CC BY
48
10.21518/2079-701X-2018-16-46-52
Ю.А. КАРПОВ, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, г. Москва
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА:
КАК ПОВЫСИТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ?
Рациональное сочетание медикаментозного и инвазивного ведения больного стабильной ИБС позволяет значительно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и улучшить качество жизни. Новые технологии могут значительно улучшить результаты лечения этих пациентов только при условии соблюдения предписанных врачом схем. Между тем приверженность сердечно-сосудистой терапии низкая, а задача ее повышения, в частности регулярное применение антиагрегантных препаратов и статинов, весьма актуальна. Одним из эффективных методов улучшения приверженности является назначение фиксированных комбинаций лекарственных препаратов.
Ключевые слова: стабильная ИБС, медикаментозное лечение, инвазивное лечение, приверженность терапии.
KARPOV Yu.A., National medical research center of cardiology, Ministry of health of Russia CORONARY HEART DISEASE: HOW TO IMPROVE THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT?
A rational combination of drug and invasive management of a patient with stable coronary artery disease can significantly reduce the risk of cardiovascular complications and improve the quality of life. New technologies can significantly improve the results of treatment of these patients only if the prescribed regimens are followed. Meanwhile, adherence to cardiovascular therapy is low, and the task of its increase, in particular the regular use of antiplatelet drugs and statins, is very relevant. One of the effective methods of improving adherence is the appointment of fixed combinations of drugs. Keywords: stable coronary artery disease, drug treatment, invasive treatment, adherence to therapy.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это заболевание, в основе которого чаще всего лежит атеросклеротическое поражение коронарных артерий различной степени выраженности, от которого в нашей стране умирает практически 1 из 4 человек ежегодно, а количество находящихся под амбулаторным наблюдением пациентов с этим диагнозом превышает 8 млн, с тенденцией к непрерывному росту [1]. Повышение эффективности лечения этого очень распространенного заболевания позволит значительно увеличить продолжительность предстоящей жизни в нашей стране.
Базовое лечение пациентов со стабильной ИБС включает назначение антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота или клопидогрел), статинов с достижением целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), а также препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС): ингибиторов анги-отензинпревращающего фермента (АПФ), а при их непереносимости - блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БАР) [1, 2]. Наиболее выражены протективные эффекты блокады РАС у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка, перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), сахарным диабетом, артериальной гипертонией (АГ), однако и у больных ИБС без указанных состояний можно рассчитывать на снижение сердечно-сосудистого риска. До последнего времени также рекомендовались бета-блокаторы (ББ) всем пациентам после перенесенного ИМ.
Недавно появились новые данные, которые будут во многом определять стратегию ведения пациентов со стабильной ИБС на ближайшую перспективу, некоторые из них уже были включены в Российские рекомендации по лечению стабильной ИБС [1]. К ним относятся результаты исследований новых препаратов липидснижающего дей-
ствия с более интенсивным контролем ХС ЛПНП, первого рандомизированного исследования по оценке эффективности инвазивного лечения пациентов со стабильной стенокардией; по изучению возможностей и безопасности комбинированной терапии антиагрегантом и антикоагулянтом или двойной антиагрегантной терапии при стабильной ИБС, а также по перспективам применения фиксированных комбинаций препаратов, например АСК и статинов.
НОВАЯ ЛИПИДСНИЖАЮЩАЯ ТЕРАПИИ ПРИ ИБС
Контроль липидных показателей является одним из основополагающих принципов лечения ИБС [1, 2]. Всем больным с верифицированным диагнозом ИБС рекомендовано назначение статинов в дозах, которые позволяют достичь целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) < 1,8 ммоль/л или на > 50% от исходного уровня [3]. Для этих целей часто используются высокие дозы статинов - аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг [3, 4]. Вместе с тем в исследовании IMPROVE-IT было показано, что у больных острым коронарным синдромом (ОКС) длительное применение комбинированной терапии «симвастатин + эзетимиб (препарат, блокирующий всасывание холестерина в кишечнике)», которая больше снижает ХС ЛПНП, чем монотерапия, достоверно улучшает сердечно-сосудистый прогноз [5]. Это позволяет рекомендовать такую комбинированную терапию у пациентов с недостаточным снижением ХС ЛПНП на монотерапии статинами.
