CC BY
73
Анестезиология и реаниматология 2018, №3, с. 33-40
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803133
The Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology 2018, №3, pp. 33-40 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803133
Интубация трахеи: от истоков до современной торакальной анестезиологии
© А.А. ПЕТРАШ, А.В. СОТНИКОВ
НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Национальным медицинским исследовательским центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия
Интубация трахеи является рутинной манипуляцией, которая выполняется ежедневно врачами анестезиологами-реаниматологами по всему миру. В данной статье представлен обзор публикаций, посвященных поддержанию проходимости дыхательных путей, из различных эпох: от первых упоминаний в средневековых кодексах до современных изданий, от металлических канюль до современных высокотехнологичных эндотрахеальных трубок. Идея протезирования функции дыхания уходит своими корнями глубоко в историю человечества и тесно связана с эволюционным развитием самой медицины как науки. Однако наибольшее количество значимых открытий в таких областях как поддержание проходимости дыхательных путей, реанимационные мероприятия и интубация трахеи были совершены выдающимися врачами и учеными XVIII—XIX столетия. Их идеи послужили основой последующим поколениям хирургов и акушеров, которые пытались решать встававшие перед ними проблемы асфиксии и обструкции верхних дыхательных путей. По мере развития медицины улучшались старые и появлялись новые хирургические техники, объемы и характер оперативных вмешательств становились все травматичнее и продолжительнее, одновременно с этим шел естественный эволюционный процесс совершенствования методик поддержания проходимости дыхательных путей, а также появлялись новые знания в области физиологии дыхания и легких. Появление анестезиологии как отдельной медицинской специальности ознаменовало переход сферы интересов в управлении дыхательными путями к специалистам в данной области. Работая с историческими документами, мы делали основной упор на то, чтобы проследить, как с течением времени изменялось отношение к процедуре обеспечения поддержания проходимости дыхательных путей, а также какие исторические события оказали влияние на ее эволюцию и как повлиял на это технический прогресс.
Ключевые слова: интубация трахеи; эндотрахеальная трубка; торакальная анестезиология.
Для корреспонденции: Петраш Александр Александрович, врач отделения анестезиологии и реанимации НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, 115478, Москва. E-mail: petrashalex@gmail.com.
Для цитирования: Петраш А.А., Сотников А.В. Интубация трахеи: от истоков до современной торакальной анестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2018;(3):33-40. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803133
History of tracheal intubation: from first mentions to modern thoracic anesthesiology
© A.A. PETRASH, A.V. SOTNIKOV
National Medical Research center of oncology n.a. N.N. Blokhin Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Intubation of trachea is a routine manipulation performed everyday by anesthesiologists and intensive care specialists worldwide. This article provides literature review about airway management: from the first mentions in medieval codes with metal cannulas to modern journals with high-tech endotracheal tubes. The idea of airway management going back in centuries and is closely linked with medicine evolution. However, the most significant discoveries in airway management, resuscitation and intubation of trachea were performed by physicians and scientists of the 18th and 19th centuries. Their ideas formed the basis for future generations of surgeons and obstetricians, who tried to solve the problems of asphyxia and upper airway obstruction.
With the development of surgery, operations became more traumatic and prolonged. That's why techniques for maintaining airway management have been improved and new knowledges in the respiration and lung physiology have been appeared. The development of anesthesiology as a separate medical specialty marked the sphere of interests in the management of the respiratory tract to specialists in this field. Our review is focused on evolution of procedure of tracheal intubation.
Keywords: tracheal intubation; airway management; history; thoracic anesthesiology.
For correspondence: Alexander A. Petrash, anestesiologist of the department of anesthesiology and intensive care of the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology National Medical Research center of oncology n.a. N.N. Blokhin Ministry of Health of Russia, 115478, Moscow. E-mail: petrashalex@gmail.com.
For citation: Petrash A.A., Sotnikov A.V. History of tracheal intubation: from first mentions to modern thoracic anaesthesiology. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2018;(3):33-40. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803133
Information about authors:
Petrash A.A., https://orcid.org/0000-0002-0212-5806f Sotnikov A.V., — https://orcid.org/0000-0001-7240-8273
Acknowledgments: The study had no sponsorship. Received 07.02.2018
Conflict of interests. The authors state the absence of any conflict of interests. Accepted 03.05.2018
Рис. 2. Канюля C. Kite [7].
Рис. 1. «Воздуховодная трубка» B. Pugh [6].
Защита дыхательных путей и осуществление адекватного поступления воздуха в легкие являются важными задачами врача анестезиолога-реаниматолога. Поддержание проходимости дыхательных путей осуществляется различными методами, лидирующее место среди которых занимает интубация трахеи. Ежедневно выполняя эту манипуляцию, мало кто задумывается о том, какой путь развития она прошла до современного ее вида. В настоящей статье освещаются история обеспечения проходимости дыхательных путей и эволюция эндотрахеальных трубок, а также уделено внимание применению их в области торакальной анестезиологии.
