CC BY
44
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.127: 616.233-089.85
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ:
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ
И.А. Латфуллин, А.А.Подольская
Казанский государственный медицинский университет
Ключевые слова: ИБС, ХОБЛ, диагностика, терапия
Key words: diagnosis, chronic obstructive pulmonaru disease (CORD),
treatment
В последние десятилетия во всем мире в структуре заболеваемости и смертности первое место прочно занимают сердечно-сосудистые заболевания, и в первую очередь ИБС и ее формы. Согласно отчету ВОЗ (2001), ежегодно от заболеваний сердечно-сосудистой системы погибают 8 млн мужчин и 8,6 млн женщин [1].
Лечение ИБС нередко представляет значительные трудности, что определяет постоянно сохраняющуюся актуальность данной проблемы. Сложность терапии ИБС обусловлена многообразием механизмов развития, наличием разнообразных клинических форм, вариантов течения, осложнений.
У современных больных ИБС часто сочетается с хронической обструктивной болезнью легких, которое увеличивается с возрастом больных, достигая 60% с тенденцией к увеличению. Причины этой ситуации многообразны, но на первом месте стоит табакокурение — фактор риска как ИБС, так и хронической обструктив-ной болезни легких [2].
Прямая взаимосвязь между курением и развитием атеросклероза коронарных артерий и хронических заболеваний органов дыхания не вызывает сомнений. У курильщиков хронические заболевания органов дыхания встречаются в 3 раза чаще, чем у некурящих. Риск преждевременной смерти выше у курящих, страдающих как ИБС, так и обструктивной болезнью легких. В то же время обострение последней признается
фактором риска острой коронарной патологии, что, в свою очередь, приводит к усугублению ги-поксемии и связанных с ней метаболических нарушений.
Клинические проявления ИБС, ассоциированной с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), имеют свои особенности:
• патогенетическая взаимосвязь (легочная гипертония);
• гипоксемия, гиперкапния, метаболические нарушения;
• синдром взаимного отягощения;
• длительная лекарственная терапия болезни легких (бронхолитики, кортикостероиды, антибиотики), влияющая на течение ИБС;
• трудности выделения ведущей патологии. Патогенез легочной гипертонии при обструк-
тивной болезни легких не до конца изучен. Хроническая гипоксемия традиционно рассматривается как основа патогенеза легочной гипертонии при болезни легких. Гипоксемия индуцирует ва-зоконстрикцию легочных артерий и в дальнейшем может вызывать хроническое патологическое ре-моделирование артерий. С начала 90-х годов прошлого века теория об основной роли хронической гипоксемии в развитии легочной гипертонии у больных обструктивной болезнью легких начала изменяться. Однако еще ранее, в 70-е годы прошлого века, нами было показано, что структурные и функциональные изменения как легочных артерий, так и артерий большого круга кровооб-
ращения отмечались в начальной стадии обструк-тивной болезни легких. Сегодня, по данным литературы, одним из основных факторов патогенеза легочной гипертонии является эндотели-альная дисфункция, но данных о ее роли при развитии легочной гипертонии у больных об-структивной болезнью легких пока недостаточно.
Применение бронхолитических препаратов у больных ИБС при сочетании с обструктивной болезнью легких повышается риск возможных аритмогенных нарушений, тахикардии, ибо миокард оказывается в еще более неблагоприятных условиях, чем при изолированной ИБС вследствие хронической гипоксемии.
ИБС и хроническая обструктивная болезнь легких — болезни, «сцепленные» с возрастом. Зачастую во время обострения болезни легких манифестирует патология сердца, имевшая ранее латентное течение. Вместе с тем тяжелые хронические заболевания органов дыхания могут скрывать патологию сердечно-сосудистой системы, и нередко пожилые больные с обструк-тивной болезнью легких умирают внезапно от не распознанной ранее коронарной патологии.
