CC BY
18
СТ0МАТ0Л0Г1Я
УДК 616.314-089.23
Варес Я.Е., Медв1дь Ю.О., Чегринець Н.В. 1НТРАОПЕРАЦ1ЙНА М1ЖЩЕЛЕПНА Ф1КСАЦ1Я З ВИКОРИСТАННЯМ БРЕКЕТ-СИСТЕМ: РАЦЮНАЛЬНО ЧИ Н1?
Львiвський нацiональний медичний унiверситет iменi Данила Галицького
Незважаючи на розпрацювання та впровадження у ш^чну практику сучасних метод'!в хiрургiчноУ ф'тсацУУ кюткових фрагментiв нижньоУ щелепи, зокрема функ^онально-стабтьного остеосинтезу, МЩФ залишаеться одним '¡з найбтьш в'дпов'дальних кроюв у менеджмент/ пацieнтiв з травматич-ними пошкодженнями юсток обличчя, забезпечуючи встановлення правильного (преморб'дного) оклюзшного сп'1вв'1дношення. В'дом'! недолки юнуючих метод'т шинування з допомогою дротяних шин та лгатур, а саме болючсть процедури, травма пародонту / м'яких тканин, затруднена гШе-на порожнини рота, ймов1'рн1'сть пошкодження рукавиць гострими елементами та '¡нф'кування х/'-рурга небезпечними Ярусами (В1Л, гепатити В, С), потреба в залученн зубного техника тощо, спонукають до пошуку альтернативних та менш /нвазивних технiк МЩФ. У данш робот/ вЮобра-женi результати застосування елементiв незн'мноУ ортодонтичноУ технiки для здшснення МЩФ у 37 пацieнтiв з переломами нижньоУ щелепи рiзноУ локал'1заци, пiдкресленi переваги методики, наведений клiнiчний приклад.
Кпючов1 слова: переломи нижньоТ щелепи, м1жщелепна ф1ксац1я, остеосинтез.
Роботу виконано в рамках комплексноУ науковоУ теми кафедри хiрургiчноT стоматологи та щелепно-лицевоУ хiрургííЛьвiвсь-кого национального медичного ушверситету iменi Данила Галицького «Пошук, впровадження i шляхи удосконалення методiв дiагностики та лкування запальних, травматичних процеав, дефектiв та деформаций ЩЛД» № державно)' реестрацУ 0115и000046, шифр: 10.01.001.15.
Вступ
Прюритетнють методiв операцшного лкування па^ен^в з травматичними переломами нижньоУ щелепи на сьогодн не викликае жодних сумнiвiв. Функцюнально-стабтьний монокорти-кальний остеосинтез з допомогою бюшертних мшнпластин р1зно! конструкцп не лише забезпе-чуе анатомiчну репозицш та стабтьну фксацш кюткових фрагмент з урахуванням бюмехашч-них особливостей нижньоУ щелепи, але й дозво-ляе суттево зменшити ймовiрнiсть травми сумь жних анатомiчних оргашв, покращити трофку ураженоУ дтянки, забезпечити ранню функцю-нальну моб^зацш м'язового апарату та СНЩС тощо [1,6,9]. Проте, операцiйна фксащя кютко-вих фрагментiв не виключае потреби у перед-, iнтра- та шсляоперацшнш мiжщелепнiй фксацп (МЩФ), ключова роль якоУ полягае у встанов-леннi правильного (преморбiдного) оклюзiйного сшввщношення [2,3].
Мета дослiдження
Враховуючи те, що питання потреби у МЩФ та 'и оптимальних термов за умов операцшноУ (вщкрито!) репозицп та фксаци кiсткових фраг-ментiв е доволi контроверсiйним, метою даноУ роботи був поглиблений аналiз юнуючоУ л^ера-турноУ iнформацiУ стосовно застосування рiзних методiв мiжщелепного шинування за умов про-ведення функцiонально-стабiльного остеосинтезу нижньоУ щелепи та узагальнення власного ключного досвщу застосування елементiв не-
знiмноУ ортодонтичноУ технiки як перспективного методу тимчасовоУ мiжщелепноУ iммобiлiзацiУ.
