CC BY
13
ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ УРОВНЯ КОРТИЗОЛА И АКТГ В ОБЫЧНОЙ И РОБОТИЗИРОВАННОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Цветанова К.Т.
Доктор медицины -Университетская клиника «Д-р Г.Странский» ЕАДг. Плевны, Клиника анестезиологии и
интенсивной терапии, онкореанимация
Цветкова С.Б.
Доцент кафедры психологии -Медицинсксий университет г. Плевны, Кафедра общественного здравоохранения,
Ивова Д.Б.
Д-р Университетская клиника «Д-р Г. Странский» г. Плевны Клиника по онкогинекологии
Атанасова М.К.
Доцент медицины УМБАЛ « Света София»-г. София, Клиника анестезиологии и интенсивной терапии
INTRA-OPERATIVE AND POSTOPERATIVE CHANGES IN THE SERUM LEVELS OF CORTISOL AND ACTH IN CONVENTIONAL AND ROBOTIC SURGERY IN PATIENTS WITH GYNECOLOGICAL DISEASES
Tsvetanova K. Ts.
ICU-Oncology ICU, UMHAT "Doctor Georgi Stranski"-Pleven
Tsvetkova S.B.
Psychology Professor, Public Health Department, Medical University- Pleven
Dimitrova B.I.
Oncogynecology Department, UMHAT "Doctor Georgi Stranski"-Pleven
Atanasova M.K.
ICU Department, UMHAT"Sveta Sofia"-Sofian
АННОТАЦИЯ
Ключевым фактором в развитии современной анестезиологии и хирургии является безопасный выход при их реализации.
Анестетики, сложные хирургические процедуры и предоперационное состояние пациентов могут увеличить операционный риск.
Независимо от метода операции (минимально инвазивное или обычные) наблюдались существенные гормональные изменения, связанные со значительным увеличением кортизола в плазме и АКТГ. Эти изменения выражены наиболее ярко в интраоперационном периоде и в первые часы после операции. Цель: Проследить интра- и послеоперационные изменения уровня кортизола и АКТГ в сыворотке крови и связанные с ними гемодинамические изменения у пациенток, которые были оперированны роботизированными и обычными (конвенциональнными) гинекологическими операциями с общей интуба-ционно-ингаляционной анестезией. Материалы и методы: Проспективное исследование 22 пациенток с диагностированным раком шейки матки и раком эндометрия, класс ASA I-III, оперированных под общей ингаляционной анестезии с интубацией трахеи и с помощью двух хирургических методов: роботизированные (11 больных) и обычные (открытые) -11 пациенток. Результаты:
Интраоперативный уровень кортизола в серуме более высок в конвенциональной группе в сравнении с группой пациенток с роботизированной оперативной интервенцией, тогда как в послеоперационном периоде наблюдается обратный тип зависимости.По отношению АКТГ интра- и послеоперационный его уровень более высок в роботизированной групе нежели в конвенциональной.
Вывод: Хирургическая травма, независимо от ее миниинвазивности вызывает ряд событий, связанных с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Это, в свою очередь, «разблокирует» ряд изменений, касающихся жизнедеятельности пациентов, особенно со сопутствующими заболеваниями (гипертония, сердечная недостаточность и т.д.).
ABSTRACT
Nowadays the safety is considered to be crucial in medicine, especailly for specialties such as anaeshtesiology and surgery.
The anaeshtesiology medications, the complicated surgical procedures and the pre-operative condition of the patient could all increase the operative risk.
