CC BY
19Вестник акушерской анестезиологии 2019 №7(21)
Интенсивная терапия системной токсичности местных анестетиков. Интервью с экспертом
Последние годы количество тяжелых осложнений, ведущих к смерти пациента, после применения местных анестетиков значительно выросло. Причинами неблагоприятного исхода, как правило, являются развитие анафилактической реакции и системная токсичность местных анестетиков. Эта проблема обсуждалась в
Государственной Думе во время проведения круглого стола
«Применение местных анестетиков в клинической практике», состоявшемся 23 апреля 2019 года. За год до этого, 30 марта 2018 года, Президиум Федерации анестезиологов-реаниматологов утвердил рекомендации «Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками». Целью любых рекомендаций является не только улучшение оказания медицинской помощи, но и защита врача, потому что соблюдение протоколов лечения и рекомендаций подразумевает, что врач оказывает помощь наиболее
эффективным и безопасным методом. Основным методом лечения системной токсичности местными анестетиками является протокол введения 20% жировой эмульсии («липидное спасение»). В инструкции к препаратам жировой эмульсии показания к применению указаны следующим образом:
Проведение парентерального
питания и обеспечение организма необходимым количеством энергии и незаменимыми жирными кислотами (дефицит незаменимых жирных кислот, неспособность восстановить
нормальный обмен незаменимых жирных кислот при пероральном питании): нарушение пищеварения в предоперационном и в
послеоперационном периоде,
оперативные вмешательства и заболевания ЖКТ, ожоги, ХПН, кахексия.
В инструкции нет указания, что препарат может быть использован в иных целях или, если быть точнее, в качестве лечения системной
токсичности местных анестетиков. Учитывая существующий резонанс, мы обратились к ответственному редактору этих рекомендаций, доктору
медицинских наук, профессору кафедры анестезиологии и реаниматологии федерального государственного
бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации Лахину Роману Евгеньевичу с просьбой
прокомментировать указанные выше особенности применения в инструкции к препарату.
Здравствуйте, уважаемые
коллеги!
В Хельсинской декларации безопасности пациентов в
анестезиологии заявлены 10 основных состояний, которые могут быстро привести к смерти пациента. В этом списке есть и системная токсичность местных анестетиков. Кроме того, в Хельсинской декларации указано, что все учреждения должны иметь протоколы и необходимые средства для терапии этих состояний [1]. В международной практике в соответствии с требованиями к безопасности пациентов, разработаны рекомендации по терапии системной токсичности [2, 3]. Согласно рекомендациям, в настоящее время жировые эмульсии рассматриваются как антидот при развитии системной токсичности местных анестетиков [2, 3]. Кроме международных рекомендаций по системной токсичности, учитывая высокую частоту развития остановки кровообращения, терапия 20% жировой эмульсией включена в европейские и американские протоколы
реанимационных мероприятий, а также в рекомендации и учебные пособия отечественного Национального совета по реанимации [4].
Использование жировой эмульсии включено в рекомендации по интенсивной терапии системной токсичности местных анестетиков по принципу off-label — использование лекарственных средств по показаниям, не утвержденным государственными регулирующими органами и не
упомянутым в инструкции по применению.
Проблема off-label продолжает оставаться актуальной для многих препаратов. Поэтому в 2007 году были разработаны критерии, в соответствии с которыми могут применяться препараты вне инструкции:
• «наличие у пациента тяжелого (угрожающего жизни или длительное время серьезно нарушающего качество жизни) заболевания»;
• «отсутствие специфических средств лечения»;
• «анализ научных данных дает основание предположить, что данным препаратом может быть достигнут нужный эффект у конкретного пациента».