Недавно зарегистрированный новый класс липидсни-жающих препаратов - моноклональные антитела ингибитора РСБК9 или пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (ПСКТ9) - при подкожном введении
1 раз в 2-4 недели снижает ХС ЛПНП на 40-60%, в том числе на фоне статинов, с хорошей переносимостью [6]. Эти препараты могут существенно повысить эффективность лечения пациентов с семейной формой гиперхолестерине-мии, а также при непереносимости статинов. Как показали результаты завершившихся недавно крупных рандомизированных клинических исследований FOURIER [7] и ODYSSEY outcomes [8], препараты эволокумаб и алироку-маб обладают способностью при длительном применении снижать риск сердечно-сосудистых осложнений, в том числе сердечно-сосудистую смертность. Потенциальными кандидатами для лечения этим классом препаратов считается довольно широкий круг лиц с высоким уровнем ХС ЛПНП, за исключением пациентов с гомозиготной формой семейной гиперхолестеринемии, для которой характерен истинный дефицит клеточных рецепторов ЛНП. Эти препараты в случае более интенсивного контроля ХС ЛПНП могут оказаться эффективными в лечении больных ИБС вместе со статинами для преодоления «остаточного» риска.
Надежным индикатором эффективности лечения гиперхолестеринемии является достижение и поддержание целевого уровня ХС ЛПНП, который определяется степенью сердечно-сосудистого риска. Как было отмечено, в рекомендациях EAS/ESC по лечению дислипидемий предлагается у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском, в том числе у пациентов с ИБС, поддерживать уровень ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л; при высоком и умеренном сердечно-сосудистом риске < 2,5 ммоль/л и < 3,0 ммоль/л соответственно [3]. В новых Российских рекомендациях по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза [4] с учетом данных недавно завершившегося клинического исследования FOURIER [7] для пациентов с очень высоким риском, включая пациентов с ИБС, рекомендуется еще более низкий целевой уровень ХС ЛПНП < 1,5 ммоль/л (табл.).
ФИКСИРОВАННАЯ КОМБИНАЦИЯ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ И СТАТИНА -УЛУЧШЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ
В рекомендациях указывается, несмотря на большое количество доказательств эффективности статинов в первичной и вторичной профилактике, что приверженность остается постоянным барьером с показателями < 50% в ряде исследований [3]. Особенно снижается приверженность при длительности лечения. Установлено, что несоблюдение режима лечения увеличивает расходы на здравоохранение, заболеваемость, частоту повторных госпитализаций и смертность. В одном из наших исследований было показано, что приверженность терапии статинами в течение первого года наблюдения после ЧКВ у пациентов со стабильной стенокардией статистически достоверно связана с меньшим количеством сердечнососудистых событий и со статистически значимо меньшим количеством фатальных исходов при продолжении приема через 5 лет после вмешательства [9]. Включенные в проспективное исследование пациенты со стабильной стенокардией, которые подвергаются инвазивному лече-
нию, в должной мере не следуют рекомендациям по приему гиполипидемической терапии.
Низкая приверженность лечению не ограничивается только статинами, но типична и для всех препаратов, используемых для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, как показано в систематических обзорах и метаанализах [10]. Причины отсутствия приверженности являются комплексными и включают заблуждения о переносимости как со стороны пациентов, так и профессионалов. Меры по улучшению приверженности были рассмотрены в обзоре СосИгапе-2010 [11], который рассматривал вмешательства с целью улучшения приверженности ко всем формам гиполипидемической терапии, в том числе напоминания, упрощение схем лечения и предоставление информации и образования. При обсуждении с пациентом предлагаемой терапии следует акцентировать их внимание на необходимости регулярного приема назначенной терапии, включая статины, контроля дозировки препаратов и уровня ХС ЛПНП, в том числе для определения приверженности терапии, не реже 1 раза в год [9]. Один из эффективных методов повышения приверженности терапии - это упрощение схемы приема препаратов с уменьшением их количества. В соответствии с рекомендациями антиагреган-ты и статины должны принимать все больные ИБС, кроме лиц с противопоказаниями или плохой переносимостью, поэтому недавно была создана фиксированная комбинация (ФК) двух препаратов, которые широко используются в практике, - АСК и розувастатина (Розулип АСА).
