Интерференционные токи в комбинации с тракционной терапией привертеброгенных болях в спине Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2. Прийом адеметюшну протягом мюячного перiоду вiдновлення спортсменiв мае виражений позитивний вплив на функцюнальну активнiсть iмунних клiтин, порiвняно з групою спортсменiв, як1 дану бюлопчно активну добавку не вживали

Лггература

1. Андреа М. Мастро. Влияние двигательной активности на иммунитет: роль нейроэндокринно-иммунных взаимодействий / Андреа М. Мастро, Роберт Х. Боне // Эндокринная система, спорт и

двигательная активность : пер. с англ. / подред. У. Дж. Кремера и А. Д. Рогола. - К. : Олимп. лит., 2008. -С. 361-379.

2. Граевская Н. Д. Спортивная медицина : [курс лекцийи практ. занятия] / Н. Д. Граевская, Т. И. Долматова. - М. : Сов.спорт, 2005. - Ч. 2. - С. 173-184.

3. Pedersen B. K. Exercise and the immune system regulation,integration and adaptation / B. K. Pedersen, L. Hoffman-Goetz // Physiological Reviews. - 2000. - 80. - P. 1055-1081.

ИНТЕРФЕРЕНЦИОННЫЕ ТОКИ В КОМБИНАЦИИ С ТРАКЦИОННОЙ ТЕРАПИЕЙ ПРИ

ВЕРТЕБРОГЕННЫХ БОЛЯХ В СПИНЕ

Мусаев А.В. Ахундов П.Я.

Азербайджанский НИИ медицинской реабилитации, Баку

INTERFERENTIAL CURRENT THERAPY IN COMBINATION WITH SPINE TRACTION AS A TREATMENT OF PATIENTS WITH VERTEBROGENIC BACK PAIN

Musayev A. V.

Akhundov P. Y.

Azerbaijan Research Institute of Medical Rehabilitation, Baku

АННОТАЦИЯ

Изучена эффективность использования интерференционных токов в комбинации с втяжением позвоночника в лечении пациентов с вертеброгенной болью в спине. Обследование проводилось у 60 пациентов в возрасте от 23 до 73 лет. Пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 30 пациентов, получившие терапию интерференционными токами. Вторая группа включала 30 пациентов, у которых в один тот же день применяли интерференционные токи и тракционную терапию. Курсы состояли из 10 процедур. Пациенты были изучены клиническими, нейрофизиологическими (ENMG) тестами. Для оценки качества жизни, интенсивности боли и характера переживания боли использовались опросник RolandMorris (RDQ), визуальная аналоговая шкала (VAS) и анкетирование по опроснику McGill Pain (SF-MPQ). В результате было установлено, что терапия интерференционными токами в виде монотерапии и в сочетании с втяжением позвоночника улучшает клиническое течение заболевания, качество жизни и нервно-мышечное состояние.

ABSTRACT

Effectiveness of using interferential current therapy was studied in combination with spine traction as a treatment of patients with vertebrogenic back pain. Examination was performed in 60 patients of age from 23 to 73. Patients were divided into two groups. The first group included 30 patients who received interferential current therapy as a treatment. The second group included 30 patients who have both interferential current therapy and spine traction on the same day. The courses consisted of 10 procedures. The patients were studied by clinical , neurophysiological (ENMG) tests. For evaluating quality of life, pain intensity and nature of the experience of pain were used Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ), Visual Analoque Scale(VAS) and short form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ). As a result it was identified that, the interferential current therapy as mon-otherapy and in combination with a spine traction improves the clinical course of disease, quality of life, and neuromuscular condition.

Ключевые слова: боль в пояснице, интерференционная терапия, лечение позвоночника.

Keywords: low back pain , interferential current therapy, spine traction.