Использование жировой эмульсии при системной токсичности в первую очередь регламентировано в виде «липидного спасения» при остановке кровообращения. Именно поэтому исследование системной токсичности ведется на животных, поскольку проведение рандомизированных
клинических исследований на человеке в виде реанимационных мероприятий при системной токсичности невозможно по этическим причинам. Ни один этический комитет это не пропустит, и ни один журнал это не опубликует, поскольку нельзя ставить жизнь человека под угрозу. А именно рандомизированные исследования являются основой включения изменений и дополнений в действующие инструкции. Данные об
эффективности жировой эмульсии при остановке кровообращения, вызванной системной токсичностью местных анестетиков, собираются
эпидемиологически и обсервационно при возникновении непреднамеренных случаев токсичности.
В эксперименте жировые эмульсии показывают высокую эффективность в терапии системной токсичности местных анестетиков [5]. Отдельные
проявления системной токсичности изучены на добровольцах, где жировые эмульсии также показали свою эффективность [6, 7]. Исследования на людях по причинам, которые я указал выше, носят описательный характер [8,
9, 10].
В статье L.C. Hoegberg et а1. можно найти отчеты о случаях системной токсичности (таб. 1).
Таблица 1. Отчет о случаях системной токсичности с использованием жировой эмульсии и без использования жировой эмульсии (цитировано по L.C. Hoegberg et а1. 2016)
Table 1. Summary of case reports of local-anaesthetic poisoning cases with administration of ILK as a part of their therapy Authir year
Lcal-anaesthetr mute
I Client age sex
Features toxicity
Other treatments
Continual* >n of toxicants
Rosenblatt elaL 3«*v
LitzetoL 2006*
McCutchen and Gcianger, 2008*
Faxall daL
Spence. 31)710
Smith daL 3KIH51
Warren г/ «/.. 2008®
Bupivacame 100 mg. mepivacaine 3K) mg Interscalene Ыоск
Ropivacaine 4(X) mg brachial plexi* Mock
150 шк bupivacaine. sciatic bknk 150 mg ropivacaine. fem n block
U-vobupivacaine 100 mg. l-umlxir plexus block for neck ii femur fracture liupivacainc. e|)idural
Hupivacaine. (em n catheter and sciatic n block
llupivacaine 50 mg. mepivacaine 45 mj{. Supraclav n block
52 M. 82 kg
81 F. 50 kg
82 P
75F
18 F
83 M
60 M
Seizures pronressinji to aeyrtofe, VT VF during resuscitation
Seizures initially degenerating to asystole
ivizures x 2. VT with ham* »dynamic compromise. Spont vent thmughout
Convulsi<fis wide QKS with haemodynamic colla|ise (carotid pulse only pulpabk') CNS toxicity without seizures
LOC, seizure then asystole
Cardiac arrest гол-perfusing, defibrillation sensitive rhythm
100 mL bolus then 03 mL kg min over 2h
100 ml. bolus then infwion at 10 ml. min
100mL over 60s. 100 ml. over 15 min
100 ml. over 5 min
2 x 50 ml. aliquots then "run freely'
250 ml. lipid bolus 3min post-arrest then infusion 2 ml. kg min 250 ml. bolus over 30 min (Liposyn III 20*o). Given lOmin after CPR started
150 mK propofol fir seizures
Prkc to lipid 20niin
CPR,
intubatkn ventilation, adrenaline. atmpine. anuodvone, vasupressia defibrillation Thiopentone, adrenaline. CPR. intubation and vent i bit ii «1 Midazolam Anriodanme l)C shock Fern pulse present initially, then diminished lYnpofol «uxamcthooum f<* RSI Metaraminol
CPR adrenaline atn>pine at 1 min post-arrest
IVe lipid given Atropine, adrenaline, vasopressin, bicarbonate. MgSO«, defibrillation with minimal brief periods perfusing rhythm'
Post lipid bolus first shock into sinus rhythm with perfusion confirmed 15 s later.
