CC BY
30
УДК 617.713-089-06
Р.Ш. САДРУТДИНОВ, И.В. БОГУШ, К.Б. БУРИЛОВ
Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 630096, г. Новосибирск, ул. Колхидская, д. 10
Исход редких осложнений эксимерлазерного кератомилеза с фемтосекундным сопровождением
Садрутдинов Ренат Шагитович — врач-офтальмолог, тел. (383) 341-94-67, e-mail: r.sadrutdinov@mntk.nsk.ru
Богуш Илья Васильевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением, тел. (383) 341-94-67, e-mail: i.bogush@mntk.nsk.ru
Бурилов Кирилл Борисович — врач-офтальмолог, тел. (383) 341-94-67, e-mail: k.burilov@mntk.nsk.ru
Проведена оценка исхода имевших место редких осложнений при выполнении эксимерлазерного кератомилеза с фемтосекундным сопровождением (фемто-Ласик). Представлены 4 случая осложнений операции фемто-Ласик. Проанализированы возможные причины их возникновения и пути их разрешения. Все случаи представленных осложнений были разрешены с максимальными визуальными эффектами. Проведение операции фемто-ЛАСИК сопровождается очень низким количеством осложнений, которые в исходе практически не имеют негативных последствий. Ключевые слова: осложнения, эксимерлазерный кератомилез с фемтосекундным сопровождением, кератит.
R.Sh. SADRUTDINOV, I.V. BOGUSH, K.B. BURILOV
Novosibirsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 10 Kolkhidskaya Str., Novosibirsk, Russian Federation, 630096
Outcome of rare complications of excimer laser keratomileusis with femtosecond tracking
Sadrutdinov R.Sh. — ophthalmologist, tel. (383) 341-94-67, e-mail: r.sadrutdinov@mntk.nsk.ru Bogush I.V. — Cand. Med. Sc., Head of the Department, tel. (383) 341-94-67, e-mail: i.bogush@mntk.nsk.ru Burilov K.B. — ophthalmologist, tel. (383) 341-94-67, e-mail: k.burilov@mntk.nsk.ru
The outcome of rare complications in excimer laser keratomileusis with femtosecond accompaniment (femto-Lasik) is evaluated. Four cases of complications of femto-Lasik surgery are named. Possible causes of their occurrence and ways of their resolution are analyzed. All cases of these complications have been resolved with maximum visual effects. The oper ation of femto-LASIK is accompanied by a very low number of complications, which practically have no negative consequences in the end.
Key words: complications, excimer laser keratomileusis with femtosecond tracking, keratitis.
Использование фемтосекундного лазера открывает новые возможности в хирургии роговицы. Высокая точность, эффективность и безопасность проводимого вмешательства уже доказана различными исследованиями.
Вопрос осложнений относительно редко обсуждается в литературе. Вероятной причиной является их нечастая встречаемость [1, 2] и, отчасти, нежелание хирургов делиться этой деликатной информацией в период освоения технологии. Следует отметить, что количество и вид интраоперационных осложнений разнится в зависимости от технических характеристик фемтосекундного лазера. Произво-
дители постоянно улучшают технические характеристики своих установок, что приводит к снижению количества проблем фемтодиссекции [2].
Фемтосекундная лазерная установка выполняет локализованные микрофоторазрушения с высокой частотой под контролем компьютерной сканирующей оптической системы. Множество пузырьков микроплазмы выстраиваются, образуя плоскость, рассекают ткань роговицы на заданной глубине. Часто наблюдается их избыточное образование по различным причинам, это так называемый непрозрачный пузырьковый слой (НПС). В результате этого феномена помимо проблем фокусировки лазерного
86 практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
луча и снижения качества фемтодиссекции, мы рискуем получить другие ранние послеоперационные осложнения [3].
Материал и методы
При ежегодном количестве выполненных операций фемто-ласик более 1 тыс., мы наблюдали 4 случая редких интра- и послеоперационных осложнений. Все операции были проведены по методике фемто-ласик с помощью фемтосекундного лазера Femtec 520F (Perfect Vision) и эксимерного лазера Technolas 217Z100 (Baush&Lomb).
Техника операции
При формировании роговичного лоскута первым этапом выполнялась установка вакуумного кольца на глаз пациента, далее производилась стыковка поверхности роговицы со сферическим интерфейсом фемтосекундного лазера. При достижении оптимальной центровки и компрессии происходила фемтодиссекция стромы роговицы по заданным параметрам. Диаметр роговичного клапана 9.0-9.5 мм, толщина 120 мк, угол вреза 90°. Затем
Рисунок 1.
