CC BY
80
УДК 616.833-089-073.756.8
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ КАВЕРНОЗНОГО НЕРВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Д.С. Ледяев, асс. кафедры хирургии ФОИС1, В.А. Атдуев, д. м. н., профессор кафедры хирургии ФОИС2, главный специалист по урологии2, Е.В. Загайнова, зам. директора по науке НИИ ПФМ, д. м. н., доцент кафедры хирургии ФОИС1, Л.В. Шкалова, зав. паталого-анатомическим отделением2,
И.Н. Дружкова, старший лаборант кафедры хирургии ФОИС1. 'ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава», 2ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр»
Актуальность. За последние годы хирургическая техника лечения больных раком предстательной железы и инвазивного рака мочевого пузыря, включая лапароскопические методы лечения, усовершенствовалась, позволив значительно уменьшить послеоперационную летальность в данной группе пациентов [1]. Среди осложнений в настоящее время на первое место выходят те, которые связаны с ухудшением качества жизни пациентов в отдалённом послеоперационном периоде. Наиболее частыми и социально-значимыми осложнениями являются недержание мочи и эректильная дисфункция. По данным различных авторов восстановление эректильной функции происходит от 9 до 68% случаев [1, 2, 3]. Учитывая это, в последнее время хирургами отдаётся предпочтение выполнению операций с сохранением нервно-сосудистого пучка, значительно повышающих вероятность сохранения эректильной функции в послеоперационном периоде [1, 4]. Сохранение нервно-сосудистого пучка возможно как с одной, так и с обеих сторон у выборочного контингента больных [5].
Предварительныеисследованияпо визуализации сосудистонервного пучка с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) были выполнены в эксперименте на крысах группой Fried M.N. et al. [6] и во время лапароскопической проста-тэктомии Aron M., et al. [7].
Целью нашего исследования стала объективная интрао-перационная визуализация нервно-сосудистого пучка с использованием стандартной оптической когерентной томографии во время радикальной цистэктомии и простатэкто-мии.
Материалы и методы. С сентября 2007 по март 2008 г. у 10 пациентов при выполнении радикальной цистэктомии или простатэктомии проводилась интраоперационная визуализация сосудисто-нервного пучка с использованием ОКТ. Из них 7 пациентам была выполнена радикальная простатэктомия, 3 больным - радикальная цистэктомия с различными вариантами кишечной пластики мочевого пузыря (Mainz-Pouch II - 1, Штудер - 1, создание ортотопического мочевого пузыря из сигмовидной кишки - 1).
С целью выбора оптимального объёма оперативного вмешательства в предоперационном периоде все пациенты были обследованы по протоколу, включающему: оценку наличия адекватной эректильной функции (определение международного индекса эректильной функции (IIEF), определение нали-
чия спонтанных эрекций, УЗДГ сосудов полового члена по
показаниям), определение уровня ПСА, пальцевое ректальное исследование, оценку балла по шкале Глисона, КТ органов малого таза.
Для визуализации сосудисто-нервного пучка нами использовался оптоволоконный оптический когерентный томограф, созданный в ИПФ РАН, с торцевым многофункциональным
эндоскопическим зондом диаметром 2,7 мм. Видеоизображения, получаемые в реальном времени, имеют продольное пространственное разрешение 15 мкм, поперечное 25 мкм, глубину до 2 мм [8, 9].
Техника операций была традиционной. Радикальная простатэктомия выполнялась позадилонным доступом, радикальная цистэктомия - из срединной лапаротомии. После рассечения латеральной фасции таза выполнялось ОКТ-сканирование тканей в проекции нервно-сосудистого пучка до получения чёткого поперечного изображения кавернозного нерва. Производилось ОКТ-сканирование нескольких точек вдоль нерва. У части пациентов сосудисто-нервный пучок сохранялся, для чего выполнялось смещение тканей, содержащих кавернозный нерв латерально и сзади с учётом полученных при сканировании данных. При интраоперационном выявлении инфильтративного процесса с одной или обеих сторон, во главу ставилась радикальность проведения операции, изменённые ткани широко иссекались. Кавернозные нервы при этом не сохранялись. После удаления комплекса (предстательная железа + семенные пузырьки или мочевой пузырь + предстательная железа + семенные пузырьки) ОКТ-визуализация нервно-сосудистых пучков in vivo проводилась повторно, что позволяло проконтролировать сохранность нервных стволов. Во всех случаях ex vivo проводилось контрольное ОКТ-сканирование препаратов в проекции нервнососудистых пучков. Из точек сканирования выполнялась вырезка для гистологического исследования. Присутствие или отсутствие нервных стволов на препарате позволяло сделать вывод об адекватности проведения нервосберегающей операции.
Время проведения ОКТ-сканирования удлиняло операцию незначительно, занимая, в среднем, 10-15 минут.
В ближайшем послеоперационном периоде больные обследовались с целью выявления степени эректильной дисфункции и качества удержания мочи. Повторно проводилось
анкетирование - определение международного индекса эректильной функции (1Ш, оценивалось наличие или отсутствие спонтанных эрекций, проводилось УЗДГ сосудов полового члена (по показаниям), заполнялись дневники мочеиспускания, оценивались показатели урофлоуметрии.