Интубация трахеи: начало. Первые упоминания
Довольно сложно определить единственного создателя техники управления дыхательными путями или первый инструмент для поддержания проходимости дыхательных путей, так как некоторые из них имеют более чем 4000-летнюю историю. Методики устранения асфиксии описаны в древнеиндийских и древнеегипетских книгах по медицине [1]. Однако исследователи в числе первых выделяют Гиппократа, который описал интубацию трахеи для устранения асфиксии [2]. Знания греческих асклепиев были переняты римскими эскулапами и по мере роста империи распространились во все ее уголки. В эпоху раннего христианства отмечался резкий спад интереса к науке в целом, и центр знаний переместился в арабский мир. Медицина, как и другие науки, стала продолжением идей, отраженных в трудах античных мыслителей. Написанный в первой половине XI века выдающимся арабским врачом Ибн Синой, более известным как Авиценна, трактат «Канон Медицины» лишь в XVI веке переведен на латынь. Авиценна писал: «...а иногда ввести в рот, продвигая по горлу (глотке) канюлю, выполненную из золота, серебра или другого подходящего материала для помощи вдохновения» [3]. Но в XV веке нарастающее религиозное противостояние привело в упадок арабскую цивилизацию. В Европе же наоборот началась эпоха Ренессанса. Она характеризовалась переосмыслением античных трудов, переводом и анализом тек-
Рис. 3. Канюля F. Chaussier [9].
стов арабских ученых. Восставая из пепла, подобно птице Феникс, вновь возник интерес к медицине, а также происходил расцвет ее как науки.
В первой половине XVI века врач и преподаватель из Базеля Paracelsus [4] впервые провел реанимацию пациента с асфиксией при помощи воздушного мешка, соединенного с трубкой, помещенной в полость рта пациента. А первая задокументированная интубация трахеи проведена выдающимся бельгийским анатомом A. Vesalius [5] в 1543 г. Он выполнил свинье трахеотомию, установил трубку из тростника в трахею, открыл грудную клетку и осуществил искусственную вентиляцию легких, вдувая воздух через трубку при помощи мехов. Эта манипуляция намного опередила свое время.
XVIII век
Развитие интубации трахеи претерпело немного изменений, однако потребность в эффективных реанимационных методах становилась более очевидной. Впервые инту-
бация трахеи во время реанимационных мероприятий выполнена в 1754 г. хирургом B. Pugh [6], который разработал «воздуховодную трубку», выполненную из скрученной проволоки, обтянутой снаружи мягкой кожей (рис. 1). «Воздуховодную трубку» вводили вслепую в трахею через рот новорожденного с асфиксией, затем врач вдувал воздух через трубку в легкие ребенка. Этот метод оказался довольно эффективным, однако введение трубки было трудным и, как правило, травматичным.
В 1788 г. хирург C. Kite [7] описал несколько случаев успешной реанимации утопленников с помощью вдувания воздуха в изогнутую металлическую канюлю, вслепую установленную в трахею (рис. 2).
В 1793 г. французскому хирургу P. Desault [8] удалось избежать широко применяемой в те времена трахеотомии при проведении искусственного дыхания пациенту с обструкцией верхних дыхательных путей за счет использования гибкого катетера, введенного через рот в гортань. Этот метод поддержания проходимости дыхательных путей на некоторое время стал распространенным во Франции.
XIX век
Интерес к интубации трахеи в этом столетии лишь возрастал. В 1806 г. F. Chaussier [9] изобрел изогнутую металлическую канюлю, которую он устанавливал вслепую в трахею новорожденного, а затем проводил искусственную вентиляцию легких путем вдувания через нее воздуха (рис. 3). Подобные канюли позже разработаны акушерами J. Depaul [10] в 1845 г. и A. Ribemont [11] в 1858 г. Канюля Ribemont имела конический наконечник для более герметичного положения в полости гортани, а канюля Depaul — оснащена губчатой манжетой.
Как это ни парадоксально, но немаловажную роль в развитии методики интубации трахеи сыграла бактерия Corynebacterium diphtheria (бацилла Леффлера), вызывающая дифтерию. В XIX столетии эпидемия дифтерийного крупа имела разрушительные последствия для населения Европы. Причиной смерти чаще всего была асфиксия, развивающаяся вследствие закупорки дыхательных путей дифтерийной пленкой или их обтурации на фоне воспалительного отека. До появления метода интубации трахеи единственным выходом, доступным для предотвращения асфиксии, была экстренная трахеотомия. У детей эта процедура дополнительно осложнялась ввиду малого размера трахеи и ее легкой смещаемости. Смертность от дифтерии была выше 70% даже после экстренной трахеотомии, а у пациентов, которым выполнили трахеотомию с последующим формированием трахеостомы, часто развивались послеоперационные стенозы трахеи [12].
Попытки совершенствовать методику обеспечения проходимости дыхательных путей продолжались, и в 1839 г. J. Dieffenbach [13] выполнил катетеризацию гортани больного с дифтерией, но неудачно. В 1855 г. известный французский врач J. Reybard [14] сообщил об использовании катетера для обеспечения проходимости гортани при дифтерии. Эти попытки и эксперименты послужили последующему развитию метода. И уже в 1858 г. E. Bouchut [15] придумал, как обойтись без выполнения трахеотомии при обту-рации верхних дыхательных путей, вызванной дифтерией. При помощи изогнутого проводника он устанавливал небольшую прямую металлическую трубку на уровне голосовой щели и оставлял ее на несколько дней, закрепив вокруг головы пациента шелковой нитью. Из 7 пациентов, у которых была применена эта методика, выжили только 2,
Рис. 4. Набор для интубации F. Kuhn [25—27].
причем оба из тех, кому впоследствии выполнена трахеотомия. Но сама идея стентирования трахеи трубкой, выступающей в качестве искусственного дыхательного пути, была инновационной.