Прорыв пузырьков газа в переднюю камеру глаза
(Цветная иллюстрация на стр. 123)
Рисунок 3.
Выраженный локальный отек паралимбаль-ного участка роговицы в виде полукруга
следовал подъем лоскута специальным шпателем и абляция стромы эксимерным лазером по заданной программе.
Результаты
В первом случае мы отмечали прорыв пузырьков газа в переднюю камеру глаза. Это осложнение не привело к каким-либо проблемам, за исключением сбоя работы следящей системы эксимерного лазера. По мнению некоторых авторов, данное осложнение фемтодиссекции роговицы безопасно [4, 5]. В нашем случае пузырьки газа полностью исчезли в течение 1 суток, острота зрения 1,0 (рис. 1).
Второй случай очень сложно классифицировать вследствие неоднозначной картины. Он был определен как локальное помутнение роговицы, происшедшее под воздействием общей лазерной нагрузки (фемтосекундного и эксимерного лазеров) (рис. 2). Мы отмечали четкую локализованность помутнения, небольшие размеры и односторонность поражения. Прозрачность роговицы самопроизвольно восстановилась в течение 1 месяца.
В третьем случае получили выраженный локальный отек паралимбального участка роговицы в виде полукруга. Локализация совпадала с выступающей частью сферического интерфейса пациента, подобная картина наблюдалась и на парном глазу с меньшей интенсивностью. При проведении среза роговичного лоскута, увеличивается толщи-
Рисунок 2.
Локальное помутнение роговицы (Цветная иллюстрация на стр. 123)
Рисунок 4.
Врастание эпителия
(Цветная иллюстрация на стр. 123)
на роговицы на периферии [6]. Во время проведения фемтодиссекции в этой зоне визуализировался НПС. С нашей точки зрения, здесь имело место увеличение объема роговичной ткани, вследствие инфильтрации кавитационными пузырьками. Этот феномен привел к чрезмерному увеличению давления на границе роговица - край интерфейса пациента, в результате чего произошло это явление (рис. 3). Жалобы пациентки через 1 сутки после операции сводились к чувству инородного тела. В процесс были вовлечены оба глаза (парный глаз заметно менее выраженная инфильтрация). Острота зрения после операции оставалась максимальная. Сложившаяся ситуация вначале была нами расценена, как острый кератит неясной этиологии. К стандартной схеме лечения были добавлены мидриатик и противовирусный препарат. Прозрачность роговицы восстановилась в течение 3 месяцев.
В четвертом клиническом примере представлен случай врастания эпителия. Этот вид осложнения встречается и при механическом формировании роговичного лоскута. Однако, интересен он тем, что возник через 18 месяцев с момента операции (рис. 4). Операция по удалению эпителия из под-клапанного пространства прошла стандартно [7], через 1 месяц после ревизии мы получили максимальную остроту зрения (1,0).
Заключение
Представленные выше варианты осложнений эксимерлазерного кератомилеза с фемтосекундным сопровождением встречаются крайне редко и не имеют в своем исходе негативных последствий, если правильно была выбрана тактика послеоперационного ведения пациента. С улучшением характеристик фемтосекундных лазерных установок, уменьшается число интраоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kohnen T., Schwarz L., Remy M et al. Short-term complications of femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis cuts: Review of 1210 consecutive cases // J. Cataract. Refract. Surg. — 2016. — №42. — P. 1797-1803.
2. Huhtala A., Pietila J., Makinen P. et al. Femtosecond lasers for laser in situ keratomileusis: a systematic review and meta-analysis // Clin. Ophthalmol. — 2016. — №10. — P. 393-404.
3. Костенев С.В., Черных В.В. Фемтосекундная лазерная хирургия: Принципы и применение в офтальмологии. — Новосибирск: Наука, 2012. — С. 59-67.
4. Srinivasan S., Rootman D.S. Anterior chamber gas bubble formation during femtosecond laser flap creation for LASIK // J. Refract. Surg. — 2007. — Vol. 23, №8. — P. 828-830.
5. Tomita M., Watabe M., Waring G.O. 4th et al. Corneal endothelial cell density after myopic intra-LASIK and the effect of AC gas bubbles on the corneal endothelium // Eur. J. Ophthalmol. — 2011. — №21. — P. 363-367.
6. Костенев С.В., Литасова Ю.А., Черных В.В. Исследование изменений формы и толщины роговицы после Laser in situ keratomileusis (LASIK) // Офтальмохирургия. — 2010. — №2. — С. 4-7.
7. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. — СПб, 2002. — 288 с.
