CC BY
13https://doi.org/10.29296/25877305-2018-11-08
Интраоперационные инновационные технологии и внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении при двустороннем деструктивном лекарственно-устойчивом туберкулезе легких
Е. Красникова*, кандидат медицинских наук,
B. Алиев*,
Л. Лепеха, доктор биологических наук, профессор,
C. Садовникова, доктор медицинских наук, С. Карпов,
Д. Проходцов, кандидат медицинских наук, М. Багиров, доктор медицинских наук, профессор Центральный НИИ туберкулеза, Москва E-mail: el.krasn@gmail.com
Хирургическое лечение двустороннего лекарственно-устойчивого туберкулеза легких - сложная задача ввиду того, что морфологически при лекарственно-устойчивых формах туберкулеза легких преобладают деструктивные процессы и сложно добиться стабилизации процесса с помощью традиционной медикаментозной терапии. Комплексный подход с применением инновационных коллапсохирургических методик и внутривенного лазерного облучения крови позволил достичь клинического излечения и полной социальной адаптации у больной двусторонним осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.
Ключевые слова: хирургия, фиброзно-кавернозный туберкулез, хирургическое лечение, экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой силиконовым имплантатом, внутривенное лазерное облучение крови.
Для цитирования: Красникова Е., Алиев В., Лепеха Л. И др. Интраоперационные инновационные технологии и внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении при двустороннем деструктивном лекарственно-устойчивом туберкулезе легких / Врач. - 2018; 29 (11): 4348. https://doi.org/10.29296/25877305-2018-11-08
Необходимость хирургического этапа в комплексном лечении туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью/широкой лекарственной устойчивостью возбудителя несомненна, однако возможности наиболее радикальной, резекционной хирургии в этой ситуации ограниченны в силу как распространенности туберкулезного процесса, так и огра-
*Авторы внесли равный вклад в написание статьи.
из практики
ничения функциональных возможностей самого больного [1]. Поэтому стали более востребованными коллапсохирургические операции и характер их претерпел изменения [1—3].
В целях достижения стойкой и максимально эффективной компрессии патологических изменений все шире применяется малотравматичная операция — экстраплевральная пломбировка силиконовым им-плантатом (ЭПСИ) [4, 5, 7]. При этапном лечении двустороннего деструктивного туберкулеза легких эта операция значительно расширяет границы опера-бельности даже у больных самой безнадежной категории [6].
Другой важный фактор достижения эффективности хирургического лечения больных распространенным туберкулезом — адекватная предоперационная подготовка, позволяющая получить максимальный эффект от медикаментозного лечения и мобилизовать репаративные процессы [8, 9]. С этой точки зрения хорошо зарекомендовало себя внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) арсенид-галлиевым лазером, применяемое при лечении гнойно-воспалительных заболеваний, а также при деструктивном туберкулезе [8, 9]. Механизм действия ВЛОК основан на уменьшении длительности экссудативной фазы воспаления, что приводит к рассасыванию инфильтратов и уменьшению тромбообразования [9]. Хирургический отдел Центрального НИИ туберкулеза (ЦНИИТ) располагает опытом этапного хирургического лечения больных распространенными формами туберкулеза с применением пневмонэктомии на стороне наибольшего поражения и ЭПСИ — на стороне наименьшего [3, 6]. В качестве пломбы используется силиконовый имплантат молочной железы, который вводят для пожизненного пребывания в организме. В клинике накоплен также
опыт применения ВЛОК в период подготовки больных к хирургическому лечению [8—10].
Приводим клинический пример. Больной двусторонним деструктивным туберкулезом проведено этапное хирургическое лечение с пневмонэктомией на 1-м этапе и применением ВЛОК при подготовке ко 2-му этапу - ЭПСИ.
