CC BY
77
УДК 616.133.33-007.64:616-089
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ НЕЙРОРАДИОЛОГИЯ В ЗАПОРОЖСКОЙ ОБЛАСТИ
А.Н. МАТЕРУХИН, А.Ю. ПОЛКОВНИКОВ, А.Л. МАКАРЕНКОВ,
А.В. МАСЮК
Запорожская областная клиническая больница
Цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее актуальных медикосоциальных проблем во всем мире, в частности в Украине. В Запорожской области оказание специализированной медицинской помощи пациентам с цереброваскулярной патологией в полном объеме возможно на базе областной клинической больницы. За период с февраля 2009 г. по май 2012 г. прооперировано 46 пациентов с мешотчатыми аневризмами головного мозга, из них 42 - в острейший и острый период кровоизлияния; проведено 19 вмешательств по поводу стенозов брахиоцефальных артерий. Многопрофильная областная клиническая больница, являющаяся лечебным учреждением с наивысшей в регионе степенью аккредитации и обладающая наиболее мощной материально-технической базой, может служить базовым учреждением для создания регионального центра лечения и профилактики цереброваскулярных заболеваний.
Ключевые слова: мешотчатая аневризма, каротидный стеноз, эндоваскулярная хирургия, областная больница.
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем в мире, в частности в Украине. Это обусловлено тем, что ЦВЗ — одна из главных причин смертности и инвалидизации взрослого населения [1].
В Украине ежегодно регистрируют около 120 тыс. инсультов [3]. Статистические данные последних лет свидетельствуют о том, что примерно у одного из 4 мужчин и у одной из 5 женщин в возрасте до 45 лет может произойти инсульт. Частота развития инсульта
Матерухин Аркадий Николаевич к. мед. н.
ассист. кафедры госпитальной хирургии Запорожского государственного медицинского университета; заведующий отделением рентгенангиографии и эн-доваскулярной хирургии КУ «Запорожская областная клиническая больница» Запорожского областного совета
69600, Запорожье, ул. Ореховское шоссе, 10 КУ «ЗОКБ» ЗОС, отделение ангиографии и эндоваску-лярной хирургии тел.: +38 (061) 219-05-09
возрастает с увеличением возраста. У людей в возрасте 60 лет и более частота инсульта соответствует частоте ишемической болезни сердца, а у лиц старше 70 лет — преобладает. Почти треть инсультов развиваются у лиц в возрасте до 60 лет, на возрастную группу до 40 лет приходится лишь 3% инсультов. 35,5% мозговых инсультов возникают у людей работоспособного возраста. При этом смертность вследствие субарахноидального кровоизлияния (САК) составляет 2,8 случая на 100 тыс. населения.
Согласно последним статистическим данным, частота нетравматических (САК) составляет в среднем 10 на 100 тыс. населения. Актуальность проблемы САК обусловлена сложностью его лечения и высокой летальностью (до 30% больных погибают при первом кровоизлиянии и до 70% — при повторном кровоизлиянии) [6, 8].
Причины возникновения нетравматического САК: в 85-90% случаев — разрывы
л
Рис. 1. Эндоваскулярная эмболизация дистальной аневризмы ЗНМА (острый период кровоизлияния)
аневризм сосудов головного мозга, в 5-7% случаев — артериовенозных мальформаций (АВМ), в 5-10% случаев — другие причины (коагулопатии, опухоли головного мозга и др.). АВМ встречаются в 2-6 случаях на 100 тыс. населения в год [2, 7], а носителями аневризм являются, по данным разных исследований, до 1-5% населения планеты [5].
В начале 90-х годов XX в. G. Guglielmi разработал и внедрил в клиническую практику электролитически отделяемые спирали [4], связанные с толкателем легкоплавким спла-
Рис. 2. Ангиопластика со стентированием ВСА слева
вом, что позволило использовать эндоваску-лярную технологию в лечении ЦВЗ.
Материалы и методы
В Запорожской области оказание специализированной медицинской помощи пациентам с цереброваскулярной патологией в полном объеме возможно на базе областной клинической больницы. Благодаря наличию в составе больницы таких подразделений, как отделение нейрохирургии, областной центр профилактики и лечения инсульта, отделение ангиографии и эндоваскулярной хирургии, оснащенное ангиографическим комплексом Siemens AxiomArtis МР, МРТ Hitachi Airis Mate 0,2T, КТ Toshiba Asteion Super 4, отделение сосудистой хирургии, можно максимально быстро установить вид цереброваскулярной патологии и оказать высокоспециализированную помощь в кратчайшие сроки и в полном объеме.
