CC BY
49
УДК 616-005.4-003.663.4-057
С.н. филимонов, м.в.лукьянова, E.A. Семенова
ишемическая болезнь сердца у рабочих с профессиональным флюорозом
ГОУ ДПО НГИУВ Минздравсоцразвития России (Новокузнецк) ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профзаболеваний СО РАМН (Новокузнецк)
Обследованы 200 рабочих (электролизники, анодчики), страдающих профессиональным флюорозом различной степени тяжести. Установлено, что частота ишемической болезни сердца среди них достоверно выше и связана с токсическим, действием, фтора, ранним, развитием. АГ, нарушений липидного обмена и. с гиперстеническим, типом, конституции.
Ключевые слова: профессиональный флюороз, тип конституции
isHEMic HEART DisEAsE iN THE woKERs wiTH occupATioNAL FiuoRosis
S.N. Filimonov, M.V. Lukyanova, E.A. Semenova
Novokuznetsk State Institute for Advanced Medical Training of Roszdrav, Novokuznetsk Research Institute for Complex Problems of Hygiene and Occupational Diseases of SB of RAMS,
Novokuznetsk
The higher occurrence of ischemic heart disease in comparison with the workers of steel mills has been defected, in 200 aluminium, workers with occupational fluorosis during examination. It is related, to toxic fluoride effect, early genesis of arterial hypertension and lipid, metabolism, disorders. Among the patients with occupational fluorosis and. ischemic heart disease number of the subjects with, the hypersthenic constitution, type has been increased. Key words: occupational fluorosis, constitution type
Некоторыми авторами установлена более высокая частота ишемической болезни сердца (ИБС) среди металлургов алюминиевого производства, страдающих профессиональным флюорозом (ПФ), однако имеются сообщения о протекторном действии фторидов в отношении возникновения коронарного атеросклероза [1, 5, 9, 11]. В связи с этим, изучение частоты и особенностей течения ИБС у больных с ПФ представляет большой практический интерес. Опубликованные сведения о распределении конституционально-морфологических типов (КМТ) у рабочих с хронической фтористой интоксикацией так же противоречивы: большинство исследователей находят у них преобладание грубокостных типов конституции, которые определяются по различным методикам [10].
Целью нашей работы явилось изучение частоты ИБС, ее факторов риска и двух КМТ (определяемых по индексам Риса-Айзенка и Тэннера) у работников Новокузнецкого алюминиевого завода, страдающих ПФ.
методика
Обследованы 200 рабочих (электролизники, анодчики), страдающих ПФ различной степени тяжести, поступавшие в отделение профессиональных интоксикаций клиники Института комплексных проблем гигиены и профзаболеваний СО РАМН г. Новокузнецка. Набрана группа больных с ПФ I и II ст, а больных с III ст. выявлено не было. Диагноз ПФ выставлялся после завершения обследования профессиональной клинико-экспертной комиссией, для определения степени использовалась классификация 1990 г., дополненная в 2000 г. [3, 4].
Контрольная группа набрана из рабочих Новокузнецкого металлургического комбината (предприятие черной металлургии), не имеющих контакта с соединениями фтора (электрослесари, сталевары, фрезеровщики и т.д.).
Все обследованные мужчины от 38 до 75 лет, средний возраст основной группы 55,1 ± 0,66 года, контрольной — 54,6 ± 0,29 лет. Статистически достоверных различий по возрасту между основной и контрольной группами нет (p > 0,05)
Больных ПФ I ст. было 70 чел. (35 %), с ПФ II ст.
— 130 чел. (65 %). В возрасте до 50 лет был 21 чел. основной группы (10,5 %), от 50 до 59 лет — 56 чел. (28 %), от 60 до 70 лет — 89 чел. (44,5 %) и старше 70 лет — 34 чел. (17 %). В контрольной группе до 50 лет было 67 чел. (33,5 %), от 50 до 59 лет — 72 чел. (36 %) от 60 до 69 лет — 41 чел. (20,5 %) и старше 70 лет — 20 чел. (10 %).
В группе металлургов с ПФ проработали во вредных условиях до 20 лет 41 человек (20,32 %), 125 чел. (62,57 %) от 20 до 29 лет и 34 чел. (17,11 %)
— более 30 лет.
