CC BY
13УДК: 616. 284 - 002. 253: 616. 285 - 089. 844
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ НАХОДКИ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТИМПАНОСКЛЕРОЗОМ И. И. Чернушевич, И. А. Аникин, Л. В. Полшкова
INTRAOPERATIVE FINDINGS AND SURGICAL TREATMENT TACTICS IN PATIENS WITH TYMPANOSCLEROSIS I. I. Chernushevich, I. A. Anikin, L. V. Polshkova
ГУ Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий (Директор - Засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов) ООО «Клиника промышленной медицины Оренбурггазпром» (Главный врач - докт. мед. наук С. С. Макшанцев)
Выполнено 330 операций тимпанопластики у 244 больных тимпаносклерозом. Описаны ин-траоперационные находки, технические особенности хирургических манипуляций и полученные результаты. Изложена и обоснована позиция авторов по спорным вопросам тактики хирургического лечения тимпаносклероза.
Ключевые слова: тимпаносклероз, тимпанопластика, тугоухость, хирургическое лечение.
Библиография: 31 источник
330 operations in 244 patients with tympanosclerosis were performed. There's described intraoperative findings, technical features of surgical manipulations and results. Article contains authors viewpoint on disputable issues of surgical treatment tactics of tympanosclerosis.
Key words: tympanosclerosis, tympanoplasty, hearing loss, surgical treatment.
Bibliography: 31 sources
Тимпаносклероз - негнойное заболевание среднего уха, характеризующееся прогрессирующей тугоухостью, обусловленной фиксацией элементов звукопроводящей цепи за счет образования в слизистой оболочке плотных белесоватых, резко отграниченных от окружающих тканей специфических очагов - тимпаносклеротических бляшек [14, 19, 32].
Лечение больных тимпаносклерозом осуществляется хирургическим путем, основными этапами которого являются ревизия и санация среднего уха, мобилизация сохранных элементов звукопроводящей цепи, оссикулопластика и, при необходимости, мирингопластика [6, 9].
Успех вмешательства зависит от четкого планирования операции, выполненного с учетом анамнеза заболевания и данных предоперационного обследования, и, что более важно, от правильного выбора оптимальной хирургической тактики, основанного на оценке интраопераци-онных находок.
Цель настоящей работы - оптимизация тактики хирургического лечения больных тимпа-носклерозом в зависимости от интраоперационных находок в процессе первичных и повторных вмешательств.
Пациенты и методы
За период с 2002 по 2008 гг. на базе отдела патофизиологии уха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи было выполнено 330 операций у 244 пациентов с тимпаносклерозом. У 203 больных (83%) определена открытая форма тимпаносклероза, у остальных 41 (17%) - закрытая. По данным анамнеза 36 пациентов с закрытой формой тимпаносклероза ранее перенесли мирингопластику в различных клиниках России без улучшения слуха.
Исходное состояние слуха у больных характеризовалось кондуктивной или смешанной тугоухостью II - III степени (по классификации ВОЗ (1997)), что позволяло прогнозировать повреждение оссикулярной цепи практически у всех пациентов на дооперационном этапе.
При выполнении операций мы придерживались принципа одноэтапного хирургического лечения, который предусматривал санацию среднего уха с удалением очагов тимпаносклероза,
реконструкцию звукопроводящей цепи и восстановление барабанной перепонки в процессе одного вмешательства.
Операции выполнялись заушным доступом в условиях интубационного наркоза или под местной инфильтрационной анестезией.
Удаление очагов тимпаносклероза из остатков барабанной перепонки осуществлялось во всех случаях, когда очаг ограничивал подвижность барабанной перепонки или рукоятки молоточка, был связан с фиброзным кольцом или находился в зоне подготавливаемого ложа для трансплантата барабанной перепонки.
При иммобилизации косточек в аттике всегда удалялась наковальня и резецировалась головка молоточка. В случае фиксации стремени удаление характерных тимпаносклеротичес-ких конгломератов в нише окна преддверия осуществлялось до тех пор, пока стремя не обретало адекватную подвижность; при необходимости пересекалось сухожилие стременной мышцы. В процессе ревизии барабанной полости обязательно удалялись очаги тимпаносклероза в области окна улитки и мыса.