Первая половина XIX века также отмечена широким развитием хирургии верхних дыхательных путей, что в свою очередь привело к заметному росту заболеваемости послеоперационными пневмониями. Особое внимание уделялось проблеме предотвращения аспирации крови и инородных тел во время таких операций. F. Trendelenburg [16] предложил решение этой проблемы — тампон-канюлю, которая представляла собой изогнутую металлическую трубку для трахеотомии с турундой. Доработав эту трубку в 1869 г., он изобрел первую надувную манжету, представлявшую собой резиновую трубку с тонкими двойными стенками, прикрепленную по наружной поверхности трахеостомической трубки. Хотя канюля и препятствовала попаданию инородных тел в трахею, отказаться от трахеотомии как методики поддержания проходимости дыхательных путей при операциях на голове и шее было невозможно, ученые продолжали поиск решений данной проблемы.
В 70-х годах XIX века хирург W. Macewen [17, 18] экспериментировал с простыми резиновыми или каучуковыми катетерами для предотвращения обструкции верхних дыхательных путей. Результатом этих экспериментов стал ряд трубок на основе гибкой металлической конструкции, которые он использовал в качестве средства защиты дыхательных путей при операциях в полости рта. В 1880 г. он разработал металлическую эндотрахеальную трубку, оснащенную губчатой манжетой, которую вводил в трахею вслепую, при этом губка заполняла собой всю полость гортаноглот-ки. W. Macewen [19] первым установил гибкую металлическую трубку пациенту для подачи через нее смеси хлороформа и воздуха при проведении анестезии. Однако трубка сместилась, и пациент умер, в результате W. Macewen [19] перестал пользоваться этой методикой. Тем не менее этот
метод описан и использовался другими врачами, которые продолжили решать трудную задачу поддержания проходимости дыхательных путей.
В 1893 г. K. Maydl [20] предложил использовать глоточный губчатый тампон для предотвращения аспирации. V. Eisenmenger [21] в том же году, предположительно, первым начал использовать эндотрахеальные трубки с надувными манжетами.
Следующая проблема, которую предстояло решить врачам того времени, — это предотвращение спадания легких после торакотомии. Оториноларинголог J. O'Dwyer [22, 23], снискавший себе известность благодаря использованию металлических ларингеальных трубок во времена эпидемии дифтерийного крупа, в 1888 г. спроектировал изогнутую металлическую канюлю с сужающимся наконечником, обеспечивающим плотное прилегание к стенкам гортани. К канюле присоединяли первый аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ), изобретенный G. Fell [24]. Аппарат представлял собой меха с ножным приводом
Рис. 5. Прямая ларингоскопия с помощью аутоскопа [29].
и использовался для увеличения давления потока воздуха в трахее, тем самым предотвращая коллабирование легких во время торакальных операций.
F. Kuhn [25—27] широко внедрил эндотрахеальную анестезию в медицинскую практику. За время работы в стенах госпиталя им. Елизаветы в Касселе в 1899—1913 гг. он опубликовал более 90 работ, 33 из которых связаны с интубацией трахеи и ИВЛ с положительным давлением. Кроме того, он по праву считается пионером назотрахеальной интубации (рис. 4). F. Kuhn высоко оценил значение интубации как средства не только для удаления секрета из бронхиального дерева, но и для обеспечения проходимости дыхательных путей, необходимой для гладкого течения анестезии. Он разработал гибкую эндотрахеальную трубку, выполненную на основе широкой спирали с резиновой вставкой. Интубацию проводили вслепую с помощью изогнутого металлического проводника. Также F. Kuhn первым обратил внимание на высокую травматизацию гортани и трахеи при установке металлических трубок и предложил использовать резину в качестве материала для трубок, так как она в меньшей степени травмирует дыхательные пути. С тех пор резина стала материалом выбора для производства эндотрахеальных трубок [28].
XX век
В начале XX века главной проблемой эндотрахеальной анестезии оставалась процедура интубации трахеи. Пионером в этой области по праву считается врач из Берлина A. Kirstein [29], который в 1895 г. описал технику прямой ларингоскопии, выполняемой с помощью разработанного им аутоскопа (рис. 5).
Во многом на создание аутоскопа повлиял случай: коллега A. Kirstein, занимавшийся эзофагоскопией, при установке эзофагоскопа случайно попал в трахею и, к своему удивлению, визуализировал бифуркацию трахеи. Вооруженный этими знаниями, A.Kirstein активно работал над методом прямой ларингоскопии и не только изобрел первый ларингоскоп, но и заложил принципы ларингоскопии, которые до сих пор используются в клинической практике во всем мире [30].
Техника прямой ларингоскопии получала все более широкое распространение благодаря усовершенствованному ларингоскопу, представленному C. Jackson [31, 32]. Это изобретение привело к широкому развитию новых методик эндотрахеальной анестезии в следующем десятилетии.
Рис. 6. Набор Magill [34].
В период Первой мировой войны 1914—1918 гг. большое количество солдат с ранениями в области головы и шеи нуждались в реконструктивных и пластических операциях. Хирурги I. Magill и S. Rowbotham [33], работавшие в госпиталях британской армии, сыграли огромную роль в развитии анестезиологии. S. Rowbotham разработал широкую трубку с надувной глоточной манжетой, I. Magill — подобную оротрахеальную трубку, но с трахеальной манжетой. Кроме того, S. Rowbotham [34] предложил использовать для назотрахеальной интубации трубку с тонкими стенками. Это увеличивало внутренний просвет и гибкость трубки, а также предотвращало ее перегибы (рис. 6).
