CC BY
161
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 42008 (выпуск 2)
УДК 616.361 - 089: 616 - 06
Я.Н. Шойхет, Г.Г. Устинов, Е.А. Пономаренко, А.Н. Шпиготский, А.М. Григорян, К.Ю. Чиликиди, А.В. Марьин
E-mail: [email protected]
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
ГОу ВпО Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г Барнаул
В лечении больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Показанием к операции служат хронический калькулезный холецистит и осложненные формы ЖКБ. Несмотря на столетнюю апробацию стандартной лапаротомии при ЖКБ, активное внедрение эндовидеохирургической методики ее лечения, интраоперационные осложнения продолжают оставаться одними из наиболее грозных осложнений в хирургии внепеченочных желчных путей. Среди интраоперационных осложнений как в хирургии билиопанкреатодуоденальной зоны, так и в абдоминальной хирургии в целом особое внимание хирургов привлекают повреждения внепеченочных желчных протоков [3-5, 8, 9, 16]. Ряд авторов, занимающихся проблемой реконструктивной хирургии внепеченочных желчных путей (ВЖП), отмечают,
Таблица 1
Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных путей при различных операциях на органах брюшной полости
что внедрение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) по сравнению с традиционной операцией привело к увеличению частоты их повреждений, которая составила 0,1-3,0% [10, 12, 15, 17, 20, 21]. Как правило, интраоперационные повреждения ВЖП чаще происходят при выполнении холецистэктомии, реже - при операциях по поводу язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, ранениях брюшной полости, тупой травме живота и при операциях на поджелудочной железе [1, 2, 6, 7, 11, 13, 14, 18, 19].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период 1988-2006 гг. в центр хирургии печени и внепеченочных желчных путей госпитализировано 126 больных с повреждениями ВЖП, оперированных в различных лечебных учреждениях (табл. 1).
Из 126 больных 47,6% были оперированы по поводу хронического калькулезного холецистита, 45,2% - острого калькулезного холецистита, 4,0% -язвы двенадцатиперстной кишки. У 3,2% больных повреждения ВЖП произошли при операциях по поводу тупой травмы живота и проникающих ранений брюшной полости.
Из 60 больных с хроническим калькулезным холециститом у 54 (90,0%) он был неосложненным. Только у 6 (10,0%) больных операция была по поводу осложненных форм хронического калькулезного холецистита, в том числе у 2 - с пузырно-холедохе-альным свищем, у 4 - с холедохолитиазом и механической желтухой.
Таблица 2
Характер повреждения внепеченочных желчных путей
Характер заболевания Абс. %
число
Хронический калькулезный холецистит: 60 47,6
неосложненныи 54 42,8
осложненный: 6 4,8
пузырно-холедохеальным свищем 2 1,6
холедохолитиазом, механической 4 3,2
желтухой
Острый калькулезный холецистит: 57 45,2
из них неосложненный 44 34,9
осложненный: 13 10,3
эмпиемой желчного пузыря 2 1,6
пузырно-холедохеальным свищем 1 0,8
паравезикальным инфильтратом 1 0,8
холедохолитиазом, механической 9 7,1
желтухой
Язва двенадцатиперстной кишки 5 4,0
Тупая травма живота, проникающие 4 3,2
ранения органов брюшной полости
Всего 126 100,0
Характер повреждения Абс. %
число
Иссечение внепеченочных желчных пу- 20 15,9
тей и сдавление их культи, в том числе:
лигированием 17 13,5
клипированием 3 2,4
Повреждение без сдавления культи вне- 54 42,9