Для реконструкции цепи слуховых косточек чаще всего применялись частичные и полные оссикулярные протезы, реже - протезы стремени (пистоны) и протезы длинной ножки наковальни.
Мирингопластика производилась путем укладки аутотрансплантата фасции височной мышцы на деэпидермизированные остатки барабанной перепонки (техника «onlay») или на костное барабанное кольцо (техника «underlay»).
Пациенты находились под наблюдением до 6 лет после операции. В случае неудовлетворительных морфологических или функциональных результатов тимпанопластики выполнялась реоперация.
Обсуждение тактики и результаты
Хирургическое лечение является эффективным способом реабилитации слуха у больных тимпаносклерозом [6, 20]. Вопрос о преимуществах проведения операции в два этапа, когда первым этапом выполняют ревизию, санацию и мирингопластику, а через 6-24 месяца - удаление очагов тимпаносклероза, мобилизацию слуховых косточек, включая стапедотомию, и оссикулопластику, перед одноэтапным вмешательством дискутируется [18, 22, 25, 28, 30]. Преимуществом одноэтапного вмешательства, принципов которого мы придерживаемся в нашей работе, прежде всего, является потенциальная возможность добиться улучшения слуховой функции уже после первой операции. В данном исследовании такой результат был достигнут у 176 (72%) больных тимпаносклерозом. Не менее значимым преимуществом одноэтапного подхода является снижение негативного влияния на состояние рецепторного аппарата внутреннего уха, риск повреждения которого увеличивается с каждым вмешательством на структурах среднего уха [3]. В нашем исследовании стойкая сенсоневральная тугоухость на оперированном ухе после первой операции была зафиксирована у 3 пациентов (1%), после второй -у 8 (3%), а после третьей - у 17 больных (7%). Таким образом, значительное увеличение числа пациентов с данным осложнением с каждой последующей операцией в нашей работе подтверждает существующее мнение о необходимости уменьшения количества реопераций во избежание развития сенсоневральной тугоухости.
Выбор хирургического подхода при выполнении тимпанопластики у больных тимпаноск-лерозом зависит от диаметра и формы наружного слухового прохода [4]. В тех случаях, когда наружный слуховой проход пациента достаточно широкий, возможно выполнить все этапы операции посредством эндаурального доступа. Однако при узком наружном слуховом проходе или значительном выстоянии передней стенки слухового прохода бывает затруднительно осуществить все этапы операции через воронку, поэтому, как правило, используют эндомеа-тальной доступ с разрезом по Геерману или заушный подход [2, 15]. Мы отдаем предпочтение заушному доступу, который, по нашему мнению, обеспечивает наилучший обзор и возможность работы обеими руками при выполнении таких трудоемких этапов операции как подготовка ложа для трансплантата барабанной перепонки, особенно в области переднего меато-тимпанального угла, ревизия и манипуляции в области барабанного устья слуховой трубы,
удаление очагов тимпаносклероза в области лабиринтных окон и некоторых других. Использование заушного доступа позволяет хирургу осуществить взятие фрагмента височной фасции и хряща ушной раковины, необходимых при выполнении тимпанопластики, без дополнительных разрезов. В процессе выполнения разреза при повторных вмешательствах мы всегда производим иссечение старого рубца, что способствует хорошему заживлению раны и формированию более тонкого рубца в заушной области.