No matter what is the type of the surgical procedure (conventional surgery or minimally-invasive surgery), there is always visible increase in the serum levels of cortisol and ACTH. Those changes are most visible intra-operatively or during the first several hours of the postoperative period. Aim: To record the intra-operative and postoperative changes in the serum levels of cortisol, ACTH and the hemodynamic changes related to them, in patients with gynecological diseases. They underwent intubation, inhalation
anaesthesia because either conventional or robotic surgery was performed. Materials and methods: We made a prospective study which included 22 patients with cervical carcinoma and endometrial carcinoma, class ASA I-III, operated after intubation and inhalation anaeshtesia. We divided two groups: in the first the patients underwent conventional surgery( 11 patients), while in the other robotic surgery was performed( 11 patients) Results: The intra-operative serum levels of cortisol are higher in the conventional surgery group, in comparison to the robotic surgery group. It is vice versa in the postoperative period. The intraoperative and postoperative serum levels of ACTH are higher in the robotic surgery group, in comparison to the conventional surgery group.
Conclusion: No matter what is the type of the surgical intervention, it provokes numerous events, which include the activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. This "unleashes" numerous changes in the petient's vitals. This is even more true in patients who have other chronic diseases such as hypertension or chronic heart failure.
Ключевые слова: кортизол, АКТГ, операционный стресс, анестезия.
Keywords: Cortisol, ACTH, operative stress, anaesthesia. Введение:
Ключевым фактором в развитии современной анестезиологии и хирургии является безопасный выход при их реализации.
Анестетики, сложные хирургические процедуры и предоперационное состояние пациентов могут увеличить операционный риск. [12, с.427-434]
Известно, что оперативная травма вызвает целый ряд нейро-эндокринных изменений, которые оказывают существенное влияние на гомеостаз в организме человека.
Благодаря многочисленным исследованиям, проведенных в последние годы, неоспоримым образом была доказана связь между стрессом и оперативными изменениями в жизненно важных показателях в ходе анестезии.
Из-за более минимальной травматичности все более чаще стали использоваться не только широко используемые в настоящее время лапароскопические техники, но и роботизированные такие.
Особенности, связанные с этим типом хирургии и типичное применение СО2 в брюшной полости, чтобы создать «рабочее пространство» был поднят ряд вопросов о «гормоне стресса» и нейроэндокринной реакции при их исполнении.
Хирургические факторы, которые влияют на реакцию на стресс во время операции являются: продолжительность конвенциональной операции, потеря крови и соответственно, переливание крови. [16, с.75-80],[1, с. 803-9],[14, с.60-6] Лапароскопия включает в себя классический ответ на стресс через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. [2, с.266-9]
Уровни АКТГ, кортизола, инсулина и глюкагона повышаются при этом типе операции.
Ортега и колл. (1996) принимают, что мини-инвазивные операции так же, «стрессовы» для организма, как и обычные операции. [18, с. 249-56]
Многочисленные исследования показывают повышен-ние в плазме сосудосуживающих гормонов во время пнев-моперитонеума. Гормональные изменения включают антидиуретический гормон (вазопрессин), [11, с. 343-347],[9, с. 1389-1396],[19, с. 264-266],[21, с. 1543-1548], альдостерон [17, с. 640-644], ренин [9, с.1389-1396],[10, с. 1532-1536],[11, с.343-347],[17, с. 640-644] , АКТГ [18, с.249-56],[6], корти-зол[11, с. 343-347] , [7, с.600-604] , [9, с. 1389-1396] и нора-дреналин. [18, с.249-56],[10, с.1532-1536],[5, ]
По мнению большинства авторов минимально-инвазив-ные хирургические методы вызывают ослабление метабо-
листическо- эндокринных, иммунологических и воспалительных реакций. [13, с. 127-31],[3, с. 37-40]
Исходя из этого, другие авторы считают, что этот вид хирургического подхода обеспечивает лучший клинический исход для пациента через более слабо въраженную послеоперационную боль, более быстрое восстановление и меньший срок госпитализации по сравнению с традиционной хирургии. [3, с. 37-40],[8, с. 232-240]
Независимо от метода операции (минимально инвазив-ный или обычный), в соответствии с Glaser и др. (1995), наблюдаются значительные гормональные изменения, связанные со значительным увеличением кортизола в плазме и АКТГ. Эти изменения выражены наиболее ярко в течение интраоперационного периода и в первые часы после операции. [6, с. 372-80]
По словам Crema и колл. (1996). это ожидаемый ответ на хирургический стресс.
