CC BY
20УДК: 616.447-089.87
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ ИНТАКТНОГО ПАРАТИРЕОИДНОГО ГОРМОНА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА (АНАЛИЗ 118 НАБЛЮДЕНИЙ)
Ильичева Е. А.1,2, Махутов В. Н.1, Жаркая А. В.1,2, Иванова Т. В.1, Загородняя А. Н.1, Алдаранов Г. Ю.1, Булгатов Д. А.1,3, Карасев В. П.1, Боричевский В. И.1, Овакимян Г.А.1
1ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница», 664049, мкр. Юбилейный, 100, Иркутск, Россия
2 ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», 664003, ул. Борцов Революции, 1, Иркутск, Россия
3 ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет», 664003, ул. Красного Восстания, 1, Иркутск, Россия Для корреспонденции: Жаркая Анастасия Валерьевна, кандидат медицинских наук, врач-хирург эндокринологического центра ГБУЗ «ИОКБ», е-mail: ava_irk@inbox.ru
For correspondence: Zharkaya Anastasiya Valerevna, Candidate of Medical Sciences, surgeon of the Irkutsk Regional Clinical Hospital, е-mail: ava_irk@inbox.ru
Information about authors: Ilicheva E. A., http://orcid.org/0000-0002-2081-8665 Makhutov V. N., http://orcid.org/0000-0001-7318-7193 Zharkaya A. V., http://orcid.org/0000-0002-9337-2369 Ivanova T. V., http://orcid.org/0000-0002-9277-1587 Zagorodnyaya A. N., http://orcid.org/0000-0003-0685-2426 Aldaranov G. Yu., http://orcid.org/0000-0003-3123-1939 Bulgatov D. A., http://orcid.org/0000-0002-2440-0813 Karasev V. P., http://orcid.org/0000-0002-8513-3915 Borichevskii V. I., http://orcid.org/0000-0003-0203-0724 Ovakimyan G. A., http://orcid.org/0000-0003-0657-3945
РЕЗЮМЕ
Проведено проспективное нерандомизированное контролируемое наблюдательное исследование результатов хирургического лечения 118 пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Пациенты были распределены на 2 группы: в группе 1, n=51, оперативное вмешательство было проведено без использования интраоперационного мониторинга интактного паратиреоидного гормона, в группе 2, n=67 был проведен интраоперационный контроль динамики снижения интактного паратиреоидного гормона крови. За положительный результат мониторинга принимали снижение интактного паратиреоидного гормона на 50% и более от исходного уровня. Множественное поражение околощитовидных желез установлено в 13 (11%) случаях. При множественном поражении околощитовидных желез в 8 (61,5%) случаях установлена их билатеральная локализация, в 5 (38,5%) - унилатеральная. Получены следующие операционные характеристики интраоперационного мониторинга интактного паратиреоидного гормона: чувствительность - 93,5%, специфичность - 100%, прогностическая ценность положительного результата
- 100%, прогностическая ценность отрицательного результата - 100%, эффективность - 96,8%. Полученные данные подтверждают актуальность дискуссии о тактике хирурга при отрицательной пробе.
Ключевые слова: паратиреоидэктомия, первичный гиперпаратиреоз, интраоперационный мониторинг паратгормона.
INTRAOPERATIVE MONITORING OF PARATHYROID HORMONE IN SURGICAL TREATMENT OF PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM (ANALYSIS OF 118 OBSERVATIONS)
Ilicheva E. A.12, Makhutov V. N.1, Zharkaya A. V.12, Ivanova T. V.1, Zagorodnyaya A. N.1, Aldaranov G. Yu.1, Bulgatov D. A.3, Karasev V. P.1, Borichevskii V. I.1, Ovakimyan G. A.1
1Irkutsk Regional Clinical Hospital, Irkutsk, Russian Federation 2Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, Irkutsk, Russian Federation 3Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russian Federation
SUMMARY
A prospective nonrandomized controlled observational study of the results of surgical treatment of patients with primary hyperparathyroidism was conducted (n=118). Patients were divided into 2 groups: in group 1, n = 51, surgery was performed without the use of intraoperative monitoring of intact parathyroid hormone; in group 2, n = 67, intraoperative control of the dynamics of reduction of intact parathyroid hormone was performed. Decrease of intact parathyroid hormone in 50% or more from the baseline was taken as a positive result. Multiple lesions of the parathyroid glands were found in 13 (11%) cases. With multiple lesions of the parathyroid glands in 8 (61.5%) cases, their bilateral localization was established, in 5 (38.5%) - unilateral. The operational characteristics of the method for intraoperative monitoring of parathyroid hormone were calculated: sensitivity - 93,5%, specificity
- 100%, predictive value of positive result - 100%, predictive value of negative result - 44,4%, accuracy - 96,8%. Our data show that choosing surgical tactics with a negative result of the test is relevant.