Надувные манжеты в то время были менее популярны, нежели глоточные губки, в основном из-за трудности их производства. Но благодаря развитию технологий эти трудности удалось преодолеть, и манжеты получили широкое распространение. В 1928 г. A. Guedel и R. Waters вновь представили трубки со съемными надувными манжетами, представляющие собой усовершенствованные разработки F. Trendelenburg (1871), V. Eisenmenger (1893) и Dorrance (1910) [35].
Истоки торакальной анестезиологии
Развитие анестезии в торакальной хирургии является следующим эволюционным этапом интубации трахеи. Ранние экспериментальные работы проведены в конце XIX века в области физиологии дыхания собак учеными H. Head (1889), S. Wolffberg (1891), B. Werigo (1892) [36—39]. H. Head разработал изогнутую металлическую трубку с эн-добронхиальной надувной манжетой, благодаря чему смог изучить физиологию раздельной вентиляции легких; также он первым использовал двухпросветную эндотрахеаль-ную трубку (ДЭТ). К 1920 г. с парадоксальным дыханием при хирургическом пневмотораксе научились справляться путем применения управляемой вентиляции. Чрезмерная бронхиальная секреция носила потенциально опасный характер, но данную проблему решали изменением положения тела пациента на операционном столе и санацией отделяемого, а также внедрением дооперационной физиотерапии. Другие проблемы были связаны с профилактикой образования и санацией патологического отделяемого, трудностями вентиляции при клапанном пневмотораксе, бронхиальном свище и кистах. Решение заключалось в изоляции одного легкого от другого путем интубации бронха или его полным блоком.
Одна из первых эндобронхиальных трубок для анестезии разработана J. Gale и R. Waters [40] в 1932 г. Для облегчения проведения трубки вслепую в правый или левый главные бронхи ее делали из резины. Трубка в горячей воде легко принимала задаваемую форму для образования боковых изгибов. Каринальная манжета обеспечивала фиксацию и плотное прилегание к внутренней стенке интуби-руемого бронха, а также обтурировала другой главный бронх. Подобные трубки, изготовленные из прорезиненного шелка, разработаны E. Rovenstine [41] в 1936 г., но они признаны ненадежными из-за нестабильности материала. В 1936 г. I. Magill разработал правую и левую эндобронхи-альные трубки с надувными манжетами. Поскольку правый главный бронх короче, чем левый, правая модель трубки на своем проксимальном конце оборудована спиралью для обеспечения аэрации верхней доли правого легкого. Первоначально эти трубки изготавливали из обрезинен-ной спиральной проволоки, позже — из резины, за исключением концевой бронхиальной спирали правой трубки.
Рис. 7. Трубки Macintosh [48].
В том же году I. Magill [42] предложил раздуваемый бронхиальный блокатор на случай затруднений при эндоброн-хиальной интубации. В 1938 г. C. Crafoord [43] представил технику эндобронхиальной тампонады. Этот метод заключался в закрытии одного из главных бронхов марлевой лентой, введенной с помощью бронхоскопа, и последующим вдуванием газов в другое легкое через эндотрахеальную трубку.
40—60-е годы XXвека — эра двухпросветных
эндобронхиальных трубок
В 1943 г. V. Thompson [44] предложил блокатор, надувной баллон которого обматывали марлей для более надежной фиксации в просвете главных бронхов. Но двух-просветные трубки становились все более популярными, поскольку при их использовании аэрация одного легкого происходила независимо от другого, а раздельная вентиляция позволяла предотвратить заброс содержимого из оперируемого легкого в здоровое. Улучшенную двухпросветную эндобронхиальную трубку предложили V. Bjork и E. Carlens [45] в 1949 г. для бронхоспирометрии, и она сразу заняла лидирующее место в торакальной анестезиологии, так как сочетала все лучшее от эндобронхиальных трубок и бронхоблокаторов плюс преимущества, предоставляемые раздельной вентиляцией легких. К последним относятся больший объем операций, проводимых в полости грудной клетки, возможность ушивания ампутированного бронха, облегчение удаления легочных сегментов и максимальное использование имеющейся легочной ткани для газообмена. Для надежной фиксации в просвете трахеи и предотвращении смещения трубку оснастили каринальным крючком. Однако трубка V. Bjork и E. Carlens [45] не годилась в случае левосторонней пневмонэктомии, при которой бронх ампутировали вблизи бифуркации. Поэтому трубку удаляли из левого главного бронха, что часто приводило к
ухудшению вентиляции. В 1953 F. Stuertzbecher [46] разработал эндотрахеальную трубку со встроенным стержнем— блокатором длиной 7 см (для обтурации главных бронхов) или 9 см (для обтурации долевых бронхов). Вводили трубку с помощью ларингоскопа, блокатор направляли в бронхи, используя проволочный стилет. В 1954 г. W. Vellacott [47] описал правую эндобронхиальную трубку для правосторонней верхней лобэктомии. Трубку использовали, если оперируемая доля содержала жидкостной компонент, а также при бронхоплевральном свище и эмпиеме. Трубка имела эндотрахеальную манжету для обтурации просвета правого верхнедолевого бронха. Отверстие в левой боковой стенке между манжетами позволяло вентилировать левое легкое. Трубку изготавливали из латекса, усиленного армированной спиральной проволокой и стилетом, встроенным в стенку, устанавливали при помощи бронхоскопа.
