CC BY
260
ИНТЕРАКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБУЧЕНИЯ В ВЫСШЕМ МЕДИЦИНСКОМ ОБРАЗОВАНИИ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР)
Пинчук Т.В., Орлова Н.В.
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
В статье отображены основные интерактивные методы обучения студентов-медиков: методика «стандартизированный пациент», кейс-метод, ролевые игры и дебаты. Продемонстрирован опыт зарубежных и отечественных медицинских вузов, доказавший, что ролевые игры и дебаты хорошо воспринимаются учащимися в учебном плане проблемного образования как эффективная методика обучения. Оба метода одинаково хороши в улучшении коммуникативных навыков студентов. Необходимо принять и включить эти недорогие инструменты экспериментального обучения в медицинское образование, чтобы способствовать активному обучению, совершенствованию навыков клинического мышления и общения, изучать сценарии реального мира и эффективно предоставлять компоненты как базовых, так и клинических медицинских предметов. В медицинском образовании для создания лучшей системы оказания медицинской помощи недостаточно одних теоретических знаний. Однонаправленный поток знаний от учителя к ученику (т.е. традиционное дидактическое обучение) больше не считается эффективным методом повышения компетенции для улучшения отношений между врачом и пациентом. Современные методологии преподавания, которые подчеркивают «интерактивность», такие как проблемное обучение, ролевые игры и дебаты, как было показано, представляют более эффективную основу для повышения компетентности в предоставлении медицинской помощи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Для цитирования: Пинчук Т.В., Орлова Н.В. Интерактивные методы обучения в высшем медицинском образовании (аналитический обзор) // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2020. Т. 11, № 3. С. 102-116. РО!: 10.24411/2220-8453-2020-13009
Статья поступила в редакцию 06.03.2020. Принята в печать 07.09.2020.
Ключевые слова:
обучение,
высшее медицинское образование, интерактивное обучение
INTERACTIVE TRAINING METHODS IN GRADUATE MEDICAL EDUCATION (ANALYTICAL REVIEW)
Pinchuk T.V., Orlova N.V.
Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), 117997, Moscow, Russian Federation
In the article main interactive training methods for medical students are reflected, among them: "simulated patient" methodology, case-study method, role-playing games and debates. The experience of foreign and domestic medical universities is demonstrated. It has shown that role-playing games and debates are well received by students in the curriculum of problem education as an effective teaching methodology. Both methods are equally good at improving students' communication skills. It is necessary that these inexpensive experimental learning tools be accepted
Keywords:
education, graduate medical education, interactive training
and incorporated into medical education in order to facilitate active learning, improve clinical thinking and communication skills, study real-world scenarios and provide components of both basic and clinical medical subjects of study in an effective way. In medical education, theoretical knowledge is not enough to create a better healthcare delivery system. Unidirectional flow of knowledge from lecturer to student (i.e. traditional didactic training) is no longer considered an effective method of enhancing competence to improve doctor-patient relationship. It has been shown that modern teaching methodologies that emphasize "interactivity", such as problem-based learning, role-playing games and debates, provide more effective basis for competency building in the system of health care delivery. Funding. The study had no sponsor support. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. For citation: Pinchuk T.V., Orlova N.V. Interactive training methods in graduate medical education (analytical review). Meditsinskoe obrazovanie i professional'noe razvitie [Medical Education and Professional Development]. 2020; 11 (3): 102-16. DOI: 10.24411/2220-8453-2020-13009. (in Russian) Received 06.03.2020. Accepted for publication 07.09.2020.
Современное развитие здравоохранения характеризуется тенденциями, общими для многих стран мира. В первую очередь отмечен рост роли современных биотехнологий в диагностике и лечении заболеваний. Совершенствуются высокотехнологичные методы диагностики, включая функциональные, лучевые, эндоскопические. В хирургии широкое применение находят методы с использованием робототехники и лапароскопических способов оказания оперативной помощи. В терапевтической практике активно используются генетические методы обследования и новые оригинальные лекарственные препараты, в том числе созданные методом генной инженерии. Проводятся исследования терапевтического применения стволовых клеток и клеточных технологий. Совершенствуются методы в репродуктивной области медицины, направленные на повышение рождаемости. Однако опыт концентрирования передовых технологий в научных центрах показал недостаточную эффективность их использования. Целью организации здравоохранения становится повышение доступности оказания меди-
цинской помощи населению, вследствие чего повышается роль догоспитальных форм медицинского обслуживания. В то же время сохраняется актуальность профилактических мероприятий, снижающих заболеваемость и смертность населения. Активно разрабатываются вакцины для предотвращения заболеваний ВИЧ/СПИДом, а также рядом онкологических заболеваний. Большое значение в профилактике заболеваний приобретают улучшение экологии, борьба с вредными факторами и внедрение принципов здорового образа жизни [1].
Совершенствование оказания медицинской помощи неотъемлемо связано с повышением качества подготовки медицинских кадров. Медицинское образование врача включает несколько этапов, в том числе додипломное, высшее профессиональное, последипломное и непрерывное профессиональное. В 2002 г. в Копенгагене данная концепция была принята на Всемирной конференции медицинского образования. Особое внимание в условиях постоянной модернизации здравоохранения уделяется непрерывному профессиональному обра-
зованию, что в значительной мере определяет эффективность оказания медицинской помощи.
