CC BY
7Поступила в редакцию 12.11.2020 г.
МРНТИ 76.29.48
УДК 618.14-006.36-089.87:618.3-071
ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ ПОСЛЕ МИОМЭКТОМИИ
Л.А. Сейдуллаева1, Р.Р. Разумова1, К.Ж. Халмуратова1, А.А. Есжанова1 С.К. Жумажанова2, А.Ж. Сыздыкова1
1НАО «Медицинский университет Астана», Казахстан 010000, Нур-Султан, ул. Бейбитшилик, 49А
2Медицинский центр «Экомед Плюс», Казахстан, Нур-Султан, 010000, проспект Сарыарка, 1Б
В данной статье представлен клинический случай исхода беременности при имеющейся несостоятельности матки с полным выходом плодовместилища с плодом в брюшную полость у женщины с консервативной миомэктомией в анамнезе лапароскопическим доступом. Клинические симптомы у пациентки были выражены незначительно. Гемодинамически беременная женщина была стабильна, уровень артериального давления, сатурации кислорода, пульса были в пределах нормальных значений. Оперативное родоразрешение было проведено в связи с диагнозом «эктопическая беременность» в связи с затруднением дифференциально -диагностического поиска. В ходе операции в области дна матки по задней стенке выявлен дефект округлой формы размером 7х4 см. с рубцово-измененными краями, проникающий в полость матки, края дефекта были иссечены ушиты во время операции двухрядным швом. Послеоперационный период протекал благоприятно. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки послеродового периода.
Ключевые слова: исход беременности, несостоятельность матки, миомэктомия, оперативное родоразрешение.
0UTC0ME OF PREGNANCY IN UTERINE FAILURE AFTER MYOMECTOMY
L. Seidullayeva1, R. Razumova1, K. Halmuratova1, A. Еszhanova1, S. Zhumazhanova2, A. Syzdykova2
1NcJSC "Astana Medical University", Kazakhstan 010000, Nur-Sultan city, Beibitshilik st.,
49A
2Medical Center "Ecomed Plus", Kazakhstan, Nur-Sultan, 010000, Saryarka Avenue, 1B
This article presents a clinical case of a complete uterine rupture with complete release of the fetus and intra-amniotic contents into the abdominal cavity in a woman with a history of conservative myomectomy. The patient had no complaints of hemorrhagic syndrome, pain syndrome was insignificant. The patient was hemodynamically stable, the level of blood pressure, oxygen saturation, pulse were within the normal range.
Surgical delivery was carried out in connection with the diagnosis "ectopic pregnancy" due to the difficulty of differential diagnostic search for the diagnosis. During the operation, in the area of the fundus of the uterus along the posterior wall, a round-shaped defect with a size of 4x5 cm. was revealed, penetrating into the cavity, which was sutured with a double-row suture. The postoperative period was favorable. The patient was discharged in satisfactory condition on the 6th day of the postpartum period.
Key words: pregnancy outcome, uterine failure, myomectomy, operative delivery.
МИОМЭКТОМИЯДАН КЕЙ1НГ1 ЖАТЫРДЬЩ ЖЕТК1Л1КСВД1ГШЩ СЕБЕБ1 БОЙЫНША ЖYКТIЛIКТЩ НЭТИЖЕС1
Сейдуллаева Л. А.1, Разумова Р. Р.1, Халмуратова К. Ж.1, Есжанова А.А.1, Жумажанова С.К.2, Сыздыкова А. Ж.1
1 "Астана медицина университет^' КеА^, ^азакстан 010000, Нур-Султан к;., Бейб^шшк к-ti, 49А
2«Экомед Плюс» медициналы; орталыгы, ^азакстан, Нур-Султан, 010000, Сарыарка дацгылы, 1Б
Б^л макалада лапароскопиялык кол жетiмдiлiктiн консервативтi миомэктомиясы бар эйелде ^рыктъщ ^ръщпен iш куысына тольщ шыгуы бар жатырдын жетiспеушiлiгiмен жуктшктщ клиникалык жагдайы келтiрiлген. Наукастагы клиникалъщ белгiлер аздап байкалды. Гемодинамикалык т^ргыдан жYктi эйел теракты болды, кан кысымы, оттегiнiн сатурациясы, импульс калыпты мэндер шегiнде болды. Жедел жетшзу дифференциалды диагностикалык iздеудiн киындауына байланысты "эктопиялык жуктшк" диагнозына байланысты жYргiзiлдi. Операция барысында жатырдын твменгi жагында арткы кабырга бойымен 7х4 см. денгелек пiшiндегi акау аныкталды.жатыр куысына енетiн тыртыктары взгерген шеттермен операция кезiнде акаулардын шеттерi екi катарлы тiгiспен тiгiлдi. Операциядан кейiнгi кезен колайлы болды. Наукас босанганнан кешнп кезеннiн 6-шы кYнiне канагаттанарлык жагдайда шыгарылды.