Для выявления стенокардии использовали опросник Роуза, данные ЭКГ, двухмерной ЭХОКГ, велоэргометрии. Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) устанавливался на основании выписок из истории болезни. Нарушения ритма и проводимости сердца определялись по ЭКГ по общепринятым критериям. Артериальная гипертония (АГ) диагностировалась по результатам двукратного измерения АД и анамнестическим данным (критериями АГ считались цифры выше 140/90 мм рт.ст.). Гиперхолестеринемия (ГХС) считалась при уровне общего холестерина сыворотки выше 5,2 ммоль/л,
гипер р-липопротеидемия (гипер Р-ЛП) — при уровне Р-ЛП выше 55 ед. опт. пл., повышенный коэффициент атерогенности (КА) — при уровне более 3,0, гипертриглицеридемия (ГТГ) — при уровне ТГ выше 1,72 ммоль/л, гипо а-холестеринемия (гипо а-ХС) — при уровне а-ХС ниже 0,9 ммоль/л [6, 8].
Наличие других факторов риска (курение, сахарный диабет (СД), отягощенная по ИБС наследственность, частое употребление алкоголя) определялось по методикам, рекомендованным ВОЗ [6].
КМТ оценивали по методам Риса-Айзенка и Тэннера в модификации Б.А. Никитюка и Н.А. Кор-нетова (1998), гиперстенический КМТ определяли при индексе менее 94,3, астенический — более 104,5, нормостенический — при промежуточных значениях индекса, гинекоморфный КМТ определяли при индексе менее 84,7, андроморфный — более 92,2, мезоморфный — при промежуточных значениях [7]. Дополнительно определялись ИМТ по индексу Кетле более 29,0, абдоминальный тип ожирения — по отношению окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) более 0,9 [2].
Статистическая обработка проводилась с помощью критерия х2, достоверными считали различия при р < 0,05.
результаты
При анализе распространенности различных форм ИБС среди рабочих, подвергающихся длительному воздействию повышенных концентраций фторидов, выявлена статистически достоверно большая частота ИБС среди больных с ПФ I ст. — 30,00 % (Х2= 11,23, р < 0,01) и ПФ II ст. - 30,00 % (х2 = 15,43, р < 0,01). Распространенность ИБС в контрольной группе оказалась значительно ниже — 12,5 %.
Частота стенокардии оказалась достоверно выше у больных с ПФ I ст. — 17,14 % (х2 = 4,66, р < 0,05) и больных с ПФ II ст. — 16,15 % (х2 = 5,26, р < 0,05). Перенесенный ИМ также достоверно чаще встречался среди больных с ПФ I ст. — 12,86 % (х2 = 5,82, р < 0,01) и больных ПФ II ст. — 13,85 % (х2 = 9,16, р < 0,01). Полученные результаты представлены в таблице 1.
Анализ распространенности основных факторов риска ИБС обнаружил статистически достоверное преобладание лиц с АГ среди больных с ПФ I ст.
— 58,57 % и больных с ПФ II ст. — 61,54 %, в контроле АГ зафиксирована лишь у 30,00 % обследованных (х2 соответственно 41,86 и 65,52, р < 0,01). Распространенность СД, курения и отягощенной по ИБС
Таблица 1
Распространенность и структура ИБС у больных ПФ и в контрольной группе
ИБС Стенокардия ИМ Всего
Абс. % Абс. % Абс. %
Контроль 16 12,50 9 4,50 25 12,50
ПФ I ст. 12 17,14* 9 12,86** 21 30,00**
ПФ II ст. 21 16,15* 18 13,85** 39 30,00**
примечание: ** - р < 0,01, * - р < 0,05.
наследственности среди больных ПФ не отличается от значений в контрольной группе (табл. 2).
Также среди больных с хронической фтористой интоксикацией достоверно увеличено число лиц ГХС: 51,43 % при ПФ I ст. и 62,31 % — при ПФ II ст., против 35,50 % в контроле (х2 соответственно 5,50, р < 0,05 и 22,80, р < 0,01). Распределение показателей Р-ЛП почти повторяет значения общего холестерина сыворотки: гипер р-ЛП выявлялась достоверно чаще у больных ПФ I ст. — 31,43 % и ПФ II ст. — 42,31 % против 18,00 % у металлургов контрольной группы (х2 = 5,54, р < 0,05 и 23,31, р < 0,01). Необходимо отметить увеличение частоты ГХС и гипер р-ЛП с нарастанием выраженности клиниченских проявлений флюороза, хотя и недостоверное (табл. 3).