На боли в спине в течение жизни предъявляют жалобы по разным выборкам до 90% взрослого населения, а по распространенности среди острых болевых синдромов она занимает второе место (после головных болей) (8,18,21). За последние 15 лет частота острой и хронической поясничной боли (боли в спине) среди взрослого населения во всех этнических группах, как у женщин, так и у мужчин увеличилась до двух раз (5). В связи с повторным лечением, длительным уменьшением трудовой де-

ятельности и с необходимостью социальной поддержки больных, заболевание остается дорогой социально-экономической и медицинской проблемой (10). За 2006 год в Соединенных Штатах общие годовые потери, связанные с болями в пояснице, превысили 100 млрд долларов США. По данным других исследований, в США каждый год из-за болей в пояснице теряется 150 миллионов трудовых дней (6,7).

Грыжи и протрузии диска являются одной из основных причин острых, хронических или рецидивирующих болей в пояснице, особенно состояний, когда боль в пояснице распространяется на нижнюю конечность (12). Среди факторов риска заболевания особое место занимают малопод-виж-ный образ жизни, ожирение, тяжелая физическая работа, табакокурение, наследственная предрасположенность (17). Грыжа диска в поясничной области встречается, в основном, в возрасте между 3050 годами и чаще наблюдается в сегментах L4-L5, L5-S1 (14). Причинами этого является то, что именно на эти позвонки приходится наибольшая нагрузка, диаметр центрального канала в этом отделе сужается и сегменты, расположенные на этом уровне, являются самыми подвижными (1).

У большинства больных с вертеброгенной патологией, в том числе с грыжей люмбального или люмбосакрального диска, отмечается положительная динамика от консервативного лечения (4,8), необходимость в хирургическом лечении отмечается в 10-15% случаях (2,9). У 5-10% оперированных наблюдается так называемый «синдром неудачной хирургической операции на спине». Под синдромом неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome -FBSS) понимают состояние пациента, у которого, несмотря на проведение одной или нескольких операций, направленных на уменьшение поясничной или корешковой боли, стойкие боли сохраняются.

Консервативные методы в основном объединяют в себе медикамен-тозное, физиотерапевтическое и ортопедическое лечение. При болевом синдроме с перераздражением проводников болевой чувствительности и вегетативных волокон при заболеваниях позвоночника широко используются методы, основанные на применении импульсных токов низких и средних частот. Интерференцтера-пия - метод электролечения, при котором воздействуют двумя (или более) переменными токами средних частот, подводимыми к телу пациента с помощью двух (или более) пар электродов таким образом, чтобы они могли между собой взаимодействовать (интерферировать).

Интерференционные токи легко проникают в организм по пути наименьшего сопротивления, не раздражая рецепторы кожи и не вызывая неприятных ощущений во время процедуры. Многочисленные исследования показывают, что импульсные токи у больных с заболеваниями перифе-рической нервной системы повышают биоэлектрическую активность и функциональную лабильность нервно -мышечных образований, нормализуют возбудимость спинальных мотонейронов, способствуют улучшению трофики тканей и периферического кровообращения, оказывают анальгезирующий эффект. Механизм лечебного действия интерференционных токов также обусловлен раздражением проприо-, интерорецепторов глубоко лежащих тканей и в значительной степени зависит от частоты тока (17). Под воздействием интерференцтерапии ритмически упорядоченный поток афферентных импульсов с экстро-, интеро- и проприоцепторов,

поступая в ЦНС, прекращает или уменьшает на несколько часов радикулярные боли. Болеутоляющий эффект по-видимому также связан с выделением в ЦНС эндорфинов или им подобных медиаторов, обладающих сильным болеутоляющим эффектом. Выраженный болеутоляющий эффект импульс-ных токов, с другой стороны, обусловлен их влиянием на ноци- и антиноцицептивную систему. Следовательно, весьма перспективным являет-ся применение электростимуляции интерференционными токами паравер-тебральных мышц поясничного отдела для стабилизации позвоночно-двигательных сегментов, что создает условия для проведения тракционной терапии.