Neun »logically intact survival
Perfusing rhythm lOmin into infusion Survival, extubated 3 h poet-event ROSC post defibrillation. Mental state relumed to normal out 2 h
Rapid t* «malizat km of QRS morphology Had surgery Recovered uneventfully Regained consciousness within 30 s lipid WCT 2min iifter lipid. Sinus tachycardia 10 min. Awake and respimsive at 90 min Repeated defibs p<*t-lipid with
successively longer periods of perfusing rhythm Survived, discharged 3days Liter
No drug assay-reported
No drug assay reported
No drutf assay reported
No drug assay replied
No drug assay reported
No drug assay rep<*ted
Unbound bupivacaine 2 min post-ILK 049 pg mL
Принимая во внимание важность быстрого начала введения 20% жировой эмульсии, Федерация анестезиологов-реаниматологов разработала рекомендации «Системная токсичность местных анестетиков», которые после одобрения профильной комиссией были рассмотрены экспертным советом Министерства здравоохранения Российской Федерации и в качестве методических рекомендаций размещены на сайте Рубрикатора клинических рекомендаций МЗ [12].
Размещенная информация на сайте клинических рекомендаций может являться основанием для экспертов при оценке качества медицинской помощи.
С уважением, Роман Лахин
Список литературы
1. The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anesthesiology Mellin-Olsen, Jannicke; Staender, Sven; Whitaker, David K; More European Journal of Anesthesiology. 27(7):592-597, July 2010.
2. Neal JM, Woodward CM, Harrison TK. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Checklist for Managing Local Anesthetic Systemic Toxicity: 2017 Version. Reg Anesth Pain Med. 2018 Feb;43(2):150-153.
3. Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, Gitman M, Memtsoudis SG, Morwald EE, Rubin DS, Weinberg G. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Executive Summary 2017. Reg Anesth Pain Med. 2018 Feb;43(2):113-123.
4. Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю., Кузовлев А.Н., Перепелица С.А., Смелая Т.В., Спиридонова Е.А., Тишков Е.А. / Сердечно-легочная реанимация. М.: ФНКЦ РР, МГМСУ, НИИОР, 2017, - 68 с.
5. Weinberg G Current evidence supports use of lipid rescue therapy in local anaesthetic systemic toxicity. Acta Anaesthesiol Scand. 2017 Apr;61(4):365-368
6. Dureau P, Charbit B, Nicolas N, Benhamou D, Mazoit JX. Effect of intralipid® on the dose of ropivacaine or levobupivacaine tolerated by volunteers: a clinical and pharmacokinetic study. Anesthesiology. 2016;125:474-83.
7. Kuo I, Akpa BS. Validity of the lipid sink as a mechanism for the reversal of local anestheticsystemic toxicity: a physiologically based pharmacokinetic model study. Anesthesiology. 2013 Jun;118(6):1350-61
8. Cave G, Harvey M, Willers J, Uncles D, Meek T, Picard J, Weinberg G. LIPAEMIC report: results of clinical use of intravenous lipid emulsion in drug toxicity reported to an online lipid registry. J Med Toxicol. 2014;10:133-42.
9. Gitman M, Barrington MJ. Local Anesthetic Systemic Toxicity: A Review of Recent Case Reports and Registries. Reg Anesth Pain Med. 2018 Feb;43(2):124-130.
10. B. А. Корячкин, Е. В. Гераськов, В. С. Казарин, М. А. Лиськов, М. Моханна, М. П. Мальце, Г. М. Малевич Системная токсичность местных анестетиков при регионарной анестезии. Регионарная анестезия и лечение острой боли Том IX №3 2015 С.45-50
11. Hoegberg LC1, Bania TC2, Lavergne V3, Bailey B4,5, Turgeon AF6, Thomas SH7, Morris M8, Miller-Nesbitt A8, Megarbane B9, Magder S10, Gosselin S5, Systematic review of the effect of intravenous lipid emulsion therapy for local anesthetic toxicity. Clin Toxicol (Phila). 2016 Mar;54(3):167-93.
12. Системная токсичность местных анестетиков. Методическая рекомендация МР107. http://democenter.nitrosbase.com/clinrecalg5/Files/recomend/МР107.PDF
