CC BY
59
Анестезиология и реаниматология 2019, №2, с. 5-26
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190215
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2019, №2, pp. 5-26 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190215
Интенсивная терапия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром, коагулопатия) в акушерстве*
© Н.В. АРТЫМУК1, А.А. АСТАХОВ2, Т.Е. БЕЛОКРИНИЦКАЯ3, А.Ю. БУЛАНОВ4, И.Б. ЗАБОЛОТСКИХ5, А.В. КУЛИКОВ6, А.А. МАТКОВСКИЙ7, А.М. ОВЕЗОВ8, Д.Н. ПРОЦЕНКО9, А.М. РОНЕНСОН10, О.В. РЯЗАНОВА11, С.В. СИНЬКОВ5, О.С. ФИЛИППОВ12, Е.М. ШИФМАН8
1ФГБОУ ВО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, Кемерово, Россия; 2ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», Челябинск, Россия; 3ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия», Чита, Россия; 4Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; 5ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет», Краснодар, Россия;
6ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия;
7ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница №1», Екатеринбург, Россия;
8ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия;
9ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
10ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь, Россия; 11ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
12Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
В статье отражены основные положения Клинических рекомендаций (протоколов лечения) по интенсивной терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром, коагулопатия) в акушерстве. Последовательно представлены основные факторы риска, возможные осложнения. Особое внимание уделено вопросам инфузионной, трансфузионной терапии и коррекции коагулопатических нарушений. Обсуждены проблемы лабораторной и клинической диагностики ДВС-синдрома, трансфузионной терапии и использования факторов свертывания крови.
Ключевые слова: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, интенсивная терапия в акушерстве.
Артымук Н.В. — https://orcid.org/0000-0001-7014-6492 Астахов А.А. — https://orcid.org/ 0000-0001-6502-1513 Белокриницкая Т.Е. — https://orcid.org/0000-0002-5447-4223 Буланов А.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-6999-8145 Заболотских И.Б. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546 Куликов А.В. — https://orcid.org/0000-0002-7768-4514 Матковский А.А. — https://orcid.org/0000-0002-2920-917X Овезов А.М. — https://orcid.org/0000-0001-7629-6280 Проценко Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280 Роненсон А.М. — https://orcid.org/0000-0002-2468-297X Рязанова О.В. — https://orcid.org/0000-0003-2354-8565 Синьков С.В. — https://orcid.org/0000-0003-4483-4077 Филиппов О.С. — https://orcid.org/0000-0003-2654-1334 Шифман Е.М. — https://orcid.org/0000-0002-6113-8498
Автор, ответственный за переписку: Артымук Наталья Владимировна — д.м.н., проф., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, Кемерово, Россия; e-mail: artymuk@gmail.com
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Артымук Н.В., Астахов А.А., Белокриницкая Т.Е., Буланов А.Ю., Заболотских И.Б., Куликов А.В., Матковский А.А., Овезов А.М., Проценко Д.Н., Роненсон А.М., Рязанова О.В., Синьков С.В., Филиппов О.С., Шифман Е.М. Интенсивная терапия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром, коагулопатия) в акушерстве. Анестезиология и реаниматология. 2019;2:5-26. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190215
*Настоящие клинические рекомендации подготовлены, обсуждены и приняты Общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов», утверждены Профильной комиссией по анестезиологии и реаниматологии Министерства здравоохранения РФ. Поскольку публикуемый текст еще не прошел процедуру рассмотрения научно-практическим советом Министерства здравоохранения РФ и последующего утверждения Федерацией, он не имеет силы нормативного акта в трактовке Федерального закона от 25 декабря 2018 года N 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» в Российской Федерации и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций», и носит на момент публикации рекомендательный характер.
РЕЗЮМЕ
Intensive care for disseminated intravascular coagulation syndrome (dic-syndrome, coagulopathy) in obstetrics
N.V. ARTYMUK1, A.A. ASTAHOV2, T.E. BELOKRINITSKAYA3, A.YU. BULANOV4, I.B. ZABOLOTSKIKH5, A.V. KULIKOV6, A.A. MATKOVSKIY7, A.M. OVEZOV8, D.N. PROTSENKO9, A.M. RONENSON10, O.V. RIAZANOVA11, S.V. SIN'KOV5, O.S. FILIPPOV12, E.M. SHIFMAN8
1FSBEI HE «Kemerovo State Medical Academy», Ministry of Health of Russia, Kemerovo, Russia; 2FSBEI HE «South-Ural State Medical University», Chelyabinsk, Russia; 3FSBEI HE «Chita State Medical Academy», Chita, Russia;
4City Clinical Hospital No. 52 of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia;
5FSBEI HE «Kuban State Medical University», Krasnodar, Krasnodar, Russia;
6FSBEI HE «Ural State Medical University», Ministry of Health of Russia, Yekaterinburg, Russia;
7SBIH SR «Regional Children's Clinical Hospital №1», Yekaterinburg, Russia;
8SBIH MR MRSRI named M.F. Vladimirsky, Moscow, Russia;
9FSBEI HE RSRMU named N.I. Pirogov, Russian Ministry of Health, Moscow, Russia; 10SBIH TR URegional Clinical Perinatal Center named E.M. Bakunina», Tver, Russia; 11 FSBEI HE SPbSPMU of the Ministry of Health of Russia, St. Petersburg, Russia; 12First MSMU them. named Sechenov, Moscow, Russia
ABSTRACT
The article discusses the main provisions of the clinical guidelines (treatment protocols) the intensive care of disseminated intravascular coagulation syndrome (DIC, coagulopathy) in obstetrics. The main risk factors, possible complications. Particular attention is paid to issues of infusion, transfusion therapy and correction of coagulopathic disorders. Discussed problems of laboratory and clinical diagnosis of DIC, transfusion therapy and the use of blood coagulation factors are discussed.
