ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИРЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ (ПОКАЗАТЕЛИ ФВД И КТ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ (ПОКАЗАТЕЛИ ФВД И КТ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ)

Д. Бестаев, кандидат медицинских наук, Л. Божьева,

Е. Насонов, академик РАН, профессор НИИР им. В.А. Насоновой, Москва E-mail: davidbestaev@rambler.ru

Одно из частых системных проявлений ревматоидного артрита - интер-стициальное поражение легких (ИПЛ). Компьютерная томография высокого разрешения позволяет выявить признаки ИПЛ в 70% случаев.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, антитела к циклическому цитрул-линированному пептиду, интерстициальное поражение легких, компьютерная томография высокого разрешения, показатели функции внешнего дыхания.

измеряли методом одиночного вдоха [8]. Показатели ФВД (форсированная жизненная емкость легких — ФЖЕЛ, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВр общая емкость легких — ОЕЛ, соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ, или модифицированный индекс Тиффно) выражали как процент от должного значения для данного пола, возраста и роста пациента [9].

IgM РФ измеряли иммунонефелометрическим методом (BN ProSpec, Siemens, Германия). Количественное определение антител к АЦЦП в сыворотке крови проводили имму-нохемилюминесцентным методом на анализаторе Cobas e411 (Roche, Швейцария).

Медиана (Ме) объемно-скоростных показателей ФВД в группах больных, позитивных и негативных по РФ, АЦЦП, существенно не отличалась. У больных РА, позитивных по АЦЦП, обнаружено достоверное снижение величины ДСЛ при относительно равных показателях ФЖЕЛ, ОФВ1, ОЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ (табл. 2).

Оценка параметров ФВД у пациентов с различными КТ-признаками ИПЛ показала снижение объемных и скоростных показателей ДСЛ с увеличением глубины структурной перестройки интерстиция легких (табл. 2—4).

У больных с КТ-симптомом матового стекла отмечается статистически достоверное снижение средних показателей ФЖЕЛ (р<0,05), ОФВ1 (р<0,05) и ДСЛ (р<0,001) по сравнению с таковыми в группе больных РА без ИПЛ. Изменения средних величин ОЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ оказались статистически незначимыми (см. табл. 3).

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное заболевание

неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным воспалительным поражением внутренних органов. Распространенность РА составляет 0,5—2% [1, 2]. Одним из частых системных проявлений РА является интерстициальное поражение легких (ИПЛ). При использовании компьютерной томографии (КТ) высокого разрешения (КТВР) выявляемость признаков ИПЛ [3] у больных РА достигает 70% [4, 5]. К неинва-зивным методам обследования больных с патологией легких относится исследование показателей функции внешнего дыхания (ФВД) [6, 7].

Целью нашего исследования была оценка некоторых параметров ФВД у больных РА с различными КТВР-признаками ИПЛ.

В исследование были включены больные РА: 73 — с признаками ИПЛ (установлены при КТВР) и 32 — без поражения легких. Все обследованные находились на стационарном лечении в клинике НИИР им. В.А. Насоновой. Диагноз РА соответствовал критериям Американской коллегии ревматологов (1987). Среди больных РА с ИПЛ КТ-признак матового стекла был выявлен у 31 пациента, различные КТ-признаки фиброза легких (ФЛ) — у 32 и «сотового легкого» — у 10. Клиническая характеристика больных РА с ИПЛ и без такового представлена в табл. 1.

Активность РА определяли по индексу DAS28. Рентгенографию кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции проводили на рентгенодиагностическом комплексе Stephanix Evolution N80HF. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки больных РА выполняли на спиральном компьютерном томографе GE Light Speed VCT (толщина среза — 0,65 мм). Показатели ФВД исследовали на бодиплетизмографе MasterScreen Body (Erich Jaeger, Германия). Величину диффузионной способности легких (ДСЛ)

Таблица 1

Клиническая характеристика больных РА c ИПЛ и без такового

Показатель Наличие ИПЛ (n=73) Отсутствие ИПЛ (n=32)

Пол, n:

мужской 17 7

женским 56 25

Возраст, годы (M±a) 52,1±11,3 53,5±9,7

Длительность РА, годы (M±a) 14,3±6,1 15,1±5,5

Степень активности по DAS28:

низкая (2,6<DAS28<3,2) 20 7

умеренная (3,2<DAS28<5,1) 30 13

высокая (DAS28>5,1) 23 12

Внесуставные проявления РА, n (%):

ревматоидные узлы 14 (19) 3 (9)

полинеиропатия 9 (12) 2 (6)

синдром Шегрена 5 (7) 1 (3)

кожный васкулит 1 (1) -

Стадия РА:

I 12 4

II 28 13

III 29 12

IV 4 3

ФК:

I 16 3

II 34 7

III 8 2

Серопозитивные по РФ, n (%) 58 (80) 25 (78)

Серопозитивные по АЦЦП, n (%) 62 (85) 26 (81)

Примечание. ФК - функциональный класс; РФ - ревматоидный фактор; АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду.

2'2015

ВРАЧ

.из практики

Г л Таблица 2 Параметры ФВД в группах больных, позитивных и негативных по РФ, АЦЦП (Ме [25; 75 процентили])

Показатель Позитивные по РФ (п=58) Негативные по РФ (п=15) Позитивные по АЦЦП (п=62) Негативные по АЦЦП (п=11)

ФЖЕЛ 86 [71; 93] 83 [70; 92] 87 [74; 101] 88 [75; 103]

ОФВ1 84 [70; 92] 82 [70; 91] 85 [75; 97] 84 [73; 96]

ОЕЛ 83 [74; 102] 85[76; 103] 79 [64; 95] 80 [65; 97]

ДСЛ 82 [71; 94] 81 [70; 92] 68 [59; 82]* 79 [70; 86]

ОФВ/ФЖЕЛ 79 [67; 102] 80 [74; 102] 84 [74; 112] 83 [72; 111]

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с серопозитивными по РФ, серонегативными по АЦЦП и РФ больных РА с ИПЛ.

Анализ показателей ФВД у больных РА с ИПЛ при сочетании различных КТ-признаков ФЛ показал статистически достоверное снижение средних показателей ФЖЕЛ (р<0,001), ОФВ1 (р<0,001), ДСЛ (р<0,05) по сравнению с пациентами без ИПЛ. Достоверных изменений средних величин ОЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ не выявлено (см. табл. 4).

Обследование больных РА с ИПЛ с КТ-признаком сотового легкого выявило значительное изменение показателей ФВД. Обнаружено достоверное снижение показателей ФЖЕЛ (р<0,001), ОФВ1 (р<0,001), ОЕЛ (р<0,001), ДСЛ (р<0,001) и повышение - ОФВ1/ФЖЕЛ (р<0,01) (табл. 5).

Повышение ОФВ1/ФЖЕЛ у больных РА с ИПЛ отражает нарастание рестриктивных вентиляционных нарушений.

с-\

Таблица 3

Показатели ФВД у больных РА с ИПЛ при наличии КТ-признака матового стекла и без ИПЛ ДО±а)

Показатель Больные РА с ИПЛ (КТ-признак матового стекла) (п=31) Больные РА без ИПЛ (п=32) р

ФЖЕЛ 92,5±13,8 103,5±13,4 <0,05

ОФВ1 84,5±13,4 97,4±16,2 <0,05

ОЕЛ 78,1 ±14,5 81,4±13,6 НД

ДСЛ 58,4±12,6 83,2±11,6 <0,001

ОФВ/ФЖЕЛ 83,5±10,3 79,2±12,7 НД

Примечание. НД табл. 4). - различия статистически недостоверны (здесь и в

Снижение ФЖЕЛ сопровождается быстрым окончанием форсированного выдоха (раньше чем за 1 с). Это определяет искусственный рост отношения ОФВ/ФЖЕЛ, при этом объемная скорость форсированного выдоха остается в пределах нормы.