Key words: parathyroidectomy, primary hyperparathyroidism, intraoperative parathyroid hormone monitoring.
2017, том 20, №3
В большинстве специализированных клиник мира проведение интраоперационного мониторинга паратиреоидного гормона является часто используемой процедурой при лечении первичного гиперпаратиреоза. В настоящее время вернулась дискуссия в отношении целесообразности рутинного использования интраоперационного мониторинга. Причиной дисскуссии явились работы, показывающие низкую прогностическую ценность метода, соответственно, в случае с ложно положительным результатом мониторинга, увеличение времени операции, повышение количества напрасных билатеральных ревизий шеи, увеличение экономических затрат [1]. В связи с чем, целью работы явилось проанализировать собственные данные о применении интраоперационного определения паратиреоидного гормона при хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено проспективное нерандомизированное контролируемое наблюдательное исследование. В анализ включены результаты лечения пациентов с первичным гиперпаратиреозом, оперированных в торакальном хирургическом отделении ИОКБ в период с 2007 по июнь 2017 года, n=118. Критерием включения в исследование считали наличие показаний к хирургическому лечению первичного гиперпаратиреоза. Критерием исключения из исследования было отсутствие согласия пациента на обработку персональных данных. Всего критериям включения в исследование соответствовали 118 пациентов, все были включены в исследование. Пациенты были распределены на 2 группы: в группе 1, n=51 оперативное вмешательство было проведено без использования интраоперационного мониторинга интактного паратиреоидного гормона, в группе 2, n=67 был проведен интраоперационный контроль динамики снижения интактного парати-реоидного гормона крови.
Во время операции интактный паратиреоид-ный гормон исследовали трижды: первая проба - перед разрезом кожи шеи; вторая проба - после мобилизации патологически измененной ОЩД, третья - после пересечения сосудов патологически измененной ОЩЖ. Полученная кровь центрифугировалась в течение 4 минут, уровень интактного паратиреоидного гормона определяли в сыворотке крови методом хемилюминесцентного иммуноа-нализа (набор реактивов ARCHITECT Intact PTH Reagent Kit (8K25); аппарат Abbott ARCHITECTplus i1000SR; единица измерения - пг/мл) в течение 15 минут.
Распределение больных по возрасту было нормальным (тест на нормальность Колмогорова-Смирнова, p>0,2). Средний возраст пациентов составил 59+10 лет, преобладали женщины (92,4%). У
109 пациентов была манифестная форма первичного ГПТ. Показаниями к операции при мягкой форме были возраст менее 50 лет, повышение суточной экскреции кальция более 10мМ/сутки и снижение СКФ менее 60%.
Оперативные вмешательства выполнены в объеме удаления одной или нескольких макроскопически измененных околощитовидных желез в зависимости от характера поражения. В 18 наблюдениях выполнены симультанные операции: в 7 случаях тиреоидэктомия по поводу многоузлового зоба со сдавлением органов шеи, декомпенсированной функциональной автономией и диффузного токсического зоба, в 10 - гемитиреоидэктомии по поводу многоузлового зоба со сдавлением органов шеи и декомпенсированной очаговой функциональной автономией, в 1 случае девиртикулэктомия.
Поражение одной околощитовидной железы выявлено в 105 (89%) случаях, при этом в 63 (60%) случаях морфологическим субстратом заболевания была солитарная аденома, в 9 (8,5%) случаях - диффузно-очаговая гиперплазия, в 31 (29,5%) случаях - диффузная гиперплазия, в 2 (2%) случаях - липоматоз.