Keywords: disseminated intravascular coagulation, intensive theray in obstetrics.
Artymuk N.V. — https://orcid.org/0000-0001-7014-6492 AstahovA.A. — https://orcid.org/ 0000-0001-6502-1513 Belokrinitskaya T.E. — https://orcid.org/0000-0002-5447-4223 Bulanov A.Yu. — https://orcid.org/0000-0001-6999-8145 Zabolotskikh I.B. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546 Kulikov A.V. — https://orcid.org/0000-0002-7768-4514 Matkovskiy A.A. — https://orcid.org/0000-0002-2920-917X Ovezov A.M. — https://orcid.org/0000-0001-7629-6280 Protsenko D.N. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280 Ronenson A.M. — https://orcid.org/0000-0002-2468-297X Riazanova O.V. — https://orcid.org/0000-0003-2354-8565 Sin'kov S.V. — https://orcid.org/0000-0003-4483-4077 Filippov O.S. — https://orcid.org/0000-0003-2654-1334 Shifman E.M. — https://orcid.org/0000-0002-6113-8498
Corresponding author: Artymuk N.V. — MD, Professor, head of obstetrics and gynecology department №2 of Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russia, Kemerovo, Russia; e-mail: artymuk@gmail.com
TO CITE THIS ARTICLE:
Artymuk NV, Astakhov AA, Belokrinitskaya TE, Bulanov AYu, Zabolotskikh IB, Kulikov AV, Matkovskiy AA, Ovezov AM, Protsenko DN, Ronenson AM, Ryazanova OV, Sin'kov SV, Filippov OS, Shifman EM. Intensive care for disseminated intravascular coagulation syndrome (dic-syndrome, coagulopathy) in obstetrics. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2019;2:5-26. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190215
Термины и определения
Коагулопатия (от лат. coagulum — «свертывание» и др.-греч. яабод — «страдание») — патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями свертывания крови в сторону гипокоагуляции (врожденный/приобретенный дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови). Именно этот термин используется в настоящее время при массивной кровопотере и гипокоагуляции, связанной с потерей факторов свертывания крови и гемодилюцией, без формирования в дальнейшем полиорганной недостаточности.
Тромбофилия или гиперкоагуляционное состояние — это патологическое состояние, характеризующееся нарушени-
ем системы свертывания крови, при котором увеличивается риск развития тромбоза.
Тромбоз (новолат. thrombosis — свертывание, от др.-греч. бро^Род — сгусток) — прижизненное формирование внутри кровеносных сосудов сгустков крови, препятствующих свободному току крови по кровеносной системе.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) — приобретенная, вторичная острая коагулопатия потребления (coagulopathy consumptive), сопутствующая критическому состоянию, и при которых потребляются компоненты как свертывающей, так и противо-свертывающей системы крови, приводя, с одной стороны,
к коагулопатическому кровотечению, с другой — к диссе-минированному внутрисосудистому микротромбозу и развитию полиорганной недостаточности [1—4].
Purpura fulminans является острым, часто фатальным, тромботическим состоянием (как вариант ДВС-синдрома), которое проявляется дермальными сосудистыми микротромбозами, быстро приводит к геморрагическому некрозу кожи [5—7].
Массивная трансфузия традиционно определяется как переливание 10 доз эритроцитов (PRBC) в течение 24 ч [8—10].
Протокол массивной трансфузии используется только при массивной кровопотере и представляет собой введение комбинации трансфузионных сред в соотношении эффективных доз — эритроциты: СЗП: тромбоциты: крио-преципитат (1:1:1:1) [9, 11—16].
1. Краткая информация
1.1. Определение
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) — приобретенная, вторичная острая ко-агулопатия потребления (coagulopathy consumptive), сопутствующая критическому состоянию, и при которых
потребляются как компоненты свертывающей, так и про-тивосвертывающей системы крови, приводя, с одной стороны, к коагулопатическому кровотечению, с другой — к диссеминированному внутрисосудистому микротромбозу и развитию полиорганной недостаточности.
1.2. Этиология и патогенез
Изменения в системе гемостаза при физиологически протекающей беременности в виде «гиперкоагуляции» необходимы для адекватной остановки кровотечения в третьем периоде родов наряду с механизмом сокращения матки и являются «нормой беременности», что отражают и основные лабораторные тесты оценки состояния системы гемостаза (табл. 1) [17—21].
В целом система гемостаза и вне беременности имеет большой резерв — коагулопатическое кровотечение начинается только при снижении уровня факторов менее 20— 30% от нормы (табл. 2).
Исходные изменения системы гемостаза в сторону «гипокоагуляции» во время беременности связаны либо с наследственным дефектом (чаще встречается болезнь Вил-лебранда) [17—22], либо с развитием осложнений беременности (тяжелая преэклампсия, НЕиЬР-синдром, острая жи-
Таблица 1. Изменения в системе гемостаза во время беременности
Компонент Вне беременности Во время беременности
Фибриноген, мг/л 2,0—4,5 4,0—6,5
Тромбоциты 150—350-109 Не изменяются
Фактор II, % 75—125 100—125
Фактор V, % 75—125 100—150
Фактор VII, % 75—125 150—250
Фактор VIII, % 75—150 200—500
Фактор IX, % 75—125 100—150
Фактор X, % 75—125 150—250
Фактор XII, % 75—125 100—200
Фактор XIII, % 75—125 35—75
D-димер, мг/л Менее 0,5 0,13—1,7
Тканевый активатор плазминогена (ТРА), мкг/л 1,6—13 3,3—9,2
Ингибиторы активатора плазминогена 1, 2 (РАН, РА!- 2), % 100 Увеличиваются
Фактор Виллебранда, % 100 Увеличивается
Протеин S, % 100 Уменьшается
Протеин С, % 100 Не изменяется
Антитромбин III, % 80—130 Не изменяется
Таблица 2. Уровень факторов свертывания крови, необходимый для обеспечения эффективного гемостаза
Фактор Компонент Количество в 1 мл крови (активность) Достаточный для гемостаза минимум Период полужизни, ч
I Фибриноген, мг 300 (170—450) 50 100
II Протромбин, мкг/% 200/70—130 80/40 72—96
III Тромбопластин — — —
IV Ионы Са++, ммоль/л 0,8—1,32 — —
V АС-глобулин, мкг/% 25/80—110 2,5—4/10—15 12—15
VII Проконвертин, мкг/% 2/70—130 0,2/10 2—6
VIII Антигемофильный глобулин, мкг/% 50/80—120 5—7/10—15 ?