печеночных желчных путей, в том числе:
пересечение 30 23,8
иссечение 23 18,2
циркулярный коагуляционный некроз 1 0,8
стенки
Повреждение внепеченочных желчных пу- 16 12,7
тей, связанное с их сдавлением, в том числе:
лигированием 1 0,8
прошиванием 10 7,9
клипированием 5 4,0
Краевое повреждение внепеченочных 13 10,3
желчных путей, в том числе:
краевое рассечение 12 9,5
краевой коагуляционный некроз 1 0,8
Послеоперационная стриктура внепече- 23 18,2
ночных желчных путей, не ясного генеза
Всего 126 100,0
Таблица 3
Вид травмы желчных путей в соответствии с классификацией McMachon (n=126)
Вид травмы желчных путей Абс. % Характеры повреждения Абс. %
число число
«Малые» травмы 5 4,0 Краевое рассечение ВЖП 5 4,0
«Большие» травмы, 121 96,0
в том числе:
повреждение стенки более чем 8 6,4 Краевое повреждение ВЖП, 8 6,4
на 25% его диаметра в том числе:
рассечение 7 5,6
краевой коагуляционный некроз 1 0,8
пересечение и иссечение, 90 71,4 Иссечение и сдавление культи ВЖП 20 15,9
сдавление общего печеночного Повреждение без сдавления культи ВЖП 54 42,9
или желчного протоков Повреждение ВЖП, связанное со 16 12,7
сдавлением, в том числе:
лигированием 1 0,8
прошиванием 10 7,9
клипированием 5 4,0
стриктуры желчного протока 23 18,2 Впервые выявленное повреждение в виде 23 18,2
послеоперационнонной стриктуры ВЖП,
неясного генеза
Из 57 больных острым калькулезным холециститом у 44 (77,2%) процесс был неосложненным. Из 13 больных с осложненными формами острого каль-кулезного холецистита в 2 случаях была эмпиема желчного пузыря, в 1 - пузырно-холедохеальный свищ, в 9 - холедохолитиаз, механическая желтуха.
Среди повреждений внепеченочных желчных путей превалировали их повреждения без сдавления (табл. 2). Они отмечены у 42,9% больных.
Значительно реже (у 18,2% пациентов) наблюдались послеоперационные стриктуры желчных путей с неясным характером травм, иссечением и сдавле-нием культи ВЖП - у 15,9%, краевым повреждением - у 10,3% и сдавлением ВЖП - у 12,7% пациентов. У 53 из 54 больных с повреждением внепеченочных желчных протоков без сдавления их культи были пересечены или иссечены отдельные их части. Повреждение ВЖП, связанное с их сдавлением, у 15 из 16 пациентов было обусловлено прошиванием или клипированием их. Иссечение части протоков со сдавлением их культи у 17 из 20 больных было обусловлено лигированием последней. Краевое повреждение ВЖП у 12 из 13 пациентов произошло из-за их краевого рассечения.
Учитывая достаточное разнообразие видов повреждений, выявленных у наших больных, а также отсутствие в настоящее время единой классификации повреждений ВЖП, которая учитывала бы все нюансы этих повреждений и стриктур желчных протоков, все больные были разделены в зависимости от вида и уровня повреждения ВЖП по классификациям МсМа^оп et al. (1995), Bismuth (1982), Bismuth в модификации Гальперина (2002).
В зависимости от вида травмы ВЖП (МсМа^оп et al.,1995) были выделены две группы больных (табл. 3).
В первую группу вошли 5 (4,0%) больных с «малой» травмой, у которых повреждение стенки желчного протока было менее 25% его диаметра.
Вторую группу составил 121 (96,0%) больной с «большой» травмой ВЖП, из которых у 8 (6,4%) было краевое повреждение стенки желчного протока более 25% его диаметра. В эту же группу вошли 90 (71,4%) больных с пересечением, иссечением, сдавлением стенки желчного протока, а также 23 (18,2%) пациента с послеоперационными стриктурами неясного генеза.