В 1955 г. R. Macintosh и R. Leatherdale [48] предложили трубки, подобные той, которую создал F. Stuertzbecher, но выполненные из литой резины. Одна из них представляла собой эндотрахеальную трубку и левый эндобронхи-альный блокатор, используемый при операциях на левом легком, а другая — эндобронхиальную трубку для операций на правом легком (рис. 7).
Однако при использовании указанных выше трубок возникли новые трудности, связанные с окклюзией отверстия правого верхнедолевого бронха при интубации правого главного бронха. Примерами решения этой проблемы послужили эндобронхиальные трубки J. Gale и R. Waters, а также правая эндобронхиальная трубка I. Magill [40, 42]. Еще один вариант решения этой проблемы представлен в 1955 г. — W. Gordon предложил однопросветную, изготовленную из цельной резины, правостороннюю эндо-бронхиальную трубку с трахеальной и бронхиальной манжетами. Каринальный крючок препятствовал смещению трубки, а бронхиальная манжета имела отверстие, сообщающееся с просветом правого верхнедолевого бронха. Через трубку можно было вентилировать правое легкое, что позволяло проводить операции на левом легком [49].
В 1954 г. R. Ballantine и I. Jackson [50] разработали гиб-кометаллическую армированную трубку из проволочной спирали, покрытой латексом. Для предотвращения обту-рации просвета правого верхнедолевого бронха трахеаль-ный конец трубки срезали под прямым углом.
В 1955 г. A. Alsop [51] представлена так называемая оксфордская трубка — армированная трубка с фиксированным анатомическим изгибом. Сформированный под прямым углом изгиб помогал ей сохранять положение в трахее, а усиленная армированная структура снижала вероятность перегиба.
В 1960 G. White [52] разработана правосторонняя двух-просветная эндобронхиальная трубка, которая представляла собой комбинацию двухпросветной трубки и эндо-бронхиальной манжеты с отверстием. Трубку оснастили каринальным крючком для обеспечения правильного соотношения между отверстием манжеты и устьем правого верхнедолевого бронха.
60—70-е годы XX века — революция
в торакальной анестезиологии
Резиновые ДЭТ приобретали все большее признание, а однопросветные эндобронхиальные трубки и бронхиальные блокаторы, которые ранее господствовали в торакальной анестезиологии, отходили на второй план [53]. Тем не менее резиновые ДЭТ несли с собой риск развития серьез-
ных осложнений, таких как трудности при установке, интубация «нежелательного» бронха, смещаемость, повреждение слизистых оболочек, гипоксемия, а также разрыв трахеи или бронхов [54, 55]. Последнюю проблему обычно приписывали чрезмерному раздуванию или асимметричному надуванию манжет высокого давления, манжеты же низкого объема были подвержены вздутию при длительной анестезии закисью азота [56]. В то же время повреждение слизистой оболочки часто было результатом аллергической реакции на резину или следствием относительной жесткости трубок.
В 1977 г. компания «Mallinckrodt» (Ирландия) начала испытания левосторонней ДЭТ Broncho-Cath («Medtronic-Covidien», Ирландия), выполненной из поливинилхлори-да (ПВХ). В основу конструкции легла ДЭТ Robertshaw, но она обладала более пологой бронхиальной кривизной, тра-хеальными и бронхиальными манжетами низкого давления более высокого объема. Предполагалось, что эти доработки, в сочетании с более гибкими химически инертными свойствами ПВХ, сделают использование ДЭТ менее травматичным и снизят риск развития осложнений, связанных с применением резиновых трубок.
Лево- и правосторонние ДЭТ из ПВХ впоследствии появились у ряда других производителей, в том числе «Rüsch» (Германия), «Chirana» (Словакия) и «Portex» (Великобритания) [57]. Они различались по размерам трахеальных и бронхиальных частей, а также по форме и физическим свойствам манжет. По сравнению с аналогичными по размеру резиновыми ДЭТ трубки из ПВХ имели более тонкие стенки и соответственно меньшую внешнюю окружность при приблизительно схожей внутренней площади поперечного сечения.
С первых дней использования положение ДЭТ после интубации рутинно определяли визуально и аускультатив-но путем раздувания манжет и последовательного пережатия просветов. Исследования с применением фиброброн-хоскопии для оценки адекватности позиционирования трубки, впервые проведенные в середине 80-х годов прошлого века, показали, что около 48% предположительно хорошо установленных трубок установлены неправильно. Эти исследования послужили развитию рутинного использования бронхоскопии при установке ДЭТ [58, 59].
Несмотря на эти технологические достижения, оставались ситуации, в которых ДЭТ не могли быть использованы, в частности при анестезии в торакальной хирургии у младенцев и маленьких детей. В 1969 г. R. Vale [60] и V. Lines [61] независимо друг от друга описали селективную блокаду бронхов при торакальных оперативных вмешательствах с использованием катетера 5Fr Fogarty («Pan Medical», Великобритания) для артериальной эмболэкто-мии у этой группы пациентов.
В 1981 г. R. Ginsberg [62] описал применение больших катетеров Fogarty для обеспечения блокады бронхов при более чем 200 торакальных операциях у взрослых и отметил, что этот метод безопаснее и занимает меньше времени, чем использование ДЭТ.