IX Кристмас-фактор, мкг/% 3—4/70—130 4—6/20—30 20—30
X фактор Стюарта—Прауэра, протромбиназа, мкг/% 6—8/70—140 0,15/20 20—40
XI Предшественник тромбопластина, мкг/% 7/70—130 15/15—20 10—20
XII Фактор Хагеманна, мкг 40 Не установлено 50—70
XIII Фибриназа, фибринстабилизирующий фактор, % Не установлено 10 100
ровая дистрофия печени), или применением антикоагулянтов и дезагрегантов. Тем не менее как причина исходная коагулопатия в структуре этиологических факторов акушерских кровотечений не превышает 1,5% [23, 24].
В настоящее время ДВС-синдром рассматривается только как острая патология, а этиологическими факторами — только критические состояния (табл. 3) [3, 25—29].
Выраженная активация свертывающего потенциала крови (шок, гипоксия, ацидоз и т.д.) приводит к потреблению тромбоцитов и факторов свертывания крови, истощению системы физиологических антикоагулянтов и фибри-нолитической системы. Наиболее частые причины острого ДВС-синдрома [1]:
— инфекция — грамотрицательный септический шок, риккетсия;
— грамположительные бактерии, грибы, вирусы, малярия;
— гемотрансфузионные осложнения — несовместимость по АВО;
— острый панкреатит;
— септический аборт, эмболия амниотической жидкостью;
— острая лейкемия;
— травма головного мозга;
— травма и повреждение с размозжением тканей;
— ожоги;
— гипотермия/гипертермия;.
— жировая эмболия;
Таблица 3. Этиологические факторы ДВС-синдрома (критические состояния)
Повреждение ткани
Злокачественные заболевания
Инфекции
Акушерские осложнения
Прочие
— Травма
— Синдром сдавления
— Ожоги
— Повреждения ЦНС
— Гемолитические трансфузионные реакции
— Острые реакции на трансплантат
— Рак
— Химиотерапия рака
— Лейкемия Грам+ бактерии Грам - бактерии
— Вирусы
— Грибы
— Простейшие
— Риккетсии
— Спирохеты
— Массивная кровопотеря
— Отслойка плаценты
— Преэклампсия/эклампсия/HELLP-синдром
— Мертвый плод
— Септический аборт и хорионамнионит
— Эмболия амниотической жидкостью
— Острая жировая дистрофия печени
— Шок
— Остановка сердца
— Гипоксия
— Утопление (особенно в пресной воде)
— Жировая эмболия
— Аневризма аорты
— Гигантские гемангиомы
— Укусы некоторых змей_
— сосудистые опухоли;
— яд змеи;.
— реакция отторжения трансплантата.
Большинство критических состояний, сопровождающихся ДВС-синдромом, связаны не с кровотечением, а с полиорганной недостаточностью с патоморфологиче-ским проявлением в виде тромбоза в зоне микроциркуляции. ДВС-синдром (тромботическая форма) лежит в основе развития необратимости при большинстве критических состояний (например, септический шок, тромботическая микро-ангиопатия, АФС, ТТП) (рис. 1) [27, 30—36].
В литературе термин «ДВС-синдром» все чаще применяется для характеристики именно тромботического сценария развития критического состояния, а термин «коагулопатия» — для геморрагической формы, но и «ДВС-синдром» при кровопотере также продолжает использоваться.
Этиологический фактор для коагулопатии — это врожденный и/или приобретенный дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания, действие ингибиторов или дезагрегантов и антикоагулянтов, активация фибри-нолиза и наличие критического состояния как триггера не обязательно. В отличие от ДВС-синдрома коагулопатии нет в МКБ-10, и она тесно связана с основной патологией. В подавляющем большинстве случаев — это массивная кровопотеря и как следствие ее интенсивной терапии плазмозаменителями — разведение (дилюция) оставшихся факторов крови с развитием «дилюционной коагулопатии» [37—40].
Этот механизм развития нарушений гемостаза при массивной кровопотере любой этиологии послужил основанием для рекомендации ограничивать и контролировать ин-фузию растворов в протоколах «Контроль за реанимацией»: проблемы с гемостазом возникают при введении более 3500 мл плазмозаменителей [40—44].
Микротромбоз и полиорганная недостаточность изначально отсутствуют, и для их развития требуются дополнительные факторы: длительный шок, централизация кровообращения, гипоксия, ацидоз, гипотермия, гемолиз и т.д. При условии своевременного эффективного хирургического гемостаза простое замещение компонентов свертывающей системы (тромбоциты, плазменные факторы), как правило, обеспечивает коррекцию коагулопатии без развития полиорганной недостаточности.