Среди больных с «большой» травмой ВЖП, за исключением случаев послеоперационных стриктур неясного генеза (98 случаев, 77,8%), в соответствии
Таблица 4
Уровни повреждений внепеченочных желчных путей по Bismuth (1982)
Типы повреждений Абс. число %
Тип 1. Низкое повреждение желчного протока: культя общего печеночного протока более 2 см 30 30,6
Тип 2. Средний уровень повреждения: культя общего печеночного протока менее 2 см 41 41,8
Тип 3. Высокое (гилюсное) повреждение: повреждение долевых протоков с сохранением их слияния 20 20,4
Тип 4. Высокое (гилюсное) повреждение: разрушен конфлюэнс, раздельно имеются долевые протоки 3 3,1
Повреждение долевых протоков: правого левого 3 1 3,1 1,0
Всего 98 100,0
я.Н. Шойхет и др.
интраоперационные повреждения желчных путей
Таблица 5
Классификация рубцовых стриктур желчного протока по Bismuth в модификации
Э.И. Гальперина
Длина культи общего печеночного протока Всего В том числе
С известным генезом С неясным генезом
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
«+2» (культя ОПП > 2 см) 11 33,3 4 12,1 7 21,2
«+1» (культя ОПП 1-2 см) 7 21,2 1 3,0 6 18,2
«0» (культя ОПП < 1 см) 9 27,3 4 12,1 5 15,2
«-1» (культи ОПП нет, сохранен задний свод конфлюэнса) 3 9,1 0 - 3 9,1
«-2» (зона конфлюэнса разрушена, сохранены культи долевых протоков) 3 9,1 1 3,0 2 6,1
«-3» (рубцово-воспалительное поражение субдолевых печеночных протоков) 0 - 0 - 0 -
Всего 33 100,0 10 30,3 23 69,7
с классификацией Bismuth (1982) лица с 1-м и 2-м типами повреждений составили 72,4% (табл. 4). Повреждения 3-его типа наблюдались у 20,4% больных, 4-го типа - у 3,1%. Повреждения долевых протоков отмечены у 4,1% пациентов.
Из 98 больных с большими травмами известного объема и характера у 10 (10,2%) в дальнейшем сформировались стриктуры желчных протоков (табл. 5). Кроме того, среди больных с повреждением ВЖП у 23 (18,2%) пациентов были выявлены послеоперационные стриктуры неясного генеза. Среди больных со сформированными стриктурами было значительно больше лиц с неясным генезом стриктур.
В целом среди больных со стриктурами ВЖП по классификации Bismuth в модификации Гальперина превалировали лица с повреждением общего печеночного протока «+2», «+1», «0».
Из 126 больных с повреждением ВЖП интра-операционный диагноз был установлен у 29 (23,0%), этому способствовало появление желчи в операционной ране, исследование желчного пузыря на предмет наличия каких-либо дополнительных тканевых фрагментов, а также визуализация трубчатых структур с зияющими пересеченными концами. Среди этих больных у 23 (79,3%) отмечалось повреждение ВЖП протока без сдавления их культи, причем у 14 (48,3%) - за счет пересечения, а у 9 (31,0%) - иссечения. У 6 (20,7%) больных было краевое рассечение ВЖП.
У 97 (77,0%) больных повреждения ВЖП были выявлены в послеоперационном периоде, из них у 43 (34,1%) - в раннем послеоперационном периоде (1-14 суток), а у 54 (42,9%) - в позднем (0,5-84 месяцев).
В раннем послеоперационном периоде у 25 (58,1%) больных с интраоперационным повреждением ВЖП диагноз установлен на основании клинических данных, в частности, при наличии подтекания желчи по подпеченочному дренажу из брюш-
ной полости, появлении механической желтухи, развитию перитонита. У 18 (41,9%) больных для постановки диагноза потребовалось применение дополнительных методов исследований, которые включали УЗИ, фистулографию, ЭРХПГ, интраопераци-онную холангиографию при повторной операции.
В позднем послеоперационном периоде для уточнения диагноза интраоперационного повреждения ВЖП выполнялся комплекс диагностических мероприятий, который зависел от характера полученных осложнений. Чаще всего применялись УЗИ (77,4% больных), ЭРХПГ (69,8%), фистулография (34,0%) и их комбинация.