В 1982 г. H. Inoue [63] сообщил о новом устройстве, которое, по его мнению, представляло собой усовершенствованную эндотрахеальную трубку с эндобронхиальным блокатором, изобретенную I. Magill в 1935 г. Трубка получила название Univent и представляла собой изготовленную из инертного силикона однопросветную трубку с встроенным на передней внутренней стенке небольшим каналом диаметром 2 мм для проведения бронхоблокатора [64].
Рис. 8. EZ-блокатор [69, 70].
Рис. 9. Трубка VivaSight [71].
Трубка Univent и методики с применением катетеров Fogarty постепенно возродили интерес к использованию бронхиальных блокаторов, и в 1999 г. G. Arndt и соавт. [65] описали новый бронхиальный блокатор, который устанавливали через просвет обычной эндотрахеальной трубки с присоединенным к ней специальным портом для бронхоскопии. Новая ДЭТ, выполненная из медицинского силикона, описана в 2006 г. Трубку Silbroncho оснастили более широкой бронхиальной манжетой, а длина эндобронхи-ального просвета стала значительно меньше, чем у эквивалентных ДЭТ из ПВХ, тем самым увеличив надежность установки [66]. Кроме того, гибкий силиконовый материал позволял уменьшить травматизацию во время установки и сохранить форму трубки при длительном использовании. Дистальный участок трубки сделали армированным, чтобы предотвратить перекручивание и обструкцию от медиа-
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Мороз В.В., Васильев В.Ю., Кузовлев А.Н. Исторические аспекты анестезиологии-реаниматологии. Общая реаниматология. 2006; 2(2): 59-67. [Moroz VV, Vasil'ev VYu, Kuzovlev AN. Historical aspects of anesthesiolo-gy-resuscitation. Obshchaya reanimatologiya. 2006;2(2):59-67. (In Russ.)].
2. Szmuk P, Ezri T, Evron S, Roth Y, Katz J. A brief history of racheostomy and tracheal intubation, from the bronze age to the space age. Intensive Care Med. 2008;34(2):222-228.
3. Brandt L. The first reported oral intubation of the human trachea. Anesth Analg. 1987;66(11):1198-1199.
4. Paracelsus: «Opera medico-chimica sive paradoxa...». Collegium Musarum Palthenianarum. Franckfurt; 1605.
5. Vesalius AB. «De humani corporis fabrica». Basileae: I. Oporinus; 1543.
6. Pugh B. A Treatise of Midwifery. Buckland; 1754.
стинальной компрессии в то время, когда трубка расположена в зависимом легком.
В 2005 г. E. Cohen [67] сообщил об успешном использовании нового бронхиального блокатора, также установленного через просвет ЭТТ с применением фиброоптики. На дистальном конце имелся наконечник из мягкого нейлона длиной 3 см, положение которого можно было менять посредством вращения колесика, расположенного на проксимальном конце блокатора.
Неоднократно отмечалось, что установка бронхиальных блокаторов Arndt и Cohen может оказаться сложной и длительной. В 2008 г. S. Ghosh и соавт. [68] описали новое устройство, обеспечивающее быструю и надежную изоляцию легких с помощью любого бронхиального бло-катора без необходимости бронхоскопии — трубку Pap-worth BiVent. Она состояла из трахеальной манжеты и двух D-образных просветов, разделенных центральной перегородкой, которая заканчивалась раздвоенным фланцем на дистальном конце трубки. Фланец предусмотрен для фиксации на киле трахеи, а просветы располагались каждый со своей стороны. В результате бронхиальный блока-тор помещали вслепую в просвет интересующего бронха. Еще один вариант — Y-образный бронхиальный блокатор (EZ-блокатор) описан в 2010 г. (рис. 8) [69, 70].
Новую эру в анестезиологии ознаменовало появление одно- и двухпросветных трубок VivaSight — вентиляционных трубок со встроенной системой непрерывного видеоизображения с высокой разрешающей способностью (рис. 9) [71].
Сочетанное применение видеотрубок и бронхоблока-торов открыло новые возможности в торакальной хирургии [72].
Заключение
В хронологическом порядке мы проследили весь путь развития методики поддержания проходимости верхних дыхательных путей, от первых ее упоминаний до описания современных высокотехнологичных устройств. Множество величайших умов, отцов—основателей анестезиологии как науки, оставили свой след в истории интубации трахеи. С ростом и развитием технологий появление новых приспособлений становится более реальным. Очевидным является и то, что в эту историю будут вписаны многие имена выдающихся ученых будущего.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
7. Kite C, Lettsom JC. An essay on the recovery of the apparently dead. C. Dilly; 1788.
8. De Santo NG, Bisaccia C, Santo De LS, Cirillo M, Richet G. Pierre-Joseph Desault (1738—1795) — a forerunner of modern medical teaching. J Nephrol. 2003;16(5):742-753.
9. Chaussier F. Exposition sommaire de la .Structure et des différentes Parties de l'Encéphale ou Cerveau: .Suivant la méthode adoptée à l'École de médecine de Paris. Barrois; 1807.
10. Depaul JAH. Mémoire sur l'insufflation de l'air dans les voies aériennes, chez les enfants qui naissent dans un état de mort apparente.(Extrait du Journal de chirurgie.). Dupont; 1845.