Матерiали i методи дослiдження
Нами здiйснено пошук лiтературних джерел в доступних наукометричних медичних базах ш-формаци (SciVerse, PubMed-NCBI, Medline, Cochrane Library, EMBASE, Research Gate) за ключовими словами: "остеосинтез нижньоУ щелепи", '^жщелепна фкса^я", "тимчасова мiж-щелепна iммобiлiзацiя", (ан^л. "mandibular osteosynthesis", "intermaxillary fixation", "temporary intermaxillary immobilization"). Для аналiзу вобрано джерела, як безпосередньо стосуються проблеми використання методiв мiжщелепного шинування як необхiдного ортопедичного супро-воду щелепного остеосинтезу.
З 2012 року у клiнiцi кафедри жрур^чноУ стоматологи та щелепно-лицевоУ х1рур^У ЛНМУ iменi Данила Галицького було оперовано 37 хворих (чоловшв - 31, жшок - 6) у вiцi вiд 18 до 53 рош з травматичними одиночними та подвшними переломами нижньоУ щелепи в межах зубного ряду. Критерiями включення у фупу спостереження були достатня кiлькiсть зубiв-антагонiстiв для фн ксацп брекетiв, правильне оклюзшне сшввщно-шення. Усiм хворим було проведено операцп фу-нкцюнально-стабтьного остеосинтезу нижньоУ щелепи з використанням стандартних титанових мш^пластин системи 2.0 ("Stryker", Швейцарiя; "Synthes", Швейцарiя) з Ух монокортикальною фк сацiею гвинтами довжиною 5 мм. Передоперацй
АктуальН проблеми сучасно!' медицини
на (Ытраоперацшна) МЩФ у Bcix хворих здшсню-валась з використанням елементiв незжмноГ ор-тодонтичноТ технiки - 6peKeTiB cepiï Victory® з га-чками (специфка^я 0° TQ, 0° ANG, 022) компанп' 3М Unitek® (США), як фiксувались на зубах за стандартною методикою (кислотне протравлю-вання емал^ нанесення ад^езиву, фiксацiя бреке-тiв за допомогою фотополiмерного матерiалу) [7,8]. Згодом у паз бреке^в вводили 3-жильну плетену круглу дугу дiаметром 0,21 - 0,22 (3М Unitek®, США) та фiксували ïï за допомогою ела-стичних ктець та л^атури. Власне МЩФ здшс-нювалась за допомогою з'еднання протилежних гачш брекетiв еластичними гумовими тягами в правильному оклюзшному спiввiдношеннi. У за-лежностi вiд локалiзацiï перелому термши МЩФ становили вiд 1 до 7 дшв. Контрольнi огляди хворих проводились у термши 1, 3, 7, 14, 21, 30, 60 та 90 дшв вщ моменту операци'.
Результати дослщжень та ïx обговорення
Як свiдчить аналiз фахово^ лiтератури, ще у середин 70-х рокiв минулого сторiччя представ-никами Groupe d'Etudes en Biomecanique Osseuse et Articulaire de Strasbourg (Страсбург, Франтя) [11,15-17] на пiдставi фунтовних мате-матичних та експериментальних дослщжень з вивчення бюмехашки нижньо'|' щелепи сформу-лювали основы принципи функцюнально-стабiльного некомпресiйного монокортикального остеосинтезу та обфунтували оптимальнi лока-лiзацiï фiксуючих пристро'в («золот лшп остеосинтезу»), якi зумовлюють нейтралiзацiю сил ро-зтягу, компресiï та скручування, що дшть на ни-жню щелепу пiд час функцп. Авторами встанов-лено, що ретельне дотримання такого протоколу операцшного втручання гарантуе загоення перелому без додатково' мiжщелепноï iмобiлiзацiï та мiжфрагментарноï компресiï, що згодом було пщтверджено чисельними мультицентричними клiнiчними дослiдженнями [13,20]. Натомють, вь тчизнянi фахiвцi, спираючись на результати аналiзу бiомеханiки нижньо^ щелепи за умов ïï остеосинтезу накютковими мiнi-пластинами [1], вважають, що фксуючий пристрiй безпосеред-ньо пюля операцiйного втручання забезпечуе