К развитию коагулопатического кровотечения также приводит потребление и критическое снижение компонентов свертывающей системы крови при ДВС-синдроме. В остром периоде кровопотери невозможно различить ДВС-синдром и коагулопатию по клиническим и лабораторным признакам, но это практически мало влияет на тактику интенсивной терапии (рис. 2).
Факторы, провоцирующие коагулопатическое
кровотечение (гипокоагуляцию, явный ДВС-синдром):
— Врожденные дефекты системы гемостаза.
— Анемия тяжелой степени.
— Заболевания крови.
— Массивная кровопотеря.
— Тромбоцитопения.
— Декомпенсированные болезни печени.
— Преэклампсия, ИЕЬЬР-синдром.
— Применение дезагрегантов и антикоагулянтов.
— Инфузия плазмозаменителей.
— Аномалии расположения плаценты.
— Опухоли матки.
Рис. 1. Механизмы развития неявного ДВС-синдрома (тромботическая форма) с микротромбообразованием в сосудах микроциркуляции и развитием полиорганной недостаточности [33, 34].
— Воспалительный (инфекционный) процесс в матке, хориоамнионит.
— Гипотермия.
— Ацидоз.
— Задержка с трансфузией компонентов крови (эритроциты, плазма, тромбоциты, факторы свертывания крови).
— Неэффективный консервативный гемостаз.
1.3. Эпидемиология
ДВС-синдром сопровождает критические состояния в акушерстве, связанные как с кровотечением (первое ме-
сто в структуре материнской смертности), так и с развитием полиорганной недостаточности (сепсис, ТМА, пре-эклампсия, АФС и т.д.) [20]. В целом ДВС-синдром сопровождает критические состояния в акушерстве в 30—40% случаев. При массивном акушерском кровотечении исходные нарушения в системе гемостаза как этиологический фактор занимают не более 1,5%, а ведущее место принадлежит гипотоническим кровотечениям — до 60—70% [23, 24].
При септическом шоке, тромботической микроангио-патии тромботическая форма ДВС-синдрома встречается до 90% случаев [35].
Рис. 2. Механизмы развития дилюционной коагулопатии и явного ДВС-синдрома (геморрагическая форма).
1.4. Кодирование по МКБ-10
D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром дефибринации) Афибриногенемия приобретенная
— Коагулопатия потребления.
— Диффузная или диссеминированная внутрисосуди-стая коагуляция.
— Фибринолитическая кровоточивость приобретенная.
— Пурпура:
— фибринолитическая;
— молниеносная.
Б68.8 Другие уточненные нарушения свертываемости.
Б68.9 Нарушение свертываемости неуточненное.
1.5. Классификация
В настоящее время ДВС-синдром не классифицируют по стадиям, как это было принято в прошлом ве-
ке, а выделяют «явный» ДВС-синдром, или геморрагическую (фибринолитическая) форму и «неявный» ДВС-синдром — без кровотечения (тромботическая форма). Оценка в баллах (значение зависит от используемой шкалы) указывает на факт ДВС-синдрома и, как правило, не выделяет степени тяжести нарушений в системе гемостаза.
Отказ от ранее существовавших классификаций по стадиям и принципов диагностики обусловлен современными представлениями об этиологии и патогенезе ДВС-синдрома, клинике критического состояния как основе диагностики, что исключает такую форму, как «хронический ДВС-синдром».
Непосредственную угрозу жизни представляет собой выделение в старых классификациях ДВС-синдрома «Стадии 1 — гиперкоагуляции» при кровотечениях, что влекло
за собой назначение антикоагулянтов (гепарина) и дезагре-гантов для прерывания «гипертромбинемии». Это приводило к нарушению инструкций для препаратов и увеличению объема кровопотери. Так называемая гиперкоагуляция является ничем иным, как нормой беременности и в коррекции не нуждается.
2. Диагностика
Для диагностики ДВС-синдрома рекомендуется использовать три основных критерия: клинику критического состояния, проявления в виде кровотечения и/или полиорганной недостаточности и лабораторные показатели [1—3, 25—29, 32]. Без соответствующей клиники критического состояния (кровотечение, ПОН) только на основании лабораторных изменений диагноз ДВС-синдрома не выставляется.
2.1. Жалобы и анамнез
В случае, когда состояние пациентки позволяет, необходимо выявить наличие наследственных заболеваний крови, геморрагических симптомов в анамнезе, факт приема антикоагулянтов и дезагрегантов, наличие тяжелого заболевания печени или костного мозга.
Жалобы:
— на повышенную кровоточивость при травматиза-ции, кровотечение из мест вколов и других повреждений;
— носовое кровотечение;
— образование подкожных гематом;
— наружное кровотечение из родовых путей;
— красное окрашивание мочи.
2.2. Физикальное обследование
— Оценка объема кровопотери более 1500 мл (30% ОЦК) — массивная кровопотеря.
— Наружное кровотечение из родовых путей без образования сгустков крови.
— Петехиальная сыпь на кожных покровах и слизистых оболочках.
— Нарастающие подкожные гематомы, кровоточивость из мест вколов, операционной раны.
— Артериальная гипотония, тахикардия.
— Желудочно-кишечное кровотечение.
— Гематурия.
— Носовое кровотечение.
— При неявном ДВС-синдроме (тромботическая форма), помимо признаков основной патологии, нарастают проявления полиорганной недостаточности.
2.3. Лабораторная диагностика
Рекомендация 1. Помимо стандартизированных лабораторных тестов (количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, МНО, АПТВ, ПДФ), для диагностики ДВС-синдрома (коагулопатии) рекомендуется использовать тромбоэластометрию (ТЭГ/КОТЕМ), обеспечиваю-
щую мониторинг состояния системы гемостаза во время кровотечения (уровень А—I) [45—48].