В настоящее время тракционная терапия является патогенетически обоснованным методом лечения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника (20,22). Наиболее часто применяется тракция поясничного отдела позвоночника при люмбосакральных радикулопатиях в связи с ограниченными противопоказаниями.

При вертеброгенной патологии позвоночника различают несколько основных видов боли - это нейропатическая, ноцецептивная и психогенная боли (5,12). Тракционная терапия направлена на уменьшение нейропа-тической и ноцецептивной компонентов боли.

Тракционная терапия уменьшает патологическое напряжение мышц, улучшает питание дисков, уменьшает боль путем устранения компрессии, обеспечивает частичное возвращение на анатомическое место диска за счет увеличения интервер-тебрального расстояния и уменьшает натяжение задней продольной связки (15,17,19). Рентгенологическими методами было доказано, что во время тракции расстояние между телами позвонков увеличивается на 1-2,5 мм, что способствует уменьшению давления межпозвоночного диска (22). Было выяснено, что под воздействием тракции в области поясницы наибольшее увеличение расстояния между позвонками происходит на уровне Ь4-Ь5, затем на уровне Ь5-81 (3).

Цель исследования: Патогенетическое обоснование комбини-рованного применения интерференционных токов и тракционной терапии у больных с вертеброгенными болями в спине.

Материал и методы исследования: Наблюдение проводилось у 60 больных в возрасте 23-73 лет с вертеброгенной болью в пояснице. Из них 50% мужчины, 50% - женщины. Средний возраст составлял 49,6±10,14 года.

В клинической картине больных с радикулопа-тией кроме болевого синдрома наблюдались чувствительные расстройства по типу выпадения, соответствующем дерматоме, некоторая слабость пальцев ног на стороне корешкового синдрома и выпадение ахиллового рефлекса. В большинстве случаев болевой синдром иррадиировал в нижние конечности по ходу компримированного грыжей диска корешка. В связи с этим симптомы натяжения Ласего (у 80% больных), Нери, Вассермана были положитель-ными. Наряду с этим у больных был резко ограничен объем активных движений в

поясничном отделе позвоночника. При пальпации паравер-тебральных мышц отмечена резкая болезненность, при осмотре позво-ночника привлекали внимание гомо- и гетеролатеральные сколиозы. Среди наблюдаемых больных в большинстве случаев (58,4%) отмечался монорадикулярный синдром (чаще всего L5, затем S1 и L4) у 35 больных; у 23 больных (38,3% ) - бирадикулярный синдром ^4 и L5; L5 и S1) и у 2 больных (3,3%) - полиради-кулярный синдром. У 51,2% больных наблюдался правосторонний, у 43,9% - левосторонний и у 4,9% - двухсторонний корешковый синдром.

По данным МРТ, у всех пациентов отмечались признаки дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике. Определялись единичные и множественные протрузии, грыжи дисков (преимущественно на уровнях L4-L5, L5-S1). Размер грыж колебался от 3 до 8 мм. Грыжи Шморля были выявлены у 34 (575) больных. Признаки компрессии ду-рального мешка наблюдались у 23 (38%), спондилит - у 2 (3,5%) больных. У 6 (10%) пациентов были обнаружены гемангиомы в нижнегрудных и поясничных позвонках (рис. 1).

RISMDR OPTIMA MR360 FFS

1

SPL268 FoV 300-300 224-384 W 1504 С: 692

Рис. 1. Остеодегенеративные изменения в поясничных сегментах, левосторонняя парамедиальная латеральная грыжа диска.

Больные были разделены на 2 группы в зависимости от метода проводимого лечения. В первую группу вошли больные (п-30), которые принимали интерференционные токи от аппарата <^иреткше» вариант В. Использовали токи частотой 2500-5000 Гц. Одна из частот была постоянная, другая по назначению менялась от 1 до 199 Гц. Воздействие осуществлялось паравертебрально на поясничную область и по ходу седалищного нерва - заднюю поверхность бедра и задненаружную поверхность голени на стороне корешкового синдрома, 10-15 мин на каждую область воздействия, на курс лечения -10 процедур.