лише одномоментну репозицш та фiксацiю кют-кових фрагмент i до утворення кiстковоï мозолi не в станi в силу власних мехашчних параметрiв гарантувати мщнють з'еднання пiд дiею жуваль-ного навантаження, що стосуеться, зокрема, ло-калiзацiï переломiв у дтянц кута нижньоГ щелепи. Вщтак, фахiвцями [9] рекомендоване прове-дення обов'язкового мiжщелепного шинування з тимчасовим зняттям гумово^ тяги на 5-6 добу ш-сля остеосинтезу на час прийому ïtoi та повну вь дмову вiд гумовоГ тяги в середньому на 9 добу пюля операци. На доцтьносп тимчасовоï МЩФ як необхiдному заходi профтактики пюляопера-
цiйних ускладнень наголошують i iноземнi нау-ковцi [10,14,19]. Так, D. Kakoschke et а1. [14], А. Chritanetal [12] для оптимального загоення кют-ково' рани пюля остеосинтезу вважають за доцн льне проведення тимчасово' мiжщелепноТ iммо-б^заци впродовж одного тижня навiть за умов одиночних переломiв без змщення кiсткових фрагментiв, а R. Во1оипап et а1. [10] рекомендовано поеднання монокортикально' фксаци фра-гменлв нижньо' щелепи 2.0 мм мшнпластинами та двохтижневого мiжщелепного шинування. Вважаеться [19], що роль мiжщелепноТ iммобiлi-зацп значно зростае при множинних та поедна-них травматичних ураженнях нижньо' щелепи. Натомiсть, R. Schmelzeisen et а1. [20], порiвнюю-чи результати проведення 236 остеосинтезiв з використанням мш^пластин з iншими способами хiрургiчного та ортопедичного лiкування пере-ломiв нижньо' щелепи, не встановили суттево'' ролi мiжщелепного шинування у профтактиц пiсляоперацiйних ускладнень. Про необхщнють диференцiйного пiдходу до застосування мiж-щелепного шинування при проведеннi нижньо-щелепного остеосинтезу говорять також Е.Н. Shinohara et а1. [18].
Наш власний досвщ застосування елементiв незымноТ ортодонтично' технiки для перед- та штраоперацшно' МЩФ, який фунтуеться на ль куваннi 37 хворих з травматичними одиночними та подвшними переломами нижньо' щелепи в межах зубного ряду, засвщчив ефективнiсть вказаного методу. Серед вагомих його переваг можна виокремити безболюнють процедури, в^ дсутнють травми пародонту i м'яких тканин, за-безпечення належно' гiгiени порожнини рота, мь нiмiзацiю ризику пошкодження рукавиць та шфн кування хiрурга небезпечними вiрусами (В1Л, ге-патити В, С), вщсутнють потреби в залученн зубного технiка тощо. Бтьше того, використання рiзноl ктькост гумових кiлець або еластомерних ланцюжюв рiзноl сили дозволяе забезпечувати спрямовану тягу кюткових фрагментiв та Тх ком-пресiю.
У 27 (73,0%) пацiентiв МЩФ застосовувалась виключно штраоперацшно i Тт термiни не пере-вищували 2 дiб, а у 10 (27,0%) па^ен^в утриму-валась до одного тижня з метою попередження активного функцюнування зубощелепного апа-рату, зокрема за умов ангулярноТ локалiзацiТ перелому. У пюляоперацшному перiодi в жодному з випадмв не було встановлено порушення прикусу. В поодиноких випадках спостер^алось "вь дклеювання" брекетiв вiд поверхнi зуба, яке ви-магало повторно' фiксацiТ останшх фотополiме-рним матерiалом, та не вплинуло на результати лкування. Скарг па^ен^в щодо затрудненого п-^ешчного догляду за порожниною рота та орто-донтичною системою не було.
Як приклад використання елемен^в незшм-
HOÏ ортодонтично'1' ТеХЖКИ з метою тимчасово' мiжщелепноï iммобiлiзацiï за умов травматичного перелому НЩ, наводимо наступне кл^чне спостереження.
