CC BY
372
УДК 616.97+618.17(048.8)
Р.Ж. ЮЛДАШЕВА, С.К. ЖУРУМБАЕВА, Ю.С. ИВАНОВА, М.Н. МЕЗЕНЦЕВА
Кафедра Интернатуры и Ризидентуры по акушерству и гинекологии КазНМУ имени С.Д Асфендиярова, Алматы
ИППП И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
ИППП оказывают глубокое воздействие на сексуальное и репродуктивное здоровье во всем мире и входят в число 5 основных категорий заболеваний, в связи с которыми взрослые люди обращаются за медицинской помощью.
Ежедневно более 1 миллиона человек приобретают инфекцию, передаваемую половым путем. По оценкам, ежегодно 500 миллионов человек приобретают одну из четырех ИППП: хламидиоз, гонорею, сифилис и трихомониаз. Более 530 миллионов человек имеют ВПГ-2. Более 290миллионов женщин имеют инфекцию ВПЧ, одну из самых распространенных ИППП. Ключевые слова: ИППП, репродуктивное здоровье, недоношенность, бесплодие
Актуальность. Передача ИППП от матери ребенку может приводить к мертворождению, смерти новорожденного, рождению ребенка с низкой массой тела, недоношенности, сепсису, пневмонии, неонатальному конъюнктивиту и врожденным дефектам. Сифилис во время беременности ежегодно приводит примерно к 305 000 случаев смерти плода и новорожденного и к рождению 215 000 детей с повышенным риском смерти в связи с недоношенностью, низкой массой тела при рождении или врожденным заболеванием
Такие ИППП, как гонорея и хламидиоз, являются основными причинами воспалительных заболеваний органов малого таза, неблагоприятных исходов беременности и бесплодия (ВОЗ, 2013).
В данной работе мы рассмотрим такие последствия ИППП как:
I. ВЗРП
II. Преждевременные роды
Ш.Невынашивание беременности
ГУ.Бесплодие
I. ВЗРП
Понятие о внутриутробной гипотрофии
или внутриутробной задержке развития плода(ВЗРП) связано с представлением о соответствии массы конкретного плода среднестатистической массе для данного срока беременности.
Например, по данным , используют три следующих понятия:
1. Small for gestational age (SGA) - плод с малой (ниже 10-й перцентили) массой для данного срока беременности;
2. Appropriate for gestational age (AGА) - плод с массой, соответствующей данному сроку беременности между 10-й и 90-й перцентилей;
3. Large for gestational age (LGA) - плод с большой (выше 90-й перцентили) массой для данного срока беременности.
Причины, приводящие к ВЗРП (Рисунок 1.)
Рисунок 1 - Причины, приводящие к ВЗРП
Такие внутриутробные вирусные инфекции, как краснуха и цитомегаловирусная инфекция, также могут обусловить рождение ребенка с малой массой [7,3] Фенотипические проявления ВЗРП зависят от этиологии, длительности и выраженности патологического процесса. Врожденные аномалии плода или инфекция ведут к пропорциональному уменьшению всех частей тела и при этом не происходит изменений в его симметрии. Поэтому такую форму гипотрофии плода называют "симметричной". Для диагностики гипотрофии плода в настоящее время существует несколько способов.
1. Измерение бипариетального размера головы плода (БПР).
2. Измерение общего внутриматочного объема.
3. Определение объема околоплодных вод. Е Маnning и соавт. предложили определять величину "кармана" околоплодных вод. Его величина менее 1 см
рассматривалась в качестве диагностического признака ВЗРП. Установлено, что прогностическая ценность положительного теста составила 89,9% (N=31), отрицательного - 93,4%, чувствительность - 83,9%, специфичность - 97,7%. Однако у данного метода есть два основных недостатка - невозможность его использования ранее 34 нед беременности и инвазивность методики. 4. Измерение размеров головы и живота плода - широко распространенная методика для выявления ВЗРП. A. Batra и соавт. установили, что точность диагностики ВЗРП при определении окружности живота составляет 73,3%, предполагаемой массы плода - 76,6% и БПР - 63,3%. По данным C. Lin и соавт., измерение размера живота позволяет прогнозировать развитие здорового плода в 97,5% случаев и гипотрофию - в 38,1%. По данным E. Ferrazzi и соавт., чувствительность такого параметра, как окружность
живота, в диагностике ВЗРП прогрессивно возрастает от 41% в 29 нед беременности до 88% к концу беременности. При использовании БПР чувствительность была несколько выше, однако ложноположительные результаты наблюдались в 2 раза чаще, чем при измерении размера живота.