Для повышения качества подготовки врачей составляются и оптимизируются новые обучающие стандарты, учебные программы, применяются и совершенствуются учебные технологии и формы образования. Наряду с освоением большого блока теоретических знаний, приобретением профессиональных навыков и компетенций большое значение приобретает освоение навыков клинического мышления и общения как важнейшего профессионального навыка для качественного оказания помощи пациентам [2, 3]. Важной задачей в обучении студентов становится психологическая подготовка к будущей роли врача в медицине [4, 5]. С этой целью в обучении с успехом используются интерактивные методы обучения, в том числе кейс-метод, ролевые игры и дебаты, где студентам предлагается возможность выполнять свои профессиональные роли и обязанности [6].
кейс-метод
Обучение - это не только приобретение клинических знаний или навыков, но и содействие участию студентов в медицинской практике. В настоящее время для обучения и повышения квалификации специалистов за рубежом применяется и активно развивается кейс-метод (Case based Learning). Это исследовательский подход, который используется для глубокого и многогранного понимания сложной проблемы в контексте реальной жизни. Кейс-метод принципиально отличается от проблемно-ориентированного обучения
тем, что основан на конкретных примерах [7]. Кейсы в области медицины служат интерактивным средством анализа конкретной ситуации, отражающей состояние здоровья пациента, проведения дифференциальной диагностики и выбора лечебной тактики. Актуальность применения кейс-метода в российском медицинском образовании определяется Федеральным государственным образовательным стандартом, в котором отмечена необходимость использования активных и интерактивных форм проведения занятий: компьютерные симуляции, деловые и ролевые игры, разборы конкретных ситуаций, психологические и иные тренинги, групповые дискуссии и др. Применение кейс-метода дополняет традиционные методы обучения (лекции, семинары, практические занятия) и направлено не столько на получение новых знаний, сколько на формирование профессиональной компетентности, умений и навыков мыслительной деятельности. Кейс-метод, применяемый в медицине, включает набор клинических случаев, которые предлагают студентам в процессе обучения для анализа в интерактивном режиме. Использование мультимедиа-технологий при реализации медицинских кейсов помогает им достичь лучшего понимания сложной проблемы пациента, например, при диагностике редкого заболевания. Кейс, как правило, включает объективные данные пациента: фото-и видеоматериалы осмотра с комментариями лечащего врача и других специалистов, записи характерного голоса больного, результаты проведенных исследований, а также формулировки вопросов, возникающих в процессе диа-
гностики. Важные составляющие кейс-метода - оценка действий обучающегося и объяснение допущенных ошибок [7].
Самостоятельная работа студента медицинской специальности имеет множество особенностей, отличающих медицинскую науку от всех остальных. Медицина собирает множество наук, развиваясь вместе с ними и представляя собой совокупность множества дисциплин. Роль преподавателя при переходе на метод кейсов заключается в разработке и внедрении в процесс обучения индивидуальных кейсов и применима к системе медицинского образования: преподаватель формирует комплекс различных клинических ситуаций для их анализа студентами.
В практической работе чаще всего используются структурированные, неструктурированные и первооткрывательские кейсы. Структурированные кейсы подразумевают изложение конкретной ситуации с определенными значениями и данными максимально емко и точно. Для такого кейса существует определенное число верных ответов. Они необходимы для оценки уровня знаний или умений в использовании определенной формулы, навыка, методики в разных областях медицины.
Неструктурированные кейсы, наоборот, содержат большое количество данных. Они направлены на оценку стиля и способности студента быстро мыслить, умения выделить главное, а также способности практически применить теоретические знания и содержат несколько верных вариантов ответа, обычно не исключающих возможность нахождения альтернативного решения проблемы. Первооткрывательские кейсы позволяют
преподавателю оценить способность студента мыслить нестандартно, определить число его креативных идей за определенный промежуток времени. Данный вид кейсов не исключает, что при принятии групповых решений отдельные студенты могут подхватывать приоритетную идею, развивать ее в различных направлениях и использовать в практической деятельности. Однако состояние практической подготовки студентов-медиков - довольно непростая проблема в функционировании множества профильных медицинских вузов Российской Федерации, вне зависимости от их статуса. Современные стандарты недостаточно определяют значение симуляцион-ного обучения. Симуляционные центры, самостоятельно сформированные вузом, часто отменяют за счет обучения на манекенах и формирования алгоритмического подхода к ситуации работу в условиях клиники, метод обучения «у постели больного», что крайне негативно сказывается на освоении клинических дисциплин, а в последующем, после получения студентами диплома о высшем образовании, в практическом здравоохранении [8].
Кейс-метод служит достаточно эффективным средством организации обучения и достаточно легко соединяется с другими методами обучения. Так, например, этот метод можно рассматривать в качестве нового с методической точки зрения метода преподавания. Однако он направлен не столько на освоение студентами конкретных навыков и умений, сколько на развитие у них эрудиции и коммуникабельности, он позволяет студентам закрепить практические навыки, представленные в том или ином кейсе.
методика
«стандартизированный пациент»
Для формирования клинического мышления и практики консультирования в образовании студентов медицинских вузов используется методика «стандартизированный пациент», позволяющая также отработать коммуникативные навыки. Консультирование пациентов все чаще признают важным компонентом качественной медицинской помощи населению. Один из важных аспектов консультирования - умение озвучивать неожиданные или нежелательные новости пациентам и их семьям, например, когда родителям необходимо сообщить, что у их маленького ребенка утрачен слух. Способность клинициста эффективно и деликатно предоставлять информацию и эмоциональную поддержку людям, сталкивающимся с неприятными новостями, имеет решающее значение, так как может повлиять на качество текущих отношений между врачом и пациентом, а также на успех соответствующего вмешательства.
