±5,7 15 38,5±7,8 =0,90
200-349 14 19,2±4,6 3 7,7±4,2 =0,06
>350 28 38,4±5,7 20 51,3±8,0 =0,19
Длительность ВИЧ-инфицирования
до 1 года 34 46,6±5,8 20 51,3±8,0 =0,63
более 1 года 39 53,4±5,8 19 48,7±8,0
*р<0,05 статистически значимое различие
Пациентов со средним уровнем риска развития неблагополучного исхода туберкулеза было Я5 человек, 4а из которых были из исследуемой группы, 29 - из контрольной. Группы пациентов со средним риском развития неблагополучного исхода туберкулеза показал, что в отличии от группы пациентов с низким риском, больше зарегистрировано пациентов, страдающих алкоголизмом: в исследуемой группе 1Я,4±5,6%, в контрольной - 31,0±Л,6% пациентов (р=0,1Л). Большая часть пациентов являлись бактериовыделите-лями: Я3,9±6,5% пациенты в исследуемой группе и Я2,4±Л,3% - в контрольной группе (р=0,ЛЛ). В обеих группах со средним уровнем риска около половины
пациенты имели резистентные формы туберкулеза (р=0,ЛЛ). В исследуемой группе количество CD4 было меньше 50 в 1Я,4±5,6% случаев, в контрольной - 6,9±4,Я% (р=0,15), СD4 больше 350 клеток в исследуемой группе пациентов было 6,5±3,6%, в контрольной группе - 24,1±Я,9% (р=0,05). В обеих группах длительность ВИЧ-инфицирования имели более года имели около 40% пациентов (р=0,6Л). Между пациентами двух групп статистически значимых различий не было выявлено, кроме одного признака «количество СД4 350 клеток и более» в контрольной группе было значительно большее количество пациентов с количеством СД4 более 350 (р=0,05) (Таблица 4).
Таблица 4 - Характеристика пациентов со средним риском (<31-50%) развития неблагополучного исхода
туберкулеза
Характеристика Исследуемая группа (П=46) Контрольная группа (П=29) р-value
абс. % абс. %
Возраст
<18 0 0 p=0,43
19-39 26 56,5±7,3 19 65,5±8,8
>40 20 43,5±7,3 10 34,5±8,8
Алкоголизм
да 8 17,4±5,6 9 31, 0±8,6 p=0,18
нет 38 82,6±5,6 20 69,0±8,6
Бактериовыделение
да 34 73,9±6,5 21 72,4±8,3 P=0,8
нет 12 26,1±6,5 8 27,6±8,3
МЛУ ТБ
да 23 50,0±7,3 14 48,3±9,2 p=0,88
нет 23 50,0±7,3 15 51,7±9,2
CD4
<50 8 17,4±5,6 2 6,9±4,7 p=0,15
50-199 21 45,7±7,3 14 48,3±9,2 p=0,82
200-349 14 30,4±6,7 6 20,7±7,5 p=0,33
>350 3 6,5±3,6 7 24,1±7,9 p=0,05
Длительность ВИЧ-инфицирования
до 1 года 18 39,1±7,1 10 34,5±8,8 p=0,68
более 1 года 28 60,8±7,1 19 65,5±8,8
*р<0,05 статистически значимое различие
казахский медицинский i
у1 /университет непрерывного
^^^^ / образования
Согласно прогнозу, высокий риск развития неблагополучного исхода туберкулеза существует у 36 человек, из которых 21 - в исследуемой группе, 15 - в контрольной группе. При этом, в возрасте 19-39 лет в исследуемой группе было 81,0±8,6%, в контрольной группе - 60,0±12,6%. В возрасте 40 лет и старше в исследуемой группе было 57,1±8,6%, в контрольной группе - 40,0±12,6 (р=0.27). Алкоголизмом в исследуемой группе страдало 28,6±9,8, тогда как в контрольной группе это число составило 13,3±8,8 (р=0.25). Бакте-риовыделение среди пациентов с высоким риском развития неблагополучного исхода туберкулеза в исследуемой группе было зарегистрировано в 95,3±4,6% случаев, в контрольной - в 93,3±6,4% (р=0.80). При этом МЛУ ТБ в исследуемой группе составил 81,0±8,6%, в контрольной - 73,3±11,4 (р=0.59). Различий по количеству СД 4 клеток в контрольной и исследуемой группах также не выявлено (р=0.19): в исследуемой группе уровень СД4 составил 61,9±10,5%, в контрольной -40±12,6%. Количество СД4 50-199 было зарегистриро-
вано у 38,1±10,5% в исследуемой группе, 60±12,6% - в контрольной (Таблица 5).