II. Преждевременные роды
Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности
от 22 до 36 (+6 дней) недель (154-258 дней) при весе плода 500 граммов и более.
Целесообразно разделение ПР на три периода с учетом гестации:
1. ПР в 22-27 недель
2. ПР в 28-33 недели
3. ПР в 34-37 недель
Так, по данным Радзинского В.Е ПР в 22-27 недель (5001000 г) чаще всего обусловлены ИЦН, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Поэтому в данной группе женщин, как правило, мало первобеременных.
ПР в 28-33 недели (1000-1800 г) обусловлены более разнообразными причинами. Первобеременных в этой категории родов более 30%. Более чем у половины женщин возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности.
ПР в 34-37 недель (1900-2500 г) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах и первобеременных более 50%. У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика ведения родов. Легкие плода практически зрелы и не требуется введение средств для стимуляции созревания сурфактанта. Преждевременные роды — это синдром, возникающий по многим причинам. Его можно разделить на два основных подтипа [8,9]: (1) спонтанные преждевременные роды (самопроизвольное начало схваток или роды после преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО)); и (2) преждевременные роды, вызванные искусственно (определяемые как индукция родов или назначение кесарева сечения до истечения 37 полных недель гестации по показаниям со стороны матери или плода (как «срочные», так и «плановые») или по немедицинским показаниям.
Важную роль в патогенезе преждевременных родов играют инфекции. Инфекция мочевыводящих путей, бактериальный вагиноз, ВИЧ и сифилис повышают риск развития преждевременных родов [5,6,11] К тому же доказано, что инфекции связаны и с другими патологическими состояниями, такими как «цервикальная недостаточность», которая может быть результатом восходящей внутриматочной инфекции и воспаления, что приводит к вторичному преждевременному укорочению шейки матки.
III. Замершая беременность
В МКБ-10 введена специальная рубрика «Беременность с абортивным исходом», где выделены формулировка и код отдельных форм ранней патологии беременности. Согласно данной классификации, погибшее плодное яйцо (анэмбриония) (син.: blighted ovum, anembryonic pregnancy, empty sac) представляет собой пустой зародышевый мешок вследствие аплазии или ранней резорбции эмбриобласта. Несостоявшийся выкидыш (missed abortion) — ранняя внутриутробная гибель и задержка плода в полости матки. В научной отечественной литературе в качестве синонимов данных терминов используются понятия
«неразвивающаяся» или «замершая беременность» [5] Удельный вес данной патологии в структуре репродуктивных потерь довольно высок: 10-20 %. Внутриутробная задержка погибшего плода или эмбриона является основной причиной возникновения синдрома мертвого плода. Это патологическое состояние, характеризующееся угнетением сократительной
деятельности матки и гемостазиологическими нарушениями в организме матери. Как правило, в I триместре в 75 % случаев сначала происходит гибель эмбриона и только потом могут наблюдаться явления угрозы прерывания беременности [3,6,8]. Для неразвивающейся беременности характерно отсутствие каких-либо пролиферативных и метаболических процессов с участием клеточно-тканевых элементов плодного пузыря в связи с их далеко зашедшими дистрофическими и некробиотическими изменениями. Данная ситуация усугубляется ареактивностью матки, которая не отторгает погибший плод. Характерным клиническим признаком замершей беременности является стертая картина субъективных проявлений нарушения беременности на фоне стабилизации размеров матки и их несоответствия сроку беременности [6]
Причины замершей беременности многочисленны и нередко комплексны. В повседневной практике часто бывает трудно установить конкретный фактор, приведший к данной патологии, так как этому мешает мацерация тканей после смерти плода, что затрудняет их генетическое и морфологическое исследование [8,9]