Допускается, что более высокие уровни кортизола в крови после минимально инвазивных операций по сравнению с обычными обусловлено пневмоперитонеумом. [15, с. 81-5] , [20, с. 907-10]
Цель: Проследить интра- и послеоперационные изменения уровня кортизола и АКТГ в сыворотке крови и связанные с ними гемодинамические изменения у пациенток, которые были оперированны роботизированными и обычными (конвенциональнными) гинекологическими операциями с общей интубационно-ингаляционной анестезией.
Материалы и методы:
Проспективное исследование 22 пациенток с диагностированным раком шейки матки и раком эндометрия, класс ASA I-III, оперированных под общей ингаляционной анестезии с интубацией трахеи и с помощью двух хирургических методов: роботизированные (11 больных) и обычные (открытые) -11 пациенток. Критерии исключения включенных пациенток были пациентки с рецидивирующим заболеванием рака и пациенток с эндокринологической сопутствующей патологией.
В конвенциональной группе взяли венозную кровь для исследования кортизола и АКТГ после «входа» в брюшную полость, а также при роботизированной после инсуффляции СО2. Второй образец крови в обеих группах был исследован в тот же день в отделении реанимации между 16-18ch. (Во время физиологического пика в синтезе кортизола).
Самый низкий процент обследованных пациентов был у лиц в возрасте 20 лет. и 29лет, а самый высокий, в возрастной группе от 40-49лет.
Резултат:
Обеи группы пациенток бъли статистически однороднъ-ми по показателям возраста, роста, веса, ИМТ и диагнозы. (Таблица 1) (таблица 2).
Таблица 1.
Сравнительный анализ пациенток в обеих исследуемых группах с точки зрения показателей
возраста, роста, веса и ИМТ.
Показатели Роботизированные операции (n=11) Конвенциональные операции (n=11) р
X SD X SD
Возраст (года) 49,64 14,68 56,36 10,29 0,228
Рост (cm) 164,18 4,49 164,27 6,15 0,969
Масса (kg) 86,18 18,98 76,82 9,46 0,159
BMI (kg/m2) 31,89 6,50 28,44 2 97 0,131
Таблица 2.
Сравнительный анализ пациенток в обеих группах по диагнозу
Диагноз Роботизиранные операции (n=11) Конвенционалные операции (n=11) р
n % n %
Карцинома шейки матки 5 45,5 8 72,7 0,387
Карцинома тела матки 6 54,5 3 27,3 0,387
Премедикация у всех выполненна с помощью 10 мг гидрохлорида морфина и 2 мг мидазолама введенных внутривенно. Для воведения использовался анестетик- пропофол (2 мг / кг) + Lysthenon (1мг / кг). Поддержание анестезии осуществлялся с ЬоАшапе + фентанил + Ардуан.
Интраоперационно у всех пациенток наблюдали ЭКГ, пульсоксиметрию, измеряли неинвазивно артериальное давление и капнографию.
Отчитывались систолическое, диастолическое давления и частоты сердечных сокращений до и после премедикации
и после проникновения в брюшную полость (в открытом доступе) , а так же и после инсуффляции СО2 (в роботизированных операциях).
По сопутствующим заболеваниям:
• Самая высокая частота (59%) встречается при гипер-тензии, следуемая сердечной недостаточностью у 54%;
• Самая маленькая частота при заболеваниях печени -4,5%.
Таблица 3.
