CC BY
114
УДК Б1Б.33-00Б.Б-089:Б17.55-073.27
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАВАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА
В.В. Слугарев**, С.В. Гамаюнов*, И.Г. Терентьев*, С.В. Сметанина**,
И.С. Шумская*, С.Р. Пахомов**
*ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава», кафедра онкологии ЦПК и ППС ** ГУЗ «Нижегородский областной онкологический диспансер»
Рак желудка - опухоль с высоким риском лимфогенного и имплантационного метастазирования. Свободные опухолевые клетки в брюшной полости могут стать источником перитонеальной диссеминации после оперативного лечения. Цитологическое исследование лаважа брюшной полости при раке желудка позволяет не только уточнить степень распространенности процесса, но и повлиять на выбор тактики лечения.
The stomach cancer is the tumour with high risk of lymphatic and implantation cancer spread. Free malignant cells in abdominal cavity might be the reason of peritoneal dissemination after surgical treatment. Cytological analysis of abdominal cavity's lavage under stomach cancer gives the opportunity to be more precise concerning process' extent and to influence on the choice of treatment regimen.
Рак желудка остается крайне актуальной проблемой современной онкологии, занимая ведущие позиции по показателям заболеваемости и смертности как в России, так и во всем мире (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2005) [1]. Оперативное вмешательство является основным, а в подавляющем большинстве случаев и единственным методом лечения злокачественных опухолей желудка (Утин К.Г. и Важенин А.В., 2005) [2]. При этом отдаленные результаты, при формах заболевания не являющихся ранними (Т1№пуМ0), далеко не всегда можно считать удовлетворительными. В структуре рецидива преобладают внутрибрюш-ная диссеминация и локо-регионарный рецидив (до 67% по данным Katai Н) [3], и подавляющее большинство рецидивов (более 80%) возникают в первые 1,5-2 года после оперативного вмешательства. Эти данные позволяют характеризовать рак желудка, как опухоль с высоким риском лимфогенного и имплантационного метастазирования (Слугарев В.В., Гамаюнов С.В., 2006) [4]. Можно предположить, что часть жизнеспособных опухолевых клеток остается в брюшной полости после операции. Учитывая вышесказанное, мы попытались дополнить интраоперационную диагностику распространенности опухолевого процесса, применив обязательный предоперационый лаваж брюшной полости со срочным цитологическим исследованием полученного материала. Методика: брюшная полость промывается 500 мл теплого 0,9% раствора хлорида натрия - сразу после лапаро-томии (до начала мобилизации). Смывные воды собираются с помощью отсоса в стерильную банку, консервируются раствором цитрата натрия и отправляются на срочное цитологическое исследование с целью обнаружения в них комплексов опухолевых клеток. Интересен тот факт, что в 5-й редакции классификации межународного противоракового союза (и1СС 1998 г.) наличие или отсутствие опухолевых клеток в
перитонеальном лаваже не влияет на стадию заболевания и вообще никак не учитывается. В то же время в классификации Японской Ассоциации изучения рака желудка (JGCA 1997 г.) положительные смывы (Су+) являются фактором крайне
неблагоприятного прогноза и обоснованием для установления IV стадии заболевания. Основными факторами риска появления свободных опухолевых клеток в брюшной полости являются: уровень инвазии (Т), площадь поражения серозной оболочки и морфологический тип опухоли [5]. Их не бывает при раке Т1. Использование обычной микроскопии позволяет определить положительные смывы при инвазии опухоли в мышечный слой в 5,9% случаев, при прорастании до субсерозного слоя - в 9,8%, при выходе на серозу - в 27,3%, при прорастании в соседние структуры - в 21,4% (Suzuki Т., et а1. 1999). По данным Bozetti F. et а1. (1986) при уровне инвазии SE частота Су+ достигает 43% [6], а по сообщениям КаЬага N. et а1. (1989) - даже 64% [7]. При применении полимеразной цепной реакции (RT-PCR) анализа частота выявления свободных опухолевых клеток в смывах возрастает и составляет 44,2% при уровне инвазии до субсерозы №) и 100% при уровне инвазии до серозы №) (Marutsuka Т. et а1., 2003). Наиболее часто свободные опухолевые клетки в брюшной полости встречаются при низко- и недифференцированных опухолях (М.И. Давыдов и соавт. 2001) [8]. По данным М. 1седисЫ et а1. (1995) при площади поражения серозной оболочки менее 10 см2 , свободные раковые клетки встречаются в 17,3% случаев, при поражении более 20 см2 , они обнаруживаются в 68,5% случаев. Автор полагает, что при площади поражения более 10 см2, свободные опухолевые клетки есть у большинства пациентов, даже если их не удалось выявить клинически [9]. Опухолевые клетки, находящиеся в свободной брюшной полости, имеют высокую троп-ность к захвату 3Н-тимидина, что подтверждает их высокую
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
пролиферативную активность с возможностью формирования раннего рецидива (Litsuka Y. et al., 1979) [10].