Лишь 10 % случаев раннего прерывания беременности связаны с заболеваниями матери, например с острой инфекцией. Чаще хронические инфекционные заболевания матери не ведут к внутриутробной гибели плода, но вызывают фетопатии, способствующие внутриутробной смерти под влиянием других факторов. Весьма наглядным в этом плане примером являются пороки сердца. По данным Н.М. Подзолковой и соавт., у 52,5 % пациенток с неразвивающейся беременностью, согласно результатам полимеразной цепной реакции, выявлена смешанная вирусно-бактериальная флора, в 20 % случаев — моноинфекция, в остальных случаях — микст-инфекции. При анэмбрионии обнаружено сочетание вируса с мико- и уреаплазмами (42,8 %), гонококками (33,3 %), хламидиями (23,8 %). Отмечается преобладание герпесвирусной инфекции (28 %) над цитомегаловирусной (10,5 %). Обнаружены мико- и уреа- плазмы — 36,6 %, хламидии — 33,3 %, гонококки — 17,5 %, трихомонады — 7 %. Хламидийная инфекция определялась у 51,6-57,1 % пациенток с невынашиванием беременности . В исследованиях Е.Н. Зарубиной и Е.Н. Фомичевой частота хламидиоза у женщин с привычным невынашиванием была в 2-3 раза выше, чем в общей популяции. В работах K. Ault и соавт. сообщается о действии хламидий через воспалительные цитокины. У 62,5 % беременных с привычным невынашиванием и НБ в анамнезе обнаружены специфические анти-ЦМВ — иммуноглобулины класса IgM. Особенностью этой инфекции является то, что антитела не предотвращают реактивацию, так же как и при цитомегаловирусной инфекции. У пациенток с прерыванием по типу неразвивающейся беременности хронический эндометрит обусловлен персистенцией вирусов (вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др.). Не менее интересна этиологическая связь невынашивания беременности с хронической формой Коксаки-вирусной инфекции. Основным звеном патогенеза этой инфекции считают тканевую гипоксию, показана связь энтеровирусов с развитием аутоиммунных заболеваний с гемостазиологическими изменениями: циркулирующие иммунные комплексы, присутствующие в кровотоке длительное время, вызывают изменения в сосудах, в том числе в плаценте.
Каждый случай замершей беременности требует углубленного обследования в отношении генетической, эндокринной, иммунной и инфекционной патологии. [5] IV. Бесплодие инфекционного генеза
Факторы, вызывающие бесплодие, чрезвычайно разнообразны. В структуре женского бесплодия наиболее распространенными являются следующие формы бесплодия [1,5,7]:
• Трубно-перитонеальная - 50-60% (чаще развивающаяся после воспалительных заболеваний матки и ее придатков).
• Эндокринная форма- 30-40%.
• Наружный генитальный эндометриоз - 25%.
• Сочетанные формы бесплодия составляют 20-50%.
В 2-3% случаев причину бесплодия установить не удается. Причиной бесплодия могут стать нарушения со стороны иммунной системы [10]
В развивающихся странах инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) и их осложнения входят в пятерку наиболее частых причин обращения взрослых людей за медицинской помощью, могут приводить к появлению острых симптомов, развитию хронических инфекций и серьезных отдаленных последствий, таких как бесплодие, внематочная беременность, рак шейки матки и преждевременная смерть младенцев и взрослых; они являются основной предотвратимой причиной бесплодия у женщин [10] Так, нелеченная хламидийная инфекция в 1040% случаев приводит к воспалительным заболеваниям органов малого таза, к воспалению маточных труб, что является причиной женского бесплодия в 30-40% случаев [10,6]
Развитие трубного бесплодия связано с воспалительными изменениями и образованием спаек в полости малого таза, сопровождающихся нарушением проходимости и функциональной несостоятельности маточных труб. Преобладающей формой воспалительных процессов малого таза считается хронический сальпингоофорит (ХСО). В основе развития и формирования ХСО лежит множество взаимосвязанных процессов, начиная от острого воспаления и заканчивая сложными деструктивными изменениями тканей. Безусловно, пусковым механизмом развития воспаления является микробная инвазия. Кроме микробного фактора имеют значение провоцирующие факторы. Хроническая стадия процесса характеризуется наличием инфильтратов, утратой физиологических функций слизистой и мышечной оболочек маточной трубы, развитием соединительной ткани, сужением просвета сосудов, склеротическими процессами, при длительном течении возникает непроходимость маточных труб с
образованием гидросальпинкса или без него, с образованием спаечного процесса [7,3]
Наиболее часто к вторичному бесплодию могут приводить следующие возбудители: хламидии, уреаплазма, микоплазма, трихомонады, гонорея, цитомегаловирус, вирус генитального герпеса [2,3]
Полный список включает в себя более 20 различных инфекций. Особый интерес вызывают хламидии, являющиеся в большинстве развитых стран самой частой причиной ИППП. Согласно официальной статистике по области за прошлый год они занимают почетное четвертое место после уреаплазмы, кандидоза и бактериального вагиноза [5,4]
