CC BY
19
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
Е. М. Тургунов, А. Б. Баширов, Д. К. Калиева
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ САНАЦИЯ ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ ЭХИНОКОККОВОЙ КИСТЫ ПЕЧЕНИ
Кафедра хирургических болезней №2 с урологией Карагандинской государственной медицинской академии
Среди паразитарных заболеваний печени по частоте и значимости эхинококкоз занимает первое место. В Казахстане с 1995 по 2001 гг. количество новых случаев заболевания эхино-коккозом на 100 тыс. населения выросло в 4,5 раза, а абсолютное количество заболевших возросло с 202 до 926 случаев [13]. Продолжается поиск и разработка новых технических средств, позволяющих повысить эффективность и безопасность хирургического лечения эхинококкоза.
Одно из перспективных направлений снижения риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, уменьшения количества рецидивов - использование дополнительных физических методов обработки паразитарной полости. Известны методы УЗ, плазменного, лазерного воздействия, термическая обработка паром, криодеструкция [1, 2, 9, 10, 11].
В нашей клинике разработан новый метод дополнительной физической санации паразитарной полости на основе импульсного электрического разряда. Ранее ИЭР использовался для лечения гнойных полостей и ран различных локализаций, а также в качестве профилактики послеоперационных гнойных осложнений у больных с высоким риском [7].
Широкий диапазон возможностей применения ИЭР объясняется многообразием механических и физико-химических процессов, происходящих в жидкости во время ее электрического пробоя. Вдоль канала разряда между электродами образуется «плазменный шнур» - полость ионизированного газа, которая мгновенно расширяется и создает во всех направлениях в жидкости высокие давления, после чего происходит гидравлический удар, обладающий значительно большей механической энергией, чем ультразвуковая вибрация. Достигнув максимального расширения, полость также мгновенно схлопывается и возникает второй - кавитационный удар. Эти два компонента сопровождаются ультрафиолетовым излучением и акустическими колебаниями в широком спектре частот, магнитными и электрическими полями [14].
Оперативное вмешательство по поводу эхинококкоза является единственным радикальным методом лечения [12]. Ни при одном очаговом заболевании печени не было предложено такое количество различных видов операций (паллиативных и радикальных), как при эхино-коккозе печени. К наиболее распространенным
из них относятся марсупиализация, эхинококко-томия, эхинококкэктомия (закрытая, полузакрытая, открытая), перицистэктомия, резекции печени и др. [3]. По данным Узбекского научного центра хирургии им. В.В. Вахидова, эхинококкэкто-мия в различных модификациях составила 90,1% всех операций при эхинококкозе печени [8]. Аналогичные данные представили коллеги из Российского научного центра хирургии [5].
Суть эхинококкэктомии заключается во вскрытии эхинококковой кисты, удалении элементов паразита (оболочки, гидатидозной жидкости с зародышевыми элементами, дочерних пузырей) и в антипаразитарной обработке ее полости. При открытой эхинококкэктомии имеется опасность оставления в полости микрокапсул с зародышами, что является основной причиной рецидивов эхинококкоза. Эхинококкэктомия с удалением фиброзной капсулы несомненно имеет ряд преимуществ. Она полностью избавляет больного от паразита. После удаления фиброзной капсулы легче ушить оставшуюся полость; следовательно, значительно снижается процент ее нагноения. Однако, перицистэктомия при кистах больших размеров и внутрипеченочной локализации опасна развитием интра- и постоперационных осложнений, такими, как вскрытие кисты и обсеменение брюшной полости зародышевыми элементами при выделении фиброзной оболочки, тяжелое кровотечение, желчеистече-ние. Резекция печени при эхинококкозе является наиболее радикальной операцией. Однако эта операция дает большой процент летальности. Одним из главных препятствий к ее выполнению служит кровотечение. Частичная резекция печени показана при омелотворенных или небольших кистах, при их краевом расположении, при положении кист удобном для остановки кровотечения [4].