Следует напомнить, что ранее клиническая эффективность АСК в отношении снижения риска развития ИМ, инсульта и сосудистой смерти у пациентов с различными формами ИБС была подтверждена результатами многочисленных контролируемых исследований и последующих метаанализов [12]. Однако совсем недавно исследование данных крупного шведского регистра, в котором были проанализированы 601 527 больных, принимавших АСК в низких кардиопротективных дозах с 2005 по 2009 г., показало, что при отмене препарата значительно возрастает сердечно-сосудистый риск [13]. Средняя медиана длительности приема препарата в дозе 75-160 мг составила 3,0 года, средняя приверженность к лечению во время тера-
Таблица. Российские рекомендации: более низкий целевой
уровень ХС ЛПНП у пациентов очень высокого риска
Рекомендуемые целевые уровни ХС ЛПНП в зависимости от категории риска Класс Уровень
У пациентов очень высокого риска целевой уровень ХС ЛПНП < 1,5 ммоль/л или его снижение по меньшей мере на 50%, если уровень ХС ЛПНП 1,5-3,5 ммоль/л Г B
У пациентов высокого риска целевой уровень ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л или его снижение по меньшей мере на 50%, если уровень ХС ЛПНП 2,5-5,0 ммоль/л B
У пациентов умеренного и низкого риска целевой уровень ХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л IIa C
Доступно по ссылке http://noatero.ru/ru/diagnostika-i-korrekciya-narusheniy-Lipidnogo-obmena-s-ceLyu-profiLaktikH-Lecheniya-ateroskLeroza (Дата доступа 02.08.2017).
пии АСК составила более 80%. У пациентов, прекративших лечение АСК, на 37% увеличивался сердечно-сосудистый риск (95% ДИ 1,34-1,41), или возникало одно сердечнососудистое событие за 1 год у 76 пациентов, отменивших терапию, что эквивалентно 13,5 событиям на 1 000 пациенто-лет [13]. У пациентов старше 70 лет и с предшествующими сердечно-сосудистыми заболеваниями риск развития сердечно-сосудистого события из-за прекращения приема препарата оказался значительно выше. Среди них прекращение приема препарата было связано с ростом на 46% риска сердечно-сосудистых событий, что соответствует абсолютному увеличению риска 28,0 на 1000 человеко-лет (или дополнительное сердечно-сосудистое событие в год на 1 для каждых 36 пациентов, которые прекратили прием АСК). Таким образом, в условиях реальной клинической практики сегодня показано, что прекращение приема АСК ассоциируется со значительным увеличением риска сердечно-сосудистых событий. Обязательное назначение АСК (I класс) при отсутствии противопоказаний показано пациентам с острыми и хроническими ИБС, а также с клиническими проявлениями атеросклеротиче-ского поражения периферических артерий и после ише-мических церебральных катастроф [1, 2, 14, 15].
Вторым препаратом в этой комбинации является розу-вастатин, один из наиболее эффективных препаратов группы статинов [16]. Это полностью синтетический селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы IV поколения, с самой высокой липидснижающей эффективностью, которая подтверждена в ходе целого ряда исследований, в том числе сравнительных, с другими представителями класса статинов. Особенно важно то, что розуваста-тин в низких дозах (10-20 мг/сут) превосходит по эффективности статины предшествующих поколений, используемые в средних и даже высоких дозах [3]. Отсутствие различий между розувастатином и плацебо по частоте нежелательных эффектов было установлено во всех плацебо-контролируемых исследованиях крупномасштабной программы изучения препарата, что является еще одним доводом в пользу широкого применения розувастатина.
Были зарегистрированы следующие показания для назначения этого комбинированного препарата: 1) вторичная профилактика ИМ и инсульта у взрослых пациентов, страдающих такими нарушениями липидного обмена, как первичная гиперхолестеринемия по классификации Фредриксона (тип На) или смешанная гиперхолестеринемия (тип ПЬ), семейная гомозиготная гиперхолестеринемия или гипертриглицеридемия (тип IV по классификации Фредриксона), и нуждающихся в терапии розувастатином в качестве дополнения к диете и другой липидснижающей терапии или в случаях, когда подобная терапия недостаточно эффективна; 2) профилактика тромбоэмболических осложнений после операций и инвазивных вмешательств на сосудах (например, аорто-коронарное шунтирование, эндартерэктомия сонных артерий, ангиопластика и стентирование коронарных артерий) у взрослых пациентов, страдающих такими нарушениями липидного обмена, как первичная гиперхолестеринемия по классификации Фредриксона (тип На)
или смешанная гиперхолестеринемия (тип МЬ), семейная гомозиготная гиперхолестеринемия или гипертриглицеридемия (тип IV по классификации Фредриксона), и нуждающихся в терапии розувастатином в качестве дополнения к диете и другой липидснижающей терапии или в случаях, когда подобная терапия недостаточно эффективна; 3) для применения у пациентов, которые ранее получали АСК и розувастатин в таких же дозах.
