CC BY
29
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Г. Е. Бегимбаева
ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ СИЛИКОНОВОЙ КАТАРАКТЫ
Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней (Алматы)
В современной хирургии отслойки сетчатки широко применяется силиконовое масло (СМ) для тампонады витреальной полости. Применение СМ позволяет повысить эффективность хирургического лечения пациентов с пролифера-тивной формой отслойки сетчатки. Наряду с множеством положительных характеристик, отмечается ряд осложнений, связанных с длительным пребыванием СМ в витреальной полости [1]. Послеоперационное воспаление приводит к эмуль-гации СМ, которое, проникая в связочный аппарат хрусталика, заднюю капсулу хрусталика, вызывает помутнение субкапсулярных кортикальных слоев и ослабление связочного аппарата хрусталика. В связи с этим в практике витреоре-тинальных хирургов все чаще встречается термин - «силиконовая катаракта». При длительной силиконовой тампонаде витреальной полости (более 3 мес) силиконовая катаракта развивается в 89,2% случаев [2]. Однако в литературе встречаются лишь единичные работы относительно особенностей клинического течения и хирургического лечения СК. Также нет единого мнения относительно расчетов оптической силы ИОЛ при тампонаде силиконовым маслом и критериев оценки клинической рефракции в послеоперационном периоде [3]. Особую актуальность эти вопросы приобретают в связи с планируемыми сроками выведения СМ, а также на глазах, имеющих исходную аметропию.
Цель исследования: определить клинические критерии развития силиконовой катаракты, сублюксации хрусталика и хирургические особенности силиконовой катаракты при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом и оценить функциональные результаты.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследования были проведены на 46 глазах, ранее перенесших закрытую субтотальную витрэктомию с тампонадой витреальной полости СМ. Возраст больных варьировал от 17 до 65 лет.
Сроки после проведения закрытой субтотальной витрэктомии с введением СМ были от 1 до 12 мес. В зависимости от сроков тампонады больные были разделены на 2 группы: I группа -26 больных (26 глаз) со сроком СТ до 3 мес; II группа - 20 больных (20 глаз) со сроком СТ более 3 мес.
Необходимость продления сроков СТ объяснялась следующими факторами: на 4 глазах отслойка существовала в течение продолжительного времени, что в свою очередь потребовало более обширного вмешательства и соответственно пролонгации сроков СТ. В 4 случаях отслойка
сетчатки сопровождалась гигантскими отрывами от зубчатой линии и на 2 глазах операция была выполнена по поводу рецидива отслойки сетчатки. Острота зрения до операции варьировала от правильной светопроекции до 0,05. Проведен анализ влияния СМ на параметры расчета ИОЛ, изучено влияние СМ на клиническую рефракцию факичного и артифакичного глаза при тампонаде витреальной полости СМ.
По данным клинического обследования было выявлено, что большую часть составляли больные, у которых операция была произведена по поводу отслойки сетчатки на глазах с миопией высокой степени - 32 глаза (69,5%). Эхографи-чески размер глаза соответствовал высокой степени миопии и колебался от 26,2 до 32,2 мм. На 14 глазах (30,4%) рефракция глаза была приближена к эмметропической и размеры глазного яблока были в пределах 22,3 - 23,4 мм.
УЗИ глазного яблока в послеоперационном периоде во всех случаях выявило полное прилегание сетчатки. Для определения офтальмотону-са всем больным в предоперационном периоде назначалась суточная тонометрия. Исследование показало, что в большинстве случаев внутриглазное давление было несколько сниженным или оставалось в пределах нормы. На 11 глазах уровень ВГД колебался от 16 до 19 мм рт. ст., в остальных случаях - 20-22 мм рт. ст.
По степени изменений в хрусталике выявлено следующее: в 28 глазах (60,8%) отмечалось полное помутнение хрусталика, причем передние кортикальные массы были белого молочного цвета с явлениями обводнения. В 12 случаях (42,8%) техника операции осложнялась неконтролируемым разрывом передней капсулы при проведении непрерывного кругового капсулорек-сиса, так как вскрытие передней капсулы сопровождалось повышенным ее напряжением.
В 9 случаях (19,5%) отмечалась плотная желтая катаракта с бурым оттенком ядра на фоне длительной тампонады витреальной полости (более 3 мес). К особенностям техники удаления такой катаракты было увеличение мощности подачи ультразвука при дроблении ядерной части хрусталика. При этом ядра 3-4 категории плотности наблюдались у лиц среднего возраста (33 -42 г.). В 9 глазах (19,5%) отмечалась мягкая катаракта с преимущественными помутнениями суб-капсулярных слоев, в 6 случаях (13,1%) интрао-перационно было обнаружено помутнение задней капсулы, из них на 2 глазах - в центральной зоне.