По мере распространения зон поражения легких (нижние базальные отделы; средние сегменты (4-5-й сегмент правого легкого + 6—7-й сегмент левого легкого; все отделы легких) определяется снижение объемно-скоростных показателей, ДСЛ (табл. 6). Однако даже при вовлечении всех отделов легких вентиляционные изменения выражены неярко. В то же время у этих пациентов наблюдается достоверное снижение ДСЛ. Выявлена обратная корреляционная связь величины ДСЛ (г=-0,45; р<0,05) и показателя ФЖЕЛ (г=-0,29; р<0,05) с распространенностью интерстициальных изменений легких, установленных при КТВР.

Число больных с нарушением ФВД оказалось больше среди пациентов с поражением всех отделов легких (табл. 7).

Необходимо отметить, что больных РА с ИПЛ с КТ-симптомом матового стекла оказалось больше среди пациентов с поражением нижних базальных сегментов, при этом у них отмечена самая большая частота отклонения ДСЛ.

По результатам исследования ФВД возможно предположить КТ-картину ИПЛ: распространенность интерстици-альных изменений, присутствие отдельных КТ-симптомов. Есть мнение, что состояние ДСЛ наиболее верно отражает распространенность участков интерстициального поражения [10]. Это точка зрения находит подтверждение в нашем исследовании. По мере роста зон поражения легких снижаются объемно-скоростные показатели и величина ДСЛ, о чем свидетельствуют выявленные обратные корреляционные связи между параметрами ФВД и распространенностью КТ-изменений. Можно предположить, что одновременное снижение ДСЛ тяжелой степени (<40% от должной величины) и ОЕЛ свидетельствует о более глубоких интерстициаль-ных изменениях легких — значительной площади поражения и зон сотовой перестройки.

У большинства пациентов с РА и ИПЛ отмечена однонаправленность динамики результатов ФВД и КТВР. При этом у

/- n Таблица 4 Показатели ФВД у больных РА с ИПЛ и сочетанием различных КТ-признаков ФЛ и без ИПЛ ^±а)

Показатель Больные РА с ИПЛ (сочетание различных КТ-признаков ФЛ) (п=32) Больные РА без ИПЛ (п=32) р

ФЖЕЛ 89,6±11,5 103,5±13,4 <0,001

ОФВ1 80,1±6,7 97,4±16,2 <0,001

ОЕЛ 73,8±11,5 81,4±13,6 <0,05

ДСЛ 69,7±10,2 83,2±11,6 <0,05

ОФВ/ФЖЕЛ

1,2+12,1

79,2±12,7

НД

44 ВРАЧ

2'2015

Таблица 5

Показатели ФВД у больных РА с ИПЛ и КТ-признаком сотового легкого и без ИПЛ ^±а)

Показатель Больные РА с ИПЛ (КТ-признак сотового легкого) (п=10) Больные РА без ИПЛ (п=32) р

ФЖЕЛ 71,4±10,1 103,5±13,4 <0,001

ОФВ1 74,3±7,5 97,4±16,2 <0,001

ОЕЛ 61,8±10,1 81,4±13,6 <0,001

ДСЛ 56,5±11,8 83,2±11,6 <0,001

ОФВ/ФЖЕЛ

95,3±12,2

79,2±12,7

<0,01

^ЯРИЙЯИ

Таблица 6

Показатели ФВД у больных РА с различной распространенностью КТ-признаков ИПЛ (Ме [25; 75 процентили])

Больные РА с ИПЛ

Показатель

нижних базальных средних всех отделов сегментов (п=48) сегментов (п=15) легких (п=10)

ФЖЕЛ 88 [85; 110] 82 [76; 105] 74 [72; 101]

ОФВ1 84 [74; 90] 82 [70; 91] 76 [74; 90]

ОЕЛ (M±a) 84 [75; 89] 78 [73; 81] 71 [66; 78]

ДСЛ (M±a) 76 [71; 78] 74 [70; 76] 65 [60; 72]*

ОФВ1/ФЖЕЛ 79 [74; 91] 83 [73; 91] 86 [76; 95]

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с больными РА с ИПЛ нижних базальных и средних сегментов.