Один из подходов к решению проблем учащихся по консультированию в трудных ситуациях заключается в привлечении актеров, обученных изображать пациентов, так что студенты могут практиковать свои новые навыки в реалистичных, но контролируемых условиях. Актеры могут быть использованы для обучения различным навыкам и их оценки, включая проведение опроса пациентов, применение физикальных методов осмотра и диагностики, а также передачу информации семьям. Как описано в работе Z. Austin и соавт. (2006) [9], субъекты могут быть направлены на стандартизацию своего изображения,
так как они одни и те же симптомы, реакции, вопросы и результаты повторяют сессию за сессией, т.е. они действуют как «стандартизированные пациенты». Стандартизированные пациенты особенно полезны для обучения диагностическим навыкам и их оценки, так как конкретные и повторяемые клинические действия могут быть ключевыми.
С другой стороны, если основное внимание уделяется обучению навыкам межличностного общения и их оценке, субъекты могут быть направлены на развитие образа конкретной персоны (например, разочарованного пациента) и использовать свои импровизационные навыки для имитации аутентичного пациента. Для этих так называемых симулированных пациентов цель состоит в том, чтобы имитировать сложности реальных человеческих взаимодействий.
Стандартизированных и смоделированных пациентов в течение многих лет использовали для успешного приобретения клинических навыков и навыков общения с пациентами для студентами-медиками, стоматологами и фармацевтами. Студенты ценят экспериментальные методы обучения, потому что они могут практиковать новые навыки без риска причинения вреда пациенту и получать отзывы о своих развивающихся клинических способностях, в том числе связанных с эффективным взаимодействием между врачом и пациентом. В последнее время стандартизированных и симулированных пациентов стали включать в аудиологическое образование посредством использования официальных учебных средств стандартизированных пациентов, размещенных в медицинских школах, и посредством инструкторов,
разрабатывающих и внедряющих симу-ляционные опыты на своих курсах [10].
Одним из таких примеров служит аудиологическая программа Центрального Мичиганского университета (ЦМУ), где с 2007 г. имитированных пациентов используют для поддержки обучения навыкам консультирования, связанным с сообщением неблагоприятных новостей пациентам и их семьям. Поскольку в программе ЦМУ используется имитированная, а не стандартизированная модель пациента, каждому действующему субъекту предписывается создать персонаж, а затем импровизировать соответствующее поведение и реакции в ходе его (ее) сеанса(-ов) консультирования [10].
Таким образом, хотя тема сообщения неприятных новостей постоянна среди студентов и участников клинического курса, каждый симулированный сеанс консультирования пациентов уникален. После каждого занятия учащиеся просматривают свои видеозаписи и оценивают их эффективность. Они также получают от своих инструкторов оценки их работы.
Хотя исследования показывают, что студенты-медики считают, что включение стандартизированных и симулированных встреч с пациентами является важной и ценной частью их обучения, в настоящее время только одно исследование аналогичным образом учитывает взгляды студентов на использование актеров для обучения аудиологии. W.J. Wilson и соавт. (2010) изучили реакцию студентов на 2 аспекта (сбор анамнеза и объяснение результатов исследований) с актерами, обученными изображать пациентов, и обнаружили, что студенты согласились с тем, что эти встречи улучшили 10 из 10
рассмотренных навыков взаимодействия между врачом и пациентом. Хотя это и обнадеживает, необходимо больше данных, чтобы лучше понять взгляды учащихся на использование симулированных пациентов в качестве метода обучения и, следовательно, потенциальную ценность, которую эта модель может иметь в развитии аудиологического образования [11].
Соответственно цель настоящего исследования состояла в том, чтобы опросить студентов ЦМУ, которые участвовали в симулированных сеансах консультирования пациентов, как описано выше, и чтобы оценить их опыт и взгляды на этот учебный формат. Цель состояла также в том, чтобы лучше понять, с точки зрения студента, роль и значение имитируемого опыта пациента в обучении аудиологиче-скому консультированию. В этом исследовании опрашивали студентов, которые участвовали в симулированной сессии консультирования пациентов, чтобы определить их взгляды на его ценность в качестве учебного формата. В целом результаты показали, что студенты рассматривают использование симулированных пациентов как эффективный метод для улучшения навыков аудиологического консультирования, особенно в сценарии выхода из непростых обстоятельств, который, как правило, рассматривается студентами и начинающими клиницистами как сложная ситуация. Большинство опрошенных участников: 1) сообщили, что опыт работы с симулированными пациентами и связанные с ними мероприятия (например, обсуждение в классе) способствовали выявлению сильных и слабых сторон консультирования и 2) рекомендовали имитацию ситуации для других студентов [10].
Конечная цель навыков консультирования в аудиологии состоит в том, чтобы помочь студентам-клиницистам удовлетворить потребности пациентов в общении с врачом, став гибкими и адаптивными коммуникаторами. Студенты, опрошенные в этом исследовании, сообщили, что работа с симулированными пациентами наряду с мнением их инструктора и сверстников помогла им определить свои сильные и слабые стороны в консультировании.