Хворому С., 1993 р. н., iCT. хв. №13871 12.06.2012 р. на пдст^ клЫчно-ретУеноло^чного обстеження був встановлений д1а^ноз: "Травматичний вщкри-тий перелом кута НЩ справа i3 змiщенням фрагмент (побутова травма)" (рис. 1). Констатовано значне порушення прикусу (рис. 2). В день посту-плення в лкувальну установу проведено вида-лення зуба 48 з лшп перелому та МЩФ з використанням брекет-системи, ортодонтично' л^атури та косо' гумово' тяги (рис. 3). 13.06.2012 р. пщ по-тенцмованою мiсцевою анестезieю проведено операцiю зовшшньоротового остеосинтезу в дн
Рис. 1. Фрагмент ортопантомограми хворого С., 1993 р.н., icm. хв. 13871. Дагноз: травматичний вiдкритий перелом кута нижньоУ щелепи справа i3 змiщення фрагментiв (побутова травма).
Рис. 3.1нтраопера^йне фото хв. С. МЩФ з використанням брекет-системи та косо)' гумовоУтяги перед проведенням остеосинтезу НЩ.
лянц кута НЩ справа (рис. 4). Беручи до уваги локалiзацiю пошкодження та видалення зуба з лшп перелому, МЩФ утримувалась впродовж 1 тижня пюля остеосинтезу. На контрольна орто-пантомограмi через 2 доби пюля остеосинтезу констатовано повне вщновлення анатомiчноï фо-рми НЩ та прикусу (рис. 5). Пюляоперацшний пе-рюд перебрав без ускладнень. Проводились сис-тематичн огляди патента, гiгieна порожнини рота. Пюля зняття брекет-системи пацiенту проведено полiрування вестибулярних поверхонь зубiв та призначено ремiнералiзуюче лiкування. Через 20 дiб пiсля операци' пiд час бiмануальноï паль-пацГГ рухомостi кюткових фра^метчв виявлено не було.
Рис. 2. Стан прикусу патента С., 1993 р.н., ют. хв. 13871 на момент поступлення.
Рис. 4.1нтраопера^йне фото хв. С. Фксац^я юсткових фрагментiв титановою мшьпластиною зовнш-ньоротовим операцйним доступом.
АктуальН проблеми сучасно! медицины
Рис. 5. Фрагмент ортопантомограми хв. С. на 2 добу пюля остеосинтезу.
Висновки та перспективи подальших дослщжень
Узагальнюючи результати ретроспективного аналiзу фаховоТ л^ератури, можна зробити ви-сновок, що МЩФ е невiд'eмною складовою лку-вання пацiентiв з травматичними переломами нижньоТ щелепи навiть за умов проведення фун-кцiонально-стабiльного остеосинтезу нижньоТ щелепи, забезпечуючи встановлення правильного (преморбщного) оклюзiйного сшввщношен-ня i полегшуючи тим самим репозицiю та фкса-цiю кiсткових фра^мен™. Беручи до уваги вiдомi недолiки традицшних методик МЩФ, зокрема дротяних шин та л^атурного зв'язування зубiв [2,4,5], застосування елемен^в незнiмноТ орто-донтичноТ технiки для проведення перед- та ш-траоперацмноТ' iммобiлiзацiТ бачиться перспек-тивним. Запропонована методика значно полег-шуе г^ешчний догляд за порожниною рота та майже не впливае на стан пародонта, не вима-гае проведення мюцевого знечулення, не спри-чиняе больових вiдчуттiв, дозволяе здмснювати корекцiю репозици кiсткових фрагмент та мiж-фрагментарну компресiю завдяки застосуванню спрямованоТ гумовоТ тяги рiзноТ сили. Чинника-ми, що обмежують широке застосування елеме-нтiв незшмноТ' ортодонтичноТ технiки в практицi травматологи ЩЛД е дещо висока собiвартiсть процедури та потреба достатньоТ кшькосп зубiв-антагонiстiв для розмiщення бреке^в та iнших фiксуючих елементiв.
Лпература
1. Калиновский Д.К. Биомеханика нижней челюсти при остеосин-тезе накостными пластинами / Д.К. Калиновский, И.Н. Матрос-Таранец, И.Х. Дуфаш [и др.] // Стоматолог. - 2006. - № 4. - С. 46-54.