Сравнительный анализ уровней кортизола и АКТГ в сыворотке крови, межгруппово и послеоперационно
Уровень в съворотке Операции Интраоперационно Послеоперационно р
X SD X SD
Кортизол Роботизированные 442,51 116,93 802,18 327,33 0,004
Конвенционал-ные 556,19 185,39 1037,82 279,84 <0,001
р 0,101 0,085
АКТГ Роботизированные 10,31 8,86 4,74 4,65 0,127
Конвенционал-ные 9,06 10,20 2,90 1,93 0,155
р 0,652 0,562
Интраоперативный уровень кортизола в серуме более высок в конвенциональной группе в сравнении с группой пациенток с роботизированной оперативной интервенцией, тогда как в послеоперационном периоде наблюдается обрат-
ный тип зависимости.По отношению АКТГ интра- и послеоперационный его уровень более высок в роботизированной групе нежели в конвенциональной. (Табл. 3)
Таблица 4.
Коэффициенты корреляции между сообщенными изменениями в исследуемых гормонах и
гемодинамических параметров
Изменения в показателях Сис.Арт.Д Диас.Арт.Д ЧСС
Кортизол 0,077 -0,119 -0,083
АКТГ -0,029 -0,208 -0,043
• У пациенток с артериальной гипертензией установилось статистически значимое повышение среднего показателя АКТГ (таблица 5).;
• Тот же показатель является граничной сигнификантно-стью (р <0,1) выше среднего значения у имеющих сердечную недостаточность (табл. 6).
Таблица 5.
Сравнительный анализ изменений в уровнях гормона кортизола, АКТГ у пациентов с артериальной гипертензией и без ней
Изменения в Без Арт.Г с Арт.Г р
n X SD n X SD
Кортизол 9 -429,13 342,97 13 -414,78 308,05 0,919
АКТГ 9 -0,30 7,98 13 10,13 10,46 0,020
Таблица 6.
Сравнительный анализ изменений уровня гормона кортизола, АКТГ у пациентов с и без сердечной недостаточностью
Изменения в Без СН Со СН р
n X SD n X SD
Кортизол 10 -434,58 393,53 12 -409,04 249,28 0,855
АКТГ 10 1,08 8,08 12 9,84 11,26 0,053
Результаты таблиц 7 и 8 показывают, что: • Там не существует значимой связи между отчитаными гемодинамическими и гормональными изменениями (за исключением Сис.Арт.Д.) с показателями диагнозов, возрастом и ИМТ;
• Только изменения в Сис.Арт.Д. коррелируется пропорционально и выражается по силе с возрастом и ИМТ (табл. 8).
Таблица 7.
Сравнительный анализ изменений уровня гормона кортизола, AKTH пациентов в обоих диагнозах
Изменения в Карцинома шейки матки Карцинома шейки матки р
n X SD n X SD
Кортизол 13 -483,76 303,18 9 -329,49 326,21 0,186
АКТГ 13 5,85 11,51 9 5,88 10,08 0,647
Таблица 8.
Коэффициенты корреляции между сообщенными изменениями в исследуемых гормонах, гемодинамических показателях, возрасте и ИМТ
Изменения в показателях Возраст BMI
Кортизол -0,282 0,111
АКТГ -0,192 0,205
* - р<0,05, ** - р<0,01 Вывод:
Хирургическая травма, независимо от ее миниинвазив-ности вызывает ряд событий, связанных с активацией ги-поталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Это, в свою очередь, «разблокирует» ряд изменений, касающихся жизнедеятельности пациентов, особенно со сопутствующими
заболеваниями (гипертония, сердечная недостаточность и т.д.).
Знание этих изменений и их методов контроля дают возможность снизить неблагоприятные последствия хирургического стресса, что уменьшает осложнения в интра- и послеоперационном периоде.
Список литературы:
1. Catena F, Ansaloni L, Maldini Casadei M, et al. Systemic citokine response after emergency and elective surgery for colorectal carcinoma. Int J Colorectal Dis 2009; 24:803-9.
2. Cooper GM, Scoggins AM, Ward ID, Murphey D. Laparoscopy. A stressful procedure. Anaesthesia. 1982; 37: 2669.
3. Crema E. Comparative study if surgical stress determineted by hormone and cytokine plasma levels in open and laparoscopy cholecystectomy. Dig Surg. 1999; 105:37-40.