Модель, рассмотренная в этом исследовании, дала студентам полезную обратную связь двумя способами. Во-первых, большинство участников сообщили, что анализ с инструктором непосредственно после сеанса моделирования пациента был поучительным, вероятно, потому что эта встреча обеспечила своевременную и уместную реакцию и позволила студентам выявить начальные проблемы. Во-вторых, после моделирования пациента участники рассмотрели ситуацию в классе, где студенты смотрели записанные сеансы друг друга и открыто обсуждали сильные и слабые стороны. Студенты, которые могут самостоятельно оценивать и выявлять свои сильные и слабые стороны в общении во время обучения, могут с большей вероятностью использовать и развивать эффективные методы консультирования по мере продвижения в клинической подготовке и в конечном итоге в своей профессиональной карьере.
Сообщение пациентам неблагоприятных новостей - одна из многих ситуаций взаимодействия с пациентом, которая требует углубленного обучения и подготовки.
Учащиеся, участвующие в этом исследовании, предложили 3 типа встреч, которые будут полезны для будущей практики консультирования: те, в которых пациент: 1) становится враждебным; 2) необщительным и 3) болтает.
Одним из возможных примеров работы этого может быть один актер, работающий последовательно с несколькими учениками, каждый из которых продолжает работу с того места, где предыдущий ученик остановился, в постоянном непрерывном взаимодействии. Другие идеи включают однодневные семинары, обучение через Интернет или комбинацию этих подходов. В целом результаты настоящего исследования показывают, что студенты рассматривают использование симулированных пациентов как эффективный метод улучшения своих навыков клинического консультирования, особенно при обучении сообщать неприятные новости [12].
проблемное обучение как метод интерактивного образования
Проблемное обучение (ПО) - это учебный подход, который все чаще используется в образовании многих медицинских работников по всему миру [13-15]. Подход ПО использует принципы социального обучения, что активизирует групповые дискуссии и, следовательно, способствует развитию навыков межличностного общения, общения и презентации, сохранению знаний, улучшению способности к решению проблем и лучшей интеграции фундаментальных наук и клинических навыков [16-19]. Для ПО необходимы: поставленные проблемы, кураторы, студенты и процесс обсуждения в малых группах [20, 21].
Примером успешного внедрения ПО в программы обучения студентов-медиков служит Университет Imam Abdulrahman Bin Faisal (Саудовская Аравия), который принял учебную программу ПО в 2014 г. Учебная программа Университета делает упор на навыки общения и клинического мышления. Основная интегрирующая методика их учебной программы - это обучение на основе проблем, наряду с целым рядом различных методов, включая учебные занятия, учебные пособия, практические занятия, симуляции, презентации для студентов и обучение в малых группах, подкрепленные ролевыми играми, дебатами и дискуссиями. Опубликованные данные исследования показали, что студенты-медики удовлетворены ПО и считают, что эта методика улучшает многие качества учебного процесса [22-26].
Сравнительная оценка эффективности ролевых игр и дискуссионных сессий, используемых в процессе обсуждения в малых группах во время ПО, была проведена с точки зрения студентов-медиков. Студенты в каждой группе были разделены на 10 небольших подгрупп ПО (10-13 студентов) и еженедельно участвовали в проблемных учебных занятиях. В течение I семестра студенты уделяли особое внимание эффективности дебатов в целом. В последующем семестре одновременно использовались 2 стратегии (ролевой игры и дебатов) с особым акцентом на навыки общения и клинического мышления. Стратегии обучения, используемые во время сеансов ПО, включали индивидуальное самостоятельное обучение в форме ролевых игр и дискуссий, специально предназначенных для улучшения их коммуникативных на-
выков и процесса клинического мышления. В ходе дискуссий и ролевых игр обсуждали следующие темы: взаимодействие врача и пациента, дородовой скрининг, генетическое тестирование, иммунизация и злоупотребление алкоголем. На практике это выглядело следующим образом.
1. Тема: отношения врач-пациент. Дискуссия: каковы плюсы и минусы наличия компьютеров в кабинете врача и доступа к компьютерам для пациентов во время общения между врачом и пациентом? Ролевая игра: подготовьте и проведите игру, показывающую отрицательную и положительную связь между врачом и пациентом в клинических условиях.
2. Тема: прогнозирующее генетическое тестирование. Дискуссия: плюсы и минусы профилактической хирургии (ма-стэктомия). Ролевая игра: могут ли люди из семей высокого риска получить пользу от информации: имеют ли они генетическую мутацию (роль доктора)? Могут ли проблемы возникнуть из-за результатов этих тестов?
3. Тема: иммунизация. Дискуссия: следует ли иммунизировать всех детей от коклюша до поступления в школу? Ролевая игра: подготовить пробное судебное разбирательство в суде. Ребенок умер от осложнения заболевания, от которого он не был иммунизирован. Родители были обвинены.
