CC BY
198
Является ли протеинурия прогностическим фактором, оказывающим влияние на роды и перинатальные исходы?
^ Р.И. Стрюк1, Я.В. Брыткова1, Г.С. Щепеткова1, В.Б. Немировский2
1 Кафедра внутренних болезней Стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета 2 Городская клиническая больница № 67 Департамента здравоохранения г. Москвы
В исследовании приняли участие 106 пациенток в III триместре беременности в возрасте от 22 до 45 лет (средний возраст 32,5 ± 5,7 года). Помимо тщательного изучения анамнеза, в том числе акушерско-гинекологического, пациенткам измеряли артериальное давление и исследовали уровень протеинурии в суточной и/или разовой утренней порции мочи. У беременных с протеинурией более 300 мг/сут наблюдалось увеличение риска преждевременных и оперативных родов. При любом уровне протеинурии отрицательного влияния на перинатальные исходы, такие как хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода, гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы новорожденных, не обнаружено. Неблагоприятные перинатальные исходы достоверно чаще наблюдались у женщин с хронической артериальной гипертонией (гипертонической болезнью или симптоматической артериальной гипертонией).
Ключевые слова: беременность, роды, перинатальный исход, протеинурия, артериальная гипертония.
Введение
По данным ряда авторов, одним из осложнений беременности является преэк-лампсия (ПЭ), которая в развитых странах регистрируется у 6—8% женщин, а в развивающихся — более чем у 20%. Особенно часто (до 36% случаев) ПЭ осложняет течение беременности у женщин с хронической артериальной гипертонией (ХАГ). Преэкламп-сия — специфичный для беременности синдром, развивающийся после 20-й недели и характеризующийся повышением артериального давления (АД) и протеинурией >0,3 г/сут или >6 мг/дл. В патогенез ПЭ вовлечены нарушения инвазии трофобласта и дефект гестационной перестройки спиральных артерий, что приводит к ухудше-
Контактная информация: Брыткова Яна Валерьевна, yabrytkova@yandex.ru
нию плацентарной перфузии и появлению факторов, являющихся причиной широко распространенной эндотелиальной дисфункции с полиорганными системными проявлениями. Считается, что наличие протеинурии во время беременности зависит от многих факторов: количества беременностей и родов в анамнезе, возраста пациентки, сопутствующей экстрагениталь-ной патологии, в том числе ХАГ. Роль про-теинурии в развитии неблагоприятных перинатальных исходов неоднозначна. Одни авторы считают, что артериальная гипертония (АГ) с протеинурией всегда приводит к увеличению количества осложнений со стороны матери и плода, особенно если она появляется на ранних сроках беременности. Другие авторы утверждают, что у беременных с ХАГ с протеинурией имеют место такие же перинатальные исходы, как и у
Результаты исследований
практически здоровых женщин. Выявлено, что когда к ХАГ присоединялась протеину-рия, отслойка нормально расположенной плаценты возникала в 10% случаев, задержка внутриутробного развития плода — в 33%, а уровень перинатальной смертности достигал 24%.
Вместе с тем прогностическая роль уровня протеинурии в практической медицине в настоящее время не определена — пороговая величина выраженной протеинурии основана на данных, полученных от практически здоровых беременных. Для того чтобы определить верхнюю границу нормы, ранее использовали 95—99-й центиль практически здоровых беременных. Некоторые авторы за верхнюю границу нормы принимают 300 мг/сут для протеинурии и 20 мг/сут для альбуминурии. Другие считают, что порог протеинурии для беременных должен быть ниже и составлять 200 мг/сут. Тем не менее на сегодняшний день в многочисленных исследованиях определен клинический стандарт нормы — 300 мг/сут. Kuo et al. предположили, что протеинурия у беременных не должна превышать значения, полученные у женщин репродуктивного возраста без АГ. Также ими был установлен 99-й центиль на 17-20-й неделе беременности, равный 300 мг/сут, на 33-36-й неделе гестации — 200 мг/сут. Кроме того, представляет трудность интерпретация термина “следы белка в моче” при проведении общего анализа мочи. Снижение порогового значения “следов белка” до 15 мг/дл (0,15 г/л) могло бы способствовать выявлению выраженной протеинурии в дальнейшем. Это позволило бы уменьшить количество ложноотрицательных результатов и повысить специфичность и чувствительность тестов. Доказано, что если результат теста на следовую протеинурию расценивался как положительный, то чувствительность теста повышалась (71 против 51%), но специфичность значительно снижалась (46 против 78%). В результате снижалась прогностическая ценность методики (52 против 64% для визуального метода и 63 против 78% — для автоматизированного).