Препарат выпускается в трех дозовых режимах: в виде капсул с модифицированным высвобождением с кишечно-растворимой таблеткой, покрытой оболочкой, содержащей всегда 100 мг АСК с разными дозами розувастатина - 5, 10, 20 мг. Следует отметить, что препарат не предназначен для начального курса терапии, назначается после того, как дозировки отдельных компонентов (АСК, розувастатин), входящих в состав препарата, были тщательно подобраны индивидуально. После подбора дозировок каждого из двух отдельных компонентов отдельных препаратов АСК и розувастатина, входящих в состав комбинированного препарата, переходят на лечение комбинированным препаратом в соответствующей подобранной дозировке. Рекомендуемая доза - 1 капсула в сутки, которую следует применять каждый день в одно и то же вечернее время. При необходимости в процессе лечения доза препарата может корректироваться, учитывая изменения концентрации липидов. После 4 недель терапии и/или при повышении дозы суммарно получаемого розувастатина необходим контроль показателей липидного обмена.
ДВОЙНАЯ АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ (ДАТ)
Комбинированная или двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ), включающая аспирин и второй антиагре-гант с другим механизмом действия (тикагрелор, прасу-грел или клопидогрел), является стандартом лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС) как с инва-зивной стратегией ведения (ЧКВ или аортокоронарное шунтирование), так и только медикаментозной [14, 17]. При только медикаментозном лечении ОКС могут быть назначены дополнительно к АСК клопидогрел или тикагрелор, а при инвазивном - еще и прасугрел. Длительность ДАТ у пациентов с низким риском кровотечений составляет 12 месяцев после острого события (класс 1), а при их высоком риске может быть сокращена до 6 месяцев (класс II А).
В последнее время активно изучалась эффективность и безопасность ДАТ у пациентов через 12 месяцев и более после перенесенного ОКС. После завершения нескольких исследований, особенно исследования PEGASUS-TIMI 54 [18], а также метаанализа этих данных [18, 19] стало очевидным, что у пациентов после перенесенного ИМ через 12 месяцев можно рассмотреть возможность более длительного применения ДАТ в случаях высокого риска ишемических осложнений и низкого риска кровотечений, что было отмечено в новых европейских рекомендациях по лечению больных с ИМ без подъема ST и европейских рекомендациях по ДАТ [14, 17]. В этих случаях речь идет о рекомендациях класса II Б. Для правильной оценки клинической ситуации и более длительного применения ДАТ используются
специальные шкалы DAPT и PRECISE-DAPT (рис. 1), детально описанные в европейских рекомендациях по ДАТ [17].
При проведении плановых ЧКВ у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется ДАТ в составе АСК 75-100 мг и клопидогрела 75 мг (рис. 2). Длительность лечения в этих случаях независимо от типа имплантируемого стента (кроме биорастворимых сосудистых стентов) должна быть не менее 6 месяцев после вмешательства (класс I А); а далее ДАТ может быть продолжена до 12 месяцев с классом II Б (рис. 3) [17]. Целесообразность более длительного применения ДАТ в этой клинической ситуации остается под вопросом. Что касается больных с хронической ИБС, которым не проводилось инвазивное лечение, согласно американским рекомендациям по ведению этих больных, ДАТ может быть рассмотрена в тех случаях, когда имеется высокая вероятность развития ишеми-ческих осложнений [20]. В европейских рекомендациях по ДАТ отмечается, что для назначения ДАТ у пациентов со стабильной ИБС нет показаний, кроме ситуаций, когда имеются сопутствующие или предшествующие показания для их применения [17]. Эта же позиция распространяется и на пациентов со стабильной ИБС, у которых проводилось шунтирование коронарных артерий [17].
КОМБИНАЦИЯ АНТИАГРЕГАНТА И НОВОГО ОРАЛЬНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА В ЛЕЧЕНИЙ СТАБИЛЬНОЙ ИБС
Недавно были представлены и опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования COMPASS по оценке эффективности и безопасности нового орального антикоагулянта риварокса-бана в разных дозах (5,0 мг 2 раза в день; 2,5 мг 2 раза в день) в сочетании с АСК 100 мг или монотерапии АСК 100 мг для профилактики ИМ, инсульта или сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС и/или атеросклеротическим поражением периферических артерий [21]. Больные с фибрилляцией предсердий, которым требовалась антикоа-гулянтная терапия, исключались из участия в данном исследовании. Было включено 27 395 пациентов (средний возраст 68,2 года), среди которых стабильное течение ИБС было в 90,6% случаев, а атеросклеротическое поражение периферических артерий - в 27,3%. Пациенты были рандо-мизированы в три группы лечения: средняя длительность исследования составила 23 месяца (максимальная длительность - 47 месяцев). Исследование было прекращено досрочно, приблизительно за 1 год до запланированного срока, в связи с выявлением значимого различия по частоте событий первичной конечной точки эффективности в пользу комбинации ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день с АСК.