В связи с этим, целью работы явилось определение свободных опухолевых клеток в смывах с брюшной полости у больных раком желудка, подвергнутых оперативному лечению в областном онкологическом диспансере, для уточнения стадии процесса и определения тактики лечения. Данное исследование проводится с июля 2006 года. Для выявления комплексов опухолевых клеток используется стандартная световая микроскопия. Из 40 прооперированных за 16 месяцев больных Cy+ выявлено у 6 пациентов (15%). Положительные результаты цитологического исследования (Cy+) были изучены повторно в независимой цитологической лаборатории в послеоперационном периоде. Так как во время предоперационного обследования и интраопераци-онной ревизии других признаков диссеминации выявлено не было, больным выполнено оперативное лечение. Цитологическое исследование интраоперационных смывов с брюшной полости у данной категории пациентов явилось единственным основанием оценить опухолевый процесс как распространенный по всей брюшной полости. Выявление свободных опухолевых клеток в перитонеальном лаваже позволило нам расценить проведенное оперативное лечение как циторедуктивное с оптимальной циторедукцией (R0). Учитывая нерадикальный характер операции, всем больным было предложено комбинированное лечение с применением системной полихимиотерапии. Стандартных схем химиотерапии опухолей желудка, как лечебных, так и адъювантных, на сегодняшний день не существует, и выбор предоставляется лечащему врачу. Наиболее популярными и хорошо переносимыми режимами из используемых в клинической практике являются: ELF, EAP, MEP, DP, IP, DCF (Переводчикова Н.И., 2005) [11]. Для проведения комбинированного лечения нами была выбрана схема EAP (4 пациента): этопозид 100 мг/м2 в/в инфузия в 4-, 5-, 6-й день; доксорубицин 20 мг/м2 в/в инфузия в 1-, 7-й день; циспла-тин 40 мг/м2 в/в инфузия во 2-, 8-й день; повторные курсы каждые четыре недели, всего 6 курсов. При наличии кардиальных или неврологических противопоказаний или выраженной истощенности пациента применялась схема ELF (2 пациента): этопозид 120 мг/м2 в/в инфузия в 1-, 2-, 3-й день; лейковорин 150 мг/м2 в/в инфузия в 1-, 2-, 3-й день; 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в инфузия в 1-, 2-, 3-й день; повторные курсы каждые три недели, всего 6 курсов. Все пациенты полностью закончили запланированное лечение. Токсических реакций III-IV степени отмечено не было. Наиболее частыми токсическими проявлениями являлись: гематологическая токсичность (лейкопения I-II ст., анемия I ст.), гастроинтестинальная токсичность (тошнота I-II ст., рвота I ст., диарея I ст.), неврологическая токсичность (сенсорные нарушения I ст.). Все проявления токсичности купированы консервативно и не послужили причиной для прекращения лечения. Все 6 пациентов живы без признаков
Рис. Предоперационный лаваж брюшной полости N° 1575/1580 цитограмма рака железистого строения.
рецидива, с максимальным периодом наблюдения после операции - 12 месяцев.