Результаты. В представленной группе больных 5 пациентам выполнены операции с сохранением кавернозных нервов с обеих сторон. У 3 пациентов кавернозные нервы сохранены с одной стороны и у 2 пациентов они не сохранялись с обеих сторон из-за интраоперационно выявленного инфильтратив-ного местного процесса.
При ОКТ-сканировании сосудисто-нервного пучка получены изображения сосудов, нервных стволов, жировой ткани. Изображения каждой структуры имели характерные черты. Полученные изображения сопоставлены с результатами гистологических исследований. Сосуды (артерии) на ОКТ-изображениях в обеих поляризациях были представлены крупными округлыми включениями с четкими стенками с гиперинтенсивным сигналом и гипоинтенсивной зоной в центре (просвет) (рис. 1). Жировая ткань на изображениях представлена характерной ячеистой структурой (рис. 2). Нервные стволы на поперечных ОКТ-сканах выглядели как однородные гиперинтенсивные включения округлой формы, расположенные в верхних слоях (рис. 3).
т ЁЙ
Рис. 2. Жировая ткань в проекции сосудистого-нервного пучка.
2а - ОКТ-изображение; 2б - гистологическое изображение жировой ткани (увеличение х 50, окраска гематоксилином и эозином).
Рис. 1. Сосуд артериального типа в сосудисто-нервном пучке.
1а - ОКТ-изображение; 1б - гистологическое изображение сосуда артериального типа в сосудисто-нервном пучке (увеличение х 50, окраска гематоксилином и эозином).
6 ■
Рис. 3. Кавернозный нерв. 3а - ОКТ-изображение; 3б - гистологическое изображение нерва (увеличение х 100, окраска гематоксилином и эозином).
По результатам гистологических исследований края резекции выявлено, что 9 пациентам операции выполнены в пределах май 2008 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ/СПЕЦВЫПУСК
здоровых тканей. У одного пациента с удалёнными с обеих сторон сосудисто-нервными пучками выявлен периневраль-ный рост опухоли.
Сроки наблюдения составили от 1 до 5 месяцев. Все пациенты полностью контролируют процесс мочеиспускания, включая ночное время. У 2 пациентов, которым кавернозные нервы были сохранены с обеих сторон в срок от 2 до 5 месяцев после операции, появились спонтанные эрекции. Оценка эректильной функции у остальных пациентов из-за малого послеоперационного периода сочтена нами недостоверной.
Заключение. Учитывая сформировавшуюся тенденцию к выполнению у пациентов с онкологическими заболеваниями предстательной железы и мочевого пузыря операций с сохранением кавернозных нервов [1, 5]. необходимы методы объективного интраоперационного подтверждения сохранения сосудисто-нервного пучка. Одного лишь визуального интрао-перационного контроля выполнения такого рода операций может быть недостаточно. Интраоперационное проведение ОКТ-сканирования позволяет in vivo дифференцировать различные виды тканей (сосуды, нервы, жировую ткань и т. д.). Дифференцировка истинного расположения сосудистонервного пучка при помощи ОКТ в реальном времени может
увеличить процент выполнения операций с сохранением кавернозных нервов, что позволит уменьшить частоту развития эректильной дисфункции у данной группы пациентов.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. Радикальная хирургия рака предстательной железы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 352 с.
2.Oefelein M.G. Prospective predictors of urinary continence after anatomical radical retropubic prostatectomy: a multivariate analysis// World Journal of Urology. - Aug. 2004, Volume 22, Number 4, P. 267-271.
3. Shunichi N., Seiichi S., Makoto S., Shigeto I., et al. Quality of Life after Radical Prostatectomy in Japanese Men: 2 year Longitudinal Study// Japanese Journal of Clinical Oncology 2005 35 (9): P. 551-558
4. Walsh P.C., Schlegel P.N. Radical pelvic surgery with preservation of sexual function// Annals of Surgery. - 1988. - October; 208 (4): P. 391-400.
5. Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия. - 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ. - 2004. - 168 с.
6. Fried N.M., Rais-Bahrami S., Lagoda G.A., Chuang Y., Burnett A.L. et al. Imaging the cavernous nerves in the rat prostate using optical coherence tomogra-phy//Lasers in Surgery and Medicine. - 2006, Volume 39, Issue 1, Pages 36-41.
7. Aron M., Chung B.E. et al. Preliminary experience with the Niris™ optical coherence tomography system during laparoscopic and robotic prostatectomy// Journal of endourology. - August 2007; Volume 21. - Num. 8.
8. Руководство по оптической когерентной томографии./ Под ред. д. м. н., проф. Н.Д. Гладковой, д. м. н. Н.М. Шаховой, чл.-корр., д. ф-м. н. А.М. Сергеева. - М.: ФИЗМАТЛИТ, 2007. - 296 с.
9. Оптическая когерентная томография в ряду методов медицинской визуализации: Курс лекций. Н.Д. Гладкова, Н.Новгород: ИПФ РАН, 2005. -324 с.