События первичной конечной точки эффективности, включавшие сердечно-сосудистую смерть, инсульт или инфаркт миокарда, имели место у 379 пациентов (4,1%), распределенных в группу ривароксабана в комбинации с АСК, у 448 пациентов (4,9%), распределенных в группу монотерапии ривароксабаном, и у 496 пациентов (5,4%), распределенных в группу монотерапии АСК. При сравнении ривароксабана (по 2,5 мг 2 р/сут) в комбинации с АСК
Рисунок 1. Компоненты шкалы DAPT
Шкала DAPT
Шкала определения длительности двойной антиагрегантной терапии (ДАТ)
Возрастt 75 лет
Возраст от 65 до 75 лет
Возраст< 65 лет
Курение сигарет
Сахарный диабет
ИМ при поступлении
ИМ и/или ЧКВ в анамнезе
Паклитаксел-высвобождающий стент
Наличие стентов диаметром < 3 мм
ХСН или ФВЛЖ < 30%
ЧКВ венозного шунта Сумма баллов:
Сумма баллов ^ 2 ^ продлить ДАТ более 12 месяцев
Сумма баллов < 2 ^ стандартная ДАТ 12 месяцев
Больший риск кровотечений
Больший ишемический риск -
Распределение баллов по шкале DAPT среди всех рандомизированных пациентов
30
о 25
1 20
па 15
10
5
0
2 3 4 5 Баллы по шкале DAPT
и монотерапии АСК отношение рисков (ОР) первичной конечной точки составило 0,76 (95% доверительный интервал [ДИ]: 0,66-0,86; р < 0,001). При сравнении монотерапии ривароксабаном (по 5 мг 2 раза в сутки) и монотерапии АСК ОР составило 0,90 (95% ДИ: 0,79-1,03; р = 0,12).
Большие кровотечения отмечались чаще у пациентов в группе антикоагулянта в комбинации с антиагрегантом по сравнению с группой монотерапии АСК (у 288 пациентов (3,1%) и у 170 пациентов (1,9%) соответственно; ОР 1,70; 95% ДИ: 1,40-2,05; Р < 0,001). Разница по большим кровотечениям была в основном обусловлена кровоизлияниями с локализацией в желудочно-кишечном тракте, в то время как между группами не наблюдалось значимых различий по частоте кровотечений со смертельным исходом, внутричерепных кровоизлияний или симптом-ных кровотечений в критические органы.
Таким образом, комбинированная терапия ривароксабаном 2,5 мг 2 р/сут и АСК 100 мг 1 р/сут может быть рассмотрена с целью повышения эффективности для всех пациентов со стабильной ИБС, особенно с подтвержденным мультифокальным атеросклеротическим поражением; с симптомным поражением периферических артерий, включая стеноз сонных артерий; с другими повышающими риск сердечно-сосудистых событий факторами.
+
+
+
+
+
+
т
т
7
8
ИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
При обсуждении вопроса о реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии следует учитывать: эффективность антиангинальной терапии; результаты нагрузочных проб для определения отдаленного прогноза; риск вмешательства. Вопрос о проведении инвазивно-го лечения должен подробно обсуждаться с больным, а решение приниматься коллегиально с участием лечащего врача, хирурга и инвазивного кардиолога [1, 2, 20].
Ранее проведенные исследования, в частности исследование COURAGE, не выявили преимуществ в улучшении отдаленного прогноза при сравнении двух стратегий ведения больных стабильной ИБС - только оптимальная медикаментозная терапия или ЧКВ с имплантацией в основном металлических непокрытых стентов плюс оптимальная медикаментозная терапия [22]. При более длительном (почти 12 лет) наблюдении за частью пациентов этого исследова-
ния оказалось, что при таком сроке число умерших от всех причин в обеих группах статистически не различалось [23]. Эти и другие данные свидетельствуют о том, что ЧКВ показано, как правило, только в случае неэффективного антианги-нального лечения с целью улучшения качества жизни пациентов со стабильной ИБС, так как этот метод инвазивного лечения не оказывает влияния на риск развития сердечнососудистых событий и смертельного исхода [24].