Интересным, на наш взгляд, является следующий клинический пример. Пациентка М. поступила в Нижегородский областной онкологический диспансер 05.02.2007 года с жалобами на слабость, периодические боли в эпигастрии, похудание на 5 кг за 3 месяца. При дообследовании: ренгено-скопия пищевода и желудка в ГУЗ НООД: дефект наполнения в антральном отделе, эвакуация не нарушена; ФГДС
в г. Ковров от 24.01.07 г.: инфильтративный рак антрального отдела желудка. Гистология № 1501/05 дисплазия эпителия 3 степени с малигнизацией по типу умереннодифференцированной аденокарциномы на микроуровне. Препараты пересмотрены д. м. н., проф. Артифексовой А.А. -умеренно-дифференцированная аденокарцинома. УЗИ органов брюшной полости в г. Ковров от 26.10.06 г.: диффузные изменения поджелудочной железы. Признаки хронического холецистита. УЗИ в ООД: конкремент левой почки. ФЛГ от 02.06 г.: возрастная норма. Осмотр гинеколога от 01.07: патологии не определяются. 12.02.2007 выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости: желудок в антральном отделе по малой кривизне поражен инфильтративной язвообразной опухолью, не прорастающей через серозную оболочку до 1,5 см. Отмечаются увеличенные л/узлы по ходу левой желудочной, правой желудочной и желудочносальниковой и общей печёночной артерий. Выполнена дистальная субтотальная резекция желудка по Билирот-И-Ру с лимфаденэктомией D2. Гладкое течение послеоперационного периода. Интраоперационная цитология: № 1587/96 мазок отпечаток с л/узлов II коллектора (8а, 8р, 6) данных о наличии метастазов нет. Гистология № 3497/506 аденокарцинома с прорастанием стенки до мышечного слоя, по границам резекции роста нет. Исследовано 20 лимфатических узлов (коллекторы № 3, 4, 6, 7, 8а, 8р, 9, 11) - во всех лимфоузлах липоматоз, синусовый гистиоцитоз, метастазов нет. Учитывая данные гистологического исследования и цитологического исследования пред-операционного лаважа брюшной полости установлен диагноз: рак антрального отдела желудка 1^0М1 (Су+), IV st. Пациентке предложен комбинированный план лечения, получено согласие. Проведено 6 курсов ПХТ по схеме ЕАР: доксорубицин 35 мг в/в в 1-й день и 30 мг в/в в 7-й день, цисплатин 70 мг в/в во 2-й день и 60 мг в/в в 8-й день, этопозид 150 мг в/в в 4-, 5-, 6-й дни. Интервал между курсами четыре недели. Перенесла удовлетворительно, в процессе лечения отмечалась лейкопения легкой степени. Явка на контроль через 9 и 12 месяцев после операции; при обследовании (осмотр, биохимические анализы крови, ФГДС, 3^-УЗИ органов брюшной полости и малого таза с
прицельной оценкой парааортальной зоны и области гепато-дуоденальной связки) данных о наличии рецидива и диссе-минации нет. При отсутствии данных цитологического исследования смывов с брюшной полости пациентке был бы установлен диагноз рак антрального отдела желудка T2N0M0 1В st и комплексное лечение не было бы предложено.
Таким образом, проведение дополнительных диагностических тестов, таких как предоперационный лаваж брюшной полости с цитологическим исследованием, не только помогают уточнить стадию заболевания, но, что более важно, могут повлиять на выбор тактики лечения.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистиказлокачественныхновообразований в России и странах СНГ в 2005 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. -2007. - № 2. - т.2, приложение 1.
2. Утин К.Г., Важенин А.В. Эпидемиология рака пищевода, желудка (обзор литературы). Академический журнал Западной Сибири. Онкология. - 2006.
- № 5. - С. 21-23.
3. Katai H., Maruyama K., Sasako M. et al. Mode of recurrence after gastric cancer surgery. Dig. Surg., 1994, 11, 99-103.
4. Слугарев В.В., Гамаюнов С.В., Пахомов С.Р. Рак желудка - опухоль с высоким риском лимфогенной и имплантационной диссеминации. Нижегородский медицинский журнал. Здравоохранение ПФО. - 2006. -№ 2. - С. 156-162.
5. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е. Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3^ кн.: Материалы IX Российского онкологического конгресса. - Москва. - 2005. - С. 41-43.
6. Bozetti F., Bonfanti G., Morabito A. A multifactirial approach for the prognosis of patients with carcinoma of the stomach after the curative resection // Surg. Gynecol. Obstet. - 1986. - Vol 162. - P. 229-234.
7. Kaibara N., Litsuka Y., Kimura A. et al. Relationship between area of serosal invasion and prognosis in patients with gastric cancer//Cancer (Philad.). - 1989.
- Vol.60. - P.136-139.
8. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Буйденок Ю.В., Свиридова С.П., Марчук В.А., Абдихакимов А.Н., Типисев Д.А. Гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотерапия в комбинированном лечении местнораспространенного и диссеминированного рака желудка. Практическая онкология. - 2001. - № 3 (7). - С. 59-66.
9. Ikeguchi M., Kondou O., Oka A. et al. Effects of continuous hyperthermic peritoneal perfusion on prognosis of gastric cancer with serosal invasion//Europ J. Surg. - 1995. - Vol. 161. - P. 581-586.
10. Litsuca Y., Kakeshima S., Tanida O. Intraperitoneal free cancer calls and their viability in gastric cancer//Cancer (Philad.). - 1979. - Vol. 44. - P.1476-1480.
11. Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. М: Практическая медицина, 2005.
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