Пациентка П., 29 лет, с ВИЧ-негативным статусом, домохозяйка, проживает в Воронежской области, была в контакте с больным туберкулезом родственником. В 2007 г. обратилась в поликлинику по месту жительства по поводу кашля, повышения температуры тела, недомогания. В противотуберкулезном диспансере по месту жительства был диагностирован инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого; выявлены микобактерии туберкулеза — МБТ (+) с устойчивостью к изониазиду и рифампицину. После интенсивного курса терапии препаратами 2-го ряда в течение 4 мес лечилась нерегулярно и не в полном объеме. Течение процесса — волнообразное, прогрессирующее. К2011 г. процесс трансформировался в фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения с устойчивостью МБТ к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, этионамиду, стрептомицину, канамицину, капреомицину, циклосерину и пара-аминосалициловой кислоте (ПАСК). У пациентки постепенно ухудшалось самочувствие, снижалась масса тела, нарастали одышка и симптомы туберкулезной интоксикации. В 2014 г. больная была признана бесперспективной и переведена на симптоматическое лечение. Хирургическое лечение не предлагалось.
Пациентка самостоятельно обратилась в ЦНИИТ и была госпитализирована в хирургическое отделение 17.03.14. При поступлении наблюдались кашель с гнойной мокротой, потливость, утомляемость, одышка при физической нагрузке, снижение аппетита, повышение температуры тела до 38°С. Кожные покровы бледные, АД — 100/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) — 110 в минуту, частота дыхания при физической нагрузке — 25 в минуту. При аускультации дыхание жесткое, проводится по всем легочным полям без хрипов, ослаблено слева. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Выполнены обзорная рентгенография и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК); рис. 1. Левое легкое уменьшено в объеме, верхняя и большая часть нижней доли содер-
Рис. 1. Рентгенограммы и КТ ОГК (аксиальные, сагиттальные и корональные срезы) при поступлении
44 ВРАЧ 11-2018
жат разнокалиберные сообщающиеся полости распада, бронхоэктазы, паренхима верхней доли безвоздушна, в остальных отделах - тотальное обсеменение - разнокалиберные очаги с полостями распада. Справа в наружных отделах S1- визуализируются 2 каверны, очаги в верхней, средней и S, S, S9 нижней доли. Органы средостения смещены влево.
В общем анализе крови: Hb - 113 г/л, л. -12,8'109/л, тр. - 439'109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево: ммц. - 1%, п. - 9%, с. - 60%, э. - 4%, лимф. - 23%, мон. - 3%, СОЭ - до 142 мм/ч. На ЭКГ: синусовая тахикардия; ЧСС - 110 в минуту, умеренные изменения миокарда нижнедиафрагмальной области левого желудочка.
При исследовании мокроты методом люминесцентной микроскопии обнаружены МБТ (+++). Молекулярно-генетическим методом определена ДНК туберкулезного комплекса, при исследовании тест-системой «Синтол» установлена устойчивость к изониазиду и рифампицину; чувствительность к фторхинолонам сохранена. По данным тестов лекарственной чувствительности МБТ на жидких питательных средах установлена устойчивость к изониазиду, рифам-пицину, этамбутолу, этионамиду, амикацину, капреомицину, циклосерину и ПАСК; чувствительность сохранена к пиразинамиду, левофлок-сацину, моксифлоксацину и линезолиду. При посеве на неспецифическую флору выявлены Streptococcus pneumonieae 16*107КОЕ/мл и Enterococcus faecium 12'107 КОЕ/мл с чувствительностью к имепене-му, доксициклину, азитромицину и линезолиду.
Поставлен клинический диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения; разрушенное левое легкое; МБТ (+); предширокая лекарственная устойчивость к МБТ.
Была назначена противотуберкулезная химиотерапия по V режиму с включением в схему лечения линезолида (600 мг/сут внутривенно) и антибиотиков широкого спектра.
В результате лечения уменьшилось количество отделяемой мокроты, прекратилось бактериовыделение. В общем анализе крови: л. - на уровне 8,9 • 109/л, СОЭ - до 115 мм/ч, тр. - 308'10"/л; сдвиг лейкоцитарной формулы влево сохранялся: п. - 15%, с. - 44%, э. - 6%, лимф. - 27%, мон. - 6%.