ТYЙiндi свздер: жYктiлiктiн нэтижеа, жатырдын жетiспеушiлiгi, миомэктомия, жедел босану.
Введение
Частота разрыва матки после миомэктомии колеблется от 0,3 до 0,5 % [1,2], после кесарева сечения — от 0,5 % при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте до 4 % при корпоральном [2,3]. Однако частота разрыва неоперированной матки кратно меньше оперированной и, по данным Всемирной организации здравоохранения, составляет 0,6 на 10 000 и 100 на 10 000 родов соответственно [4].
Основными симптомами угрожающего разрыва матки являются тахикардия матери и постоянная боль в области предполагаемого рубца между маточными сокращениями. Признаками разрыва являются подозрительные или аномальные картины кардиотокографического исследования, вагинальное кровотечение, шок, резкая, сильная абдоминальная боль, усиление или полное прекращение схваток, гематурия, симптомы раздражения брюшины, изменение формы живота (форма песочных часов, наличие контрактурного кольца) [3,5].
Сложно представить, что такое грозное осложнение, как разрыв матки может протекать малосимптомно и незаметно как для матери, так и для медицинского персонала. Однако случаи из практики порой опровергают данный факт.
Цель: определить факторы риска развития разрыва матки, улучшить диагностику атипичной картины разрыва матки во время беременности, отличительные особенности и тактику ведения данной патологии.
Клиническое наблюдение Пациентка Д., 35 лет, в течение беременности наблюдалась в условиях медицинского центра в городе Нур-Султан. В детстве пациентка развивалась соответственно возрасту, в умственном и физическом развитии не отставала. Рост 159 см., вес 46,5 кг., ИМТ 18,9. Наследственность не отягощена, из перенесенных заболеваний - болезнь Боткина в детстве. В анамнезе - в 2010 году с диагнозом: эндометриоидная киста правого яичника, субсерозная миома матки, двухсторонний сальпингит была проведена лечебная лапароскопия, цистэктомия справа, консервативная миомэктомия. Из протокола операции: матка не увеличена, по задней стенке матки, ближе к дну имеется субсерозный миоматозный узел диаметром 15мм. К задней стенке матке подпаяна брыжейка толстой кишки, капсула кисты правого яичника. Правый яичник размерами 5,0х6,0 см. Коагулятором произведена резекция правого яичника, оставлена ткань яичника на уровне собственной связки яичника. Коагулятором иссечен миоматозный узел, гемостаз удовлетворительный. Патогистологический диагноз - эндометриоидная цистаденома. С 2012 года ультразвуковое исследование определяет загиб матки и выраженный спаечный процесс в малом тазу. Важно отметить, что при постановке на диспансерный учет по беременности со стороны пациента данные сведения об операции были утаены. Со слов беременной была проведена правосторонняя цистэктомия, оперативных вмешательств на матке не было. Лечащим врачом неоднократно запрашивалась выписка протокола операции у пациентки, на что был получен отказ ввиду потери документа.
В 2018 году была проведена гистероскопия, обнаружены полипы эндометрия, удалены. Из протокола операции: по левой боковой стенке матки полип белого цвета на ножке 5-6 мм. В области внутреннего зева плотный полип овальной формы на широком основании 7 -9 мм.
По передней стенке матки, ближе ко дну, полип 10 мм., белого цвета, плотной структуры. Полипы удалены. Гистологические результаты отсутствуют.
На диспансерном учете у узких специалистов не состоит. Менструальная функция с 13 лет, длительность цикла 28 дней, длительность менструации - 3-4 дня, дата последней менструации - 20.03.2020 год. Половая жизнь с 21 года, в браке не состоит.
Данная беременность первая, настоящая, желанная. На диспансерный учет по беременности в лечебном учреждении встала в сроке гестации 17 недель. Сопутствующий диагноз: Умеренная анемия. Дефицит массы тела. Первородящая старшего возраста. Беременность протекала на фоне субклинического гипотиреоза, железодефицитной анемии легкой степени тяжести. Принимала эутирокс в дозировке 25 мкг. в сутки, Гино-Тардиферон. Биохимический скрининг в сроке гестации 12 недель 3 дня выявил низкий риск в реализации хромосомных аномалий развития плода. В сроке гестации 22 недели 2 дня согласно данным ультразвукового исследования отмечается дефицит роста плода в 2 недели. Лабораторные исследования в течении беременности в пределах нормативных значений. В сентябре 2020 года в сроке гестации 24-25 недели обратилась в кабинет экстренной помощи в сопровождении бригады скорой помощи с жалобами на боли и вздутие в животе.