Множественное поражение околощитовидных желез установлено в 13 (11%) случаях, из них в 1 (7,7%) случае 3 аденомы, в 1 (7,7%) случае 2 аденомы, в 1 (7,7%) случае сочетание аденомы и 2 ОЩЖ с диффузно-очаговой гиперплазией, в 1 (7,7%) случае сочетание 2 аденом и ОЩЖ с диффузной гиперплазией, в 5 (38,4%) случаях 2 ОЩЖ с диффузной гиперплазией, в 2 (15,4%) случаях 2 ОЩЖ с диффузно-очаговой гиперплазией, в 2 (15,4%) случаях сочетание ОЩЖ с диффузно-очаговой гиперплазией и с диффузной гиперплазией.
При множественном поражении околощитовидных желез в 8 (61,5%) случаях установлена их билатеральная локализация, в 5 (38,5%) - унила-теральная.
Для интраоперационной оценки эффективности паратиреоидэктомии с применением мониторинга интактного паратиреоидного гормона использовали критерий Miami: снижение уровня интактного паратиреоидного гормона на 50% и более от базового значения через 10 минут после пересечения сосудов патологически измененной или измененных ОЩЖ.
Эффективность оперативного вмешательства оценивали по уровню интактного паратиреоидно-го гормона крови в 1 сутки после операции, ионизированного и общего кальция (скорректированного по альбумину) крови.
Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 10 for Windows. Анализ на нормальность распределения признака проводили с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Количественные данные
представляли в виде среднего значения со стандартным отклонением. Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках проведено с использованием критерия Хи-квадрат. Значимыми считали различия при р < 0,05. Также проведены расчеты чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов, эффективности метода [2].
РЕЗУЛЬТАТЫ
В группе 1 в 48 (94%) случаях результат операции был успешен. Трое пациентов (6%) после дополнительного обследования были оперированы повторно. Во всех случаях повторных вмешательств выявлено множественное поражение околощитовидных желез: в 1 случае установлено уни-латеральное расположение второй аденомы ОЩЖ, в 1 случае интратиреоидное на контралатеральной стороне и в 1 случае две ОЩЖ с диффузно-очаго-вой гиперплазией на контралатеральный стороне.
В группе 2 персистенции заболевания не отмечено. При сравнении результатов хирургического лечения пациентов в 1 и 2 группе установлено, что в группе 2 количество персистенции было значимо ниже, рСЫ-8д= 0,044. В группе 2 в 58 (86,6%) случаях проба была положительной, во всех наблюдениях результат операции был успешный. Таким образом, в 58 случаях был получен истинно положительный результат пробы. В 9 (13,4%) наблюдениях проба была отрицательной. Во всех случаях оперативное вмешательство было продолжено и были выполнены дополнительные пробы. При ревизии в 5 случаях было выявлено множественное поражение ОЩЖ (истинно отрицательный результат пробы). В 4 случаях снижение интактного парати-реоидного гормона установлено при дополнительных пробах без удаления дополнительных ОЩЖ, результат операции был успешный (ложноотри-цательный результат). На основании полученных данных нами рассчитаны операционные характеристики метода, представленные в таблице 1.
Таблица 1
Операционные характеристики интраоперационного мониторинга уровня интактного паратиреоид-ного гормона через 10 минут после удаления морфологического субстрата первичного
гиперпаратиреоза
Характеристика Формула расчета Результат, в %
Чувствительность ИП/(ИП+ЛО) = 58/(58+4) 93,5
Специфичность ИО/(ИО+ЛП)= 6/(6+0) 100
Прогностическая ценность положительного результата ИП/(ИП+ЛП) = 58/(58+0) 100
Прогностическая ценность отрицательного результата ЛО/(ЛО+ИО) = 4/(4+5) 44,4
Диагностическая эффективность (чувств + специф)/2 = (93,5+100)/2 96,8
Примечание. ИП - истинноположительный результат, ЛО - ложноотрицательный результат, ИО - ис-тинноотрицательный результат, ЛП - ложноположительный результат.
При положительных пробах уровень интактно-го паратиреоидного гормона через 10 минут после удаления морфологического субстрата заболевания снижался в среднем на 76±10%.
ОБСУЖДЕНИЕ
Наши данные об операционных характеристиках интраоперационного мониторинга принципиально не отличаются от данных российских и зарубежных клиник [3, 4]. Основным недостатком метода также считаем наличие низкой предсказательной ценности отрицательного значения пробы. Именно этот факт поддерживает дискуссию о целесообразности использования интраоперационного мониторинга и заставляет авторов предлагать но-
вые модификации теста, с целью избежать напрасной двусторонней ревизии шеи у пациентов [5]. Мы поддерживаем дискуссию о тактике хирурга при отрицательном результате интраоперационной пробы и продолжаем работу в этом направлении.