При оказании неотложной помощи при критических состояниях в акушерстве, которые сопровождаются нарушениями в системе гемостаза, необходимо использовать общепринятые тесты (табл. 4) [3, 49—56].
2.4. Инструментальная диагностика
Используется инструментальное исследование вязко-эластических свойств крови: тромбоэластометрия (ТЭГ/ ROTEM). Тромбоэластограф входит в перечень оборудования отделения анестезиологии и реанимации (порядки МЗ РФ №919 и 572). Метод позволяет в течение 10 мин получить информацию, необходимую для выявления гипо-коагуляции и начала заместительной терапии и осуществлять реальный мониторинг состояния системы гемостаза [57—62].
2.5. Иная диагностика
Рекомендация 2. Рекомендуется использовать интегральную (в баллах) диагностику ДВС-синдрома с использованием шкал (ISTH, JMHLW, JAAM, CDSS, JSOG, Erez O., Clark S.L.) (уровень С—11а) [63, 67, 69].
Общепринятые шкалы диагностики ДВС-синдрома по ISTH, JMHLW, JAAM, CDSS [25, 63—67] не всегда могут учитывать особенности физиологии гемостаза при беременности (увеличение ПДФ, фибриногена) и критических состояний в акушерстве. Для диагностики ДВС-синдрома в акушерстве целесообразно использовать шкалу Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014 [68, 69], которая учитывает особенности основного заболевания, клинических симптомов, органной недостаточности и лабораторных исследований. Эта шкала объединяет клинические ситуации с преобладанием кровотечения и микротромбоза и полиорганной недостаточности. Несмотря на некоторую ограниченность, характерную для всех шкал, именно подобный комплексный подход должен использоваться врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом для диагностики ДВС-синдрома и выбора лечебной тактики: применения заместительной терапии компонентами крови или физиологическими антикоагулянтами. При кровотечении оптимальными шкалами оценки ДВС-синдрома являются шкалы O. Erez [70] и S. Clark [71], позволяющие максимально быстро выявить и начать коррекцию нарушений гемостаза.
Даже при отсутствии лаборатории и тромбоэластогра-фа в неотложной ситуации врач анестезиолог-реаниматолог и/или акушер-гинеколог могут получить информацию о наличии гипокоагуляции и необходимости немедленной коррекции компонентами крови:
— Оценить объем кровопотери (более 1500 мл или 30% ОЦК).
Таблица 4. Основные тесты экспресс-оценки состояния системы гемостаза при оказании неотложной помощи
Параметр
Референсные значения
Критические изменения
1. Количество тромбоцитов, тыс. в млк 150—350
2. Концентрация фибриногена, г/л 2—4
3. МНО — международное нормализованное отношение =1,0
4. Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое 28—32 с время — АПТВ, АЧТВ
5. Р-димер или другие показатели ПДФФ_Не увеличены
Менее 50 Менее 2,0 Увеличение более 1,5 Более чем в 1,5—2 раза выше нормы Увеличение
— Провести пробирочный тест времени свертывания цельной крови по R. Lee и P. White (более 10 мин).
— Оценить диффузную кровоточивость (почти тест по W. Duke) мест вколов, шва, мест установки дренажей, катетеров.
— Нарастание петехиальной сыпи на коже.
3. Лечение
При коагулопатическом кровотечении рекомендуется максимально быстро провести хирургический гемостаз одновременно с консервативными мероприятиями по устранению ДВС-синдрома (коагулопатии) [20, 139—143].
3.1. Консервативное лечение
Рекомендация 3. Для коррекции нарушений системы гемостаза при коагулопатическом кровотечении (ДВС-синдроме) рекомендуется максимально рано использовать компоненты крови (СЗП, криопреципитат, тромбоцитар-ная масса (тромбоконцентрат)) (Уровень A—I) [72—80].
Рекомендация 4. Для предотвращения лизиса фибрина при кровопотере рекомендуется раннее (еще на догоспитальном этапе) применение транексамовой кислоты (уровень A—I) [81—83].
В экстренной ситуации при массивной кровопотере и выраженном дефиците тромбоцитов и факторов свертывания крови ни клинически, ни лабораторными тестами невозможно различить коагулопатию и явный ДВС-синдром (геморрагическая форма). В условиях ограниченного времени при продолжающемся коагулопатическом кровотечении необходимо максимально быстро восстанавливать достаточный уровень компонентов свертывающей системы (тромбоциты, факторы свертывания крови) и остановить кровотечение [4, 8, 9, 12—14, 84—98].
Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей коагулопатии и ДВС-синдрома приведена в табл. 5.
При массивной кровопотере необходимо максимально быстро реализовать «протокол массивной трансфузии» и ввести компоненты крови «эритроциты: СЗП: тромбоциты: криопреципитат» в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы — табл. 6). Соотношение эритроцитов и СЗП также может варьировать от 1,4:1 до 2:1. При возможности мониторинга параметров системы гемостаза проводится «контролируемый протокол массивной трансфузии» с целенаправленным введением компонентов крови в зависимости от критического снижения тех или иных параметров [4, 8, 9, 12—14, 84—107].
Нет доказательной базы в отношении гемостатическо-го эффекта у этамзилата натрия и викасола.
Также необходимо соблюдать следующие правила для достижения эффективного консервативного гемостаза [10, 14—16, 19, 85, 93, 96, 103]:
— устранение анемии (целевое значение гемоглобина более 70 г/л);
— согревание пациентки;
— устранение гипоксии, ацидоза;
— коррекция гипокальциемии (ионизированный Ca2+ должен быть более 1,1—1,3 ммоль/л).