В связи с изложенным нами был проведен анализ родов и перинатальных исходов у пациенток с различным уровнем протеи-нурии.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 106 пациенток в возрасте от 22 до 45 лет (средний возраст 32,5 ± 5,7 года), госпитализированных для родоразрешения в специализированный родильный дом ГКБ № 67 с января по июль 2009 г.
Помимо тщательного изучения данных анамнеза, в том числе акушерско-гинекологического, пациенткам измеряли АД по методу Н.А. Короткова. Факт повышения АД констатировали в том случае, если его величина превышала 140/90 мм рт. ст. (не менее двух последовательных измерений с интервалом между измерениями не менее 10 мин).
Для исследования уровня протеинурии в суточной и/или разовой утренней порции мочи использовали количественный метод. Протеинурия оценивалась следующим образом: отсутствие протеинурии (менее 0,15 г/л в общем анализе мочи); слабовыра-женная протеинурия (менее 0,3 г/л в общем анализе мочи и/или менее 300 мг/сут); выраженная протеинурия (более 0,3 г/л в общем анализе мочи и/или более 300 мг/сут). Кроме того, учитывали характер родовой деятельности, перинатальные исходы, антропометрические параметры новорожденных и их оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft Inc., США). При непараметрическом распределении признака рассчитывали медиану (Me) и межквартильный размах (25—75%). Для сравнения результатов трех или более независимых групп использовали критерий Крускала—Уоллиса. При p < 0,05 проводили парное сравнение с помощью U-критерия Манна—Уитни. Статистически достовер-
Промнут роды и перинатальные исходы
ными считались значения при р < 0,05 для двусторонних критериев.
Результаты и обсуждение
По данным акушерского анамнеза, у 39 женщин (37%) была первая беременность, у 67 женщин (63%) — повторная, причем у 28 женщин (42%) во время одной из предыдущих беременностей была диагностирована ПЭ. Кроме того, у 18 пациенток (27%) с повторной беременностью акушерский анамнез был отягощен различной патологией: неразвивающейся беременностью (4 случая, 22%), антенатальной гибелью плода (2 случая, 11%), постнатальной гибелью плода (2 случая, 11%), самопроизвольным абортом (8 случаев, 44%).
Согласно классификации Всероссийского научного общества кардиологов (2010) ХАГ (гипертоническая болезнь и/или симптоматическая АГ) была диагностирована у 25 женщин (23%), ПЭ — у 38 женщин (37%), ПЭ на фоне ХАГ осложнила течение беременности у 43 женщин (40%).
По степени выраженности протеинурии все беременные были разделены на три группы: отсутствие протеинурии (менее
0,15 г/л в общем анализе мочи) — 1-я группа (п = 25); протеинурия от 0,15 до 0,3 г/л в общем анализе мочи и/или до 300 мг/сут —
2-я группа (п = 37); выраженная протеинурия (более 0,3 г/л в общем анализе мочи и/или более 300 мг/сут) — 3-я группа (п = = 44).
Хроническая артериальная гипертония была диагностирована у всех пациенток 1-й группы. Преэклампсия наблюдалась у 19 женщин (51%) с протеинурией до 300 мг/сут (2-я группа), а у 18 женщин (49%) ПЭ развилась на фоне ХАГ. При значениях протеинурии более 300 мг/сут (3-я группа) ПЭ на фоне ХАГ встречалась в большем количестве случаев (57 против 43%), однако достоверных различий не выявлено (табл. 1).
Пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту, росту, массе тела и окружности живота (табл. 2).