2. Варес Я.Е. Сучасш методи мiжщелепноТ iммобiлiзацiТ. Теорiя i практика / Я.Е. Варес, Т.А. Фтшська, А.В. Фштський, О.М. Лу-ночкiна // Львiв : Галдент, 2010. - 32 с.
3. Варес Я.Е. До проблеми мiжщелепного шинування при проведены остеосинтезу нижньоТ щелепи мшнпластинами / Я.Е. Варес // Новини стоматологи. - 2007. - № 4 (53). - С. 71-75.
4. Варес Я.Е. Порiвняльна оцЫка способiв тимчасовоТ мiжщелеп-ноТ iммобiлiзацiТ / Я.Е. Варес, Н.В. Чегринець, Ю.О. Медвщь // «Проблеми, досягнення, перспективи медичних наук»: матер. мiжнарод. наук.-практ. конф. - Одеса : <«"Лвденна фундацiя ме-дицини». - 2012. - С. 44-46.
5. Варес Я. Е. Порiвняльна оцЫка стану ппени ротовоТ порожнини i тканин пародонта у хворих з переломами нижньоТ щелепи за умов рiзних метсдав мiжщелепноТ фксаци / Я.Е. Варес, H.B. Чегринець, Ю.О. Медвщь // Матер. XIV Конгресу СФУЛТ. - До-нецьк-КиТ'в-Чкаго, 2012. - С. 329-330.
6. Комок О.А. Удосконалення остеосинтезу зламiв нижньоТ щелепи / О.А. Комок // Вюник стоматологи. - 2002. - № 1. - С. 25-26.
7. Пат. №83216U УкраТна, МПК А61В 17/56, А61С 7/32. СпоЫб лн кування переломiв нижньоТ щелепи / Варес Я.Е., Медвщь Ю.О., Чегринець Н.В. - №u 201303888; Заявл. 29.03.2013; Опубл. 27.08.2013. - Бюл. №16.
8. Пат. №83217U УкраТна, МПК А61В 17/56, А61С 7/32. СпоЫб мн жщелепноТ фiксацiТ при переломах нижньоТ щелепи / Варес Я.Е., Медвщь Ю.О., Чегринець Н.В. - №u201303889; Заявл. 29.03.2013; Опубл. 27.08.2013, Бюл. №16. (Pat. №83217U Ukraine, MPK А61В 17/56, A61C 7/32. A method of intermaxillary immobilization in cases of mandibular fractures / Vares Ya.E., Мedvid Yu^., Chegrynec N.V. - №u 201303889; Decl. 29.03.2013; Publ. 27.08.2013. - Bull. №16.
9. Матрос-Таранец И.М. Результаты хирургического лечения переломов нижней челюсти с применением набора титановых мини-пластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза фирмы "Конмет" / И.М. Матрос-Таранец, Д.К. Ка-линовский, Т.Н. Хахелева [и др.] // Современная стоматология. - 2004. - №1. - С.105-108.
10. Bolourian R. Transoral 2.0-mm miniplate fixation of mandibular fractures plus 2 weeks maxillomandibular fixation: a prospective study / R. Bolourian, S. Lazow, J. Berger // J. Oral & Maxillofac. Surg. - 2002. - Vol. 60, № 2. - P. 167-170.
11. ^ampy M. Mandibular synthesis. Placement of the synthesis as a function of mandibular stress / M. Champy, J.P. Lodde // Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. - 1976. - Vol. 77, № 8. - Р. 971-976.
12. Chritan A. Transoral 2,0-mm locking miniplate fixation of mandibular fractures plus 1 week of maxillomandibular fixation: a prospective study / A. Chritan, S.K. Lazow, J.R. Berger // J. Oral & Maxillofac. Surg. - 2005. - Vol. 63, № 12. - P. 1737-1741.
13. Ellis E. Treatment of mandibular angle fractures using one noncompression miniplate / E. Ellis, L.R. Walker // J. Oral & Maxillofac. Surg. - 1996. - Vol. 54. - P. 864-871.
14. Kakoschke D. Long-term outcome after intraoral miniplate osteosynthesis in mandibular angle fractures / D. Kakoschke, C. Mohr, D. Schettler // Fortschr. Kiefer Gesichtschir. - 1996. - Vol. 41. - P. 91-94.