Проникая в человеческий организм при половом контакте, хламидии внедряются в клетки слизистых оболочек и на начальном этапе вызывают воспаление в мочеиспускательном канале мужчин, а у женщин, кроме того, и в шейке матки. В большинстве случаев симптомы заболевания не выражены. Именно поэтому заболевшие долгое время не обращаются к врачу, а ведь в этот начальный период с микробом легче справиться. В дальнейшем развивается хроническое воспаление мочеполовых органов с вовлечением предстательной железы, семенных пузырьков, яичек и их придатков у мужчин, матки, маточных труб и придатков матки у женщин. [3]
У уреаплазмы другая особенность - она способна прикрепляться к головке сперматозоида, препятствуя оплодотворению яйцеклетки. Некоторые вирусы способны вызывать изменения генетического материала репродуктивных клеток. Хламидии, уреаплазма, микоплазма и другие инфекции могут приводить к невынашиванию беременности [2]
Таким образом, БППП, последовательно поражая у мужчины такие органы мочеполовой системы, как уретра и дополнительные половые железы, предстательная железа, семенные пузырьки, семявыводящие протоки, придатки яичек, яички, приводят к снижению количества и качества спермы, в некоторых случаях, вплоть до её исчезновения.[11]
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Белькова, Ю.А. Инфекции, передающиеся половым путём, при беременности: влияние на её исход, возможности профилактики и лечения // Фарматека. - 2006. - №14. - С. 59-66.
2 Мамедалиева Н.М Причины невынашивания. - Алматы: 2013. - №14. - С. 59-66.
3 Актуальные аспекты акушерства, гинекологии и перинаталогии. - Алматы: 2008. - №3. - С. 12-28.
4 Иванова В,В Современные принципы диагностики и лечения перинатальных герпес-вирусных инфекций / / Рос.вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. - №1. - С. 10-18.
5 Муминова Ш.Т Клинико-морфологические особенности неразвивающейся беременности. - Душанбе: 2007. — №2. — С. 26-39.
6 Несяева Е.В Неразвивающаяся беременность: Этиология, патогенез, клиника диагностика / / Акуш. и гин. - 2005. - № 2. - С. 3-7.
7 Сидорова, И.С Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплаз-моз; герпес, цитомегалия / / Рос. вестник перинатологии и педиатрии. - 1998. - № 3. - С. 7-18.
8 Акушерство и гинекология. Методические рекомендации. - Алматы: 2010. - № 3. - С. 7-18.
9 Актуальные аспекты акушерства, гинекологии и перинаталогии// Алматы: 2008. - № 4. - С. 105.
10 Овсянникова Т.В., Камилова Д.П, Феоктистов А.А. // Гинекология. - 2009. - №4. - С. 30-33
11 Современные принципы диагностики и лечения бесплодного брака // Гинекология. - 2009. - № 4. - С. 30-33
Р.Ж. ЮЛДАШЕВА, С.К. ЖУРУМБАЕВА, Ю.С. ИВАНОВА, М.Н. МЕЗЕНЦЕВА
С.ЖАсфендияров атындагы Цазащ рлттыц медицина университетi акушерл!кic жзне гинекология ici бойынша Интернатура жзне Ризидентура кафедрасы, Алматы щ
ЖЫНЫСТЬЩ ЦАТЫНАС АРЦЫЛЫ Ж¥ЦПАЛЫ ИНФЕКЦИЯ ЖЭНЕ РЕПРОДУКТИВТ1Ц ДЕНСАУЛЬ^Ы
(ЭДЕБ1ЕТТ1 ЦАРАП ШЬ^У)
ТYЙiн: Жыныстык катынас аркылы жугатын жукпалы инфекция адам агзасына терец эсер етш, сексуалды жэне репродуктивт денсаулыкка зиянын типзш кана коймай, сонымен б1рге адамзаттыц жш дэр^ер кемепне жупнетш 5 сыркаттыц т1з1мше енш отыр. Кушне 1 миллионнан астам адам инфекция жуктыратын болса, эр жылда 500 миллионга жуык адам 4 инфекцияныц 6ip турш жуктырады екен,ягни хламидия,гонорея, сифилис, трихоманиаз. 530 миллионнан астам адамда Герпес жукпасы бар. 290 миллионнан астам эйел азаматында адам папиломасыныц жукпасы бар екенi аныкталган. ТYЙiндi сездер: жукпалы аурулар, бедеулiк, ЖYKтiлiк
R.ZH. ULDASHEV, S.K. ZHURURMBAEVA, U.S. IVANOVA, M.N. MEZENCEVA
Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Department of internship and rizidentury in obstetrics and gynecology Almaty
SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS AND REPRODUCTIVE HEALTH (REVIEW OF LITERATURE)
Resume: Sexually Transmitted Infections have a profound impact on the sexual and reproductive health. Around the world is one of the five disease categories for which adults seek health care. Every day more than 1 million people become infected with sexually transmitted infections. An estimated 500 million people acquire one of four sexually transmitted infections: chlamydia, gonorrhea, syphilis and trichomoniasis. More than 530 million people have HSV-2. More than 290 million women have an HPV infection, one of the most common sexually transmitted infections.