4. Delgado S, Lacy AM, Fillela X. Actual phase response in laparoscopic and open colectomy in colon cancer: Randomized study. Dis colon Rectum 2001; 44:638-46.
5. Dunham MC, Hutchinson AE, Kavic MC. Laparoscopic physiologic perturbations: implications for at risk patients.
6. Glaser F, Sannwald GA, Burh HJ, Kunz C, Mayer H, Klee F, Herfarth C. General stress response to conventional and laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg. 1995; 221:372-80.
7. Hazebroek EJ, de Vos tot Nederveen Cappel, Gommers D et al. Antidiuretic hormone release during laparoscopic donor nephrectomy. Arch Surg. 2002; 137:600-604.
8. Jayashree Sood, Kumra V.P.Anaesthesia for laparoscopic surgery. Indian Journal Surgery. Vol. 65, № 3, May-June, 2003, pp. 232-240.
9. Joris JL, Chiche JD, Canivet JL, Lacquet NJ, Lagros JJ, Lamy ML. Haemodynamic changes induced by laparoscopy and their endocrine effects of clonidine. J Am Coll Cardiol. 1998; 32:1389-1396.
10. Koivusalo AM, Kellokumpu I, Scheinin M, Tikkanen I, Halme L, Lindgren L. Randomized comparison of the neuroendocrine response to laparoscopic cholecystectomy using either conventional or abdominal wall lift techniques. Br J Surg. 1996; 83: 1532-1536.
11. Koivusalo AM, Kollukumpu I, Scheinin M, Tikkanen I, Makisalo H, Lindgren L. A comparison of gasless mechanical and conventional carbon dioxide pneumoperitoneum methods for laparoscopic cholecysrectomy. Anesth Analg. 1998; 42: 343347.
12. Manorama Singh. Stress response and anaesthesia. Altering the peri and postoperative management. Indian J. Anaesth 2003; 47 (6):427-434.
13. Mealy K, Gallagher H, Barry M, Lennon F, Traynor O, Kyland J. PPhysiological and metabolic responses to open and laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 1994; 81: 127-31.
14. Miki C, Hiro J, Ogima E, Inoue Y, Mohri Y, Kusunoki M. Perioperative allogeneic blood transfusion, the related cytokine response and long-term survival after potentially curative resection of colorectal cancer. Clin Oncol, (R coll Radiol ) 2006; 18:60-6.
15. Mr Ksic M, Feheler I, Mir Kovic M. Hormonal and hyperglycemic response in laparoscopic and open cholecystectomy. Magy Seb. 2002; 55 (2): 81-5.
16. Norman JG, Fink GW. The effects of epidural anesthesia on the neuroendocrine response to major surgical stress: A randomized prospective trial. Am surg. 1997; 63:75-80.
17. O Leary E, Hubbard K, Tormey W, Cunningham AJ. Laparoscopic cholecystectomy: haemodynamic and neuroendocrine responses after pneumoperitoneum and changes in position. Br J Anaesth. 1996; 76:640-644.
18. Ortega AE, Peters JH, Incarbone R, Espada L, Ehran A, Kwan Y, et al. A prospective randomized of the metabolic and stress hormonal responses of laparoscopic and open cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1996: 183:249-56.
19. Walder AD, Aitkenhead AR.Role of vasopressin in the haemodinamic response to laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth. 1997; 78:264-266.
20. Yoshida T, Kobayashi E, Suminaga Y, Yamauchi H, Kai T, Toyama N, Kiyozaki H, et al. Hormone-citokine response. Pneumoperitomeum vs abdominal wall-lifting in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 1997; 11 (9):907-10.
21. Youssef MA, Saleh Al-Mulhim A. Effects of different anaesthetic techniques on antidiuretic hormone secretion during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2007; 21:15431548.