Приведенное исследование сравнивает эффективность этих 2 инструментов обучения с точки зрения студентов. Студентов спрашивали об улучшении коммуникативных навыков по 4 составляющим (облегчение потенциальных трудностей в общении, изучение новых
способов общения, улучшение навыков слушания, чтобы убедить других, и продвижение командной работы). Результаты исследования соответствуют выводам большинства опубликованных исследований, в которых зафиксировано улучшение коммуникативных навыков путем дебатов [27, 28] или только ролевой игры. Не отмечено существенных различий между этими 2 методами преподавания [37-40]. Когда студента спросили о навыках клинического мышления с 4 разных сторон (т.е. об интеграции знаний в фундаментальных и клинических медицинских науках, об открытии новых направлений мышления, обдумывании реальной жизни и изменении взгляда на предметы), дебаты превосходили ролевую игру в открытии новых путей мышления (р=0,01). Принимая во внимание интеграцию знаний по базовым медицинским наукам с клиническими навыками и отражение реального жизненного опыта, учащиеся оценили ролевую игру как превосходящую дебаты (р=5,01 и 0,00 соответственно). Не отмечено существенных различий в рейтинге дебатов и ролевой игры с точки зрения изменения взглядов учащихся на предметы. С другой стороны, для серии дебатов студенты провели всестороннее исследование проблемы, собрали подтверждающие/опровержимые доказательства, суммировали важные моменты и разделили обязанности. В конце концов это упражнение привело к улучшению их коммуникативных навыков, лидерских и командных навыков и обострило их способность видеть проблемы с разных точек зрения. Иногда им приходилось поддерживать предложение, в которое они сами не верили. Они больше узнали
о своих сильных и слабых сторонах благодаря совместной работе со своими сверстниками. Они стали лучше понимать темы и не только узнали больше информации, но и более эффективно ее усвоили. Уверенность, подкрепленная критическим анализом, улучшает процесс принятия решений и прокладывает путь для улучшения коммуникативных навыков. Следовательно, использование ролевой игры и дебатов в качестве учеб-н ого п особия в п роцессе обуч ен ия по программе ПО помогает студентам-медикам эффективно развивать эти навыки.
Ролевая игра - это техника, в которой учащиеся работают с ролями в форме кейса или сценария, а затем разыгрывают роли, чтобы использовать их в образовательных целях [29]. Ролевая игра - это спонтанное человеческое взаимодействие, которое предполагает реалистичное поведение в искусственных или воображаемых условиях. Это прекрасный пример андрогогии или теории обучения взрослых М.Ш. Ноулза, которая фокусируется на потребности обучающегося в знании, самостоятельном управлении, разнообразном опыте и проблемно-ориентированном подходе [30]. В дебатах студенты обсуждают 2 стороны проблемы или более, приводя факты и важные моменты [31].
Опыт применения деловой игры успешно применяется в образовательном процессе обучения студентов в ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Одним из примеров может быть деловая игра, направленная на отработку навыков студентов-медиков в общении с пациентами в целях укрепления приверженности к здоровому образу жизни и борьбы с вредными привычками. Целесообразность и необходимость соз-
дания эффективных подходов к профилактике основных заболеваний человека, особенно сердечно-сосудистых, не вызывает сомнений. Этим обусловлена возрастающая потребность в создании и развитии превентивных программ, которые должны базироваться на разработанных стандартах эффективности профилактических программ, основанных на доказательствах. В последние годы усилия государства направлены на продвижение принципов здорового образа жизни. В системе здравоохранения активно функционируют программы профилактики, в том числе диспансеризация, профилактическое обследование и занятия с населением в Центрах здоровья, а также в отделениях профилактики и школах здоровья. В задачи медицинских работников входит профилактическое консультирование пациентов в доступной форме о вреде основных факторов риска: курения, ожирения, дислипидемии, гиподинамии, гипергликемии и др. Отказ от вредных привычек - значимая медицинская проблема, связанная не только с их распространенностью, но и с психологическими аспектами. Консультирование предполагает вторжение в личную жизнь пациента и убеждение его отказаться от действий, которые приносят ему удовольствие. Это требует от врача не только медицинских знаний, но и опыта ведения дискуссии и убеждения. Возможностью для формирования этих способностей у будущих врачей может стать деловая игра.
При подготовке к деловой игре студентам объясняют цели, структуру и формат дискуссии. Для ролевых сессий студенты разделяют между собой роли «актеров»: пациент и врачи, проводящие консультирование. Пациент готовит роль
пациента с множественными факторами риска, готового к опросу своими одно-группниками во время деловой игры. Для оживления и динамичности занятия от студента в роли пациента требуются определенные артистические задатки, так как при сборе анамнеза ему придется изображать человека чаще всего старшей возрастной категории, представить коллегам определенный анамнез и активно поддерживать дискуссию при беседе о факторах риска, а не соглашаться априори с доводами коллег. Один из студентов играет роль лечащего врача, в задачи которого входят сбор анамнеза, постановка предварительного диагноза, назначение плана обследования, а в конце занятия - назначение лечения и дополнительные рекомендации. На начальном этапе, кроме «пациента» и «лечащего врача», к игре могут подключаться другие учащиеся, создавая модель консилиума. Студенты в роли врача-консультанта готовят тему по одному из факторов риска. Учащиеся пытаются сделать среду для ролевых игр реалистичной, принося соответствующие предметы для созданных сцен, такие как стетоскоп, тонометр, сигареты, бутылки с поддельным алкоголем, фастфуд и т.д. Сцены, созданные студентами, оценивались по стандартизированным схемам, предоставленным им на занятиях по клиническим навыкам. При консультативной беседе в речи не должно быть профессиональных терминов, и ее следует максимально адаптировать для понимания пациентом. Студенты могут начать ролевую игру с презентации, видеоклипа или рассказа о вреде факторов риска. Затем проводятся дебаты между пациентом и врачом. Дискуссионная сессия состоит из доводов, возражений, опровержений, за-
ключительных заявлений с последующим открытым обсуждением и суждением. Участникам деловой игры предоставляется достаточно времени - 1 нед для подготовки и максимум 15-20 мин для обсуждения каждой темы. Определенные этапы могут вызывать трудности у студентов. Так, сбор анамнеза и консультативная беседа иногда затягиваются, студенты по инерции продолжают вести беседу по аналогии с семинарским занятием, ожидая поддержки и оценочной реакции преподавателя, дебаты могут приобретать пассивный характер. Преподаватель должен вносить коррективы в обсуждения, поддерживать динамичность деловой игры, но при этом не становиться ее участником, отдавая ведущую роль обучающимся. Результаты оценивают не только по объему представленной информации, правильности суждений, но и по убедительности представленных аргументов и активности позиции участников.