Во вторую группу входили больные, которые принимали комбини-рованную терапию: интерференционные токи и вытяжение позвоночника в один день с интервалом между процедурами от 1 до 3 часов. Горизонтальное вытяжение поясничного отдела позвоночника проводилось на тракционном столе «^иреАтак», с каждой процедурой наращивая нагрузку от 20 до 40% массы тела, с постепенным увеличением времени от 10 до 30 мин, ежедневно, на курс лечения - 10-12 процедур.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась по 10-и балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и краткой версии опросника Мак-Гилл (16).

Для оценки качества жизни больных использовали опросник Роланда - Морриса: «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятель-ности». Опрос больных проводили до начала лечения и в последний день сеанса лечения. Использование этого опросника позволяет по самочувствию пациентов количественно оценить выраженность патологического процесса в баллах. При этом 0 баллов означает хорошее качество жизни, а 18 баллов -наихудшее качество жизни.

Для оценки результатов лечения и выявления некоторых сторон механизма действия применяемых факторов в обеих группах больных проводились электронейромиографические (ЭНМГ) исследования малобер-цового и большеберцового нервов обеих сторон. ЭНМГ-исследования проводили на электронейромиографическом комплексе Viking QUEST(фирмы NICOLET,США). Определяли скорость проведения импуль-сов (СПИэфф) по двигательным волокнам малоберцового и больше-берцового нервов, а также параметры М-ответа (амплитуда, площадь).

Для статистической обработки данных использовали стандартный пакет программ. Достоверным считали отличие на уровне p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При динамической оценке выраженности болевого синдрома (по данным ВАШ) отмечено достоверное улучшение показателей у больных всех подгрупп по сравнению с исходными значениями. Эти изменения оказались наиболее выраженными у тех пациентов, которые в один и тот же день принимали интерференционные токи и вытяжение позвоночного столба. Так, во второй группе до проведённого лечения показатель ВАШ был резко выражен (70,7 ± 1,31 мм), после лечения значительно уменьшился и носил умеренный характер (38,9±1,5тт) (р<0,05). Показатели в первой группе до и после лечения составили, соответственно, 67,5 ±1,3 мм; 51,0±1,4 мм, что показывает частичное уменьшение интенсивности боли (р<0,05).

Вертеброгенные боли в спине отражались на качестве жизни больных, которые подтверждались выявленными изменениями у наблюдаемых, определяемые по опросникам. С помощью опросников Роланда-Морриса была изучена динамика основных 18 показателей жизнедеятельности больных в повседневной жизни.

Положительная динамика основных клинических показателей после лечения у больных обеих групп с вертеброгенной болью в спине отражалась на качестве жизни больных. Так, к концу курса лечения отмечалось снижение индекса качества жизни в первой группе с 11,0±1,9 до 7,3±1,96; во второй -с 11,17±2,17 до 5,40±1,96(р <0,01) (табл. 1).

Таблица 1.

Изменение качества жизни по опроснику Роланда - Морриса (до лечения и в последний день сеанса лечения) (М±т, п(%))

Качество жизни До лечения 10-й день терапии

I группа II группа I группа II группа

Опросник Роланда-Морриса, балл 11,0±1,90 11,17±2,17 7,3±1,96* 5,40±1,96*

8 и более баллов опросника 26(86,7%) 27(90%) 6 (20%) 3 (10%)

4-7 баллов опросника 4(13,3%) 3 (10%) 20 (66,75) 23 (76,7%)

1-3 балла опросника - - 4(13,3%) 4(13,3%)

Примечание: чем меньше баллов, тем выше качество жизни; *- достоверность различий с предыдущей оценкой (р<0,01).