При оценке уровня липопротеидов высокой плотности (а-холестерин) обнаружена достоверно меньшая распространенность гипо а-ХС среди больных с ПФ I ст. — 2,86 % и с ПФ II ст. — 3,75 % против 12,00 % в контрольной группе (х2 соответственно 4,98, р < 0,05 и 6,53, р < 0,01). В связи с этим, ожидаемого увеличения КА, рассчитываемого на основе ОХС и а-ХС, не выявлено. Однако установлена статистически достоверно большая частота ГТГ у металлургов с ПФ I ст. — 30,00 % и ПФ II ст. — 33,08 % против 16,50 % в контроле (х2 = 5,91 и 12,21, р < 0,01). Для этих показателей липидного спектра нет четкой взаимосвязи частоты встречаемости со степенью тяжести ПФ (табл. 4).
Не обнаружено различий в распространенности ИМТ, абдоминального типа ожирения, частого употребления алкоголя.
Среди больных с ПФ выявлено достоверно большее число рабочих с гиперстеническим КМТ, определяемым по индексу Риса-Айзенка — 44,29 % у металлургов с ПФ I ст. и 42,30 % у металлургов с ПФ II ст. против 26,50 % у рабочих контрольной группы (х2 соответственно 7,65 и 8,91, р < 0,01) (табл. 5). Таким образом, подтверждены литературные данные
Таблица 2
Распространенность главных факторов риска ИБС у обследованных
Факторы риска АГ СД Курение Отяг. наслед.
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Контроль 60 30,00 8 4,00 101 50,50 98 49,00
ПФ I ст. 41 58,57** 4 5,71 35 50,0 27 38,57
ПФ II ст. 80 61,54** 10 7,69 54 41,54 54 41,54
примечание: ** - р < 0,01.
Таблица 3
Распределение обследованных по уровню общего холестерина и в-липопротеидов сыворотки крови
Факторы риска ГХС Гипер р-ЛП
Абс. % Абс. %
Контроль 71 35,50 36 18,00
ПФ I ст. 36 51,43* 22 31,43*
ПФ II ст. 81 62,31** 55 42,31**
примечание: ** - р < 0,01, * - р < 0,05.
Таблица 4
Распределение обследованных по уровню а-холестерина, триглицеридов и коэффициенту атерогенности
Таблица 5 Распределение типов конституции по Риса-Айзенку у больных ПФ и в контрольной группе
Факторы Гипо а-ХС КА > 3,0 ГТГ
риска Абс. % Абс. % Абс. %
Контроль 24 12,00 77 38,50 33 16,50
ПФ I ст. 2 2,86* 33 47,14 21 30,00**
ПФ II ст. 5 3,85* 64 49,23 43 33,08**
примечание: ** - р < 0,01, * - р < 0,05.
о преобладании лиц с грубокостными типами конституции среди больных с хронической фтористой интоксикацией [9].
При оценке типа конституции, определяемого по индексу Тэннера, достоверных различий между обследуемыми группами не выявлено (р > 0,05).
Итак, при оценке частоты ИБС среди рабочих, страдающих ПФ и металлургов контрольной группы, не имеющих контакта с соединениями фтора, обнаружены достоверно более высокие показатели как среди больных с ПФ I ст., так и с ПФ II ст. Следовательно, длительное воздействие фторидов способствует развитию атеросклероза коронарных артерий, являющегося морфологической основой ИБС. В патогенезе возникновения атеросклеротических бляшек не имеют большого значения многие общепринятые факторы риска ИБС (курение, отягощенная по ИБС наследственность, нарушение углеводного обмена).