Рентгенологически отмечена некоторая положительная динамика в виде уплотнения очагов пневматизированных участков левого легкого, хотя большая его часть оставалась разрушенной; сохранялись инфильтративные перикавитарные изменения в правом легком (рис. 2).
Через 2 мес после начала терапии (30.05.14) развилась клиническая картина рецидивирующего кровохарканья объемом до 70мл за 1 эпизод, в связи с чем было принято решение о выполнении экстренной операции плевропневмонэктомии слева. Вопрос о тактике в отношении правого легкого сразу не рассматривался.
Плевропневмонэктомия слева методом видео-ассистированной торакоскопии (ВАТС) выполнена 23.07.14 (рис. 3). Обработка культи главного бронха проводилась по бескультевой методике, принятой в ЦНИИТ.
При морфологическом исследовании операционного материала выявлены массивные поля склероза с очаговой лимфоидной инфильтрацией, обширные зоны экссудативного воспаления с множественными эпителиодноклеточными гранулемами (рис. 4).
Часть гранулем имели признаки казефика-ции, часть — фиброзирования и склероза. Отмечены крупные очаги казеозного некроза, окруженные фиброзной капсулой, по внутреннему слою которой имелась выраженная лейкоцитарно-макрофагальная инфильтрация с примесью плаз-моцитов (рис. 5). В гистологическом препарате присутствовал фрагмент стенки каверны с аналогичным воспалительным инфильтратом и участками казефикации непосредственно в капсуле. Обнаружены кровеносные сосуды с наличием в просвете обтурирующих слоистых тром-ботических масс.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Постепенно состояние больной улучшилось. Уровень лейкоцитов снизился до 9,1'109/л, СОЭ — до 87 мм/ч, тр. — до 254'109/л. По данным микробиологического исследования операционного материала методом люминесцентной микроскопии кислотоустойчивые микобактерии не выявлены; ДНК МБТ определены в небольшом количестве.
Учитывая морфологически выявленные особенности течения туберкулезного процесса, тен-
из практики
Рис. 3. Препарат удаленного правого легкого; видны множественные каверны
Рис. 4. Участок фиброзной ткани на границе с обширной зоной экссудативного воспаления, содержащей лимфогематогенные очаги отсева и сформированные эпителиоидноклеточ-ные гранулемы; окраска гемотоксилином и эозином; х100
Рис. 5. Очаги казеозного некроза, окруженные грануляционной тканью и фиброзной капсулой, инфильтрированной клеточными элементами воспаления; окраска гемотоксили-ном и эозином; х100
денцию к развитию экссудативных изменений, ухудшение микроциркуляции и повышение тром-бообразования, было решено провести курс ВЛОК арсенид-галлиевым лазером на аппарате «УЗОР-3К». Проведено 15 сеансов длительностью 8 мин ежедневно в режиме непрерывного излучения при длине волны 630 нм, мощности излучения 25мВт и частоте 3000 Гц.
После ВЛОК-терапии состояние больной улучшилось: возросла толерантность к физической нагрузке; клинический анализ крови показал дальнейшее снижение показателей воспаления: л. - 5,6'109/л, СОЭ - 80 мм/ч, тр. - 225'109/л, лейкоцитарная формула — без динамики.
При КТ ОГК 18.09.14 (рис. 6) отмечены частичное рассасывание перикавитарной инфильтрации и мелких очагов, выравнивание внутренних контуров стенки каверны.
Второй этап хирургического лечения выполнен 16.10.14 — ВАТС справа, экстраплевральный пневмолиз с установкой силиконовой пломбы. Такое решение было продиктовано сохраняющейся перикави-тарной инфильтрацией и очаговой диссе-минацией, поскольку резекция единственного легкого нанесла бы значительный функциональный ущерб больной и не позволила бы полностью удалить все имеющиеся в легком структуры туберкулезного воспаления.