Существует ряд различных средств антисептической и антипаразитарной обработки фиброзных (остаточных) полостей печени после эхинококкэктомии. Это использование 2% р-ра формалина, 96% р-ра этанола, 5% р-ра йода, 30% р-ра натрия тиосульфата, 1% р-ра диокси-дина, 0,05% хлоргексидина, 0,1% фурагина. Все вышеописанные средства сопровождаются применением высокодействующих агентов, имеющих несомненное побочное гепатотоксичное воздействие на саму паренхиму печени, что сопровождается развитием дистрофических, метаболических нарушений в паренхиме печени -дисрегенераторных. Введение этих растворов может осложниться развитием склерозирующего холангита, особенно в тех случаях, когда используется формалин [6].
В качестве альтернативы использования химических соединений нами впервые применен ИЭР для интраоперационной обработки паразитарной полости при эхинококкозе печени. Приводим клиническое наблюдение.
Пациентка С., 23лет, поступила сдиагно-
коккэктомию печени.
12.11.08 произведено плановое оперативное лечение. Разрезом Киршнера от пупочного кольца к правому подреберью с пересечением хрящей в зоне реберной дуги, послойно вскрыта брюшная полость, без рассечения диафрагмы/. При ревизии обнаружена эхинококковая киста размерами 16,0 см вдиаметре, занимающая 6-7 - 8 сегменты/ печени, интимно спаянная с диафрагмой (рис. 4). Киста мобилизована от диафрагмы, пунктирована, аспирировано около 2 л светлой жидкости. Произведено удаление хитиновой оболочки (рис. 5). После этого паразитарная полость заполнена физиологическим раствором. Внутрь помещен электрод, подключенный к аппарату «Урат-1М». Произведена электроимпульсная обработка полости эхинококковой кисты'?/ в течение 3 мин. (рис. 6).
После эвакуации жидкости, фиброзные оболочки иссечены>/ до ткани печени - субтотальная перицистэктомия. Остаточная полость ликвидирована путем сшивания краев оставшихся частей фиброзной оболочки с захватом ткани печени к дну полости в виде дупликатуры/ викрилом №000. В брюшной полости оставлены/ 2 контрольных дренажа в поддиафрагмальном и под-печеночном пространствах. Послеоперационный период протекал благоприятно. Дренажи удалены>/ на 3 сут. Швы>/ сняты/ на 7 сут. 19.11.08 пациентка выписана с рекомендациями повторной госпитализации через 1 мес. для проведения хирургического лечения эхинококкоза легких.
Рис. 2.КТ-признаки кистозного образования в S7- S8 печени
зом «Эхинококкоз печени и легких»>. Болеет в течение 7 мес. По данны/м УЗИ: гепатомегалия, киста правой доли печени больших размеров 153х150х146 мм, занимающая практически всю долю, эхографически соответствует паразитарной (рис. 1). По данным компьютерной томографии признаки кистозного образования в Б7 - Б8 печени (рис. 2) и паразитарная киста верхней
"НН*СН1 Офрект« Р-н ЩЮ
ГК,12 5АМОУ1ЕЦКОЕ 23 30-О В 28-ОСТ-ОВ1031:»
ВО.Ю ТК-ОППЫ-
0014 атн|-р АМ1П Аь^отеп 210«™
Нищ ^ «ьт Цниепипи | | 0
Рис. 1. УЗИ. Киста правой доли печени
доли правого легкого - Б2 размерами 3,0х1,7 см (рис. 3). РПГА от28.10.08сэхинококковы/манти-геном резко положительная с титром 1:400.