Далее нами были изучены исходы лечения в исследуемой и контрольной группе. Анализ исходов среди пациентов с низким риском (<30%) показал, что среди пациентов с низким риском развития неблагополучных исходов туберкулеза, исходы лечения не имели значимых различий: в исследуемой группе благополучные исходы туберкулеза были зарегистрированы в 82±4,5% случаев, в контрольной - 82,1±6,1 %. При этом в исследуемой группе в 17,8±4,5% случаев туберкулез закончился неблагополучно. В контрольной группе неблагополучный исход заболевания имели 17,9±6,1% пациентов Значимых различий в исходах ко-инфекции ТБ/ВИЧ в исследуемой и контрольной группе среди пациентов с низким риском неблагополучных исходов не выявлено (р=0.9) (Таблица 6).
Таблица 5 - Характеристика пациентов с высоким риском (51-80%) развития неблагополучного исхода
туберкулеза.
Характеристика Исследуемая группа (п=21) Контрольная группа (п=15) р-уа1ие
абс. % абс. %
Возраст
<18 0 0
19-39 17 81,0±8,6 9 60,0±12,6 Р=0,17
>40 12 57,1±8,6 6 40,0±12,6 р=0,27
Алкоголизм
да 6 28,6±9,8 2 13,3±8,8 р=0,25
нет 15 71,4±9,8 13 86,7±8,8
Бактерио-выделение
да 20 95,3±4,6 14 93,3±6,4 р=0,80
нет 1 4,8±4,6 1 6,7±6,4
МЛУ ТБ
да 17 81,0±8,6 11 73,3±11,4 р=0,59
нет 4 19,0±8,6 4 26,7±11,4
CD4
<50 13 61,9±10,5 6 40±12,6 р=0,19
50-199 8 38,1±10,5 9 60±12,6
200-349 0 0
>350 0 0
Длительность ВИЧ-инфицирования
до 1 года 7 33,3±10,2 3 20,0±10,3 р=0,36
более 1 года 14 66,7±10,2 12 80,0±10,3
р<0,05 статистически значимое различие
Таблица 6 - Результаты лечения ко-инфекции ТБ/ВИЧ среди пациентов с низким риском неблагополучных
исходов туберкулеза
Исход Исследуемая Контрольная p-value
абс % абс %
благополучный 60 82,0±4,5 32 82,1±6,1 =0.9
неблагополучный 13 17,8±4,5 7 17,9±6,1
Всего 73 100 39 100
р<0,05 статистически значимое различие
Среди пациентов со средним риском развития неблагополучных исходов туберкулеза неблагополучный исход был зарегистрирован в исследуемой группе в 34,Л±Я,0% случаев, в контрольной группе -в 5Л,6±9,1%. При этом, статистически значимых различий в исходах среди пациентов двух групп не выявлено (р<0,05). Так, выявлено, что среди пациентов со средним риском неблагополучных исходов туберкулеза имелись значимые различия в исследуемой и контрольной группе. В регионах, где была осуществлена полная интеграция ПТО с ПМСП, а также вовлечены НПО, неблагополучные исходы заболевания возникали в 1,Я раз реже, по сравнению с пациентами в контрольной группе (таблица Я).
*р<0,05 статистически значимое различие
Среди пациентов с высоким риском развития неблагополучных исходов туберкулеза, в исследуемой группе терапевтический эффект возник в 42,8±10,8%, неблагополучный исход был зарегистрирован в 57,1±10,8% случаев. В контрольной группе благополучный исход заболевания возник в 6,7±6,4%, не достигли терапевтического эффекта 93,3±6,4% пациентов. Исходы ко-инфекции в двух группах имеют статистические значимые различия (р<0,05): в контрольной группе пациентов в 1,6 раз чаще возникал неблагополучный исход туберкулеза (таблица 8).