Осмотрена дежурным врачом и с диагнозом «Беременность 25 недели. Кишечная колика» в госпитализации было отказано в связи с отсутствием показаний. На следующий день пациентка обратилась в лечебное учреждение в кабинет ультразвуковой диагностики с жалобами на усиление тянущих болей внизу живота. Состояние при осмотре относительно удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски. Показатели артериального давления на момент осмотра: 100/60 мм. рт. ст., пульс 80 ударов в минуту. В течение недели получала сохраняющую терапию (утрожестан 600 мг. в сутки) по поводу ложных схваток, открыт больничный лист. При осмотре: живот мягкий, чувствительный в нижних отделах. Границы матки четкие, сердцебиение плода до 140 ударов в минуту.
Патологических выделений из половых путей нет. Физиологические отправления не нарушены. На УЗИ диагностировано наличие плода в брюшной полости. Визуализируется сердцебиение и движение плода. Жидкости в малом тазу не выявлено. В виду отсутствия анамнестических (нет оперативных вмешательств на матке) и объективных данных за разрыв матки (отсутствие сведений от пациентки о консервативной миомэктомии, данные УЗИ -отсутствие плода в полости матки, полностью сократившуюся матку, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости, удовлетворительное состояние пациентки, гемодинамическую стабильность), с диагнозом «Беременность 25 недель? Брюшная
беременность? Разрыв матки?» (рисунок 1). Вызвана бригада скорой помощи, женщина госпитализирована для оперативного прерывания беременности на третий уровень родоразрешения.
Рисунок 1 - Ультразвуковое исследование в сроки 19 и 24 недели.
Первоочередные мероприятия, проведенные в палате экстренного приема приемного покоя: подключен монитор витальных функций (АД 110/70 мм. рт. ст., пульс - 78 ударов в минуту, сатурация 98%); освоена периферическая вена, осуществлен забор всех анализов: группа крови и резус фактор, кровь на совместимость, биохимический анализ крови, коагулограмма, начато введение кристаллоидов — 0,9% натрия хлорид.
За время наблюдения на уровне приемного покоя состояние стабильное, данные анализов в пределах нормы.
Принимая во внимание отсутствие оперативных вмешательств на матке со слов беременной, данные ранее проведенных ультразвуковых данных, указывающих на наличие маточной беременности, стабильное состояние беременной, коллегиально принято решение пригласить главного внештатного врача - эксперта УЗИ г. Нур-Султан. Согласно данным УЗИ: Беременность 24 недель 5 дней. Внематочная брюшная беременность. Антенатальная гибель плода. Гемоперитонеум.
Учитывая данные объективного осмотра, предполагаемый диагноз - внематочная брюшная беременность принято решение госпитализировать в ОАРИТ для дальнейшего мониторирования, проведения предоперационной подготовки, созвана операционная бригада в составе абдоминального хирурга, сосудистого хирурга, ургентного врача акушер- гинеколога, бригады трансфузиологов. Беременная на каталке в сопровождении врача акушер-гинеколога и реаниматолога транспортирована в ОАРИТ.
Из протокола операции: произведена нижнесерединная лапаротомия. При вхождении в брюшную полость имеется темная жидкая кровь и сгустки крови без фибрина. Объем до 1 000 мл. При осмотре - в брюшной полости свободно находится плод и плацента, плод в плодных оболочках. Плод вместе с последом извлечен из брюшной полости в плодном пузыре. С учетом свободного расположения в брюшной полости комплекса: плодный пузырь, плод, плацента, диагноз брюшной беременности снят. Матка выведена из раны. При осмотре краев раны - активного кровотечения из краев дефекта матки нет.
Матка плотная, розового цвета, крупные сосуды не повреждены. Учитывая паритет родов, интраоперационную картину, наличие условий для проведения органосохраняющей операции, комиссионно принято решения произвести ушивание разрыва матки. Края раны матки иссечены, проведено ушивание разрыва матки.
Вскрыты плодные оболочки, мертвый плод женского пола, массой 680 г., ростом - 32 см. Проведено ушивание разрыва матки (рисунок 2).
A Б
Рисунок 2 - А - дефект маточной стенки в области предшествующей миомэктомии; Б - картина после ушивания дефекта на матке.
Послеоперационный диагноз: Преждевременные оперативные роды 1 в сроке гестации 25 недель. Антенатальная гибель плода. Разрыв матки. Гемоперитонеум. Лапаротомия. Удаление плода из брюшной полости. Ушивание матки. Дренирование малого таза. Гемотрансфузия.
Послеоперационный период протекал благополучно, на 6-е сутки пациентка выписана домой с рекомендациями.
Обсуждение
Актуальность данного случая заключается в атипичной клинической картине такого грозного осложнения как нарушение целостности маточной стенки матки в результате ее несостоятельности после миомэктомии. В связи с отсутствием данных о проведенных оперативных вмешательствах на матке, утаивания этих сведений пациенткой, алгоритм дифференциально-диагностического поиска в отношении разрыва матки был ограничен отсутствием анамнестических данных.