Рекомендация 5. Рекомендуется применение концентрата факторов протромбинового комплекса (4 фактора) для коррекции МНО (реверсии эффекта) у пациенток, принимающих антагонисты витамина К (варфарин), или при дефиците факторов протромбинового комплекса на фоне острой печеночной недостаточности (уровень A—I) [108—113].
Применение комплекса плазменных факторов (II, VII, IX, X) свертывания крови (концентрат факторов протромбинового комплекса — КПК) рекомендовано только при кровотечениях для реверсии эффекта антагонистов витамина K или острой печеночной недостаточности, но при критических состояниях в акушерстве к применению не рекомендуется. В связи с недостаточной изучен-
Таблица 5. Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей коагулопатии и явного ДВС-синдрома
Изменение показателя
Значение
Коррекция
Целевое значение
Тромбоциты менее 50-109/л Фибриноген менее 1,0 г/л АПТВ более 1,5 от нормы
МНО более 1,5 от нормы
Гипокоагуляция на ТЭГ/ ROTEM
Диффузное кровотечение
Основной компонент тромба
Основной компонент тромба
Снижение уровня факторов внутреннего пути Действие гепарина Снижение уровня факторов внешнего пути Действие АВК (варфарин) Дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови. Действие дезагрегантов или антикоагулянтов
Тромбомасса Тромбоконцентрат Концентрат фибриногена, криопреципитат СЗП СЗП, фактор VII Инактивация гепарина про-
тамина сульфатом СЗП, концентрат факторов протромбинового комплекса, фактор VII Все имеющиеся компоненты крови или антидоты в зависимости от причины. Анти-фибринолитики
Более 50-109/л Более 2,0 г/л Норма
Не более 1,3
Нормо- или гиперкоагуляция Прекращение кровотечения
Таблица 6. Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза
_Препарат_Доза_
Эритроциты, доза 3—4
Свежезамороженная плазма, мл на 1 кг массы тела 15—20
Криопреципитат 1 на 10 кг массы тела
Тромбоцитарная масса 1 на 10 кг массы тела
Тромбоконцентрат_1—2_
ностью КПК не рекомендован при послеродовых кровотечениях как стандартная терапия [4, 57], но может использоваться при угрожающем жизни кровотечении и отсутствии других вариантов восполнения уровня факторов свертывания крови как временная мера, до трансфузии СЗП [85, 123].
Рекомендация 6. При неэффективности хирургического и консервативного гемостаза на фоне стандартной терапии рекомендуется применять рекомбинантный активированный фактор VII для усиления эффективности консервативного гемостаза (уровень C—IIa) [114—119].
Рекомбинантные факторы и концентраты факторов свертывания крови обладают рядом преимуществ перед СЗП [4, 9, 13, 14, 16, 20, 57, 84—88, 91, 92, 120—127]:
— возможность немедленного введения (опережает эффект СЗП на 30—40 мин);
— иммунологическая и инфекционная безопасность;
— уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты);
— снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI);
— вводятся физиологические антикоагулянты в минимальных дозах, что особенно важно при «неявном» ДВС-синдроме с преобладанием клиники микротромбоза и ПОН.
Применение фактора VII при массивных послеродовых кровотечениях рекомендовано современными руководствами [8, 9, 12, 80, 84, 85, 88, 90—97] и одобрено ведущими мировыми акушерскими (ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologist CNGOF, French College of Gynaecologists and Obstetricians D-A-CH, Germany, Austria, and Switzerland RANZCOG, Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG, Royal College of Obstetricians and Gynaecologist SOGC, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada International Expert Panel National Partnership for Maternal Safety) и анестезиологическими (AAGBI, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland ASA, American Society of Anesthesiologists, European Society of Anaesthesiology (ESA) NBA, National Blood Authority (of Australia)) ассоциациями [4, 84].
Несмотря на частое упоминание о высоком риске тром-боэмболических осложнений при применении фактора VII и КПК, нам не удалось установить адекватно проведенных
исследований за последние 10 лет у пациенток акушерского профиля с массивной кровопотерей, которые бы доказывали это утверждение.
Дозы концентрата факторов протромбинового комплекса и фактора VII при коагулопатическом кровотечении приведены в табл. 7.
Время для реализации мероприятий и введения гемо-статических препаратов (на основе инструкций, приказов и технологии подготовки) при коагулопатическом кровотечении указано в табл. 8.
Рекомендация 7. Гепарин (НМГ) не рекомендуется использовать для терапии ДВС-синдрома (любой формы). Гепарин (НМГ) применяется для тромбопрофилактики в постгеморрагическом периоде при отсутствии противопоказаний (уровень В—11а) [128—130].
Поскольку состояние гиперкоагуляции является вариантом «нормы беременности», а при ДВС-синдроме эффективность гепарина не была доказана ни в одном исследовании, то эта группа антикоагулянтов (гепарин, низкомолекулярный гепарин) используется строго для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после устранения угрозы кровотечения [131—133].
При сохраненном гемостатическом потенциале и так называемой гиперкоагуляции на фоне продолжающегося кровотечения применение гепарина (НМГ) противопоказано (инструкции к препаратам). Также следует учитывать противопоказания к применению гепарина в акушерской практике при:
— продолжающемся кровотечении;
— тяжелой преэклампсии/эклампсии;
— эмболии амниотической жидкостью;
— НЕЕЕР-синдроме и остром жировом гепатозе;
— отслойке плаценты;
— предлежании плаценты;
— тромбоцитопении менее 75-109/л;
— врожденных коагулопатиях.
Побочные эффекты гепарина в виде кровотечения значительно очевиднее сомнительного положительного эффекта. При варианте ДВС-синдрома с микротромбо-образованием (тяжелый сепсис, септический шок) применение гепарина не показало своей эффективности для предотвращения полиорганной недостаточности [134, 135].