Ролевые игры позволили студентам лучше понять отношения между врачом и пациентом; предоставили им четкую картину того, каким должен быть их ответ как врача в реалистических, серьезных, сложных и амбивалентных профессиональных ситуациях. Дебаты позволили приобрести опыт аргументированных ответов с использованием доступной для пациента формулировки. Ролевую игру можно модифицировать, обговорив предварительно роль с одним из участников. Например, ролевая игра отношений между врачом и пациентом может состоять из 2 частей: плохие и хорошие коммуникативные навыки. При плохих коммуникативных навыках «врач» позволяет пациенту войти в комнату и осмотреться, пока доктор еще работает с документами. Врач задает вопросы без зри-
тельного контакта. Напротив, в ролевой игре «хорошие коммуникативные навыки» врач правильно представился, извинился за долгие часы ожидания, поддерживал зрительный контакт и активно проводил опрос. Данный опыт позволяет оценить манеру поведения врача глазами пациента. Определенной альтернативой ролевой игры или ее дополнением была ситуация, когда на одном из ее этапов участником становился реальный пациент, в частности курильщик со стажем, и в задачу студентов входила необходимость убедить его отказаться от курения. Известно, что наряду с тем что курение является одним из самых значимых факторов риска многих заболеваний, отказ от курения наиболее трудноосуществим, так как эта привычка связана с психологической и физической зависимостью. Уровень ответственности студентов за ведение профилактической беседы в данной ситуации значительно возрастал, так как модель максимально была приближена к реальности, и у пациента были свои активные контрдоводы в дискуссии. Ролевые игры предоставили студентам возможность научиться работать в трудных условиях, которые могут возникнуть, когда они начнут свою карьеру в обществе. Таким образом, учащиеся воспринимали ролевые игры как более близкие к реальной жизни по сравнению с дебатами. Аналогичным образом в ролевых играх по сравнению с дебатами было лучше объединение основных медицинских наук с клиническими навыками.
заключение
Ролевые игры и дебаты хорошо воспринимаются учащимися в учебном плане ПО как эффективная методика обучения. Методы одинаково хороши в улучшении
коммуникативных навыков студентов. Необходимо, чтобы эти недорогие инструменты экспериментального обучения были приняты и включены в медицинское образование для способствования активному обучению, совершенствованию навыков клинического мышления и общения, изучения сценария реального мира и эффективно предоставления компонентов как базовых, так и клинических медицинских предметов. Опыт использования деловой игры демонстрирует эффективность применения методов ролевой игры и дебатов. При правильном использовании эти 2 метода (ролевая игра и дебаты) могут создать образовательные ассоциации, которые будут сохраняться на протяжении долгих лет. Это приносит разнообразие, веселье, мотивацию и ускоряет темп обучения. В конце студенты получают лучшее понимание темы просто потому, что они активно участвуют в учебном процессе.
В медицинском образовании одних теоретических знаний недостаточно для создания лучшей системы оказания медицинской помощи. Навыки, которыми должен обладать хороший врач, включают в себя решение клинических проблем, суждение, принятие решений, коммуникацию, оценку медицинской информации и терапевтические знания. Эти навыки имеют решающее значение для практикующего врача [32]. Однонаправленный поток знаний от учителя к ученику (т.е. традиционное дидактическое обучение) больше не считается эффективным методом повышения компетенции для улучшения отношений между врачом и пациентом. Современные методологии преподавания, которые подчеркивают интерактивность, такие как ПО, ролевые игры и дебаты [32], как было показано, создают более эффективную основу для повышения компетентности в предоставлении медицинской помощи.
сведения об авторах
Пинчук Татьяна Витальевна (Tat'yana V. Pinchuk)* - кандидат медицинских наук, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Российская Федерация
E-mail: doktor2OOO0inbox.ru https://orcid.org/0000-0002-7877-4407
Орлова Наталья Васильевна (Natal'ya V. Orlova) - доктор медицинских наук, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: vrach3150yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-4293-3285
литература
1. Latif R., Mumtaz S., Mumtaz R., Hussain A. A comparison of debate and role play in enhancing critical thinking and communication skills of medical students during problem based learning // Biochem. Mol. Biol. Educ. 2018. Vol. 4, N 46. P. 336-342. DOI: 10.1002/bmb.21124.
2. Stewart M.A. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review // Can. Med. Assoc. J. 1995. Vol. 152. P. 1423-1433.
*Автор для корреспонденции.
Том 11, №3 2020 ОЦ
3. The Royal Australian College of General Practitioners. Training Program Curriculum. 2nd ed. Melbourne : RACGP, 1999.
4. Mann K. Theoretical perspectives in medical education: Past experience and future possibilities // Med. Educ. 2011. Vol. 45. P. 60-68.
5. Swanwick T. Informal learning in postgraduate medical education: from cognitivism to «culturism» // Med. Educ. 2005. Vol. 39. P. 859-865.
6. Dornan T., Bundy C. What can experience add to early medical education? // Consens. Surv. Br. Med. J. 2004. Vol. 329. P. 834-837.