Типичное возникновение и течение ИБС: анамнез, физикальное и инструментальное обследование (ЭКГ, эхокардиография) четко диагностируется как коронарная болезнь более чем в 75% случаев. Вместе с тем клиническая практика показывает, что ИБС у больных бронхиальной астмой и обструктивной болезнью легких чаще протекает атипично, без выраженных ангинозных приступов. При этом возможны несколько механизмов безболевой ишемии миокарда. Один из них — нарушение восприятия боли с повышением порога болевой чувствительности. Другой механизм объясняет безболевой характер эпизодов ишемии сниженной интенсивностью потока болевых импульсов от ишемизированного миокарда, что обусловлено меньшей распространенностью, глубиной и длительностью ишемии. При обструктивной болезни легких развивающаяся артериальная гипок-семия наряду с истинной коронарной несостоятельностью может стать значимым фактором в развитии ишемии миокарда. Следует помнить, что одним из факторов, способствующих атипичному (безболевому) течению ИБС при сопутствующей обструктивной болезни легких, является хроническая гипоксемия, которая повышает порог болевой чувствительности. В этих условиях происходит адаптация миокарда к дефициту кислорода, что можно считать одной из
причин безболевой ишемии миокарда у этих больных, при этом типичные ангинозные приступы возникают редко.
Истинная стенокардия или острый инфаркт миокарда у больных обструктивной болезнью легких представляет особый интерес. С одной стороны, боль в сердце (кардиалгия) может возникать из-за гемодинамической систолической перегрузки правого желудочка вследствие легочной гипертензии, неадекватной выполняемой нагрузке кровоснабжения миокарда правого желудочка, хронической гипоксемии, обусловленной хронической бронхиальной обструкцией и альвеолярной гипоксией. С другой стороны, как указывалось, возможность ангинозной боли определяется индивидуальным порогом болевой чувствительности, а также степенью адаптации миокарда к длительно существующей гипоксемии.
Гипоксемия, свойственная поздней стадии хронической обструктивной болезни легких, обусловливает нарушения гомеостаза (метаболический ацидоз, активация эритропоэза с вторичным эритроцитозом), способствует не только нарушению функции правого желудочка, но и неблагоприятно влияет на функционирование левого желудочка, приводит к снижению его сократительной способности. Легочная гипертен-зия, приводящая к перегрузке давлением и увеличению конечного диастолического объема правого желудочка, может стать причиной недостаточного выброса (диастолической дисфункции) левого желудочка. Известно, что у 50% больных ИБС и артериальной гипертонией (АГ) именно диастолическая дисфункция левого желудочка является причиной сердечной недостаточности. Подобное многообразие факторов, которые могут влиять на клинику коронарной недостаточности, требует особого внимания при установлении диагноза ИБС у больных обструк-тивной болезнью легких. Это особенно актуально для больных с тяжелым течением болезни, когда симптомы основной болезни и ее осложнения (легочная гипертензия, миокардиодист-рофия, гипоксемическая энцефалопатия и др.) определяют клиническую картину болезни, оставляя на заднем плане формирующуюся коронарную болезнь.
Основное клиническое проявление обструк-тивной болезни легких — одышка, которая в то же время может быть симптомом ИБС (эквивалент ангинозной боли при стенокардии, левоже-лудочковая недостаточность), что представляет
немалые трудности для диагностики ИБС. На патогенез бронхообструктивного синдрома в подобных случаях может влиять гемодинамичес-кая бронхообструкция вследствие левожелудоч-ковой недостаточности с отеком легочного ин-терстиция, стенок бронхов [3,4].
У пациентов средних лет с одышкой следует определять стаж курения, длительность кашля и одышки или изменения характера последней. Известно. что для обструктивной болезни легких характерна экспираторная одышка, для ИБС — инспираторная. Существенным дополнением могут быть данные спирометрии, уточняющие наличие и степень нарушений бронхиальной проходимости. Необходимо сопоставить выраженность одышки и бронхообструкции. При минимальных проявлениях бронхообструкции выраженная одышка указывает на необходимость поиска другой причины, например ИБС. Инструментальные данные (ЭКГ, эхокардиогра-фия) помогают выявить дополнительные признаки право-, левожелудочковой перегрузки или недостаточности. При сочетании ИБС и об-структивной болезни легких присутствуют признаки, характерные для обоих заболеваний с разной степенью выраженности. При болезни легких чаще наблюдаются эритроцитоз, гемог-лобинемия, низкие показатели насыщения крови кислородом (менее 92%), т. е. признаки вторичной полицитемии. При этом не забудьте потрогать кисти больного — при обструктивной болезни легких они всегда теплые.