С помощью болевого опросника Мак- Гилла удалось не только определить сенсорные (1-11 показатели) и аффективные (12-15 показатели ) характеристики боли, но и оценить интенсивность болевого синдрома (слабая боль -1 балл, умеренная -2 и сильная - 3 балла). Полученные данные (табл.2) свидетельствуют, что до лечения наиболее часто больные характе-ризовали боль по сенсорной субшкале как обжигаюшего (18 больных) , тягостного (14 больных), пронизывающего (9 больных), тупого (8 больных ) характера. Другие характеристики болевого синдрома выявлялись в меньших случаях. По аффективной субшкале пациенты характеризовали боль в основном как утомительно-изнуряющую (44 больных) и ослабляюще-тошнотворную (14 больных).

Наряду с этим, по каждой субшкале в отдельности и в сумме вычисляли индекс дескрипторов (количество выбранных исследуемым показателей)

Динамика параметров боли по

и индекс рангов (сумма баллов выбранных дескрипторов). До лечения индекс дескрипторов в первой группе составлял в среднем 4,1±0,2 , во второй группе - 4,0±0,3 , индекс рангов - 7,2±0,6 ; 7,7±0,6, соответственно.

Согласно данным болевого опросника Мак-Гилл , проведенное лечение способствовало уменьшению количества пациентов, предьявляющих жалобы на тот или иной характер боли. Снижение интенсивности боли под влиянием проводимого лечения, а также уменьшение количества больных, предъявляюших жалобы на тот или иной характер боли, способствовали статистически достоверному уменьшению количественных параметров боли, определяемых по опроснику Мак-Гилл (табл.2). Так, общий индекс дескрипторов в первой группе снизился с 4,1±0,2 до 3,1±0,2, а во второй группе - с 4,0±0,3 до 2,6±0,2, общий индекс рангов - с 7,2±0,6 до 4,4±0,5 ; с 7,7±0,6 до 2,9±0,4, соответ-ственно(р<0,01).

Таблица 2

опроснику Мак-Гилл (п=60)

Показатели До лечения После лечения

1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

Число дискрипторов по сенсорной субшкале 2,5±0,1 2,3±0,1 1,7±0,1* 1,4±0,1*

Число дискрипторов по аффективной субшкале 1,6±0,1 1,7±0,2 1,4±0,1* 1,4±0,1*

Общий индекс дескрипторов 4,1±0,2 4,0±0,3 3,1±0,2* 2,6±0,2*

Индекс рангов по сен-сорной субшкале 4,2±0,3 4,7±0,3 2,6±0,3* 1,7±0,3*

Индекс рангов по аффективной субшкале 3,0±0,3 3,0±0,4 1,8±0,2* 1,2±0,1*

Общий индекс рангов 7,2±0,6 7,7±0,6 4,4±0,5* 2,9±0,4*

Примечание: п- количество обследованных больных; * достоверность различия, рассчитанная по отношению к исходному состоянию - *р <0,01.

Результаты ЭНМГ-исследований после курса лечения показали благоприятное влияние применяемого лечения на состояние перифери-ческого нейромоторного аппарата в обеих группах.

Данные, полученные при нейрофизиологическом обследовании больных, так же представляли интерес в связи с возможностью сопоставле-ния результатов клинических и ЭНМГ- исследований.

ЭНМГ-исследования в исходном состоянии выявили умеренное снижение скорости проведения импульсов (СПИ) по двигательным волокнам малоберцового и большеберцового нервов.

Результаты ЭНМГ-исследований после курса лечения показали благоприятное влияние применяемого лечения на состояние перифери-ческого нейромоторного аппарата в обеих группах.