7. Цыпленкова И.В. Интерактивное обучение с использованием информационных технологий : интерактивные методы на лекционных и практических занятиях (семинарах) // Электронный научно-методический журнал Омского ГАУ. 2016. Спецвыпуск 2. URL: http://e-journal.omgau.ru/index.php/ spetsvypusk-2/31-spets02/449- 00198. ISSN 2413-4066
8. Лонская Л.В., Осадчук О.Л. Использование кейс-метода в процессе обучения психологии в медицинском вузе // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2017. № 1-2. С. 332-335.
9. Austin Z., Gregory P., Tabak D. Simulated patients vs. standardized patients in objective structured clinical examinations // Am. J. Pharm. Educ. 2006. Vol. 70, N 5. P. 119.
10. Naeve-Velguth S., Christensen S.A., Woods S. Simulated patients in audiology education: student reports // J. Am. Acad. Audiol. 2013. Vol. 24. P. 740-746. DOI: 10.3766/jaaa.24.8.10.
11. Wilson W.J., Hill A., Hughes J., Sher A., Laplante-Levesque A. Student audiologists' impressions of a simulation training program // Aust. N. Z. J. Audiol. 2010. Vol. 32, N 1. P. 19-30.
12. English K., Naeve-Velguth S., Rall E., Uyehara-Isono J., Pittman A. Development of an instrument to evaluate audiologic counseling skills // J. Am. Acad. Audiol. 2007. Vol. 18, N 8. P. 675-687.
13. Schmidt H.G. Foundations of problem based learning: some explanatory note // Med. Educ. 1993. Vol. 27. P. 422-432.
14. Alshehri M.Y. Medical curriculum in Saudi medical colleges: current and future perspectives // Ann. Saudi Med. 2001. Vol. 21. P. 320-323.
15. Bin Abdurrahman K.A. The current status of medical education in the Gulf cooperation council countries // Ann. Saudi Med. 2008. Vol. 28. P. 83-88.
16. Hmelo-Silver C.E. Problem-based learning: what and how do students learn? // Educ. Psychol. Rev. 2004. Vol. 16. P. 235-266.
17. Wun Y.T., Tse E.Y., Lam T.P., Lam C.L. PBL curriculum improves medical students' participation in small-group tutorials // Med. Teach. 2007. Vol. 29. P. e198-e203.
18. Yew E.H., Schmidt H.G. Evidence for constructive, self-regulatory, and collaborative process in problem-based learning // Adv. Health Sci. Educ. Theory Pract. 2009. Vol. 14. P. 251-273.
19. Yaqinuddin A. Problem-based learning as an instructional method // J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2013. Vol. 23. P. 83-85.
20. Dolmans D.H., Schmidt H.G. What drives the student in problem-based learning? // Med. Educ. 1994. Vol. 28. P. 372-380.
21. Van Berkel H.J., Dolmans D.H. The influence of tutoring competencies on problems, group functioning and students' achievement in problem-based learning // Med. Educ. 2006. Vol. 40, N 8. P. 730-736.
22. Shamsan B., Sayed A.T. Evaluation of problem based learning course at college of medicine, Qassim University, Saudi Arabia // Int. J. Health Sci. (Qassim). 2009. Vol. 3. P. 2549-2558.
23. Wood D.F. Problem based learning // Br. Med. J. 2003. Vol. 326. P. 328-330.
24. Hall D. Debate: innovative teaching to enhance critical thinking and communication skills in healthcare professionals // Int. J. Allied Health Sci. Pract. 2011. Vol. 9, N 3. P. 1-8.
25. Lampkin S.J., Collins C., Danison R., Lewis M. Active learning through a debate series in a first year pharmacy self-care course // Am. J. Pharm. Educ. 2015. Vol. 79. P. 25.
26. Zare P., Othman M. Students' perceptions toward using classroom debate to develop critical thinking and oral communication ability // Asian Soc. Sci. 2015. Vol. 11. P. 158-170.
27. Bosse H., Nickel M., Huwendiek M., Junger S., Schultz J., Nikendei J.C. Peer role play and standardized patients in communication training: a comparative study on the student's perspective on acceptability, realism and perceived effect // BMC Med. Educ. 2010. Vol. 10. P. 27.
28. Knowles M.S., Holton E.F., Swanson R.A. The Adult Learner: The Definitive Classic in Adult Education and Human Resource Development. 6th ed. New York : Elsevier, 2005.
29. Acharya, S., Shukla, S., Acharya, N., Vagha, J., Vagha, J. Role play—An effective tool to teach clinical medicine. J. Contemp. Med. Edu. 2014. Vol. 2. P. 91-96.
30. Sackett S.D., Straus S.E., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. London : Churchill Livingstone, 2000.
31. Heru A.M. Role play in medical education to address student mistreatment // Virtual Mentor. 2014. Vol. 16. P. 177-181.
32. Shah H.H., Mattana J., Jhaveri K.D. Evidence-based nephrology-rheumatology debates: a novel educational experience during nephrology fellowship training // Ren. Fail. 2013. Vol. 35. P. 911-913.
references
1. Latif R., Mumtaz S., Mumtaz R., Hussain A. A comparison of debate and role play in enhancing critical thinking and communication skills of medical students during problem based learning. Biochem Mol Biol Educ. 2018; 4 (46): 336-42. DOI: 10.1002/bmb.21124.