Диагностика ИБС у больных обструктивной болезнью легких требует особого подхода. Естественно, необходимо уточнить основное бронхоле-гочное заболевание, используя современные функциональные методы исследования (спирометрия, пикфлоуметрия, медикаментозные пробы с брохолитиками). Диагностика классических вариантов ИБС базируется на данных анамнеза (стенокардия, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), и она не сложна. Предполагая нетипичное течение коронарной болезни, следует применить дополнительные методы исследования.
У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких данные анамнеза и инструментальных исследований имеют существенные особенности. При тяжелом ее течении развившаяся миокардиодистрофия, даже при отсутствии коронарной болезни, усугубляет сократительную несостоятельность миокарда, что может приводить к кардиалгии, нарушениям сердечного ритма.
Присоединение коронарной патологии к хроническим заболеваниям легких значительно затрудняет дифференцирование болевого синдрома. Боль в области сердца может быть результатом несоответствия коронарного (нормального или близко к нормальному) кровообращения в гипертрофированном правом желудочке при выполнении им работы по преодолению повышенного давления в легочной артерии.
Приводим клиническое наблюдение.
Больной А., 64 лет. Обратился за медицинской помощью с жалобами на приступы давящей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку при небольшой физической нагрузке, волнении. Помогает нитроглицерин — обычно последовательно 2 таблетки. Одышка при ходьбе. Курит.
Анамнез: в последние 10 лет отмечалось повышение АД до 190—200/100—110 мм рт.ст. Боль за грудиной впервые появилась 3 года назад. Был поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II. Принимал нитросорбид по 10 мг 3 раза в день, аспирин 100 мг на ночь. Два месяца назад перенес крупноочаговый (с зубцом Q) распространенный передний инфаркт миокарда. В постинфарктном периоде приступы стенокардии напряжения сохраняются, появилась одышка. Около 15 лет диагностируется хроническая обструктивная болезнь легких, обострения 2—3 раза в год. Принимает эналаприл по 5 мг утром, аспирин 100 мг на ночь, нитросорбид 10 мг 3 раза в день
Краткие данные клинического осмотра.
Удовлетворительного питания. Грудная клетка расширена, цилиндрической формы, плечи располагаются горизонтально, шея несколько «втянута» в плечи. Перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое, с обеих сторон выслушивается умеренное количество рассеянных сухих хрипов. Частота дыхания — 21 в минуту. Границы сердца расширены в обе стороны на 1 см. Тоны приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений 96 в минуту. АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги. ИМТ = 27 кг/м .
Предварительный диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения, ФК? АГ? Хронический обструктивный бронхит (возможно, с вторичной полицитемией — бронхит курильщика). Пневмосклероз. Эмфизема легких ДН1.
План обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, ОФВ^ лабораторные показатели: общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, глюкоза крови (натощак), 6-минутный тест ходьбы, общий анализ крови.
Результаты обследования: ЭКГ — синусовая тахикардия, с учетом анамнеза — рубцовые изменения в переднеперегородочной области. Признаки гипертрофии правого желудочка.
ЭхоКГ — умеренное расширение полости левого и правого желудочков; гипокинез миокарда в области межжелудочковой перегородки с участками акинеза; фракция выброса ЛЖ — 51%.
ОФВг = 48%.
Общий холестерин — 6,1 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности — 4,2 ммоль/л, глюкоза крови натощак — 4,8 ммоль/л.
6-минутный тест ходьбы — 304 м (принимал нитроглицерин).
Общий анализ крови: Hb — 157 г/л, эритроциты — 5,7 х 10 /л. Окончательный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертония II степени, III стадии. Риск IV. Гиперхолестеринемия. Хроническая обструктивная болезнь легких средней тяжести. Пневмосклероз. Эмфизема легких (вторичная полицитемия). Дыхательная недостаточность I ст.
Больному после детального обследования были рекомендованы другие препараты, применяемые в кардиологической практике, основанные на подходах доказательной медицины.
В первую очередь бросить курить!