При решении вопроса о необходимости удаления тимпаносклеротических бляшек из толщи барабанной перепонки большинство отохирургов оценивает их влияние на подвижность барабанной перепонки в процессе операции. Согласно данным литературы существует два мнения. Одни авторы утверждают, что даже крупные очаги тимпаносклероза в барабанной перепонке вне зависимости от их расположения не оказывают существенного влияния на слуховую функцию, поэтому нет необходимости в их удалении [17]. Удаление очага, расположенного на границе перфорации барабанной перепонки может привести к нежелательному увеличению дефекта из-за разрыва эпителия [19]. При выполнении мирингопластики у таких больных предлагают укладывать трансплантат непосредственно на бляшку после удаления с ее поверхности эпидермиса [13, 20]. Другие исследователи настаивают на дифференцированном удалении очагов тимпаносклероза из толщи барабанной перепонки в зависимости от размера и безусловном удалении тех, которые ограничивают подвижность рукоятки молоточка [29]. По нашему мнению, отношение к очагам тимпаносклероза в толще барабанной перепонки должно быть таким же, как к аналогичным очагам в барабанной полости. То есть, мы придерживаемся позиции удаления тех очагов тимпаносклероза из остатков барабанной перепонки, которые ограничивают подвижность остатков барабанной перепонки или рукоятки молоточка. Учитывая крайне плохую васкуляризацию очагов тимпаносклероза, мы обязательно удаляем такие очаги, связанные с фиброзным кольцом или находящиеся в зоне подготавливаемого ложа для трансплантата барабанной перепонки. Как было доказано результатами данного исследования, такая тактика обеспечивает хорошую приживляемость трансплантата и подвижность формируемой неотимпанальной мембраны, что положительно влияет на морфологический и функциональный результат операции - рецидив перфорации отмечен лишь у 8 пациентов (3%).
Более того, проведенное нами в рамках данной работы гистологическое исследование очагов тимпаносклероза, располагавшихся на границе перфорации барабанной перепонки, показало, что во многих случаях эпидермис, покрывающий наружную поверхность тимпаноскле-ротического очага, переходит через свободный край и обнаруживается на внутренней, обращенной в барабанную полость, поверхности.
По нашим наблюдениям, очаги тимпаносклероза, связанные с рукояткой молоточка, нередко являлись проводником для врастания эпидермиса в аттик. В ходе нескольких операций мы констатировали врастание эпидермиса под рукоятку молоточка, переход его по сухожилию мышцы, натягивающей барабанную перепонку, на канал лицевого нерва с распространением на область окна преддверия. Факты врастания эпидермиса в лицевой и барабанный синус, и, далее, в область лабиринтных окон, были установлены при выявлении тимпаносклеротического поражения фиброзного кольца в области задней стенки наружного слухового прохода. Поэтому удаление обозначенных очагов тимпаносклероза и вросшего эпидермиса мы считаем необходимым условием для выполнения мирингопластики, так как в ином случае формирование холестеатомы неизбежно. Полученные нами данные, на первый взгляд, расходятся с данными литературы, которые свидетельствуют о редком сочетании тимпаноск-лероза и холестеатомы, что объясняют способностью тимпаносклеротических отложений противостоять деструктивным факторам холестеатомы и, тем самым, защищать подлежащую костную ткань от разрушения [18]. По нашему мнению, редкость обнаружение классической холестеатомы определяется не только протективными свойствами тимпаносклеротических бляшек, но и наличием условий для естественного удаления эпидермальных чешуек через обширную, как правило, перфорацию барабанной перепонки. Закрытие дефекта барабанной перепонки в подобной ситуации, по нашему мнению, несомненно, приведет к созданию условий
для формирования холестеатомы. Подтверждением этому является факт обнаружения холес-театомы при выполнении тимпанопластики у 10 из 36 больных (28%) с закрытой формой тим-паносклероза, оперированных ранее в других клиниках России. Во всех вышеуказанных случаях обнаруженная холестеатома была ограниченной, размером от 2 до 6 мм, и легко удалялась целиком.
После этапа подготовки ложа для трансплантата барабанной перепонки выполняли ревизию барабанной полости, оценивая, в первую очередь, сохранность и подвижность цепи слуховых косточек.
При обнаружении тугоподвижности или полной фиксации молоточка мы не стремились добиться его мобилизации за счет попыток раскачать, воздействуя на рукоятку молоточка. Результатом такой тактики, как известно, в большинстве случаев является рефиксация молоточка, что требует проведения реоперации [13].