2. Stewart M.A. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. Can Med Assoc J. 1995; 152: 1423-33.
3. The Royal Australian College of General Practitioners. Training Program Curriculum. 2nd ed. Melbourne: RACGP, 1999.
4. Mann K. Theoretical perspectives in medical education: Past experience and future possibilities. Med Educ. 2011; 45: 60-8.
5. Swanwick T. Informal learning in postgraduate medical education: from cognitivism to «culturism». Med Educ. 2005; 39: 859-65.
6. Dornan T., Bundy C. What can experience add to early medical education? Consens Surv Br Med J. 2004; 329: 834-37.
7. Tsyplenkova I.V. Interactive training using information technologies: interactive methods at lectures and practical classes (seminars). Elektronniy nauchno-metodicheskiy zhurnal Omskogo GAU [Electronic Scientific and Methodological Journal of Omsk State University]. 2016; (2). URL: http://ejournal.omgau. ru/index.php/spetsvypusk-2/31-spets02/449-00198. ISSN 2413-4066. (in Russian)
8. Lonskaya L.V., Osadchuk O.L. Using the case method in the process of teaching psychology at a medical university. Mezhdunarodniy zhurnal prikladnikh i fundamental'nikh issledovaniy [International Journal of Applied and Fundamental Researches]. 2017; (1-2): 332-5. (in Russian)
9. Austin Z., Gregory P., Tabak D. Simulated patients vs. standardized patients in objective structured clinical examinations. Am J Pharm Educ. 2006; 70 (5): 119.
10. Naeve-Velguth S., Christensen S.A., Woods S. Simulated patients in audiology education: student reports. J Am Acad Audiol. 2013; 24: 740-6. DOI: 10.3766/jaaa.24.8.10.
11. Wilson W.J., Hill A., Hughes J., Sher A., Laplante-Levesque A. Student audiologists' impressions of a simulation training program. Aust N Z J Audiol. 2010; 32 (1): 19-30.
12. English K., Naeve-Velguth S., Rall E., Uyehara-Isono J., Pittman A. Development of an instrument to evaluate audiologic counseling skills. J Am Acad Audiol. 2007; 18 (8): 675-87.
13. Schmidt H.G. Foundations of problem based learning: some explanatory note. Med Educ. 1993; 27: 422-32.
14. Alshehri M.Y. Medical curriculum in Saudi medical colleges: current and future perspectives. Ann Saudi Med. 2001; 21: 320-3.
15. Bin Abdurrahman K.A. The current status of medical education in the Gulf cooperation council countries. Ann Saudi Med. 2008; 28: 83-8.
16. Hmelo-Silver C.E. Problem-based learning: what and how do students learn? Educ Psychol Rev. 2004; 16: 235-66.
17. Wun Y.T., Tse E.Y., Lam T.P., Lam C.L. PBL curriculum improves medical students' participation in small-group tutorials. Med Teach. 2007; 29: e198-203.
18. Yew E.H., Schmidt H.G. Evidence for constructive, self-regulatory, and collaborative process in problem-based learning. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2009; 14: 251-73.
19. Yaqinuddin A. Problem-based learning as an instructional method. J Coll Physicians Surg Pak. 2013; 23: 83-5.
20. Dolmans D.H., Schmidt H.G. What drives the student in problem-based learning? Med Educ. 1994; 28: 372-80.
21. Van Berkel H.J., Dolmans D.H. The influence of tutoring competencies on problems, group functioning and students' achievement in problem-based learning. Med Educ. 2006; 40 (8): 730-6.
22. Shamsan B., Sayed A.T. Evaluation of problem based learning course at college of medicine, Qassim University, Saudi Arabia. Int J Health Sci (Qassim). 2009; 3: 2549-58.
23. Wood D.F. Problem based learning. Br Med J. 2003; 326: 328-30.
Том 11, №3 2020 QH
24. Hall D. Debate: innovative teaching to enhance critical thinking and communication skills in healthcare professionals. Int J Allied Health Sci Pract. 2011; 9 (3): 1-8.
25. Lampkin S.J., Collins C., Danison R., Lewis M. Active learning through a debate series in a first year pharmacy self-care course. Am J Pharm Educ. 2015; 79: 25.
26. Zare P., Othman M. Students' perceptions toward using classroom debate to develop critical thinking and oral communication ability. Asian Soc Sci. 2015; 1 1: 158-70.
Bosse H., Nickel M., Huwendiek M., Junger S., Schultz J., Nikendei J.C. Peer role play and standardized patients in communication training: a comparative study on the student's perspective on acceptability, realism and perceived effect. BMC Med Educ. 2010; 10: 27.
Knowles M.S., Holton E.F., Swanson R.A. The Adult Learner: The Definitive Classic in Adult Education and Human Resource Development. 6th ed. New York: Elsevier, 2005.
29. Acharya, S., Shukla, S., Acharya, N., Vagha, J., Vagha, J. Role play - An effective tool to teach clinical medicine. J Contemp Med Edu. 2014; 2: 91-6.
30. Sackett S.D., Straus S.E., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. London: Churchill Livingstone, 2000.
31. Heru A.M. Role play in medical education to address student mistreatment. Virtual Mentor. 2014; 16: 177-81.
32. Shah H.H., Mattana J., Jhaveri K.D. Evidence-based nephrology-rheumatology debates: a novel educational experience during nephrology fellowship training. Ren Fail. 2013; 35: 911-3.
27.
28.
!
Медицинское образование и профессиональное развитие