15. Champy M. Mandibular osteosynthesis according to the Michelet technique. 1. Biomechanical bases / M. Champy, J.P. Lodde, J.H. Jaeger [et al.] // Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. - 1976. - Vol. 77, № 3. - Р. 569-576.
16. Champy M. Mandibular osteosynthesis by miniatures crewed plates via a buccal approach / M. Champy, J.P. Lodde, R. Schmitt [et al.] // J. Maxillofac. Surg. - 1978. - № 6. - Р. 14-21.
17. Michelet A. Osteosynthesis with screwed plates in maxillofacial surgery: experience with 500 satellite plates / A. Michelet, J. Deymes // Int. Surg. - 1973. - № 58. - Р. 249-253.
18. Shinohara E.H. Mandibular fracture reduction without intraoperative intermaxillary fixation: a technique using two modified reduction forceps / E.H. Shinohara, S.T. Mitsuda, J.M. Miyagusko [et al.] // J. Contemp. Dent. Pract. - 2006. - Vol. 15, № 7. - P.150-156.
19. Scolozzi P. Treatment of severe mandibular fractures using AO reconstruction plates / P. Scolozzi, M. Richter // J. Oral & Maxillofac. Surg. - 2003. - Vol. 61, № 4. - P. 458-461.
20. Schmelzeisen R. 2,7 mm or 2,0 mm miniplate osteosynthesis in mandibular fractures / R. Schmelzeisen, H. Sc liephake, S. Schultze-Mosgau [et al.] // Fortschr. Kiefer Gesichtschir. - 1996. -Vol. 41. - P. 88-90.
Реферат
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ МЕЖЧЕЛЮСТНАЯ ФИКСАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БРЕКЕТ-СИСТЕМ: РАЦИОНАЛЬНО ИЛИ НЕТ?
Варес Я.Э., Медвидь Ю.О., Чегринец Н.В.
Ключевые слова: переломы нижней челюсти, межчелюстное шинирование, остеосинтез.
Несмотря на разработку и внедрение в клиническую практику современных методов хирургической фиксации костных фрагментов нижней челюсти, в частности функционально-стабильного остеосинте-за, межчелюстная фиксация остается одним из наиболее ответственных шагов в менеджменте пациентов с травматическими повреждениями лица, определяя правильное (преморбидное) окклюзионное соотношение. Известные недостатки существующих методов шинирования с помощью проволочных шин и лигатур, а именно болезненность процедуры, травма пародонта и мягких тканей, затрудненная гигиена полости рта, риск повреждения перчаток острыми элементами и инфицирования хирурга опасными вирусами (ВИЧ, гепатиты В, С), потребность в привлечении зубного техника и т.п., побуждают к поиску альтернативных и менее инвазивных техник межчелюстной фиксации. В настоящей работе отображены результаты применения элементов несъемной ортодонтической техники для проведения межчелюстной фиксации у 37 пациентов с переломами нижней челюсти разной локализации, подчеркнуты преимущества метода, приведен клинический пример.
Summary
IS INTRAOPERATIVE INTERMAXILLARY FIXATION BY BRACKET SYSTEMS: EFFICIENT OR NOT? Vares Ya. Е., Medvid Yu. О., Chegrynec N. V.
Key words: mandibular fractures, intermaxillary fixation, osteosynthesis.
Despite of the development and clinical adoption of novel techniques of surgical fixation of fractured bone fragments, including the advanced of functionally-stable osteosynthesis, intermaxillary fixation still remains one of the most effective tactics in the management of patients with traumatic facial injuries due to the possibility to reach correct (premorbid) occlusal relationship. There are some drawbacks associated with techniques of jaw splinting with wires and ligatures including morbidity, periodontium and soft tissues traumatizing and irritation, complicated oral hygiene, risk of gloves perforations by sharp elements and contamination of surgeons by hazardous viruses (HIV, hepatitis B, C), involvement of dental technician etc, motivates for searching alternative and less invasive techniques of intermaxillary fixation. The present paper describes the results obtained by applying fixed orthodontic appliances for intermaxillary fixation in 37 patients with mandibular fractures of different locations. The technique described has the advantages proven with clinical examples.