Курение — один из наиболее коварных факторов риска хронической обструктивной болезни легких, так как подчас проходит более 10—15 лет, прежде чем клинические проявления ХОБЛ дадут о себе знать. Исследования последних лет позволили установить, что при индексе курения (число сигарет, выкуриваемых за день, умноженное на число месяцев в году, в течение которых больной курит) более 120 обязательно появятся симптомы обструктивной болезни легких. Существует другая формула расчета индекса курения (пачко-год): число сигарет, выкуриваемых за день, умножают на стаж курения в годах и делят на 20. При этом ИК > 10 считается достоверным фактором риска обструктив-ной болезни легких. Более 80% пациентов с этой болезнью — курящие люди. Доказано, что до 12-летнего возраста легкие очень восприимчивы к воздействию табака, даже пассивное курение в этот период нарушает нормальное развитие и рост легких (к большому сожалению, дети очень рано начинают курить). Собирая анамнез, помимо активного курения, следует учитывать пассивное курение, и это касается пациентов всех возрастов. Курение женщины во время беременности может привести к повреждению плода, генетической приверженности к курению.
Курильщик вдыхает смесь из более чем 4000 разнообразных токсичных веществ, среди которых никотин — далеко не самое опасное. Сигаретный дым содержит различные вредные для организма органические соединения, тяже-
лые металлы, свободные радикалы, а также газообразные веществ, главное из которых — оксид углерода.
После присуждения в 1956 г. академику H.H. Семенову Нобелевской премии за разработку теории цепных реакций горения и взрыва за рубежом были выполнены многочисленные исследования свободнорадикальных продуктов, содержащихся в табачном дыме. Было показано, что при горении табака, как и любого другого материала, происходит цепная химическая реакция с участием активных форм кислорода, которым и отводят в настоящее время главную роль в развитии ХОБЛ.
Лечение артериальной гипертонии (АГ). АГ остается одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации. Практически ежедневно врачу приходиться решать вопросы выбора оптимальной фармакотерапии больных при сочетании АГ, ИБС и бронхолегочной патологии. По данным разных авторов, АГ диагностируется у 6,8—76,3% больных хроническими заболеваниями легких [12]. Проблема выбора оптимальной и безопасной антигипертензивной терапии у больных АГ, ИБС в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких остается актуальной, учитывая высокий удельный вес этих больных и трудности подбора фармакотерапии.
Основная проблема при выборе гипотензивного препарата в подобных случаях — это наличие бронхиальной обструкции, которая лимитирует, а то и служит противопоказанием для назначения гипотензивных препаратов некоторых групп, например, ß-адреноблокаторов. С наличием кардиоселективных ß-адреноблокаторов возможности коррекции АГ и лечения ИБС у больных обструктивной болезнью легких несколько расширились [4]. Из кардиоселективных ß-адреноблокаторов можно применять ме-топролол, бисопролол, карведилол, бетаксолол. Доказано, что применение метопролола длительного действия даже в максимальной дозе не ухудшает состояния больных ИБС с сопутствующим обструктивным заболеванием легких (Camsari A. et. al., Heart Vessels, 2003). Наибольшей кардиоселективностью обладает бисопролол, показано его преимущество с точки зрения влияния на бронхиальную проходимость по сравнению с атенололом при обструктивной болезни легких с сопутствующей АГ [4]. Кардио-селективные ß-адреноблокаторы больным об-структивной болезнью легких с ИБС, АГ следует
назначать в малых дозах под контролем бронхиальной проходимости (мониторирование функции внешнего дыхания) и ЭКГ. Известно, что меньшим бронхоконстрикторным свойством обладают ß-адреноблокаторы с внутренней симпа-томиметической активностью (ацебуталол, пин-долол), но у них низкий гипотензивный эффект по сравнению с другими ß-адреноблокаторами. Впервые назначается эмзок (метопролол длительного действия) по 50 мг 1 раз в день, а при хорошей переносимости доза может быть увеличена до 100 мг/день. Обоснование: применение ß-блокаторов у больных, перенесших ИМ, уменьшает риск смерти от ИБС и частоты повторного инфаркта (Freemantle N. et al., BMJ, 1999). И все же настороженность должна сохраняться, и ß-адреноблокаторы лучше подбирать в стационаре, так как при длительном применении кар-диоселективность ß-адреноблокаторов исчезает и может развиться бронхообструктивный синдром.