Мобилизацию молоточка осуществляли следующим образом: во избежание вывиха подвижного стремени микрохирургической иглой аккуратно выполняли дезартикуляцию нако-вальне-стременного сочленения; фрезами удаляли кость латеральной стенки аттика и, частично, адитуса; наковальню вывихивали путем воздействия на длинную ножку и удаляли, после чего резецировали головку молоточка. В нескольких случаях адекватная подвижность рукоятки молоточка была достигнута лишь после дополнительного пересечения тимпаносклероти-чески измененного сухожилия мышцы, натягивающей барабанную перепонку. По нашему мнению, недопустимо прибегать к резекции рукоятки неподвижного молоточка и длинной ножки наковальни, оставляя массивные части косточек в аттике, что приводит к уменьшению возду-хоносности формируемой барабанной полости и блоку входа в антрум.
В случаях фиксации стремени характерные тимпаносклеротические конгломераты удаляли микрохирургическими иглами и крючками вокруг стремени, освобождая основание до круговой связки стремени. Мы, как и некоторые другие отохирурги, считаем необходимым добиваться мобилизации стремени за счет максимального полного удаления бляшек, избегая попыток прямого воздействия на основание, которые можно описать как раскачивание или расшатывание [2, 4, 27] Особая деликатность требуется при удалении тимпаносклеротических бляшек между ножек стремени, что обусловлено возможностью непреднамеренного перелома ножек стремени. При наличии перфорации барабанной перепонки удаление очагов костной плотности, связанное с риском вывиха или фрагментации основания стремени, не производили во избежание развития лабиринтита. Мобилизация стремени и оссикулопластика в таких случаях выполнялась в ходе второй операции.
В ходе выполнения операций было отмечено, что у некоторых больных даже после удаления практически всех тимпаносклеротических очагов, фиксирующих стремя, в итоге не удавалось добиться его хорошей подвижности. Как было установлено, причиной этого явилось вовлечение в патологический процесс сухожилия стременной мышцы, обнаруженное у 52 пациентов, что составило более 20% от всех прооперированных нами пациентов. Во всех вышеуказанных случаях сухожилие было веретенообразно утолщено, имело матово-стеклянный вид и было костной плотности, вследствие чего стремя было тугоподвижным или неподвижным. Методика мобилизации стремени в подобных случаях заключалась в пересечении тимпа-носклеротически измененного сухожилия стременной мышцы вблизи головки стремени с последующим удалением сухожилия вместе с пирамидальным отростком.
Используемая ранее тактика удаления тимпаносклеротических очагов вокруг сухожилия стременной мышцы без его пересечения была признана несостоятельной вследствие полученных у 7 пациентов неудовлетворительных функциональных результатов, обусловленных, как было установлено в ходе реопераций, рецидивом ригидности сухожилия стременной мышцы.
Удаление очагов тимпаносклероза, блокирующих мембрану окна улитки, производилось с особой осторожностью во избежание повреждения самой мембраны, что практически всегда приводит к развитию глухоты [2, 13]. Одним из убедительных критериев восстановления подвижности лабиринтных окон и перилимфы являлось определение симптома передачи давления с окна преддверия на окно улитки.
^132 3^
При выполнении операций мы придерживались тактики удаления всех, по возможности, видимых тимпаносклеротических очагов с медиальной стенки барабанной полости, даже если эти очаги не ограничивали подвижность звукопроводящей цепи. Наша позиция обусловлена существующими представлениями о патогенезе тимпаносклероза, как о дистрофическом заболевании мукопериоста с нарушением питания подлежащей костной ткани [10, 12]. Факты обнаружения нами дефектов капсулы лабиринта с наличием костных секвестров после удаления массивных тимпаносклеротических конгломератов являются тому подтверждением.
При выполнении реопераций в связи с неудовлетворительными функциональными результатами тимпанопластики у больных тимпаносклерозом наиболее часто мы обнаруживали ре-фиксацию стремени, что совпадает с результатами подобных исследований [6, 11, 23]. При ревизии области окна преддверия в таких случаях мы, как правило, не обнаруживали выраженных проявлений, характерных для тимпаносклероза: типичные склеротические или петрифициро-ванные очаги встречались редко и были небольшими. Основание стремени являло собой утолщенную, мелкобугристую пластинку белого цвета без четких границ, фиксированную в нише окна преддверия вследствие склероза и петрификации кольцевой связки. Техника мобилизации стремени в случаях повторной фиксации заключалась в удалении единичных очагов тим-паносклероза в проекции круговой связки стремени за счет кропотливых царапающих движений микрохирургической иглой по периметру основания стремени, направленных на его деликатное высвобождение. Ремобилизация была осуществлена у 19 из 26 пациентов. Анализ исходов реопе-раций показал, что из 19 вышеуказанных пациентов, которым была выполнена ремобилизация стремени, фиксация стремени в третий раз обнаружена у 13 человек (68% случаев), что свидетельствует о низкой эффективности попыток мобилизации стремени после его рефиксации.