Следует отметить, что во всех ранее упоминавшихся исследованиях по изучению влияния ЧКВ на прогноз, независимо от последующего течения заболевания, локализации стенозов, степени поражения коронарного русла, ЧКВ имело преимущество перед ОМТ в отношении устранения синдрома стенокардии и увеличения толерантности к физической нагрузке в сравнении с собственно ОМТ Эффективность ЧКВ и ОМТ в лечении стенокардии в этих клинических исследованиях оценивалась по-разному: по изменению ФК стенокардии, суммарного балла по опросникам качества жизни, количеству приступов стенокардии
Рисунок 3. Алгоритм двухкомпонентной антиагрегантной терапии (РАРТ) у пациентов, которым было проведено
чрескожное коронарное вмешательство
Чрескожное коронарное вмешательство
Показание к лечению
Стабильная болезнь коронарных артерий
I
ИспоЛЬзоВанное Стент с лекарственным покрытием/непокрытый изделие стент или баллон с лекарственным покрытием
I 1
Высокий риск кровотечения
Время
1 месяц -
Саморассасывающийся сосудистый каркас
Острый коронарный синдром
I
Стент с лекарственным покрытием/непокрытый стент или баллон с лекарственным покрытием
I I
Высокий риск кровотечения
3 месяца 6 месяцев ^
6 месяцев DAPT Класс I А
f л
А Р А Т
12 месяцев---
30 месяцев
или
Не менее 12 месяцев DAPT Класс IIa С
А Р А Т
или
12 месяцев DAPT Класс I A
с \
А С или А Т
6 месяцев DAPT
Класс IIa B
V
А
Р
или
4п
С
4
А аспирин | С | клопидрогел | Р | прасугрел | Т | тикагрелор
Продолжение DAPT Более 12 месяцев для пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе Класс IIb B
А
С
2
2
А
С
А
С
А
Т
в неделю, динамике общей продолжительности нагрузочного теста (мин, с), а также достигнутой мощности нагрузки, максимально достигнутой ЧСС. Однако все ранее проведенные исследования по оценке эффективности ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС были открытыми. Исследование ORBITA, опубликованное недавно, - первое исследование по изучению влияния ЧКВ в сравнении с плацебо в плане влияния на толерантность к физической нагрузке и клиническую симптоматику у пациентов со стабильной стенокардией в условиях рандомизации с применением слепого плацебо-контролируемого метода [25]. Исследование проходило в 5 исследовательских центрах Великобритании с включением пациентов только с однососудистыми стенозами (>70%). После включения пациенты проходили курс медикаментозной оптимизации в течение 6 недель. Затем пациенты проходили прерандомизационное обследование с проведением тестов с физической нагрузкой, включая стресс-эхокардиографию с добутаминовой нагрузкой, и заполнением опросников по клинической симптоматике и самочувствию. Включенных рандомизировали в соотношении 1:1 в группу с ЧКВ или плацебо (имитация ЧКВ) с применением автоматизированной онлайн-системы рандомизации. Все пациенты получали антиангинальную терапию, не менее 2 препаратов на одного больного, наряду с другой рекомендованной терапией. После 6-недельного последующего наблюдения в рамках заключительной оценки повторно проводили обследования, аналогичные обследованиям до рандомизации. Первичной конечной точкой было различие со стороны увеличения продолжительности физической нагрузки в разных группах.
Из включенных 230 пациентов с симптомами ишемии миокарда после фазы медикаментозной оптимизации было рандомизировано 200 пациентов, из них 105 пациентов включено в группу с ЧКВ, 95 пациентов - в группу плацебо. Группы оказались сопоставимы по всем показателям, средняя площадь стеноза была 84%, фракционный резерв кровотока - 0,69 и мгновенный показатель свободной волны - 0,76. Между группами не наблюдалось значимых различий в частоте достижения первичной конечной точки в виде увеличения продолжительности физической нагрузки (ЧКВ минус плацебо 16,6 с, 95 % ДИ от -8,9 до 42,0, p = 0,200). Не было выявлено достоверных различий между другими показателями нагрузочного тестирования и качества жизни (переносимость нагрузок, количество приступов стенокардии и др.). Таким образом, впервые в рамках рандомизированного исследования было показано, что ЧКВ у пациентов со стабильной стенокардией и тяжелым коронарным стенозом по сравнению с медикаментозным лечением ЧКВ не приводило к увеличению продолжительности физической нагрузки на величину, превышающую действие процедуры плацебо.