11. Ribémont A. Recherches sur l'insufflation des nouveaunés et description d'un nouveau tube laryngien. 1878.
12. Hardy A. Tracheotomy versus intubation: surgical intervention in diphtheria in Europe and the United States, 1825 — 1930. Bull Hist Med. 1992;66(4):536-559.
13. Bégin LJ. Lehrbuch der praktischen Chirurgie. Vol.1. 1839.
14. Sperati G, Felisati D, Bouchut E, O'Dwyer J. and laryngeal intubation in patients with croup. Acta Otorhinolaryngologic Italica. 2007;27(6):320-323.
15. Bouchut E. D'une nouvelle méthode de traitement du croup par le tubage du larynx. Bull Acad Med (Paris). 1858;23:1160-1162.
16. Trendelenburg F. Beiträge zu den Operationen an den Luftwegen. Tamponade der Trachea. Arch Klin Chir. 1871;(12):121-133.
17. Macewen W. Clinical observations on the introduction of tracheal tubes by the mouth, instead of performing tracheotomy or laryngotomy. Br Med J. 1880;2(1022):163-165.
18. Macewen W. The surgical treatment of croup and diphtheria by the introduction of tubes into the trachea through the mouth. Br Med J. 1881;2:523.
19. James CDT. Sir William Macewen and anaesthesia. Anaesthesia. 1974;29(6):743-753.
20. Maydl K. Über die Intubation des Larynx als Mittel gegen das Einfließen von Blut in die Respirationsorgane bei Operationen. Wien Med Wochenschr. 1892;(43):102.
21. Eisenmenger V. Zur Tamponade des Larynx nach Prof. Maydl. Wien Med Wochenschr. 1892;(43):199-210.
22. O'Dwyer J. Fifty cases of croup in private practice treated by intubation of the larynx, with a description of the method and of the dangers incident thereto. Med Rec. 1887;(32):557-561.
23. O'Dwyer JP. Two cases of croup treated by tubage of the glottis. NY Med J. 1885;421:146-151.
24. Trubuhovich RV. XIX century pioneering of intensive therapy in North America. Part 3: the Fell-O'Dwyer apparatus and William P Northrup. Crit Care Resusc. 2009;11(1): 8-86.
25. Kuhn F. Die pernasale tubage. Munch Med Wochenschr. 1902;(49):1456.
26. Kuhn F. Technik der peroralen Tubage. Deutsche Medizinische Wochenschrift. 1902;28(30):539-541.
27. Kuhn F. Die perorale Intubation mit und ohne Druck. Langenbeck's Archives ofSurgery. 1905;78(4):467-519.
28. Sweeney B. Franz Kuhn. Anaesthesia. 1985;40(10):1000-1005.
29. Kirstein A. Autoskopie der Luftwege1. Deutsche Medizinische Wochenschrift. 1895;21(38):634-636.
30. Hirsch NP, Smith GB, Hirsch PO. Alfred Kirstein. Anaesthesia. 1986;41(1):42-45.
31. Jackson C. Tracheo-bronchoscopy, esophagoscopy andgastroscopy. Laryngoscope Company; 1907.
32. Jackson C. Peroral endoscopy and laryngeal surgery. Laryngoscope Company; 1914.
33. Rowbotham ES, Magill I. Anaesthetics in the plastic surgery of the face and jaws. Proc R Soc Med. 1921;14(Sect. Anaesth.):17-27.
34. Rowbotham S. Intratracheal anaesthesia by the nasal route for operations on the mouth and lips. Br Med J. 1920;2(3120):590.
35. Guedel AE, Waters RM. A new intratracheal catheter. Anesth Analg. 1928;7(4):238-239.
36. Head H. On the regulation of respiration: Part I. Experimental. J Physiology. 1889;10(1-2):1.
37. Head H. On the regulation of respiration: part II. Theoretical 1. J Physiology. 1889;10(4):279.
38. Wolffberg S. Über die Spannung der Blutgase in den Lungencapillaren. Archiv für die gesamte Physiologie des Menschen und der Tiere. 1871;4(1):465-492.
39. Werigo B. Zur Frage über die Wirkung des Sauerstoffs auf die Kohlensäureausscheidung in den Lungen. Archiv für die gesamte Physiologie des Menschen und der Tiere. 1892;51(6):321-361.
40. Gale JW, Waters RM. Closed endobronchial anesthesia in thoracic surgery: preliminary report. Anesth Analg. 1932;11(6):283-288.
41. Rovenstine EA. Anesthesia for intrathoracic surgery: the endotracheal and endobronchial techniques. Surg Gynecol Obstet. 1936;(63):325-330.
42. Magill IW. Anaesthesia in thoracic surgery, with special reference to lobectomy:(section of anaesthetics). Proc R Soc Med. 1936;29(6):643-653.
43. Crafoord C. On the technique of pneumonectomy in man: a critical survey of the experimental and clinical development and a report oof the author's material and technique. Tryckeri Aktiebolaget Thule, 1938.
44. Lloyd RN, Thompson VC. Diagnosis and Surgical Treatment. Postgrad Med J. 1943;19(207):44.
45. Bjork VO, Carlens E. The prevention of spread during pulmonary resection by the use of a double-lumen catheter. J Thorac Surg. 1950;20(1):151-157.