В 32 случаях (69,5%) ФЭК производилась через роговичный тоннель темпоральным доступом из-за выраженных рубцовых изменений конъюнктивы на 12 час в зоне стандартного доступа. Особенностью факоэмульсификации СК на фоне силиконовой тампонады является появление пузырьков эмульгированного силиконового масла в передней камере в ходе операции, что значительно затрудняет визуализацию операционного поля, а также повышенное напряжение
задней капсулы и уменьшение глубины задней камеры, которое создает силиконовое масло.
Из 46 обследованных пациентов с СК у 28 (60,8%) отмечались признаки дефекта цинновых связок, которые выражались в наличии мелких пузырьков силиконового масла в передней камере, они чаще обнаруживались в верхней половине передней камеры и прилегали к эндотелию. У 16 пациентов (34,8%) на этом фоне отмечались клинические признаки сублюксации - неравномерность передней камеры, иридоденез в одном либо двух квадрантах. Ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка на глазах с признаками сублюксации показала значительное растяжение волокон цинновой связки, которое явилось причиной смещения хрусталика и миграции пузырьков силиконового масла в переднюю камеру. Явных дефектов в виде отрыва либо нарушения целостности связок не было выявлено ни в одном случае. Хирургические вмешательства на таких глазах пациентов сопровождались большей потерей СМ через зонулярное кольцо, что также свидетельствовало о несостоятельности цинновых связок (рис. 1). С целью уменьшения потери СМ в ходе факоэмульсификации оперативные вмешательства проводились на максимальном уровне подачи ирригационной жидкости и под прикрытием эндотелия роговицы вискоэластиком с повышенной вязкостью.
Одним из немаловажных этапов реабилитации больных после операции по поводу отслой-
Рис. 1. Миграция силиконового масла в переднюю камеру
Рефракционные результаты
ки сетчатки и осложненной силиконовой катаракты является правильный расчет оптической силы ИОЛ. Правильность выбора методики расчета и основных критериев в данном случае является логичной основой успешного завершения многоэтапной хирургической реабилитации таких больных. В этой связи нами был проведен анализ факторов, влияющих на клиническую рефракцию глаза при тампонаде витреальной полости СМ.
В хирургии катаракты на фоне тампонады витреальной полости СМ расчет ИОЛ традиционно основывается на данных кератометрии, размеров переднезадней оси глаза с учетом поправок на профиль оптической части ИОЛ и изменения коэффициента преломления среды, граничащей с ее задней поверхностью. Существуют специальные таблицы поправок для расчета ИОЛ с равно-выпуклым и выпукло-плоским профилем оптической части. В наших исследованиях во всех случаях были имплантированы ИОЛ модели Crystal из ПММА фирмы Alcon. Профиль линз был во всех случаях идентичен, поэтому нами не учитывалась поправка на изменение оптической силы ИОЛ на фоне СМ. Для расчета оптической силы ИОЛ предложена формула, учитывающая разницу переднезаднего размера глазного яблока при естественном стекловидном теле и при наличии силиконового масла в витреальной полости.
Формула расчета оптической силы ИОЛ на фоне силиконовой тампонады (СТ)
D=D1+AD2 d - оптическая сила иол при СТ (дптр) d1 - оптическая сила ИОЛ при естественном ст/ теле, рассчитанная по методике srk/t (ДПТР) Ad2 - изменение оптической силы иол в связи с изменением КП среды, граничащей с задней поверхностью иол (ДПТР)
Расчет ИОЛ в исследуемых группах был проведен по методике обратного анализа для каждого клинического случая. В группе больных с миопией высокой степени расчет ИОЛ производился с учетом остаточной послеоперационной миопии для сохранения условий бинокулярного зрения и получения переносимой анизометропии с парным глазом. При расчете ИОЛ на глазах с исходной эмметропией оптическая сила ИОЛ была приближена к условиям создания изометро-пии с парным глазом (табл. 1).
Таблица 1.
ИОЛ при силиконовой тампонаде
Материал ИОЛ Показатель L (mm) K (D) D SE (D) Err (D)
ПММА Min 22,3 40,15 5,5 -0,75 -1,05
Max 32,2 46,25 24,5 6,5 3,25
ПММА M 27,4 43,12 16,5 -1,25 -0,26
m 0,621 0,75 1,5 0,25 0,62
L (mm) - длина глаза в мм; K (D) - преломляющая сила роговицы в дптр; D - оптическая сила ИОЛ СТ; SE (D) - сферэквивалент объективной клинической рефракции в послеоперационном периоде; Err (D) - ошибка расчета ИОЛ
Таблица 2.