Г "\ Таблица 7 Частота отклонения от нормы параметров ФВД у больных РА с различной распространенностью ИПЛ, по данным КТВР, п (%)

Больные РА с ИПЛ

Показатель нижних базальных сегментов (п=48) средних сегментов (n=15) всех отделов легких (n=10)

ФЖЕЛ 11 (23) 8 (53) 8 (80)

ОФВ1 16 (33) 7(47) 7 (70)

ОЕЛ 5 (10) 9 (60) 10 (100)

ДСЛ 46 (96) 13 (87) 10(100)

ОФВ1/ФЖЕЛ 39 (81) 10 (67) 9 (90)

части больных динамические изменения функциональных легочных тестов не получили отражения на КТВР, что может свидетельствовать о большей чувствительности и практической ценности показателей ФВД для динамического контроля ИПЛ при РА. Похожие результаты получены J. Fuld и соавт. [11].

Таким образом, у больных РА с ИПЛ выявлены обратные взаимосвязи показателя ФЖЕЛ и величины ДСЛ с распространенностью интерстициальных изменений легких, установленных КТВР. Снижение величины ДСЛ у больных РА с ИПЛ возможно на начальной стадии развития интерстициальных изменений и ассоциируется с серопозитивностью по

АЦЦП, и КТ-симптомом матового стекла. Итак, исследование параметров ФВД у больных РА с ИПЛ является необходимым, ценным и в то же время доступным неинвазивным методом диагностики и мониторинга иммунопатологического процесса в легких.

Литература

1. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология: Нац. руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 290-331.

2. Harris E. Rheumatoid arthritis. Pathophysiology and implications for therapy // New Engl. J. Med. - 1990; 322 (18): 1277-89.

3. Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Абович Ю.А. и др. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике интерстициальных пневмоний // Мед. визуализация. - 2002; 4: 40-8.

4. Mohd Noor N., Mohd Shahrir M., Shahid M. et al. Clinical and high resolution computed tomography characteristics of patients with rheumatoid arthritis lung disease // Intern. Jo. Rheum. Dis. - 2009; 12 (2): 136-44.

5. Tanaka N., Kim J., Newell J. et al. Rheumatoid arthritis-related lungs diseases: CT findings // Radiology. - 2004; 232 (1): 81-91.

6. Bernscherer G., Karabelyos C, Tarjan Z. The pulmonological manifestations of rheumatoid arthritis // Orvosi Hetilap. - 2008; 149 (29):1355-61.

7. Черняк А.В., Неклюдова Г.В. Диффузионная способность легких. В кн.: Функциональная диагностика в пульмонологии. Практ. руководство. Под ред. А.Г. Чучалина / Атмосфера, 2009; 94.

8. Jones R., Meade F. A theoretical and experimental analysis of anomalies in the estimation of pulmonary diffusing capacity by the single breath method // Quart. J. Exp. Physiol. Cognate Med. Sci. - 1961; 46: 131-43.

9. Miller M., Hankinson J., Brusasco V. et al. ATS/ERS task force. Standardization of spirometry // Eur. Resp. J. - 2005; 26 (2): 319-38.

10. Avnon L., Manzur F., Bolotin A. et al. Pulmonary functions testing in patients with rheumatoid arthritis // Israel Med. Association J. - 2009; 11 (2): 83-7.

11. Fuld J., Johnson M., Cotton M. A longitudinal study of lung function in nonsmoking patients with rheumatoid arthritis // Chest. - 2003; 124 (4): 1224-31.

INTERSTITIAL LUNG DISEASE IN RHEUMATOID ARTHRITIS: INDICATORS OF EXTERNAL RESPIRATION FUNCTION AND HIGH-RESOLUTION COMPUTED TOMOGRAPHY

D. Bestaev, Candidate of Medical Sciences; L. Bozhyeva; Professor E. Nasonov,

Academician of the Russian Academy of Sciences

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow

Interstitial lung disease (ILD) is one of the common systemic manifestations of rheumatoid arthritis. High-resolution computed tomography can reveal the signs of ILD in 70% of cases.

Key words: rheumatoid arthritis, anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, interstitial lung disease, high-resolution computed tomography, external respiratory functional indicators.

2'2015

ВРАЧ