46. Stüertzbecher F. Die Blockade feuchter Lungen mit einem Spezialkatheter. Der Anaesthesist. 1953;(2):151-152.
47. Vellacott WN. A new endobronchial tube for broncho-pleural fistula repair. Br JAnaesth. 1954;26(6):442-444.
48. Macintosh R, Leatherdale RAL. Bronchus tube and bronchus blocker. Br J Anaesth. 1955;27(11):556-557.
49. Gordon W. A new right endobronchial tube. Lancet. 1955;268(6856):185.
50. Ballantine RI, Jackson I. Anaesthesia for neurosurgical operations. Anaesthesia. 1954;9(1):4-12.
51. Alsop AF. Non-kinking endotracheal tubes. Anaesthesia. 1955;10(4): 401-403.
52. White GMJ. A new double lumen tube. Br J Anaesth. 1960;32(5):232-234.
53. Pappin JC. The current practice of endobronchial intubation. Anaesthesia. 1979;34(1):57-64.
54. Паршин В.Д., Выжигина М.А., Еременко А.А., Никода В.В., Русаков М.А., Вишневская Г.А. и др. Ятрогенное повреждение трахеи и пищевода в реанимационной практике — взгляд хирурга. Анестезиология и реаниматология. 2013; 58(2): 50-4. [Parshin VD, Vyzhigina MA, Eremenko AA, Nikoda VV, Rusakov MA, Vishnevskaya GA, et al. Iatrogenic injury of the trachea and esophagus in resuscitation practice — the view of the surgeon. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2013;58(2):50-54. (In Russ.)].
55. Holden MP, Jones WM, Bekassy SM, Khan A, Wooler GH. Ruptured left main bronchus during a right lung resection. Anaesthesia. 1972;27(2):204-208.
56. Borm D. Tracheo-bronchial ruptures during intubation anesthesias using the Carlens tube. Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 1977;48(12):793-795.
57. Burton NA, Watson DC, Brodsky JB, Mark JB. Advantages of a new poly-vinyl chloride double-lumen tube in thoracic surgery. Ann Thorac Surg. 1983;36(1):78-84.
58. Smith GB, Hirsch NP, Ehrenwerth J. Placement of double-lumen endobronchial tubes: correlation between clinical impressions and bronchoscop-ic findings. Br J Anaesth. 1986;58(11):1317-1320.
59. Benumof JL, Partridge BL, Salvatierra C, Keating J. Margin of safety in positioning modern double-lumen endotracheal tubes. Anesthesiology. 1987;67(5):729-738.
60. Vale R. Selective bronchial blocking in a small child. Br J Anaesth.
1969;41(5):453-454.
61. Lines V. Selective bronchial blocking in a small child. Br J Anaesth.
1969;41(10):893.
62. Ginsberg RJ. New technique for one-lung anesthesia using an endobronchial blocker. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;82(4):542-546.
63. Inoue H, Shohtsu A, Ogawa J, Kawada S, Koide S. New device for one-lung anesthesia: endotracheal tube with movable blocker. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 1982;83(6):940-941.
64. Ушаков А.Н., Геодакян О.С., Кулешов Б.В., Степаненко С.М. Проблемы анестезиологического обеспечения торакоскопических операций у детей. Анестезиология и реаниматология. 2005; 50(1): 63-6. [Ush-akov AN, Geodakyan OS, Kuleshov BV, Stepanenko SM. Problems of anesthetic maintenance of thoracoscopic operations in children. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2005;50(1):63-66. (In Russ.)].
65. Arndt GA, DeLessio ST, Kranner PW, Orzepowski W, Ceranski B, Valtys-son B. One-lung ventilation when intubation is difficult—presentation of a new endobronchial blocker. Acta anaesthesiologica scandinavica. 1999;43(3):356-358.
66. Lohser J, Brodsky JB. Silbronco double-lumen tube. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2006;20(1):129-131.
67. Cohen E. The cohen flexitip endobronchial blocker: an alternative to a double lumen tube. Anesthesia & Analgesia. 2005;101(6):1877-1879.
68. Ghosh S, Falter F, Goldsmith K, Arrowsmith JE. The Papworth BiVent tube: a new device for lung isolation. Anaesthesia. 2008;63(9):996-1000.
69. Mungroop HE, Wai PTY, Morei MN, Loef BG, Epema AH. Lung isolation with a new Y-shaped endobronchial blocking device, the EZ-Blocker. Br J Anaesth. 2010;104(1):119-120.
70. Груздев В.Е., Горобец Е.С., Кочковая Е.О. Применение бронхоблока-торов для обеспечения раздельной искусственной вентиляции легких при торакальных операциях. Вестник интенсивной терапии. 2017; (2): 37-42. [Gruzdev VE, Gorobets ES, Kochkovaya EO. Use of bronchial blockers to ensure a separate artificial ventilation of the lungs during thoracic operations. Vestnik intensivnoy terapii. 2017;(2):37-42. (In Russ.)].
71. Huitink JM, Koopman EM, Bouwman RA, Craenen A, Verwoert M, Krage R. et al. Tracheal intubation with a camera embedded in the tube tip (Viva-sight. Anaesthesia. 2013;68(1):74-78.
72. Kreft T, Zardo P, Busk H, Kretzschmar M, Kozian A, Schilling T. Modern bronchial blockers in thoracic surgery. Curr Anesthesiol Rep. 2016;6(2):103-110.
Поступила 07.02.2018 Принята к печати 03.05.2018