Под влиянием лечения достоверно нарастала СПИ по обоим нервам, повышалась амплитуда максимального М-ответа в обеих группах. Так, по окончании курса лечения у больных первой группы

_Динамика ЭНМГ показателей

наблюдалось увеличение СПИэфф по малоберцовому (с 47,57±1,35 до 51,06±1,60 м/с) и большебер-цовому (с 44,29±0,72 до 46,41±1,04 ) нервов ф<0,05), при этом во второй группе увеличение СПИэфф более достоверное ф<0,01) и выраженное (по малоберцовому - с 45,67±0,98 до 51,5±1,94; по больше-берцовому - с 45,6±0,95 до 49,29±1,34). Увеличение СПИэфф указывает на улучшение процессов миелинизации в периферических нервах. Наблю-даемое достоверное повышение амплитуды и площади М-ответов ф<0,01), а также уменьшение ее длительности указывают на улучшение состояния мотонейронов и проводимости периферических нервов (табл. 3).

Переносимость процедур в обеих группах больных была хорошей. В конце курса лечения у больных отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома, мышечного напряжения, увеличение объёма активных движений.

Таблица 3

под влиянием лечения (М±ш)_

Этапы лечения Группы лечения Показатели М-ответа Нервы Амплитуда, мВ Плошадь, мВ*мс СПИэфф, м/с

03 в ^ n.peroneus 4,68±0,46 14,7±1,79 47,57±1,35

С го ^ <м 6,38±0,60 18,68±1,73 49,7±1,35

§ n.tibialis 9,59±0,70 19,53±1,57 44,29±0,72

и <и ■ 10,1±0,98 19,58±1,95 45,10±1,08

03 и ^ n.peroneus 6,79±0,88 19,61±2,59 45,67±0,98

£ С 0\ 7,33±0,70 21,54±2,19 49,0±1,31

n.tibialis 10,36±0,77 19,83±1,42 45,6±0,95

1 <М 10,99±0,96 20,27±1,8 44,33±1,04

03 и ^ n.peroneus 6,05±0,71* 17,95±2,33* 51,06±1,60*

Я С сп ^ <м 7,5±0,85 23,2±2,63 52,0±1,51

n.tibialis 11,45±0,86* 22,36±1,76 46,41±1,04*

V ё 1 12,06±1,23 22,6±2,15 47,6±0,96

<и 03 в ^ 8,29±0,93** 23,57±2,65* 51,5±1,94**

о о С 0\ 7,98±0,55 23,73±1,56 51,43±1,28

С - <м n.tibialis 11,68±0,81** 12,80±0,97 23,45±1,82* 24,32±1,66 49,29±1,34** 47,14±1,32

Примечание:

в числителе - показатели с больной стороны, в знаменателе -показатели с интактной стороны. *- достоверность различия, рассчитанная по отношению к исходному состоянию; *^<0,05; **^<0,01.

Оценка терапевтической эффективности проводилась по 3-балльной шкале в последний день лечения: «значительное улучшение», «умеренное улучшение», «нет изменений».

Клиническое улучшение в результате проведенного лечения в первой исследовательской группе было удовлетворительным и значительное улучшение отмечалось у 25 (83,4%) больных, а во второй группе - у 26 (86,7%) больных (рис. 2).

II группа

13%

lЗначительное улучшение-40%

Умеренное улучшение-46,7°%

Без улучшение -13,3 %

I группа

I Значительное улучшение -26,7%

Умеренное улучшение -56,7%

Без улучшение -16,6%

Рис 2. Клиническая эффективность проводимого лечения.

Высокая эффективность комбинированной терапии интерферен-ционных токов с тракционной терапией у больных обусловлена тем, что интерфе-ренцтерапия эффективно снижает интенсивность острых болей, повышает порог болевого восприятия, уменьшает спазм мускулатуры. На фоне этого тракционная терапия одномоментно и направленно воздействует на все звенья патогенеза (функциональные блокады суставов, напряжённые мышцы, укороченные связки, фасции, межпозвонковые диски с созданием внутридискового отрицательного давления по закону Гука).

Таким образом, результаты клинико-нейрофи-зиологического исследования, проведенного до и после восстановительного лечения показали, что комбинированное использование интерференционных токов и вытяжения позвоночника является эффективным методом лечения больных с вертебро-генными болями в спине, который значительно уменьшает болевой синдром, улучшает качество жизни больных, предотвращает рецидивы на длительное время.