При технической невозможности мобилизации стремени или в случае признания нецелесообразности этой манипуляции вследствие высокой вероятности повторной рефиксации, мы, следуя тактике «шаг за шагом», осуществляли стапедотомию и оссикулопластику по одному из доступных вариантов [15, 21, 24, 26]. Необходимым условием перфорации основания стремени являлось отсутствие перфорации барабанной перепонки [27, 31].
Поршневая стапедопластика с фиксацией протеза типа «пистон» за длинную ножку наковальни была осуществлена в 3 случаях, когда наковальня была сохранена и подвижна. Стапе-допластика с фиксацией протеза типа «пистон» за рукоятку молоточка была выполнена 11 пациентам. В таких случаях использовались титановые протезы 5, 5-6 мм, немного изогнутые хирургом в виде дуги большого радиуса для того, чтобы дистальная часть протеза погружалась в перилимфатическое пространство перпендикулярно плоскости основания стремени во избежание подклинивания. В 6 случаях полного отсутствия слуховых косточек оссикулоп-ластика была выполнена путем установки полного протеза на фасциальный трансплантат, уложенный на края перфорации основания стремени.
Избежать формирования нежелательных рубцов вокруг стремени сложно, так как удаление очагов тимпаносклероза всегда сопровождается повреждением слизистой оболочки с образованием раневой поверхности и выпадением фибрина [1, 6, 19]. В дальнейшем происходит формирование соединительнотканных сращений, их уплотнение (коллагенизация), а, в последующем, и петрификация [12]. С целью уменьшения числа неудовлетворительных исходов операций мы разработали и внедрили в практику 2 способа профилактики повторной фиксации стремени. Первый способ заключается в отграничении мобилизованного стремени от ближайших анатомических структур - мыса и канала лицевого нерва - двумя ультратонкими (4050 мкм) аллохрящевыми пластинами, что механически препятствует образованию послеоперационных рубцов, фиксирующих стремя [7]. Второй способ основан на местном использовании препарата натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (Na-КМЦ), эффект которого обусловлен связыванием ионов Са2+, участвующих в процессе формирования рубцов [8, 16].
В случае неудовлетворительного функционального результата после трех - четырех операций следует отказаться от дальнейших попыток улучшения слуха за счет реконструктивных вмешательств и рекомендовать больному слухопротезирование, в том числе путем имплантации слухового аппарата Vibrant Soundbridge [5].
Выводы:
1. Морфофункциональный результат вмешательства при тимпаносклерозе определяется характером интраоперационных находок и, как следствие, правильным выбором хирургической тактики.
2. Одноэтапное хирургическое вмешательство у больных тимпаносклерозом, позволяет достичь удовлетворительных морфофункциональных результатов в 72% случаев и уменьшить риск развития сенсоневральной тугоухости, часто наблюдаемой при повторных операциях (после 1 операции - в 1% случаев, после 2 - в 3%, после3 операции - в 7% случаев).
3. При выполнении тимпанопластики у больных тимпаносклерозом необходимо стремиться к максимально полному удалению тимпаносклеротических очагов и вросшего эпидермиса, предупреждая развитие ятрогенной холестеатомы (обнаружена в 28% случаев реопераций).
4. Для мобилизации стремени необходимо стремиться удалять все тимпаносклеротические очаги, фиксирующие стремя; при сохранении тугоподвижности стремени рекомендуем пересекать сухожилие стременной мышцы и удалять сухожилие вместе с пирамидальным отростком (20% случаев). Для профилактики рефиксации стремени после его мобилизации у больных тимпаносклерозом рекомендуем отграничивать стремя от мыса и канала лицевого нерва двумя аллохрящевыми пластинами и вводить в барабанную полость гель Na-КМЦ на заключительном этапе тимпанопластики.