После публикации результатов первого рандомизированного контролируемого исследования по оценке эффективности ЧКВ со стентированием у пациентов со стабильной стенокардией с однососудистым поражением вновь обсуждается место инвазивного вмешательства в лечении этой категории пациентов [26]. Это представляется чрезвычайно важным с точки зрения полного пони-
Краткая инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ровулип* АСА Регистрационное удостоверение ЛП-004546. Торговое название препарата: Роэулип* АСА. Международное непатентованное название: ацетилсалициловая кислота+розувастатан. Лекарственная форма: капсулы с модифицированным высвобождением. Фармакотерапевтическая группа: Гиполипидемическое средство комбинированное (ГМГ-КоА-редуктазы ингибитор+энтиагрегантное средство) Показания к применению: Вторичная профилактика инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта, и профилактика тромбоэмболических осложнений после операций и инвазивных вмешательств на сосудах у взрослых пациентов, страдающих такими нарушениями липидного обмена, как: первичная гиперхолестеринемия по классификации Фредриксона (тип На) или смешанная гиперхолестеринемия (тип IIb), семейная гомозиготная гиперхолестеринемия или гипертриглицеридемия (тип IV по классификации Фредриксона), и нуждающихся в терапии розувастатином в качестве дополнения к диете и другой липидснижающей терапии, или в случаях, когда подобная терапия недостаточно эффекта вна.Розулип® АСА показан для применения у пациентов, которые ранее получали ацетилсалициловую кислоту и розувастатин в таких же дозах. Противопоказания: повышенная чувствительность к розувастатину, АСК, вспомогательным веществам в составе препарата и другим нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП); бронхиальная астма, индуцированная приемом салицилатов и дррх НПВП, сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой к-ты (АСК); эрозивно-язвенные поражения ЖКТ {в стадии обострения); желудочно-кишечное кровотечение; геморрагический диатез; сочетанное применение с метотрексатом в дозе 15 мг в неделю и более; детский и подростковый возраст (до 18 лет); тяжелая почечная или тяжелая печеночная недостаточность; заболевания печени в активной фазе, включая стойкое повышение сывороточной активности трансаминаз и любое повышение активности трансаминаз в сыворотке крови (более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы); хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по классификации NYHA; миопатия; предрасположенность к развитию миотоксических осложнений; одновременный прием циклоспорина; беременность, период грудного вскармливания, а также отсутствие надежных методов контрацепции у женщин с сохранной репродуктивной функцией. Побочные действия: Побочные эффекты, наблюдаемые при приеме розувастатина, обычно выражены незначительно и проходят самостоятельно. Нарушения со стороны нервной системы. Часто: имеются сообщения о случаях появления головокружения, головной боли. Нарушения со стороны Щ печени и желчевыводящих путей. Часто: тошнота, боли в животе, запор. Нарушения со стороны эндокринной системы. Часто: сахарный диабет 2-го типа. Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани. Часто: миалгия. Общие расстройства и нарушения в месте введения. Часто: астения. Для ознакомления со всеми побочными действиями см. полную инструкцию по медицинскому препарату. Влияние на способность к вождению транспортных средств и управлению механизмам. Следует соблюдать осторожность при управлении автотранспортом или работе, связанной с повышенной концентрацией внимания и психомоторной реакцией. Код ATX: C1QBX05. Срок годности: 3 гада.
Перед применением необходимо ознакомиться с полной инструкцией по медицинскому применению препарата.
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Розулип* АСА.
Организация, принимающая претензии потребителей: ООО «ЭГИС-РУО. 121108, г. Москва, ул. Ивана Франко, 8. Тел: (495) 363-39-66, Факс: (495) 789-66-31. E-mail: moscow@egls.ru, www.egis.rn
[Ш5
МАТЕРИАЛ I т «ВТ шор
W скихи ФАРМАЦЕВТИЧЕ! mm
мания процесса перехода от медикаментозного к инва-зивному лечению стабильной стенокардии: когда и каким пациентам необходимо, а в каких случаях мы не получим никакого результата, в том числе в плане антиангиналь-ного (антиишемического) лечения.
Исследования, посвященные проблеме целесообразности и эффективности ЧКВ при стабильной ИБС, продолжаются. В настоящее время идет исследование !БСНЕМ!А (включено более 5000 пациентов со стабильной ИБС, планируемый срок наблюдения составляет 3,5 года).Возможно, его результаты позволят по-новому оценить показания к проведению ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Улучшение прогноза и качества жизни остается основной задачей при ведении пациентов со стабильной ИБС.
Реализация этих задач возможна только при условии комплексного подхода к лечению этих пациентов, рационального сочетания медикаментозного и инвазивного методов с учетом постоянно появляющихся новых технологий. Вместе с тем медикаментозная терапия является основой ведения ИБС, приверженность которой остается низкой. Контроль приверженности терапии и ее повышение должны всегда находиться в зоне внимания лечащего врача. Наряду с другими инструментами повышения приверженности терапии, следует более широко использовать возможности фиксированных комбинаций АСК и статинов, например «АСК + розувастатин», что упрощает схему лечения и может значительно повысить ее эффективность.
Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии конфликта интересов в ходе написания данной статьи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации. Стабильная ише-мическая болезнь сердца. 2016. www.cr.ros-minzdrav.ru/clin_recomend. / Clinical guidelines. Stable coronary heart disease. 2016. www.cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.
2. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2013, 34: 2949-3003.