Таблица 1. Распределение пациенток по частоте встречаемости ХАГ, ПЭ и ПЭ на фоне ХАГ
Патология 1-я группа (п = 25) 2-я группа (п = 37) 3-я группа (п = 44)
ХАГ (п = 25) ПЭ (п = 38) ПЭ на фоне ХАГ (п = 43) 25 (100%) 19 (51%) 18 (49%) 19 (43%) 25 (57%)
Таблица 2. Антропометрические показатели обследованных пациенток (Ме (25%; 75%), р > > 0,05)
Параметры 1-я группа (п = 25) 2-я группа (п = 37) 3-я группа (п = 44)
Возраст, годы Рост, см 32.0 (28,5; 36,5) 167.0 29.0 (24,0; 32,0) 166.0 32.0 (29,0; 35,0) 168.0
(164,0; 171,0) (160,0; 170,0) (160,0; 170,0)
Масса 96,5 92,0 92,0
тела, кг (80,0; 111,0) (83,5; 99,5) (90,0; 113,0)
Окружность 115,0 105,0 114,0
живота, см (105,0; 120,5) (100,0; 115,5) (105,0; 123,0)
Таблица 3. Характер течения родов и способы родоразрешения
Параметры {„=25) 2-я группа (п = 37) 3-я группа (п = 44)
Антенатальная 1 (4%) 1 (3%) 0 (0%)
гибель плода
Течение родов
преждевре- 1 (4%) 1 (3%) 11 (25%)
менные роды
своевре- 23 (92%) 35 (94%) 33 (75%)
менные роды
Способ
родоразрешения
5@ ны в ратив р е п о 7 (29%) 9 (25%) 24 (55%)
через естест- 17 (71%) 27 (75%) 20 (45%)
венные
родовые пути
В настоящую беременность преждевременные (11 женщин, 25%) и оперативные (24 женщины, 55%) роды значительно чаще наблюдались у женщин с протеинурией более 300 мг/сут. Роды оперативным путем в 1-й и 2-й группах проводились примерно
Результаты исследований
Таблица 4. Перинатальные исходы в исследуемых группах (Ме (25%; 75%), р > 0,05)
Параметры 1-я группа (п = 24) 2-я группа (п = 36) 3-я группа (п = 44)
Масса новорожденного, г 3250,0 (3020,0; 3420,0) 3360,0 (3165,0; 3685,0) 3225,0 (2675,0; 3590,0)
Рост новорожденного, см 50,0 (49,0; 51,0) 51,0 (50,0; 52,0) 50,0 (48,0; 51,0)
Оценка по шкале Апгар, баллы
1-я минута 7,75 ± 0,55 7,66 ± 0,64 7,32 ± 0,87
5-я минута 7,95 ± 0,39 7,66 ± 0,64 7,32 ± 0,87
Хроническая внутриутробная 6 (25%) 4 (11%) 7 (15%)
гипоксия плода
Острая внутриутробная 1 (4%) 3 (8%) 1 (2%)
гипоксия плода
Задержка внутриутробного 4 (16%) 3 (8%) 6 (13%)
развития плода
Внутриутробная гипотрофия плода 2 (8%) 4 (11%) 6 (14%)
Синдром угнетения 1 (4%) 4 (11%) 7 (15%)
Гипоксически-ишемическое 2 (8%) 9 (25%) 14 (32%)
поражение ЦНС
с одинаковой частотой, но в 2 раза реже, чем в 3-й группе (табл. 3). Следует отметить, что антенатальная гибель плода произошла в 2 случаях (по одному в 1-й и 2-й группах).
Полученные нами данные по характеру течения родов и способам родоразрешения у женщин с ХАГ, ПЭ и ПЭ на фоне ХАГ согласуются с данными литературы. Так, Ferrazzani й а1. при исследовании таких же параметров у 444 беременных с аналогичной патологией обнаружили, что при сочетании ХАГ с протеинурией отмечалось достоверное повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, снижение массы тела плода внутриутробно и при рождении, а также увеличивалось количество преждевременных родов в сроки до 37-й недели беременности.
Оценка перинатальных исходов была проведена только в 104 случаях, так как у
2 пациенток (1,9%) старше 38 лет произошла антенатальная гибель плода. В первом случае антенатальная гибель плода на 36-37-й неделе гестации была связана с не-корригируемой АГ. Во втором случае у пациентки с ХАГ с 20-й недели беременности появились симптомы ПЭ: отеки, протеи-нурия, АД более 150/100 мм рт. ст. Несмот-
ря на интенсивную терапию, состояние пациентки не улучшалось, сохранялись симптомы ПЭ и на 28-й неделе беременности наступила антенатальная гибель плода, в связи с чем проведено прерывание беременности путем операции малое кесарево сечение. Все остальные женщины родили по одному живому ребенку.