Заключение. Использование Шкалы прогноза неблагополучных исходов туберкулеза в работе с пациентами способствовало активному выявлению факторов риска. Кроме этого, объединение пациентов по группам риска позволило сформировать группу риска для направленной работы с ними и имеющимися факторами риска. На основании полученных данных нами установлено, что исходы туберкулеза в исследуемой и контрольной группе не имеют значимых различий среди пациентов с низким уровнем риска неблагополучного исхода туберкулеза (р=0,9). Это свидетельствует о том, что объема услуг, предусмотренных гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи достаточно, чтобы достичь терапевтического эффекта
у пациентов с низким уровнем риска. Однако среди пациентов со средним и высоким риском развития неблагополучных исходов туберкулеза данного объема недостаточно. Данная группа пациентов имеет наибольшее количество факторов риска, определяющих тяжесть случая: низкий иммунный статус, наличие резистентных форм туберкулеза, поведенческих факторов риска, обширные деструктивные процессы. Выявлены значительные различия в исходах ко-инфекции ТБ/ВИЧ среди пациентов со средним и высоким риском развития неблагополучного исхода в зависимо-
Таблица 8 - Результаты лечения ко-инфекции ТБ/ВИЧ среди пациентов со средним риском неблагополучных
исходов туберкулеза
Исход Исследуемая Контрольная p value
абс % абс %
благополучный 9 42,8±10,8 1 6,7±6,4 <0,05
неблагополучный 12 57,1±10,8 14 93,3±6,4
Всего 21 100 15 100
*р<0,05 статистически значимое различие
Таблица 7 - Результаты лечения ко-инфекции ТБ/ВИЧ среди пациентов со средним риском неблагополучных
исходов туберкулеза
Исход Исследуемая Контрольная p-value
абс % абс %
благополучный 30 65,2±7,0 12 41,4±9,1 <0,05
неблагополучный 16 34,8±7,0 17 58,6±9,1
Всего 46 100 29 100
ai^^n казахский медицинский i
уi /университет непрерывного
^^^^ / образования
сти от объема оказанной им медико-социальной помощи. Контроль таких случаев представляет собой сложный процесс, требующий участия не только медицинских организаций, но и гражданских сообществ. Активное участие неправительственных организаций в оказании услуг пациентам с ТБ/ВИЧ показало позитивный результат. Интеграция с ПМСП способствует приближению услуг пациентам, что способствует быстрой постановке диагноза и определению адекватной тактики ведения случая ТБ/ВИЧ. При этом обслуживание в общем потоке способствует снижению стигмы и дискриминации. Немаловажным является инфекци-
онный контроль: предотвращается возможный риск заражения туберкулезом ЛЖВ при прохождении диагностического алгоритма в ПТО. Работа психолога и социального работника позволяет вовремя провести мероприятия по коррекции психического и социального статуса больных ТБ/ВИЧ. Таким образом, интегрированный пациент-ориентированный контроль, заключающийся в выявлении нужд людей, и, в дальнейшем, оказании помощи, направленной на эти нужды, позволяет снизить количество неблагополучных исходов заболевания, и, как следствие, снизить смертность лиц, живущих с ВИЧ, от туберкулеза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Берикова Э.А. с соавт. Основные аспекты МЛУ/ШЛУ ТБ в Казахстане // Фтизиопульмонология. № 2. 2016. С. 14 -15.
2. Даришева М.А., Жусупов Б.С., Терликбаева А.М., Берикова Э.А., Аленова А.Х., Влияние ВИЧ-инфекции на исходы ТБ и развитие лекарственной устойчивости // Вестник КазНМУ - №2 (4) - 2014
3. Uyei J., Coetzee D., Macinko J. [et al.] The influence of integrated tuberculosis and human immunodeficiency virus service delivery on patient outcomes // Int J Tuberc Lung Dis. - 2014. - Vol. 18. - P. 315- 321.
4. Uyei J., Coetzee D., Macinko J. [et al.] The influence of integrated tuberculosis and human immunodeficiency virus service delivery on patient outcomes // Int J Tuberc Lung Dis. - 2014. - Vol. 18. - P. 315- 321.