В отделении ангиографии и эндоваскулярной хирургии, организованном в 1994 г., проведено около 25 тыс. ангиографических исследований и эндоваскулярных вмешательств. С 2009 г. в отделении выполняют нейрорадио-логические интервенции при аневризмах сосудов головного мозга, АВМ головного мозга, стенотических поражениях брахиоцефальных артерий, а также эндоваскулярную эмболиза-цию обильно васкуляризированных опухолей головного мозга, внутриартериальную регио-
Рис. 3. Эндоваскулярная эмболизация АВМ полушарий большого мозга с использованием NBCA
нарную химиотерапию при опухолях головного мозга.
За период с февраля 2009 г. по май 2012 г. прооперировано 46 пациентов с мешотчатыми аневризмами головного мозга, из них 42 — в острейший и острый период кровоизлияния, в 18 случаях — на фоне ангио спазма различной степени выраженности. Возраст пациентов составлял от 22 до 78 лет. Среди них было 26 женщин и 20 мужчин. Локализация аневризм: внутренняя сонная артерия (ВСА) — 12 случаев, средняя мозговая артерия (СМА) — 15, из них в одном случае — дистальная аневризма, передняя мозговая артерия (ПМА) — 14, задненижне-мозжечко-вая артерия (ЗНМА) — 4, из них в одном слу-
чае — дистальная аневризма, бифуркация основной артерии — 1. Контрольное исследование выполняли через 1 мес (по показаниям) или 3 мес (при наблюдении за пациентами, оперированными в острый период кровоизлияния), через 6 мес (при наблюдении за пациентами, оперированными в «холодный» период) и через год обследовали всех прооперированных пациентов.
Операции в большинстве случаев проведены при сохраненном сознании пациентов и с применением внутривенной аналгоседации. При операциях использовали: микрокатетеры Vasco (Balt extrusion), Prowler (Codman), Excelsior (Boston Scientific); микропроводники Sorcerer (Balt extrusion), Agility (Codman),
Trancend (Boston Scientific); спирали различных конфигураций производства Microvention, Codman, Boston Scientific (рис. 1).
Нами проведено 19 вмешательств по поводу стенозов брахиоцефальных артерий, из них 16 ангиопластик со стентированием сонных артерий, в одном случае — односессионно с двух сторон, и 3 ангиопластики со стентированием позвоночной артерии. Во всех случаях стентирования сонных артерий применяли устройства дистальной защиты (рис. 2). Все вмешательства проведены на фоне приема препарата «Плавикс» в стандартной дозировке.
Прооперировано 3 пациента с АВМ
больших полушарий головного мозга. При эмболизации АВМ использовали N-бутил-цианоакрилат (NBCA) (рис. 3).
В одном случае выполнена эндоваскуляр-ная тотальная эмболизация продолженного роста анапластической менингиомы затылочной доли с помощью NBCA. Одному пациенту проведена дооперационная субтотальная эмболизация менингиомы крыла основной кости (тотальный вариант) из наружной сонной артерии с помощью polyvinyl alcohol (PVA). В двух случаях выполнена регионарная внутри-артериальная монохимиотерапия кармусти-ном (BiCNU®) (рис. 4).
йеі
ак.
fY ( і
"V
і Г /
*
Рис. 4. Эндоваскулярная эмболизация анапластической менингиомы затылочной области из
системы НСА с использованием NBCA
Результаты и обсуждение
Летальность в группе эндоваскулярной эм-болизации интракраниальных аневризм составила 8,69%, причем все летальные исходы отмечены в случае оперативного лечения мешотчатых аневризм в острый период кровоизлияния. Причиной летального исхода в двух случаях был тромбоз СМА, в одном случае сопровождавшийся интраоперационным разрывом крупной аневризмы супраклиноидной части ВСА, в двух случаях — некорригируемый тотальный ангиоспазм. Среди этой группы пациентов тяжесть САК в двух случаях соответствовала 4-5-ой степени по классификации Hunt-Hess. Тотальной окклюзии полости аневризмы удалось достигнуть в 40 случаях из 46, что подтверждено данными контрольной ангиографии. В двух наблюдениях имела место реканализация полости аневризмы, выявленная во время контрольных обследований и потребовавшая в одном случае проведения двух повторных эмболизаций, в результате которых аневризма выключена из кровотока тотально. В одном случае произошло самопроизвольное отделение спирали с частичной миграцией в дистальное сосудистое русло при эмболизации аневризм офтальмического сегмента ВСА, потребовавшее срочной имплантации интракраниального стента №шОогта
(Boston Scientific). Аневризма эмболизирова-на тотально с сохранением несущей артерии.
Результат стентирования брахиоцефальных артерий в 100% случаев определен как оптимальный. К осложнениям вмешательств можно отнести формирование мягкотканных гематом в месте пункции a. femoralis, для профилактики которых мы использовали устройство закрытия дефекта артерии StarClose SE (Abbott).
В двух из трех случаев эндоваскулярных эмболизаций АВМ полушарий головного мозга достигнуто субтотальное выключение АВМ из кровотока.