Препаратами выбора для лечения АГ у больных ИБС с обструктивной болезнью легких являются антагонисты кальция — дигидропириди-новые (фелодип, амлодипин, лацидипин и др.) и недигидропиридиновые ( верапамил, дилтиа-зем) из-за отсутствия негативного влияния на бронхиальную проходимость и положительного влияния на легочную гипертензию. В то же время у больных обструктивной болезнью легких и легочным сердцем имеется склонность к нарушению сердечного ритма (брадиаритмии) и проводимости (синоатриальная и атриовентри-кулярная блокада), что ограничивает применение с гипотензивной целью таких антагонистов кальция, как верапамил и дилтиазем. В нашем случае, учитывая выраженность АД, к лечению нужно было добавить фелодипин 10 мг/сут — он улучшает качество жизни пациентов с АГ и ИБС, безопасен при широком спектре сопутствующих заболеваний, в том числе и при об-структивной болезни легких, вторичной легочной гипертензии.
В настоящее время при лечении ИБС, АГ у больных обструктивной болезнью легких особое место отводится ингибиторам АПФ. Это определяется тем, что повышенная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) играет ведущую роль в патогенезе как АГ, так и обструктивной болезни легких, приводит к поражению органов мишеней [5,7,8,10], а также способствует повышению давления в системе легочной артерии [12]. Даже при начальных признаках бронхиальной обструкции с незначи-
тельным снижением ОФВ! у больных обструк-тивной болезнью легких достоверно повышается активность ренина плазмы и уровень ангиотен-зина II — сильного вазоконстриктора [11]. Предполагается, что активация локальной легочной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводит к повышению тонуса сосудистой стенки и увеличению активности фибробластов [13,14]. Активация РААС при обструктивной болезни легких приводит к вторичному гиперальдосте-ронизму, который обусловливает задержку в организме натрия и воды, вследствие чего увеличивается объем циркулирующей жидкости и нарастает воспалительный отек бронхов [12]. Гиперальдостеронизм способствует также гипертрофии кардиомиоцитов, пролиферации фибро-бластов и повышенному синтезу коллагена в сердце и стенке артерий [16].
Применение ингибиторов АПФ для лечения системной АГ, ИБС у больных обструктивной болезнью легких обусловлено еще рядом преимуществ: данные препараты (например, эна-лаприл, лизиноприл) эффективно снижают системное АД (с нормализацией циркадного ритма), а также среднее давление в легочной артерии [12]; препятствуют дальнейшему ремо-делированию сосудистой стенки и миокарда как левого, так и правого желудочка, что доказывается клиническими данными эффективности ингибиторов АПФ при лечении больных ИБС, хронического легочного сердца [6].
Основной проблемой применения ингибиторов АПФ является сухой кашель. Частота его составляет от 3 до 22%. Большинство исследователей придерживается мнения, что терапевтические дозы ингибиторов АПФ не оказывают бронхоспас-тического действия, не повышают гиперчувствительности бронхов, не вызывают обострения об-структивной болезни легких и не утяжеляют течение бронхиальной астмы [5]. Конкретно в нашем клиническом случае доза эналаприла должна быть увеличена до 20 мг в сутки (этой дозой было доказано кардиопротективное действие препарата в исследовании БОЬУБ).
Из диуретиков предпочтителен индапамид (тиазидный диуретик), так как у него отсутствует клинически значимый гипокалиемический эффект. Последний может негативно влиять на работу дыхательной мускулатуры, утомление которой ведет к прогрессированию дыхательной недостаточности при обструктивной болезни легких [4].
Коррекция гиперлипидемии. Диета должна быть разнообразной, а ее энергетическая ценность такой, чтобы поддерживать массу тела близкой к идеальной (необходимо употреблять больше овощей и фруктов, обезжиренных молочных продуктов, рыбы и нежирного мяса, доля жира не должна превышать 30% энергетической ценности пищи, а доля насыщенных жиров — 30% от общего количества жира). У лиц, которые едят морскую рыбу 5 раз в неделю, риск сердечных заболеваний на 65% ниже по сравнению с теми, кто вообще ее не ест. Даже у тех, кто потребляет рыбу 1—2 раза в неделю, вероятность ИБС снижается на 40%. Рыба с темным мясом (например, лосось) приносит больше пользы. Богатая пуринами пища ведет к подагре. Неудивительно, что королевские особы, например Генрих VIII, страдали этой разновидностью артрита. Ученые пришли к выводу, что у тех из 47 тыс. мужчин при исследовании, кто съедал в день более 2 порций мяса, вероятность подагры была на 40% больше. Однако если в ежедневный рацион включать хотя бы одну порцию обезжиренных молочных продуктов, риск заболевания снижается на 20%, а если три порции и более, то на 44%. Десять граммов клетчатки в день сокращают риск инфаркта миокарда на 14%.