Беременных в анамнезе с любым хирургическим вмешательством на матке при постановке на учет следует относить в группу высокого риска по развитию разрыва матки.
В данном случае причиной развития нарушения целостности матки послужило наличие консервативной миомэктомии с образованием несостоятельности маточной стенки с рубцовыми изменениями ткани, в результате чего разрыв матки имел стертую картину и не повлек за собой массивное кровотечение.
Примером может служить клинический случай в городе Чита, РФ, произошедший также в 2020 году. В статье представлен клинический случай полного разрыва дна матки в первом периоде родов у женщины с рубцом на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Пациентка не жаловалась на геморрагический и болевой синдромы, оперативное родоразрешение было проведено в связи с первичной родовой слабостью. У новорожденного отсутствовали признаки асфиксии.
В ходе операции в области дна матки выявлен дефект округлой формы размером 4 х 5 см, проникающий в полость, который ушит трехрядным швом [6]. Область нижнего сегмента истончена до 2 мм, деформация и дефекты не определялись. В послеродовом периоде обнаружена субинволюция матки. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки послеродового периода [6].
Подобный случай также произошел в «МОБ № 2» г. Нур-Султан. Округлый дефект в матке размером 4х6 см. был обнаружен во время операции кесарево сечение, показанием к которой являлся рубец на матке.
Таким образом, следует отметить, что частота подобных клинических случаев растет, и предполагает проведения более полного обзора и дальнейшего исследования влияния оперативного вмешательства на матке.
Тщательное обследование и своевременное лечение патологии позволит избежать органоуносящих операций и перинатальных потерь и сохранит качество жизни женщины, ее репродуктивный потенциал.
Заключение
Необходимо отметить важность сбора анамнестических данных, наличие любых оперативных вмешательств на органах малого таза, в частности консервативных миомэктомий, в процессе которых производился коагуляционный гемостаз. Беременные женщины, имеющие в анамнезе хирургические вмешательства должны иметь выписки с подробным описанием протоколов операций. В случае их отсутствия медицинский персонал обязан запросить выписки из лечебных учреждений, где производились оперативные вмешательства. Беременных, в анамнезе которых были оперативные вмешательства любого характера, следует относить к группе высокого риска по развитию разрыва матки и вести согласно протоколу. Развитие лапароскопической хирургии, увеличение количества оперативных вмешательств (в том числе консервативных миомэктомий) настораживает и приводит к увеличению числа случаев разрывов матки с атипичной клинической картиной. Для представителей медицинской науки данный случай представляет особую значимость и является основой для разработки протоколов ведения беременности с рубцом на матке не только после кесарева сечения, но и после любого оперативного вмешательства.
Список литературы
1. Khan G., Jordan C. Uterine Rupture Guideline for Management.//Last review: January, 2019. NHS University Hospitals of Leicester.
2. Signs, symptoms and complications of complete and partial uterine ruptures during pregnancy and delivery./ Guillano M., Closset E., Therby D. et al. // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. -2014. - Published. - May 21.
3. Савельева Г.М., Бреслав И.Ю. Разрыв неоперированной матки во время родов (редакционная статья) //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2016. - Т. 16, № 2. - С. 4-10.
4. Madhavi Manoharan, Rekha Wuntakal, Katrina Erskine. Uterine rupture: a revisit.//The obstetrician & Gynaecologist. - 24 January 2011. - Volume 12, Issue 4. Published: https://doi. org/10.15 76/toag. 12.4.223.2 7613.
5. Теслова О.А. Разрыв матки при спонтанных и индуцированных родах после предшествующего кесарева сечения: оценка рисков // Проблемы здоровья и экологии. - 2014. - № 3. - С. 35-41.
6. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии/Серов В.Н. c соавт. - M., 2017. - C. 60-68.
Автор для корреспонденции: Сейдуллаева Лейла Алтынбековна, к.м.н, доцент кафедры акушерства и гинекологии 2 НАО МУА; Layla. seidullayeva@mail. ru
Авторы:
Сейдуллаева Лейла Алтынбековна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 НАО «Медицинский университет Астана»
Разумова Римма Рустамовна - ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 НАО «Медицинский университет Астана»
Халмуратова Карлыгаш Жолдасовна - к.м.н.,ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 НАО «Медицинский университет Астана»
Есжанова Алия Абдигалиевна - ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 НАО «Медицинский университет Астана»
Жумажанова Светлана Каратаевна - врач УЗИ медицинского центра «Экомед Плюс» Сыздыкова Адель - резидент кафедры акушерства и гинекологии № 1 НАО «Медицинский университет Астана»