Выводы
Многопрофильная областная клиническая больница, являющаяся лечебным учреждением с высшей степенью аккредитации и обладающая наиболее мощной материально-технической базой, может служить базовым учреждением для создания регионального центра лечения и профилактики цереброваскулярных заболеваний. Адекватное оснащение и подготовка медицинского персонала играют ведущую роль в достижении хороших результатов лечения. Интервенционная нейрорадиология является одним из наиболее перспективных направлений хирургии.
Список литературы
1. Міщенко Т.С. Епідеміологія неврологічних захворювань в Україні II Нейро News. - 2008. - № 3. -С. 7б-77.
2. Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Савелло А.В. Артерио-венозные мальформации головного мозга: клиника, диагностика, комплексное лечение II Сб. учеб. пособий по актуальным вопросам нейрохирургии I Под ред. В.Е. Парфенова, Д.В. Свистова. - СПб: Фолиант, 2002. - С. 199-2б0.
3. Смоланка В.І. Сучасна тактика лікування суб-арахноїдальних крововиливів II Здоров’я України ХХІ сторіччя. - 2007. - № 1. - С. 45.
4. Guglielmi G., Vinuela F., Dion J., Duc Kwiler G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endo-vascular approach. Part 2. Preliminary clinical experience II J. Neurosurg. - 1991. - Vol. 75. -P. 8-14.
5. Xlth International Congress of Neurological Surgery.
Abstracts of Free Papers // Clin. Neurol. Neurosurg. -1997. - Vol. 99, suppl. 1.
6. Rosen D.S., Macdonald R.L., Huo D. et al. 7 Intraventricular hemorrhage from ruptured aneurysm: clinical characteristics, complications, and outcomes in a large, prospective, multicen-ter study population // J. Neurosurg. - 2007. - Vol. 107(2). - P. 261-265.
7. Stapf C., Mohr J.P., Pile-Spellman J. et al. Epidemiology and natural history of arteriovenous malforma-tions // Neurosurg. Focus. - 2001. - Vol.11, N 5. - P. 280 - 284.
8. Tamatani Sh., Ito Ya., Abe H. et al. Evaluation of the stability of aneurysms after embolization using detachable coils: correlation between stability of aneurysms and embolized volume of aneurysms // Am. J. Neuroradiol. - 2002. - Vol. 23. - P. 762-767.
9. Vallee J.-N., Pierot L., Bonafe A. et al. Endovascular treatment of intracranial wide-necked aneurysms using three-dimensional coils: predictors of immediate anatomic and clinical results // Am. J. Neuroradiol. -2004. - Vol. 25. - P. 298-306.
ІНТЕРВЕНЦІЙНА НЕЙРОРАДІОЛОГІЯ У ЗАПОРІЗЬКІЙ ОБЛАСТІ
А.М. МАТЕРУХІН, О.Ю. ПОЛКОВНИКОВ, А.Л. МАКАРЕНКОВ, О.В. МАСЮК
Цереброваскулярні захворювання є однією з найбільш актуальних медико-соціальних проблем в усьому світі, зокрема в Україні. У Запорізькій області надання спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам з цереброваскулярною патологією в повному обсязі можливе на базі обласної клінічної лікарні. За період з лютого 2009 р. по травень 2012 р. прооперовано 46 пацієнтів з мішкоподібними аневризмами головного мозку, з них 42 - у найгостріший і гострий період крововиливу; проведено 19 втручань з приводу стенозів брахіоцефальних артерій. Ба-гатопрофільна обласна клінічна лікарня, яка є лікувальним закладом з найвищим у регіоні ступенем акредитації, має найбільш потужну матеріально-технічну базу, може бути базовим закладом для створення регіонального центру лікування та профілактики цереброваскулярних захворювань.
Ключові слова: мішкоподібна аневризма, каротидний стеноз, ендоваскулярна хірургія, обласна лікарня.
INTERVENTIONAL NEURORADIOLOGY IN ZAPOROZHYE REGION
A N. MATERUKHIN, A.YU. POLKOVNIKOV, A.L. MAKARENKOV, A.V MASJUK
Cerebrovascular diseases are one of the most pressing medical and social problems worldwide and particularly in the Ukraine. In the Zaporozhye region providing specialized care to patients with cerebrovascular diseases in full on the basis of possible regional hospital. During the period from February 2009 to May 2012 operated on 46 patients with saccular aneurysms of the brain, among them 42 - in the most acute and acute hemorrhage, conducted 19 interventions for stenosis of the brachiocephalic arteries. Multifield Regional Hospital is a medical institution in the region with the highest level of accreditation and possessing the most powerful material and technical base, may serve as a base for the establishment of a regional center for treatment and prevention of cerebrovascular diseases.
Key words: saccular aneurysm, carotid stenosis, endovascular surgery, regional hospital.