Учиты/вая, что в печени киста больших размеров и опасность разрыва, решено в качестве первого этапа лечения произвести эхино-
Рис. 3. КТ - признаки кисты верхней доли правого легкого
Рис. 4. Эхинококковая киста печени Рис. 5. Удаление хитиновой оболочки
Рис. 6. Электроимпульсная обработка полости эхинококковой кисты
Данный пример иллюстрирует возможность использования иЭр в качестве альтернативы обработки полости эхинококковой кисты для надежной ликвидации зародышевых элементов. Это позволяет надеяться на снижение количества рецидивов после проведения закрытых эхи-нококкэктомий в случаях, когда перицистэктомия технически невозможна или опасна.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаев Р. М. Преимущества лазерного облучения остаточной полости после эхинококкэктомии из печени //Анналы хир гепатол. - 2002. - Т. 7. -№1. - С. 301.
2. Айдемиров А. П. Эхинококкэктомия из печени с применением плазменных технологий // Хирургия. - 2000. - №8. - С. 27 - 29.
3. Госпитальная хирургия /Под ред. Л. Н. Бисен-кова, В. М.Трофимова. - СПб.: Издательство «Лань», 2005. - 896 с.
4. Дейнека И. Я. Эхинококкоз человека. - М.: Медицина, 1968. - С.
5. Диагностика и лечение эхинококкоза печени / А. А. Мовчун, Г. А. Шатверян, А. Г. Абдуллаев, В. А. Мовчун //Хирургия, 1997. - Т. 7. - №1. - С. 18 - 22.
6. Ильхамов Ф. А. Ликвидация нагноившихся остаточных полостей после эхинококкэктомии из печени. Проблемы эхинококкоза /Ф. А. Ильхамов, А. И. Икрамов //Матер. междунар. науч.-практ. конф. - Махачкала, 2000. - С. 59 - 60.
7. Лохвицкий С. В. Электроимпульсная санация в профилактике и лечении послеоперационных гнойных осложнений /С. В. Лохвицкий, Е. М. Тур-гунов, И. С. Азизов. - Караганда, 2004. - 104 с.
8. Назыров Ф. Г. Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза печени /Ф. Г. Назыров, Ф. А. Ильхамов //Анналы хир. гепатол. - 1999. -№2. - С. 28 - 30.
9. Ничитайло М. Е. Хирургическое лечение эхи-нококкоза печени //Анналы хирургической гепа-тологии. - 2001. - Т. 6. - №1. - С. 40 - 41.
10. Ордабеков С. О. Хирургическое лечение эхинококковой кисты с использованием высокоэнергетического углекислого лазера //Хирургия. -1991. - №11. - С.
11. Применение СО2-лазера при лечении гида-тидозного эхинококкоза печени /Б. Р. Бабаджа-нов, А. Р. Эшганов, Б. Н. Курьязов, Ф. Р. Якубов //Хирургия. - 2000. - №11. - С. 35 - 36.
12. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей /Ш. Шерлок, Дж. Дули //Практич. рук.: Пер. с англ. /Под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 864 с.
13. Эхинококкоз печени его хирургическое лечение /М. А. Алиев, М. А. Сейсембаев, С. О. Ордабеков и др. //Хирургия. - 1999. - №3. - С. 15 -17.
14. Юткин Л. А. Электрогидравлический эффект и некоторые возможности его применения. - Л, 1959. - 85 с.
E. M. Turgunov, A. B. Bashirov, D. K. Kaliyeva
INTRAOPERATIVE ELECTRIC IMPULSIVE SANATION OF RESIDUAL CAVITY OF HEPATIC HYDATID CYST
In this article the clinical case of the intraoperative application of the impulsive electric discharge with the purpose of the additional sanation of the residual parasitogenic cavity at the hydatid disease of liver is described.
Е. М. TypFbHOB, А. Б. Бэшiров, Д. К. Калиева
БАУЫРДЬЩ ЭХИНОКОКК КИСТАСЫНЬЩ КАЛДЫК Б6Л1Г1НЩ ИНТРАОПЕРАЦИЯЛЬЩ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСТ1К САНАЦИЯСЫ
Бул макалада бауыр эхинокоп жардайында косымша паразитарлык калдык белИн санациялау максатымен импульслк электр разрядын интраоперациялык пайдаланудьщ клиникалык жардайы карастырылран.