Высокая частота двух главных факторов риска ИБС — АГ и нарушений липидного обмена может быть связана с неблагоприятным воздействием производственных вредностей. Влияние фторидов на липидный обмен оказалось довольно необычным. Одновременно с увеличением распространенности ГХС, гипер р-ЛП и ГТГ, что признается всеми исследователями как атерогенные нарушения, выявлено значительное нарастание и антиатерогенной фракции — липопротеидов высокой плотности (а-ХС). Уровень а-ХС более
0,9 ммоль/л обнаружен почти у всех больных ПФ
— 96,5 %, однако ожидаемого защитного действия при этом не получено: частота ИБС у больных с хронической фтористой интоксикацией оказалась выше, чем в контроле. Повышение уровня а-ХС нельзя связать и с частым употреблением алкоголя, повышающего липопротеиды высокой плотности, так как по частоте употребления спиртных напитков различий с контрольной группой нет. Следовательно, длительное воздействие соединений фтора также можно считать фактором риска ИБС, способствующим активации других факторов риска.
Также выявлено, что гиперстенический КМТ, определяемый по индексу Риса-Айзенка, чаще встречается у металлургов с ПФ. Полученные данные можно использовать для формирования групп высокого риска возникновения ИБС у рабочих алюминиевого производства.
КМТ Астеник Нормостеник Гиперстеник
Абс. % Абс. % Абс. %
Контроль 55 27,5 92 46 53 26,5
ПФ I ст. 6 8,57** 33 47,14 31 44,29**
ПФ II ст. 5 3,84** 70 53,85 55 42,31**
примечание: ** - р < 0,01.
выводы
1. Частота ишемической болезни сердца среди больных с профессиональным флюорозом достоверно выше и связана с токсическим действием фтора, ранним развитием АГ и нарушений липидного обмена.
2. Среди больных с профессиональным флюорозом увеличено число лиц с гиперстеническим КМТ, определяемым по индексу Риса-Айзенка < 94,3.
литература
1. Авцын А.П. Патология флюороза / А.П. Ав-цын, А.А. Жаворонков. — Новосибирск: Наука, 1981. — 336 с.
2. Бутрова С.А. Ожирение (этиология, патогенез, классификация) / С.А. Бутрова // Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа; Под ред. И.И. Дедова. — М., 2000.
— С. 5—13.
3. Клинико-рентгенологическая диагностика и классификация профессионального флюороза / Е.П. Жовтяк [и др.] // Мед. труда и пром. экология.
— 2000. — № 3. — С. 17 — 20.
4. Клиника, диагностика, лечение и профилактика профессионального флюороза (методические рекомендации). — Свердловск, 1990.
5. К распространенности ИБС и соотношению конституциональных и приобретенных факторов риска ее развития у работников НКАЗа / В.В. Разумов [и др.] // Актуальные вопросы терапии, профпатологии и организации здравоохранения. — Новокузнецк, 1998. — С. 134 — 139.
6. Липовецкий Б.М. Инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть / Б.М. Липовецкий. — СПб.: Специальная литература, 1997. — 191 с.
7. Никитюк Б.А. Интегративная биомедицинская антропология / Б.А. Никитюк, Н.А. Корнетов.
— Томск: Изд-во Том. ун-та, 1998. — 182 с.
8. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца / Р.Г. Оганов. — М.: Медицина, 1990. — 160 с.
9. Окунев В.Н. Патогенез, профилактика и лечение фтористой интоксикации / В.Н. Окунев, В.И. Смоляр, Л.Ф. Лаврушенко. — Киев: Здоровье, 1987. — 152 с.
10. Родина Т.В. Конституциональные особенности у больных флюорозом и вибрационной
болезнью / Т.В. Родина, И.П. Данилов, В.А. Семе- 11. Руководство по профессиональным заболе-
нихин // Общая и профессиональная патология: ваниям / Под ред. Н.Ф. Измерова. — М.: Медицина.
Сб. статей. — Новокузнецк, 1994. — С. 14. — Т. 1. — 1983. — 320 с.
сведения об авторах:
Филимонов Сергей Николаевич - д.м.н., профессор, проректор по учебной работе ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава: 654000 г Новокузнецк, ул. Строителей, 5. тел./факс: (3843) 45-37-02. E-mail: fsn@ngiuv.net.
Лукьянова Марина Валерьевна - к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава: 650033, г. Кемерово, ул. Ворошилова 22-А.
Семенова Елена Александровна - зав. отделом профинтоксикаций клиники ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профзаболеваний СО РАМН: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23, тел./факс: (3843) 796981. E-mail: nvkzgig@nvkz.kuzbass.net.