Дозированная физическая активность (идеально, если пациент будет выполнять ежедневно физические упражнения в течение 30 мин). Уменьшение индекса массы тела.
Уровень общего холестерина должен быть меньше 5 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности <3 ммоль/л (до 2,5). Повышенным считается риск при уровне холестерина высокой плотности ниже 1 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин, а также при уровне триглицеридов >1,7 ммоль/л. Из медикаментов — статины (например, симвастатин по 20 мг 1 раз вечером). Обоснование — исследование 4Б; доказанные результаты: снижение риска коронарной летальности на 42%, общей смертности на 30% (получено впервые); повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности на 13%, снижение триглицеридов на 32%, холестерина липопротеидов низкой плотности — на 48% (при дозе 40 мг). Девять из десяти пациентов достигают целевого уровня холестерина.
Продолжить прием аспирина (прием с чаем усиливает анальгетический эффект). Устранение вторичной полицитемии. Следить за про-тромбиновым индексом.
Антиангинальная терапия (нитраты пролонгированного действия, например, моночинк-ве 20 мг 2 раза в день). Возможность замедлить поражение сосудистой стенки, особенно на ранней стадии атеросклероза.
Таким образом, ведение пожилого больного ИБС, АГ должно включать контроль сопутствующей хронической обструктивной болезни легких, которая часто декомпенсируется на фоне обострения и прогрессирования ИБС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнов Г.П., Розанов А.В. Неосложненный острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST. Современные стандарты диагностики и лечения. Сердце 2005; 2 (20): 60-71.
2. Гиляревский С.Р. Эффективность применения стати-нов у больных пожилого и старческого возраста. Сердце 2005; 2 (20): 285-291.
3. Гиляревский С.Р. Практические подходы к дифференциальной диагностике одышки. Сердечная недостаточность. 2007; 3(41): 156-158.
4. Дворецкий Л.И., Сергеева Е.В. Пожилой больной хронической обструктивной болезнью легких и ассоциированная сердечно-сосудистая патология. Справочник поликлинического врача 2006; 9: 27-34.
5. Карпов Ю.А. Ингибиторы АПФ: от снижения артериального давления до профилактики осложнений и улучшения прогноза. Сердце 2002; 4: 192-194.
6. Лютай А.В., Шутемова Е.А., Егорова Л.А. и др. Эффективность престариума в лечении хронического легочного сердца. Тер. арх. 2000; 9: 192-194.
7. Минушкина Л.О., Сидоренко Б.А. Блокаторы рецепторов ангиотензина в лечении артериальной гипертонии. Сердце 2003; 3 (9): 110-112.
8. Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е. Фармакотерапия гипертонической болезни. М.: Русский врач; 2002. 128.
9. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Афанасьева И.А., Федорова С.И. Ранняя диагностика ИБС у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Тер. арх. 1999; 9: 52-56.
10. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Романова Н.Е. Клиническая фармакология основных классов анти-гипертензивных препаратов. Consilium medicum. 2000; 3: 99-127.
11. Франгулян Р.Р. Роль ренин-ангиотензиновой системы в патогенезе легочной гипертензии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Клин. мед. 2000; 10: 18-20.
12. Юсупова А.О. Место ингибитора ангиотензинпревраща-ющего фермента лизиноприла в лечении артериальной гипертонии у больных хронической обструктивной болезнью легких. Практикующий врач. 2006; 2: 20-25.
13. Marshall R.P., Gohlke P., Chambers R.C. et al. Angiotensin II and the fibroproliferative response to acute lung injury. Amer. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. -2004; 286 (1): 156-164.
14. Marshall R.P. The pulmonary renin-angiotensin system. Curr. Pharm. Des. 2003; 9 (9):715-722.
15. Qing F., McCarthy T.J., Markham J. et al. Pulmonary an-giotensin-converting enzyme (ACE) binding and inhibition in humans. A positron emission tomography study. Amer. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161 (6): 2019-2025.
16. Yu T.Z., Ma C.T. Effects of angiotensin-converting enzyme and angiotensin II on hypoxia-induced proliferation of cultured intra-pulmonary artery smooth muscle cells. Acta Pharmacol. Sin. 2000; 21 (4): 381-384.
Поступила 24.03.2008