Литература

1. Barr KR, Harrast MA. Low back pain. In: Brad-dom RL (Ed.) . 4th ed. Physical medicine and rehabilitation. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 883-927

2. Bush K, Cowan N,KAtz DE ve ark. The Natural history of sciatica with associated disc patology: A prospective study with clinical and independent radiologic follow-up. Spine 1992;17:1205-12

3. Colachis SC., Strohm BR.: Effect of Intermittent Traction on Sepation of Lumbar Vertebrae. Arch-PhysMed 1969;253-8

4. Fager CA.Observations on spontaneous recovery from intervertebral disc herniation. SurgNeurol 1994; 282-6;Deyo RA. Back surgery - who needs it ? N Engl J Med 2007 ; 356:2239-43

5. Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, et al.: The rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med. 2009; 169(3): 251-8

6. Guo HR, Tanaka S, Halperin WE et al. Back pain prevalence in US industry and estimates of lost work days. Am J Public Health 1999; 89:10291035

7. Katz JN: Lumbar disc disorders and low-back pain: socioeconomic factors and consequences. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(Suppl 2): 4-21.

8. Sinaki M, Mokri B. Low back pain and disorders of the lumbar spine .In Braddom RL (Ed): Physical Medicine and Rehabilitation . Philadelphia , WB Saun-ders , 2000, p.853-93

9. Saal JA, Saal JS. Nonoperatiftreament of herniated lumbar intervertebral discwithradikulopaty: An outcome study. Spine 1989;14:431-7

10. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized study. Spine journal, 2002;27:11-6.

11. Burcu DUYUR , H. Rana ERDEM . Traksiyon Tedavisi . Fiziksel Tip 1999;2(2):47-52

12. Dundar U, Kavuncu V. Lomber disk hernis-inde tani ve tedavi. Klinik Aktuel Tip Derg. 2006;11(2):45-53

13. Hasan Oguz, Ha§im Cakirbey, Burcu Yanik . Tibbi Rehabilitasyon, uguncu baski, Nobel Tip Kitabevleri , 2015, 1176 page

14. Ozcan E. Bel agrisi. Beyazova M, Gokge KY (Editorler). Fiziksel tip ve rehabilitasyon'da. Ankara: Gune§ Kitap evi; 2000. s.1465-83.

15. Yildinm C, Butun B, Cubuk M, Akyoku§ A. Akut lomber disk hernilerinde intermitant traksiyon etkinliginin klinik ve ileri goruntuleme yontemleri ile degerlendirilmesi. Ege Fiz Tip ve Reh Derg 2001;7(1):7-14

16. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии, М., 2004,433 стр.

17. Боголюбов В. М., Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия, 1999, 432 стр.

18. Бойцов И.В. Дорсопатии: этиология, классификация, патогенез (обзор литературы) // Справочник врача общей практики. М., 2013. № 2. С. 4947.

19. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Остеохондроз позвоночника (диагностика , лечение, профилактика ) . М. «МЕДпресс-информ» , 2004, с.85-86

20. Мусаев A.B. , Набиев Н.Н., тракционная терапия больных с вертеброгенной паталогией нервной системы, Азербайджанский журнал курортологии, физиотерапии и реабилитации, Баку, №2(3), 2011

21. Подчуфаpова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине (монография) // Москва. «ГОЭТАР-Медиа», 2010. 368 с. 22

22. Ходарев С. В., Гавришев С. В. , Молчанос-кий В. В., Агасаров Л. Г. Принципы и методы лечения позвоночника (вертикальное вытяжение позвоночника). 2000.

23. Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчанов-ский В.В., Агасаров Л.Г. Теория и практика комплексного лечения больных вертеброневрологиче-ского профиля в условиях медицинского реабилитационного центра — Ростов на Дону, 2000. — 333c.