ВЫВОДЫ
1. Использование интраоперационного мониторинга интактного ПТГ (по критерию Miami) позволяет статистически достоверно снизить частоту персистенции заболевания при неустановленном до операции множественном поражении ОЩЖ.
2. По нашим данным, метод интраопераци-онного мониторинга интактного паратиреоидного
2017, том 20, №3
гормона с использованием критерия Miami обладает чувствительностью 93,5% и специфичностью 100%.
3. Низкая предсказательная ценность отрицательного результата критерия Miami (44,4%) оставляет место для продолжения дискуссии о тактике хирурга при отрицательной пробе.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Najafian A, Kahan S, Olson MT, Tufano RP, Zeiger MA. Intraoperative PTH May Not Be Necessary in the Management of Primary Hyperparathyroidism Even with Only One Positive or Only Indeterminate Preoperative Localization Studies. World J Surg. 2017 Jun;41(6):1500-1505. doi: 10.1007/s00268-017-3871-4.
2. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера; 2002:247-253.
3. Barczynski M, Konturek A, Hubalewska-Dydejczyk A, Cichon S, Nowak W. Evaluation of Halle, Miami, Rome, and Vienna intraoperative iPTH assay criteria in guiding minimally invasive parathyroidectomy. Langenbecks Arch Surg. 2009 Sep;394(5):843-9. doi: 10.1007/s00423-009-0510-z
4. Кузнецов Н.С., Ким И.В., Кузнецов С.Н. Интраоперационное определение паратгормона в стратегии хирургического лечения первичного ги-перпаратиреоза. Эндокринная хирургия. 2011;2:18-25.
5. Слепцов И.В., Выборнова Н.Б., Черников Р.А., Семенов А.А., Тимофеева Н.И., Чинчук И.К., Макарьин В.А., Новокшонов К.Ю., Федоров Е.А., Успенская А.А., Карелина Ю.В., Малюгов Ю.Н., Никулин О.М., Бубнов А.Н., Федотов Ю.Н., Белов В.А.,
Бахтиярова А.Р. Модифицированная интраопера-ционная методика измерения уровня паратгормона крови при лечении первичного гиперпаратире-оза. Эндокринная хирургия. 2015;9(4):12-21. DOI: 10.14341/serg2015412-21
REFERENCES
1. Najafian A, Kahan S, Olson MT, Tufano RP, Zeiger MA. Intraoperative PTH May Not Be Necessary in the Management of Primary Hyperparathyroidism Even with Only One Positive or Only Indeterminate Preoperative Localization Studies. World J Surg. 2017 Jun;41(6):1500-1505. doi: 10.1007/s00268-017-3871-4.
2. Rebrova O.Yu. Statisticheskii analiz meditsinskikh dannykh. Primenenie paketa prikladnykh programm STATISTICA. M.: MediaSfera; 2002:247-253 (In Russ.)
3. Barczynski M, Konturek A, Hubalewska-Dydejczyk A, Cichon S, Nowak W. Evaluation of Halle, Miami, Rome, and Vienna intraoperative iPTH assay criteria in guiding minimally invasive parathyroidectomy. Langenbecks Arch Surg. 2009 Sep;394(5):843-9. doi: 10.1007/s00423-009-0510-z.
4. Kuznetsov N.S., Kim I.V., Kuznetsov S.N. Intraoperative parathyroid hormone in strategy of surgical treatment of a primary hyperparathyreosis. Endocrine Surgery. 2011;2:18-25. (In Russ.)
5. Sleptsov I.V., Vybornova N.B., Chernikov R.A., Semenov A.A., Timofeeva N.I., Chinchuk I.K., Makarin V.A., Novokshonov K.Y., Fedorov E.A., Uspenskaya A.A., Karelina J.V., Malyugov Y.N., Nikulin M.O., Belov A.V., Bahtijarova A.R., Bubnov A.N., Fedotov Y.N. Modified quick parathyroid hormone test in surgery of primary hyperparathyroidism. Endocrine Surgery. 2015;9(4):12-21. (In Russ.) doi: 10.14341/ serg2015412-21.