WHO Tuberculosis profile. Kazakhstan- 2015.Available at: https://extranet.who.int/sree/Reports?op=Replet&name=/ WHO HQ Reports/G2/PROD/EXT/TBCountryProfile&ISO2=kz&outtype=pdf
Пунга В.В., Цыбикова Э.Б., Якимова М.А., Измайлова Т. В. Результаты лечения больных туберкулезом легким, сочетанной с ВИЧ-инфекцией // Социальные аспекты здоровья населения. - 2017. С. 1 - 11. - doi: 10.21045/20715021-2017-53-1-11
Van Den Hof S, Tursynbayeva A, Abildaev T, Adenov M, Pak S, Bekembayeva G, et al. Converging risk factors but no association between HIV infection and multidrug-resistant tuberculosis in Kazakhstan. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2013; 17(4):526-31. doi: 10.5588/ijtld.12.0703
Фролова О.П., Шинкарева И.Г., Новоселова О.А. Обзор: ВИЧ-инфекция в Российской Федерации - фактор, замедляющий снижение заболеваемости туберкулезом // Медицинский Альянс. - №1. - 2013. С. 50-55
Аликеева Э.А., Арингазина А.М, Берикова Э.А. Пути снижения влияния факторов риска неблагополучных исходов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных//ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2018. -№1 doi. 10/22328/20779828-2018-10-1-51-56
Аликеева Э.А., Арингазина А.М., Берикова Э.А., Джазыбекова П.М. Медико-социальные особенности пациентов с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ // Инфекционные болезни.2018; 16(1):22-27. doi: 10/20953/1729-9225-2018-1-2227
ТYЙIНДI
Туберкулезбен тресте жеткен же^спктерге ^арамастан, ол денсаулыщ са^таудык езект мэселелердщ 6ipi болып ^алады. Бул ретте туберкулездщ эпидемиологиялыщ процесш ^озгаушы факторлар АИВ-инфекциясы жэне аурулардыц дэр^е тура^ты формалары болып табылады, оларды ба^ылау кYPделi жэне ^иын бас^арылатын процесс. ТБ/АИТВ ко-инфекциясына ба^ылау жасауды уйымдастырудыц оцтайлы жэне тиiмдi жолдарын iздеу АК,ТК,мен емiр сYретiн, туберкулезден болатын адамдардыц елiм-жmмiнщ алдын алуга мYмкiндiк бередi, ол к1азiргi уа^ытта АИТВ (А9А) емiр сYретiн адамдардыц елiмiнщ негiзгi себебi болып табылады
Зерттеу ма^саты: медициналыщ кемек керсету моделiне байланысты туберкулездщ ^олайсыз нэтижеанщ даму ^атерi жогары жэне темен, орта топтарында ТБ/АИТВ ко-инфекциясын емдеудщ нэтижелерiн о^ып Yйрену.
Зерттеу нэтижелерп 2016 жылы ТБ/АИТВ-мен ^ркелген 223 жаца жагдайларды емдеу нэтижелерi зерттелдi, оларда алдын ала туындаган ^олайсыз нэтижелершщ ^атер дэрежесi болжанган болатын. Зерттелетiн топ^а е^рлерден келген пациенттер мрдЬ онда толы^ интеграция жYзеге асырылды жэне Yкiметтiк емес уйымдар тартылды, туберкулездщ ^олайсыз нэтижеанщ даму ^атерi жогары жэне орта пациенттерщ арасындагы нэтижелер бойынша елiмге экелген жагымсыз жагдайлар 1,7 есе кем болды (р<0,05).
К,орытынды: адамдардыц кемекке зэрулiгiн аны^таудан туратын кiрiктiрiлген пациентке багдарланган ба^ылау аурулардыц ^олайсыз нэтижелершщ санын темендетуге мYмкiндiк бередi жэне сонык салдары ретiнде АИТВ eMip сYретiн адамдардыц туберкулезден болатын eлiм-жiтiмi азайды.
Ктт свздер: ТБ/АИТВ ко-инфекциясы, интеграция, пациентке багдарланган тэсiл.
SUMMARY
Introduction. Despite the successes achieved in the fight against tuberculosis, it remains one of the urgent health problems. Drug-resistant forms of the disease and HIV infection, the control of which is a complex and difficult to manage process, are the driving factors of the epidemiological process of tuberculosis. The search for optimal and effective ways of organizing control of TB / HIV co-infection will help to prevent the death of people living with HIV from tuberculosis, which is currently the main cause of death of PLHIV.
The aim of the study was to study the outcomes of treatment for TB/HIV co-infection in low-, medium- and high-risk groups of unfavorable outcome of tuberculosis, depending on the model of medical care.
Results of the study: The outcomes of treatment of 223 new TB/HIV cases, registered in 2016, were previously predicted, the risk of occurrence of unfavorable outcomes was predicted. In the study group, which included patients from regions where full integration was carried out and non-governmental organizations were involved, the outcomes among patients with an average and high risk of adverse tuberculosis outcomes were 1.7 times less likely to end poorly (p<0.05).
Conclusion: an integrated patient-centered control, consisting in identifying people's needs, and, subsequently, providing assistance aimed at these needs, helps to reduce the number of unfavorable outcomes of the disease, and, as a result, reduce the death rate of people living with HIV from tuberculosis.
Key words: TB / HIV co-infection, integration, patient-centered control