Послеоперационный период проходил без осложнений, больная быстро функционально адаптировалась и активизировалась.
Рентгенологически (рис. 7) верхние отделы правого легкого компремированы силиконовым имплантатом, каверна не визуализируется. В пневматизированных
участках легких отмечаются дальнейшее рассасывание и уплотнение очагов.
Больная выписана из хирургического отделения 27.11.14 и продолжила противотуберкулезную терапию в терапевтическом отделении ЦНИИТ, противотуберкулезном диспансере по месту жительства и в санатории. Противотуберкулезная химиотерапия была прекращена через 21 мес после операции в связи с беременностью больной. Беременность протекала без осложнений, женщина родила здорового ребенка.
По данным контрольной КТ ОГК (рис. 8), через 3,5 года после хирургического лечения (14.02.18) отмечены дальнейшее уплотнение и частичное рассасывание очагов и фиброзных изменений в
ВРАЧ
11'2018
"afi \ w
С^ЛшИPSEsL и®
и в отдаленный период все же становятся больше исходных. Подобные результаты впечатляют еще и тем, что один из этапов хирургического лечения заключался в удалении целого легкого.
Благодаря щадящей технике ЭПСИ удалось избежать деформации грудной клетки и таким образом не ухудшить внешний вид больной (рис. 9), что позволило ей в дальнейшем функционально и социально адаптироваться.
Внедрение инновационных технологий в технику хирургических вмешательств в
Рис. 8. КТ ОГК через 3 года после хирургического лечения
С \
Динамика показателей ФВД и газов крови больной П.
Функциональные пока- При Перед 1-м После 1-го Перед 2-м После 2-го Через Повторяемость
затели поступлении этапом лечения этапа лечения этапом лечения этапа лечения 3 года показателей, %
ЖЕЛ, л, % должного 1,33 (38,5) 1,99 (58,3) 1,81 (52,9) 1,76 (51,4) 1,56 (46,2) 1,47 (43,9) ±15
ФЖЕЛ, л, % должного 1,33 (38,3) 1,99 (57,9) 1,81 (52,5) 1,76 (51,1) 1,55 (45,8) 1,54 (45,9) ±15
ОФВ1, л/с, % должного 1,28 (42,5) 1,73 (57,7) 1,53 (51,1) 1,49 (49,8) 1,34 (45,2) 1,53 (51,7) ±15
ОФВ1/ЖЕЛ, % 115,2 103,6 101,1 101,5 102,6 104,1
РС02, мм рт. ст. 40,4 41,3 42,9 40,2 44,1 - ±3,0
Р02, мм рт. ст. 70 74 78 89 75 - ±8,0
SO2, % 94,8 95,2 96,0 97,4 95,0 - ±3,0
Примечание. ЖЕЛ - жизненная емкость легких; ФЖЕЛ - форсированная ЖЕЛ; ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.
единственном правом легком. Стенки коллабиро-ванной каверны верхней доли сформировали часть плотной капсулы вокруг силиконовой пломбы. Степень смещения органов средостения в динамике не прогрессирует.
Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и газов крови на этапах лечения больной П. представлены в таблице.
Анализируя динамику показателей ФВД и газов крови, мы видим, что ФЖЕЛ, ОФВ1, Р02 на этапах лечения претерпевают разнонаправленные изменения
Рис. 9. Внешний вид больной П.; косметический ущерб отсутствует
сочетании с адекватной противотуберкулезной терапией и современными патогенетическими методами, используемыми в предоперационной подготовке, позволяют добиться клинического излечения у больных распространенным деструктивным туберкулезом легких, операбельность которых до недавнего времени считалась сомнительной.