5. При выполнении реоперации у пациента с хорошим морфологическим и неудовлетворительным функциональным результатом, обусловленным рефиксацией стремени, тактикой выбора является стапедотомия с последующей стапедопластикой или оссикулопластикой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авраменко Л. В. Лечение адгезивных отитов и тимпаносклероза некоторыми ферментами и хирургическими методами: автореф. дис.... канд. мед. наук. - Киев, 1967. - 16 с.
2. Атлас оперативной оториноларингологии. / под ред. В. С. Погосова. - М.: Медицина, 1983. - 416 с.
3. Влияние различных типов хирургического вмешательства на среднем ухе у больных хроническим гнойным средним отитом на состояние периферического отдела звуковоспринимающей части слухового анализатора. / Ф. В. Семенов [и др.] // Вест. оторинолар. - 2007. - №3. - С. 14-16.
4. Вульштейн Х. Слухоулучшающие операции / пер. с нем. под ред. Н. А. Преображенского. - М.: Медицина, 1972. - 421 с.
5. Имплантируемые слуховые аппараты Vibrant Sоundbridge - первый опыт применения в России / Ю. К. Янов [и др.] // Рос. оторинолар. - 2009. - Прил. 2 - С. 85-89.
6. Кофанов Р. В. Тимпаносклероз, клиника и хирургическое лечение: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Л., 1986. - 39 с.
7. Пат. 2279867 Российская Федерация, МПК8 A 61 F 11/00, Способ профилактики фиксации стремени при тимпанопластике / Аникин И. А. и др., заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (СПб НИИ ЛОР Росздрава) - №2005121513/14, заявл. 05. 07. 05, опуб. 20. 07. 06, Бюл. №20.
8. Пат. 2354343 Российская Федерация, МПК8 A 61 F 11/00, Способ лечения адгезивного среднего отита / Аникин И. А. и др., заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (СПб НИИ ЛОР Росздрава), №2007147864/14, заявл. 17. 12. 07., опуб. 10. 05. 09, Бюл. №13.
9. Патякина О. К. Тимпаносклероз и хирургическое лечение обусловленной им тугоухости. Актуальные вопросы клинической отиатрии: Сб. тр. - Свердловск, 1985. - С. 80-84.
10. Саркисов Д. С. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций: Руководство. АМН СССР. - М.: Медицина, 1987. - 448с.
11. Сидорина Н. Г., Кербабаев С. Э. Результаты реконструктивных слухоулучшающих операций при тимпаносклерозе. Вопросы повышения эффективности и качества оториноларингологической помощи: Сб. ст. - М., 1978. - С. 26-29.
12. Струков А. И. Патологическая анатомия. - М.: Медицина, 1971. - 600с.
13. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. М.: Медицина, 1988. - 288 с.
14. Тимпаносклероз: клиника, диагностика, причины, патогенез, лечение / О. К. Патякина [и др.]. 8-я научн.-практ. конф. оториноларингологов Москвы - М., 1998. - С. 79-80.
15. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 томах. Том 1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. Перевод с английского / Под редакцией А. В. Старохи - Томск: Сиб. Гос. Мед. Университет, 2004. - 412 с.
^13435-
16. Экспериментальное исследование геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы при местном применении в среднем ухе: электронно-микроскопическое исследование ототоксичности // Ильинская Е. В. [и др.] - Рос. оторинолар. - 2007. - №3 (28). - С. 61-67.
17. A comparative study of myringosclerosis / F. Gentil [et al.] // Journal of Biomechanics. - 2008. - Vol. 41. - P. 381.
18. An analysis of the single-stage tympanoplasty with over-underlay grafting in tympanosclerosis / Y. A. Bayazit [et al.] // Otol Neurotol. - 2004. - Vol. 25, N3. - P. 211-214.