Keywords: sexually transmitted infections, reproductive health, premature birth, infertility
УДК 616.053.32
Н.М. МАМЕДАЛИЕВА, В.Д. КИМ, Г.А. ЕРДЖАНОВА, Г.К. АБЕНОВА
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова Научный Центр акушерства, гинекологии и пернатологии МЗ РК
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ РАННИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
НОВОРОЖДЕННЫХ
С целью изучения особенностей перинатальных исходов ранних преждевременных родов с ЭНМТ проведен ретроспективный анализ на базе НЦАГиП 58 случаев родов в сроке гестации от 22 до 30 недель за 2012-2014 годы. При этом установлено, что наиболее значимыми факторами, влияющими на неблагоприятные перинатальные исходы ранних преждевременных родов были отягощенность анамнеза женщин неоднократными внутриматочными вмешательствами; критическое состояние плода по допплерометрии (нарушение МППК III степени); гестационный срок родоразрешения 26 недель и менее; масса плода при рождении и своевременность проведения профилактики РДС.
Ключевые слова: ранние преждевременные роды, экстремально низкая масса тела, перинатальные исходы, факторы риска.
Актуальность. Проблема преждевременных родов остается одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения. Это связано прежде всего с высокой частотой перинатальной заболеваемости и смертности недоношенных детей, высокой частотой инвалидизации, особенно среди детей, рожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) [1,2,3].
Частота преждевременных родов в мире колеблется в пределах 5-10% и, несмотря на внедрение новых технологий, не имеет тенденции к снижению. На долю недоношенных детей приходится 60-70 % случаев ранней неонатальной смертности, в том числе 50 % - на долю родившихся с ЭНМТ [3,4].
Рождение детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) влечет за собой ряд серьезных проблем. Это, в первую очередь, появление специфической патологии
недоношенных детей, такой как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, которые существенно ухудшают состояние ребенка как в острый период, так и в отдаленном периоде. Во-вторых, для выхаживания глубоконедоношенных детей требуются
значительные материальные и кадровые ресурсы, что определяет экономическую значимость проблемы. Так, экспертами в области медицинской экономики подсчитано, что затраты на лечение и выхаживание недоношенного ребенка до 18 лет обходятся в 4-6 миллионов долларов. Важно отметить, что проблема преждевременных родов имеет и психосоциальный аспект, так как рождение неполноценного ребенка, его болезнь или смерть являются тяжелой психологической травмой для семьи [4]. С 2008 года в Республике Казахстан (а в г. Алматы в качестве пилотного проекта с 2002 года) было начато внедрение критериев живорожденности и мертворожденности, рекомендованных ВОЗ и в том же году ожидаемо был отмечен рост показателя перинатальной смертности (ПС) в 1,8 раза (23,7%о). Наряду с этим, показатель неонатальной смертности (НС) среди недоношенных детей увеличился почти вдвое (с 68,5% до 123,1%). Несмотря на внедрение регионализации перинатальной помощи, новых методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных, включающих применение современной дыхательной аппаратуры, использование неинвазивных диагностических