Из 126 больных с интраоперационными повреждениями ВЖП у 97 (77,0%) развились осложнения. Наиболее часто отмечались механическая желтуха -у 52,6% больных. Доля таких осложнений как наружный желчный свищ, холангит, перитонит, стриктура ВЖП наблюдалась у 34-39,2% больных. Всего у 97 пациентов наблюдалось 210 осложнений. В раннем послеоперационном периоде у 43 больных наблюдалось 55 осложнений (26,2%), а в позднем послеоперационном периоде у 54 больных было 155 осложнений (73,8%).
В раннем послеоперационном периоде среди осложнений преобладал перитонит (в 53,5% случаев). Из перитонитов превалировал распространенный -у 41,9% больных. Подпеченочный абсцесс формировался у 11,6% больных. Второе место по частоте осложнений заняли механическая желтуха (32,6%) и наружный желчный свищ (30,2%). Холангит был у 7% больных, а кровотечение при сочетанном ранении воротной вены и желчных путей отмечалось у 4,7% больных.
В позднем послеоперационном периоде чаще всего наблюдалась механическая желтуха (в 68,5% случаев), стриктура гепатикохоледоха и холангит (по 61,1%), наружный желчный свищ (в 46,3% случаев). Довольно часто диагностировались абсцессы. Пре-
валировали больные с подпеченочным абсцессом - у 14,8%, в то время как поддиафрагмальный абсцесс наблюдался у 1,9%, а абсцессы печени - у 7,4% больных. Наблюдался также вторичный билиарный цирроз (у 5,6% больных), холелитиаз (у 7,4%), печеночная недостаточность (у 5,6%), сепсис (у 3,7%). И хотя доля больных с такими осложнениями была незначительной, эти осложнения приводили к более тяжелому состоянию больных и не встречались при диагностике повреждения внепеченочных желчных путей в раннем послеоперационном периоде.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Повреждения ВЖП одинаково часто имели лица, оперированные по поводу хронического и острого холецистита. Почти у половины больных (42,9%) повреждения ВЖП были обусловлены пересечением или иссечением отдельных участков без сдавления культи. Остальные виды повреждений отмечались примерно одинаково часто (10,3-18,2%).
У 96% больных имели место большие травмы по классификации МсМа^оп. Среди них превалировали повреждения 1-го и 2-го типов по Bismuth. Развитие стриктур ВЖП характеризовалось, в соответствии с классификацией Bismuth в модификации Э.И.Гальперина, длиной культи общего печеночного протока «+2», «+1», «0».
Интраоперационная диагностика повреждений внепеченочных желчных путей была проведена лишь у 23,0% больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеев, М.А. К профилактике ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей при резекции желудка // Анналы хир. гепатол. - 1996. - Т. 1 (приложение). -С. 266
2. Азимшоев М.А. Ранения желчных протоков при хо-лецистэктомии и резекции желудка / М.А. Азимшоев, Х. Касымов // Анналы хир. гепатол. - 1996. - Т. 1. (приложение). - С. 266-267.
3. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - М: ИМА-пресс, 1996. - 144 с.
4. Гальперин Э.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии. / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Ку-зовлев // Хирургия. - 1998. - № 1. - С. 5-7.
5. Лапкин К.В. Причины и профилактика травмы желчевы-водящих путей и кровотечения при лапароскопической холецистэктомии. / /Эндоскоп. хир. - 1998. - № 4. -С. 3-9.
6. Нечай А.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков - причины и способствующие обстоятельства / А.И. Нечай, Н.А. Майстренко // Анналы хир. гепатол. - 1996. - Т. 1 (приложение). - С. 293-294.
7. Ничитайло М.Е. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / М.Е. Ничитайло, В.В. Дяченко и др. // Анналы хир. гепатол. - 1999. - Т. 4. - № 2. - С. 234.
8. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. академика РАН и РАМН В.С. Савельева. - М., «Триада-Х», 2004. - 640 с.
9. Федоров И.В. Эндоскопическая хирургия. / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов - М: ГЕОТАР Медицина 1998. - С. 351.
10. Ahrendt S.A. Surgical therapy of iatrogenic lesion of biliary tract / S.A. Ahrendt, H.F. Pitt //World J. Surg. - 2000. -V. 25. - № 10. - P. 1360-1365.
11. Arkossy P. New reconstructive surgery of remnant pancreas in cases of cancer of Vater,s papilla. / P.Arkossy, P. Toth, I. Kovacs, P. Sapy // Hepatogastroenterology. 2002. Jan. -Feb. - V. 49 (43). - P. 255-257.
12. Boerma D. Impaired quality of life 5 years after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy // Ann. Surg.
- 2001. - V. 234. - № 6. - P. 7570-7575.
13. Cieslicki J. Reconstructive surgery of bile ducts from personal material. / J.Cieslicki, M.Drews, R. Marciniak et al. // Wiad Lek. - 1997. - 50 Suppl 1 Pt 2. 323-325.
14. Dmitrova V. A modified variant biliary passage restoration in iatrogenic lesions. / V. Dmitrova, D. Bulanov, S. Bonev // Khirurgiia (Sofiia). - 1998. - V. 53 (6). - P. 50-51.
15. Flum D.R. Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperative cholangio-graphy / D.R. Flum, T. Koepsell, P. Heagerty et al. //Arch. Surg. - 2001. - V. 136. - № 11. - P. 1287-1292.
16. Gigot G. The dramatic reality of biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy. An anonymous multicenter Belgian survey of 65 patient. / G.Gigot, J. Etienne, R.Aerts et al. //Surg Endosc. - 1997; 11: 12: 1171-1178.
17. Huang Z.Q. Changing patterns of traumatic bile duct injuries: a review of forty years experience / Z.Q. Huang, X.Q. Huang //World J. Gastroenterol. - 2002. - V. 8. - № 1.
- P. 5-12.
18. Krawczyk M. Reconstructive surgery in iatrogenic bile duct injuries. / M. Krawczyk, M.Kania, K. Zieniewicz et al. // Wiad Lek. 1997. 50 Suppl 1 Pt 2. 313-316.
19. Larusso NF. The Fifth Carlos E. Rubio Memorial Lerture. Sclerosing cholangitis, pathogenesis, pathology, and practice. PR Health Sci J. 1999 Mar. 18(1). 11-17. Review.
20. Ludwig K. Value and consequensees of routine intraoperative cholangiography during cholecystectomy / K. Ludwig, J. Bernhardt, D. Lorenz //Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Techt. - 2002. - V. 12. - № 3. - P. 154-159.
21. Visconte Schiano Di M. Analisis of patogenetic mechanisms of common bile duct iatrogenic lession during laparoscopic cholecystectomy //Minerva Chir. 2002. V. 57. № 5. P. 663-667.
INTRAOPERATIVE BILE DUCTS INJURIES
Ja.N. Shoikhet, G.G. Ustinov, Ye.A. Ponomarenko, A.N. Shpigotski, A.M. Grigoryan, K.Ju. Tchilikidi, A.V. Maryin
SUMMARY
Peculiarities s of biliary ducts' injures were studied in the 126 patients. The injures occurred during the operations for acute and chronic calculous cholecystitis in 92,8% of observations, for duodenum ulcer - in 4%, for blunt and penetrating ab-dominal trauma - in 3,2%. «Small» traumas were in 4% of patients and «large» ones were in 96% of patients. Early complications after the surgery included peritonitis (53,5%), obstructive jaundice (32,6%), external bile fistula (30,2%). Late complications after surgery were obstructive jaundice (68,5%), strictures and cholangitis (61,1% both), external bile fistula (46,3%).
Key words: liver, extrahepatic bile paths, intraoperative trauma of bile paths.