19. Gibb A. G. President's address. Tympanosclerosis // Proc. Royal society of medicine. - 1976. - Vol. 69, N2, pt. 1. -P. 155-162.
20. Gibb A. G., Pang Y. T. Surgical treatment of tympanosclerosis. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 1995. - Vol. 252, N1. - P. 1-10.
21. Giddings N. A., House J. W. Tympanosclerosis of the stapes: hearing results for various surgical treatments. // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1992. - Vol. 107, N5. - P. 644-650.
22. Kamal S. A. Surgery of tympanosclerosis // J. Laryngol. Otol. - 1997. - Vol. 111. - P. 917-923.
23. Management of tympanosclerosis with ossicular fixation: review and presentation of long-term results of 30 new cases / S. Yetiser [et al.] // The Journal of Otolaryngology. - Vol. 36, N5. - P. 303-308.
24. Reconstruction of the entire ossicular conduction mechanism / A. Battaglia, B. M. McGrew, C. G. Jackson // Laryngoscope. - 2003. - Vol. 113, N4. - P. 654-658.
25. Stapedectomy in tympanosclerosis / M. A. Safak [et al.] // International Congress Series. - 2003. - Vol. 1240 - P. 115-119.
26. Stapedotomy for tympanosclerotic stapes fixation: is it safe and efficient? A review of 68 cases / R. Vincent [et al.] / / Otology and Neurotology. - 2002. - Vol. 23, N6. - P. 866-872.
27. Teufert K. B., De La Cruz A. Tympanosclerosis: long-term hearing results after ossicular reconstruction // Otolaryngology - Head and Neck Surgery. - 2002. - Vol. 126, N3. - P. 264-272.
2 8. The effect of stapes mobility on hearing outcome and which procedure to choose in fixed stapes in children tympanosclerosis / Z. Kizilkaya [et al.] // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. - 2008. - Vol. 72, N. 6. - P. 849-856.
29. Tympanosclerosis in the tympanic membrane: influence on outcome of myringoplasty / E. W. J. Wielinga [et al.] // Am J Otol. - 1995. - Vol. 16, N6. - P. 811-814.
30. Tympanosclerosis involving the ossicular chain: mobility of the stapes in association with hearing results / Tsuzuki К. [et al.] //Acta Otolaryngol. - 2006. - Vol. 126, N10. - P. 1046-1052.
31. Tympanosclerosis: review of literature and incidence among patients with middle-ear infection / S. Asiri [ et al.] // J. Laryngol. Otol. - 1999. - Vol. 113, N12. - P. 1076-1080.
32. Zollner F. Tympanosclerosis. // J Laryngol Otol. - 1956. - Vol. 70. - P. 77-85.
УДК: 616. 316-008. 8: 616. 153. 1
ПРОТЕАЗНАЯ АКТИВНОСТЬ СЛЮНЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ФАРИНГИТОМ Х. Э. Шайхова, А. А. Хаджиметов, Л. А. Улугходжаева
PROTEINASES ACTIVITIES OF THE SALIVA AT A CHRONIK PHARYNGITIS H. E. Shajhova, A. A. Hadzhimetov, L. A. Ulughodjaeva
ГУ Ташкентская медицинская академия, Республика Узбекистан (Ректор - проф. Ш. И. Каримов)
В смешанной слюне 110 больных с различными формами хронического фарингита и у 18 здоровых лиц было проведено изучение активности протеолитических ферментов: эластазы, а 1-ингибитор протеиназ, суммарной активности нейтральных протеиназ, калликреина, кини-назы, а также защитных ферментов: лизоцима и каталазы.
Показано, что активность нейтральных протеиназ, эластазы, каллекреина и каталазы в слюне обследованных больных достоверно повышается. А содержание а -ингибитора протеиназ, кининазы и лизоцима снижается по сравнению с исследуемыми показателями в группе контроля. Отмеченные нарушения в системе белокгидролизирующих ферментов играют важную роль в патогенезе хронического воспаления глотки, и являются одной из причин клинических симптомов - повышение проницаемости капилляров, гиперемии и пастозности слизистой оболочки. Полученные результаты исследования могут служить биохимическим критерием оценки результатов проведенного лечения.