3. 2016 ESC/EAS Guidelines for the мanagement of dyslipidaemias. Eur Heart J, 2016, 37: 2999-3058.
4. Диагностика и коррекция нарушений липид-ного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (VI пересмотр). М., 2017. / Diagnosis and correction of lipid metabolism disorders in order to prevent and treat atherosclerosis. Russian recommendations (VI revision). M., 2017.
5. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al, IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med, 2015, 372: 2387-2397.
6. Mombelli G, Castelnuovo S, Pavanello C. Potential of PCSK9 as a new target for the management of LDL cholesterol Research Reports in Clinical Cardiology 2015, 6: 73-86.
7. Sabatine MS, Giugliano RP, Pedersen TR. Evolocumab in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med, 2017, 377: 787-788.
8. Steg PG, et al. Odyssey outcomes study: main results. ACC, 67th annual scientific session. Orlando, March 10, 2018.
9. Томилова Д.И., Карпов ЮА., Лопухова В.В. Долгосрочная приверженность терапии стати-нами после планового коронарного стентиро-вания при стабильной стенокардии. Кардиология, 2018, 5: 5-10. / Tomilova, D. I., Karpov Y. A., V. V. Lopukhova Long-term commitment of statin therapy after elective coronary stenting in stable angina. Cardiology, 2018, 5: 5-10.
10. Naderi SH, Bestwick JP, Wald DS. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta-analysis on 376,162 patients. Am J Med, 2012, 125: 882-887.
11. Schedlbauer A, Davies P, Fahey T. Interventions to improve adherence to lipid lowering medication. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 3: CD004371.
12. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative metaanalysis of individual participant data from randomised trials. Lancet, 2009, 373: 1849-60.
13. Sundstrom J, Hedberg J, Thuresson M, Aarskog P, Johannesen KM, Oldgren J. Low-Dose Aspirin Discontinuation and Risk of Cardiovascular Events. A Swedish Nationwide, Population-Based Cohort Study. Circulation, 2017, 136: 1183-1192.
14. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2018, 39: 11977. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393V.
15. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J, 2018, 39: 763-821.
16. Luvai A, Mbagaya W, Hall AS, Barth JH. Rosuvastatin: a review of the pharmacology and clinical effectiveness in cardiovascular disease. Clin Med Insights Cardiol, 2012, 6: 17-33.
17. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTSThe Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2017 doi: 10.1093/eurheartj/ehx419.
18. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, Magnani G, Bansilal S, Fish MP, Im K, Bengtsson O, Oude Ophuis T, Budaj A, Theroux P, Ruda M, Hamm C, Goto S, Spinar J, Nicolau JC, Kiss RG, Murphy SA, Wiviott SD, Held P, Braunwald E, Sabatine MS, PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with
prior myocardial infarction. N Engl J Med, 2015, 372: 1791-1800.
19. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. Circulation, 2012, 126: e354-e471.
20. Udell JA, Bonaca MP, Collet JP, Lincoff AM, Kereiakes DJ, Costa F, Lee CW, Mauri L, Valgimigli M, Park SJ, Montalescot G, Sabatine MS, Braunwald E, Bhatt DL. Long-term dual antiplatelet therapy for secondary prevention of cardiovascular events in the subgroup of patients with previous myocardial infarction: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J, 2016, 37: 390-399.
21. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J et al. Rivaro-xaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med, 2017, 377: 1319-1330.
22. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Group CTR. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007, 356(15): 1503-16.
23. Sedlis SP, M.D., Hartigan PM, Teo KK, et al for the COURAGE Trial Investigators. Original effect of PCI on long-term survival in patients with stable ischemic heart disease. N Engl J Med, 2015, 373: 1937-1946.
24. Gada H, Kirtane AJ, Kereiakes DJ, et al. Meta-analysis of trials on mortality after percutaneous coronary intervention compared with medical therapy in patients with stable coronary heart disease and objective evidence of myocardial ischemia. Am J Cardiol, 2015, 115: 1194-1199.
25. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et
al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet, 2017 Nov 1. pii: S0140-6736(17)32714-9. doi: 10.1016/ S0140-6736(17)32714-9.
26. Карпов Ю.А., Козловская И.Л., Булкина О.С., Лопухова В.В. Чрескожное коронарное вмешательство: какие вопросы решаем? Российский кардиологический журнал, 2018, 3(155): 7-10. / Karpov Yu. a., Kozlovskaya I. L., O. S. Bulkin, V. V. Lopukhova Percutaneous coronary intervention: what are the issues? Russian cardiology journal, 2018, 3(155): 7-10.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
Карпов Юрий Александрович - д.м.н., профессор, руководитель отдела ангиологии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, г. Москва