* * *
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Багиров М.А., Набокова Т.С., Красникова Е.В. и др. Этапное хирургическое лечение распространенного туберкулеза легких с применением экстраплевральной пломбировки силиконовой пломбой на стороне наименьшего поражения. Мат-лы I междунар. заочной науч.-практ. конф. «Туберкулез - глобальная катастрофа человечества: эпидемиологические, клинико-диагностические, медико-социальные и организационно-правовые аспекты противотуберкулезной помощи в странах СНГ». Ростов-на-Дону, 24 марта 2014 г.; с. 88-94.
2. Шаповалов А.С., Полежаев А.А., Белов С.А. Коллапсотерапия при туберкулезе легких: возвращение к истокам // Тихоокеанский мед. журн. - 2017; 1: 84-7.
3. Багиров М.А., Садовникова С.С., Красникова Е.В. и др. Современные подходы к хирургическому лечению туберкулеза легких. Сб. «Туберкулез в XXI веке: Проблемы и пути решения». Труды ФГБНУ «ЦНИИТ» / М., 2015; с. 15-9.
4. Багиров М.А., Красникова Е.В., Садовникова С.С. и др. Современные направления коллапсохирургии в комплексном лечении распространенного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. 95 лет Центральному НИИ туберкулеза. Научные труды и очерки института / М.: ООО «Галлея-Принт», 2016; с. 82-97.
5. Ловачева О.В., Багиров М.А, Багдасарян Т.Р. и др. Применение эндо-бронхиальных клапанов и экстраплевральной пломбировки для лечения двусторонних гигантских каверн у больной туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя // Туберкулез и болезни легких. - 2017; 9: 60-6.
6. Багиров М.А., Ибриев А.С., Красникова Е.В. и др. Патент на изобретение №2612601, зарегистрирован 9 марта 2017 г. «Способ экстраплеврального пневмолиза при лечении распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких».
7. Синицын М.В., Агкацев Т.В., Решетников М.Н. и др. Экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой в лечении больных туберкулезом легких // Хирург. - 2018; 1-2: 54-63.
8. Багиров М.А. Использование излучения полупроводникового лазера в комплексной предоперационной подготовке и в послеоперационном лечении больных туберкулезом легких. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1993; 172 с.
9. Бондарев Г.Б. Внутривенное лазерное облучение крови в комплексном хирургическом лечении больных деструктивным и осложненным туберкулезом легких. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1996; 193 с.
10. Туберкулез органов дыхания. Руководство для врачей. Под ред. А.Э. Эргешова / М.: ООО «Галлея-Принт», 2017; 523 с.
INTRAOPERATIVE INNOVATIVE TECHNOLOGIES AND INTRAVENOUS LASER BLOOD IRRADIATION IN THE COMBINATION TREATMENT OF BILATERAL DRUG-RESISTANT DESTRUCTIVE PULMONARY TUBERCULOSIS E. Krasnikova, Candidate of Medical Sciences; V. Aliev; Professor L. Lepekha, Biol.D; S. Sadovnikova, MD; S. Karpov; D. Prokhodtsev, Candidate of Medical Sciences; Professor M. Bagirov, MD Central Research Institute of Tuberculosis, Moscow
Surgical treatment for drug-resistant bilateral pulmonary tuberculosis is a difficult task due to the fact that destructive processes are morphologically dominant in drug-resistant pulmonary tuberculosis and it is difficult to achieve stabilization of the process through traditional drug therapy. A comprehensive approach with innovative collapse surgical procedures and intravenous laser blood irradiation could attain clinical recovery and complete social adaptation in a female patient with complicated bilateral fibrous-cavernous tuberculosis with multidrug resistance of the pathogen.
Key words: surgery, fibrous-cavernous tuberculosis, surgical treatment, extrapleural pneumolysis with silicone implant filling, intravenous laser blood irradiation.
For citation: Krasnikova E, Aliev V, Lepekha L. et al. Intraoperative innovative technologies and intravenous laser blood irradiation in the combination treatment of bilateral drug-resistant destructive pulmonary tuberculosis // Vrach. - 2018; 29 (11): 43-48. https://doi.org/10.29296/25877305-2018-11-08