Антропометрические показатели новорожденных во всех трех группах не имели достоверных различий и соответствовали среднестатистическим значениям (табл. 4). Хотя средняя балльная оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни не имела достоверных различий между группами, она была снижена по сравнению с физиологической нормой (8—9 баллов). Следует отметить, что такие осложнения у плода, как внутриутробная гипотрофия, изменения со стороны центральной нервной системы (ЦНС), встречались чаще во 2-й и 3-й группах (см. табл. 4). При анализе перинатальных осложнений выявлено, что хроническая внутриутробная гипоксия плода чаще всего (в 25% случаев) регистрировалась в 1-й группе у пациенток без протеинурии. Данную особенность можно объяснить тем, что все пациентки 1-й группы страдали ХАГ, а во 2-й и
Промнут роды и перинатальные исходы
3-й группах ХАГ наблюдалась у 49 и 57% беременных соответственно (см. табл. 1). Как известно, повышение АД во время беременности и/или длительное вынужденное использование антигипертензивных препаратов могут способствовать развитию таких осложнений, как хроническая внутриутробная гипоксия и задержка внутриутробного развития плода. Таким образом, можно предположить, что перинатальные осложнения в большей степени связаны не с наличием протеинурии, а с наличием АГ.
Полученные нами данные не противоречат результатам других исследований. В частности, в проспективном наблюдении Page et al. (13000 беременных) отмечено, что выраженная протеинурия приводит к увеличению случаев мертворождения, задержке внутриутробного развития плода, неонатальной заболеваемости, особенно при наличии ХАГ. Данные регрессионного анализа указывают на наличие отрицательной корреляции (R = —0,21; р < 0,05) между протеинурией и массой тела новорожденного. Вместе с тем авторы не говорят о том, что порог протеинурии 300 мг/сут можно рассматривать в качестве прогностического фактора перинатальных исходов. Другие исследователи пытались определить пороговые значения протеинурии у женщин с АГ с целью прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов. Так, в проспективном исследовании с участием 197 женщин уровень протеинурии 300 мг/сут не являлся прогностическим фактором неблагоприятного исхода: тяжелой АГ, массы тела новорожденного менее
10-го центиля, преждевременных родов, повышения активности печеночных ферментов и/или креатинина сыворотки крови и тромбоцитопении. Согласно результатам исследования, протеинурия увеличивает перинатальный риск, а прогностическим фактором неблагоприятных исходов беременности является пороговое значение протеинурии 500 мг/сут.
Выводы
1. У беременных с протеинурией более 300 мг/сут возрастает риск преждевременных родов и увеличивается необходимость проведения родоразрешения оперативным путем.
2. Наличие протеинурии любой степени тяжести в III триместре беременности не оказывает влияния на антропометрические показатели и оценку новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни.
3. Протеинурия любой степени тяжести не способствует увеличению количества перинатальных осложнений, таких как хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС новорожденных.
4. Хроническая внутриутробная гипоксия и задержка внутриутробного развития плода чаще всего возникают при наличии у беременной ХАГ (гипертонической болезни или симптоматической АГ).
С рекомендуемой литературой
вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Is Proteinuria a Predictor of Delivery and Perinatal Outcomes?
R.I. Struk, Ya.V. Brytkova, G.S. Schepetkova, and V.B. Nemirovsky
The study involved 106 patients aged from 22 to 45 (32.5 ± 5.67) in the third trimester of pregnancy. We took history including gynecological and obstetrical history and measured blood pressure and proteinuria in 24-hour and/or spot morning urine. Women with proteinuria of 300 mg/day were more likely to have preterm and caesarean deliveries. However proteinuria was not associated with adverse perinatal outcomes, such as chronic intrauterine hypoxia, intrauterine growth retardation, and hypoxic-ischemic central nervous system injury. Women with essential and symptomatic arterial hypertension were significantly more likely to have adverse perinatal outcomes. Key words: pregnancy, delivery, perinatal outcome, protinuria, arterial hypertension.