Клиническая рефракция после удаления силиконовой катаракты у больных с миопией
Степень миопии SE1 (D) SE2 (D) SE3 (D) AS2 - S3 (D)
Высокая 12,0 6,5 8,25 1,75
Средняя 3,75 2,0 3,0 1,0
SE1 - сферэквивалент объективной клинической рефракции до операции; SE2 - сферэквивалент объективной клинической рефракции после операции; SE3 - сферэквивалент объективной клинической рефракции парного глаза; ÄS2-S3 - среднее значение переносимой анизометропии
Как видно из табл. 1, расчетная сила ИОЛ колебалась от (+)1,5 ДПТР при миопии высокой степени и до (+)24,5 ДПТР при эмметропии. При этом максимальный размер глазного яблока составил 32,2 мм, минимальный - 22,3 мм.
Клиническая рефракция в раннем послеоперационном периоде во всех случаях была меньше, по сравнению с дооперационной. Разница между оперированным и парным глазом во всех случаях была переносимой и колебалась в пределеах 1,0 - 1,75 ДПТР (табл. 2).
Анализ клинической рефракции и остроты зрения в исследуемой группе больных показал, что у больных с миопией высокой степени по завершении тампонады и после удаления СМ из витреальной полости во всех случаях была переносимая анизометропия с парным глазом. Острота зрения повысилась во всех случаях до 0,06 до 0,6 с полной очковой коррекцией. На глазах с исходной эмметропией также отмечалась клиническая рефракция, обеспечивающая необходимые условия для изометропии с парным глазом, что создавало комфортные условия для больного после эвакуации СМ.
Таким образом, проведенные исследования показали, что возникновение катаракты на фоне тампонады витреальной полости См связа-
но с воспалительной реакцией, возникающей в глазу после витреоретинального вмешательства, и как следствие этого процесса - эмульгирование силиконового масла. Изучение особенностей изменений в хрусталике при СК позволяют предотвратить интра- и послеоперационные осложнения в таких глазах, где особенно важная роль отводится сохранению задней капсулы как основной опоры для создания барьерной диафрагмы после хирургии отслойки сетчатки. Предложенный способ обратного анализа в расчете ИОЛ при силиконовой катаракте достаточно эффективен и прост в практическом применении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Берадзе И. Н. Частота и сроки развития возникновения рецидива отслойки сетчатки после удаления силиконового масла из витреальной полости /И. Н. Берадзе, Г. Т. Тевзадзе, М. Г. Габ-ричидзе //Тез. - М., 2000. - С. 418 - 419.
2. Oliver Zeitz Subluxeted lenses removing after Silicone oil vitreal surgery //Ocular Surgery News Europe. - Pacific Edotion. - 2008. - V. 19. - №12. -Р. 20 - 21.
3. Yaman A. Phacoemulsification after vitreoretinal surgery /A. Yaman, E. Karahan, G. Arican //Ann. Ophthalmol. - 2008. - V. 40. - Р. 15 - 18.
Поступила 03.03.10
G. Y. Begimbayeva
INTRAOCULAR CORRECTION IN SURGERY OF SILICONE CATARACT
The article is dedicated to one of actual problems in ophthalmology - surgical treatment of silicone cataract with implantation. The clinical peculiarities and peculiarities of surgical approach at silicone cataract are defined.
Г. Е. Бепмбаева
СИЛИКОНДЫ КАТАРАКТА ХИРУРГИЯСЫНДАГЫ ИНТРАОКУЛЯРЛЫ КОРРЕКЦИЯ
Макала силиконмен катарактара хирургиялык ем жасаура арналран, бул офтальмологиядары ма-чызды проблемалардыч 6ipi болып саналады. Силикондык катаракта барысындары хирургиялык тактика-ньщ клиникалык ерекшелiктерi белпленген.
Э. Г. Канафьянова
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней (Алматы)
Ожоги глаз являются тяжелым повреждением органа зрения, при котором зачастую поражаются оба глаза. По данным литературы, часто-
та ожоговых травм органа зрения остается достаточно высокой и составляет 6,1-38,4% среди всех повреждений глаз. Социальная значимость проблемы обусловлена высоким процентом инвалидности вследствие ожогов глаз, составляющих, по данным разных авторов, 40% и выше [1]. Учитывая, что любая травма, в том числе ожоговая, может явиться предметом судебного разбирательства, необходимо наличие четких, объективных критериев оценки тяжести вреда здоровью при этих травмах.