Особенно опасно применение препаратов гепарина при кровопотере, когда гемостатический потенциал крови
Таблица 7. Дозы концентрата факторов протромбинового комплекса и фактора VII при коагулопатическом кровотечении
_Препарат_Доза_
Концентрат протромбинового комплекса Разовую дозу и частоту введения устанавливают индивидуально, с учетом ис-
ходных показателей системы свертывания, локализации и выраженности кровотечения, клинического состояния пациентки. В среднем 35—50 МЕ/кг Рекомбинантный активированный фактор VII 90—110 мкг/кг, при необходимости повторяется каждые 3 ч
Таблица 8. Время для реализации мероприятий и введения гемостатических препаратов при коагулопатическом кровотечении
Препарат, мероприятия Время реализации, мин
Введение фактора VII, концентрата протромбинового комплекса, антифибринолитики 10
Хирургический гемостаз 20
Свежезамороженная плазма, криопреципитат 30—40
Тромбоцитарная масса, тромбоконцентрат Неизвестно
сохранен, и эти изменения в прошлом веке расценивались как «стадия гиперкоагуляции ДВС-синдрома». Эта защитная реакция системы гемостаза при высоком риске кровотечения или уже явном кровотечении не должна устраняться ни при каких условиях, поскольку приведет только к усилению кровотечения. Тем более что для препаратов гепарина (НМГ) любое кровотечение относится к противопоказаниям (инструкции к препаратам гепарина). При использовании препаратов гепарина достижение терапевтического эффекта (увеличение АПТВ или анти-Ха активности) допустимо только при лечении тромбоза.
Рекомендуется максимально быстро достичь целевых параметров при реализации хирургического и консервативного гемостаза при кровотечении на фоне коагулопатии и/или ДВС-синдрома (геморрагической формы):
— отсутствует кровотечение любой локализации и любой интенсивности;
— гемоглобин в пределах 70—90 г/л;
— фибриноген более 2,0 г/л;
— тромбоциты более 50-109/л;
— МНО, АПТВ менее 1,5 от нормы;
— нормо- или гиперкоагуляция на ТЭГ.
В настоящее время для лечения тромботической формы ДВС-синдрома, например при тяжелом сепсисе и септическом шоке, тромботической микроангиопатии, нет убедительных рекомендаций, кроме своевременного лечения основной патологии. Главным направлением в изучении этого патологического процесса является применение физиологических антикоагулянтов (антитромбин III, протеин C, тромбомодулин) для предотвращения микротромбоза [27, 30, 34, 35, 131—138].
В РФ можно использовать концентрат антитромбина III (мнение экспертов). Доза антитромбина III подбирается в зависимости от степени его дефицита.
Переливание СЗП при тяжелом сепсисе и септическом шоке допустимо только при сочетании с кровотечением и коагулопатией. Применение СЗП при сепсисе без кровотечения приводит к дополнительному повреждению легких и не восстанавливает адекватный уровень физиологических антикоагулянтов. СЗП не должна использоваться только для исправления лабораторных отклонений у пациенток без кровотечения или предстоящей инвазив-ной процедуры [138].
3.2. Хирургическое лечение
При геморрагическом синдроме основным методом остановки кровотечения является поэтапный хирургический гемостаз. При необходимости хирургического вмешательства для остановки кровотечения операция должна выполняться в любых условиях (шок, ДВС-синдром и т.д.) и в любом хирургическом ЛПУ (хирургия, травма) максимально быстро [20, 139—144].
3.3. Иное лечение
У пациенток с ДВС-синдромом (геморрагическая форма) в связи с выраженными нарушениями системы гемостаза возможно проведение только общей анестезии. Ней-роаксиальные методы анестезии противопоказаны при нарушениях свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза от нормы, МНО более 1,5), тром-боцитопении менее 75-109, приобретенных или врожденных коагулопатиях. При тромбоцитопении от 75 до 100-109 и отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спи-нальной анестезии (малый диаметр игл —27—29G) [145, 146].
Показания к общей анестезии и ИВЛ у пациенток с ДВС-синдромом возникают и при критических состояниях независимо от степени повреждения системы гемостаза (геморрагический, септический шок, ОРДС, острая церебральная, почечная, печеночная недостаточность и т.д.).
4. Дополнительная информация, влияющая на исход
заболевания/синдрома
На исход при ДВС-синдроме (геморрагическая форма) может оказать влияние развитие гемотрансфузионных осложнений, которые в полной мере описаны в приказе №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и/или ее компонентов» от 2 апреля 2013 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации. Количество упоминаний осложнений трансфу-зионной терапии за все время существования баз данных Cochrane Library и Pub Med приведено ниже [147—149]:
— острые гемолитические реакции («=4271);
— септические реакции («=2869);
— аллергические реакции («=1569);
— связанная с переливанием реакция «трансплантат против хозяина» («=1390);
— связанная с переливанием циркуляторная перегрузка («=1038);
— связанное с переливанием острое повреждение легкого («=816);
— холодовая и температурная токсичность («=893);
— гипотензивные реакции («=797);
— пурпура посттрансфузионная («=784);
— отсроченные серологические реакции («=16);
— лихорадочные негемолитические реакции («=53);
— отсроченные гемолитические реакции («=12);
— цитратная интоксикация («=63);
— гиперкалиемическая аритмия («=11);
— острое повреждение пищеварительного тракта («=119).
Необходимо тщательно соблюдать правила переливания компонентов крови и при реализации протокола массивной трансфузии обеспечить готовность к коррекции развившихся осложнений.
5. Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентке с явным ДВС-синдромом (ко-агулопатией)
Уровень Уровень
№ Критерии качества достоверности доказательств убедительности рекомендаций
1 Проведено исследование параметров системы гемостаза. При возможности тромбоэластометрия (ТЭГ, ROTEM) (да/нет) А I
2 Использована интегральная оценка (в баллах) ДВС-синдрома с использованием шкал (ISTH, JMHLW, JAAM, CDSS, JSOG, O. Erez, S. Clark) (да/нет) С IIa
3 Проведена трансфузия компонентов крови (эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбоциты, криопреципитат) при массивной кровопотере и гипокоагу- ляции (да/нет) A I
4 При диагнозе массивной кровопотери и геморрагического шока введена транек-самовая кислота 1 г (минимум) внутривенно (да/нет) A I
5 Для коррекции МНО (реверсии эффекта) у пациенток, принимающих антагонисты витамина К (варфарин), или при дефиците факторов протромбинового комплекса на фоне острой печеночной недостаточности применен концентрат факторов протромбинового комплекса (4 фактора) или СЗП (да/нет) A I
6 При неэффективности хирургического и консервативного гемостаза на фоне стандартной терапии применен рекомбинантный активированный фактор VII (да/нет) С IIa
7 Остановлено кровотечение любой локализации и интенсивности (да/нет) С IIa
Приложение А1. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
— Врачи анестезиологи-реаниматологи.
— Врачи акушеры-гинекологи.
— Врачи-трансфузиологи.
Таблица П1. Уровень убедительности рекомендаций
Уровень убедительности
Определение
Класс I Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура выгодны,
удобны и эффективны
Класс II Разночтения в доказательности и/или расхождение мнений о полезности/эффективности лечения
или процедуры
Класс IIa Сила доказательств и/или мнений указывает на полезность/эффективность Класс IIb Полезность/эффективность в меньшей степени установлены доказательствами/мнениями Класс III Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура невыгодны/неэффективны _и в некоторых случаях могут принести вред_
Таблица П2. Уровень достоверности доказательств
Уровень доказательности А Данные получены на основе многоцентровых рандомизированных исследований или метаанализов Уровень доказательности В Данные получены на основе одиночных рандомизированных исследований или больших нерандомизированных исследований
Уровень доказательности С Консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, ретроспективных исследований,
регистров
Обновление данных клинических рекомендаций будет проводиться 1 раз в 3 года — в 2021 г. RUSSIAN JOURNAL OFANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY 2, 2019
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение Б1. Алгоритм диагностики и коррекции ДВС-синдрома
а с
С/3 С/3
5
с-
О §
О
п
ь. §
Ей 3
я
о
I—
О
CD -<
ь. §
а 2
ь.
3
I—
О
CD -<
N
IV) о
Приложение Б2. Алгоритм коррекции коагулопатического кровотечения (ДВС-синдрома)
С
Продолжающееся кровотечение более 1500 мл
J
Инфузия
плазмозаменителеи
Артериальная гипотония,
Контроль АД, ЧСС, диуреза, гемоглобин, гематокрит, эритроциты,лактат
Ориентируемся только на объем кровопотери
Ориентируемся на параметры системы гемостаза, шкалы ДВС-синдрома
Протокол массивной трансфузии
Трансфузия эритроциты : СЗП — 1:1 Эритроциты 3—4 дозы СЗП 15 мл/кг
Протокол контролируемой массивной трансфузии
Тромбоциты менее 50*109/л — тромбомасса 1 доза на 10 кг м.т. 1 —2 дозы тромбоконцентрата
МНО более 1,5, АПТВ более 1,5 от нормы, ТЭГ, ИОТЕМ-гипокоагуляция — СЗП 15 мл/кг, криопреципитат 1 доза на 10 кг м.т., возможно, тромбоциты
Клиническая оценка эффекта ■ остановка кровотечения
Гемоглобин менее 70 г/л — 3—4 дозы эритроцитов
Фибриноген менее 2,0 г/л — криопреципитат 1 доза на 10 кг м.т., СЗП 15 мл/гк, концентрат фибриногена
Риск избыточной трансфузии СЗП Неизвестна потребность в тромбоцитах и фибриногене
Клиническая оценка эффекта — остановка кровотечения Лабораторный контроль эффекта трансфузии Контролируемая трансфузия компонентов крови
Приложение Б3. Алгоритм применения фактора VII и концентрата протромбинового комплекса при коагулопатическом кровотечении (ДВС-синдроме)
Приложение Г1. Шкалы диагностики ДВС-синдрома
Шкала диагностики неявного (non-overt) ДВС-синдрома (International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001) [25]
Показатель
Динамика изменений за 24 ч
1. Имеется ли у пациента заболевание, связанное с ДВС-синдромом: Да: 2 балла
Нет: 0 баллов
2. Главные критерии Количество тромбоцитов:
более 100-109: 0 баллов менее 100-109 : 1 балл Удлинение протромбинового времени: менее 3 с: 0 баллов более 3 с: 1 балл Продукты деградации фибрина: Норма: 0 баллов Увеличение: 1 балл
3. Вспомогательные критерии Антитромбин III
Протеин С
Другие антикоагулянты:
Сумма баллов более 5 — неявный ДВС-синдром
Увеличение: Без изменений: Уменьшение: Уменьшение: Без изменений: Увеличение: Уменьшение: Без изменений: Увеличение:
— 1 балл
0 баллов
1 балл
— 1 балл
0 баллов
1 балл -1 балл
0 баллов
1 балл
Норма: -1 балл Уменьшение: 1 балл
Норма: -1 балл Уменьшение: 1 балл
Норма: -1 балл Уменьшение: 1 балл
Шкала диагностики явного (overt) ДВС-синдрома (International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001) [25] Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому?
Если да, то переходим к шкале:
Показатель Баллы
Количество тромбоцитов
>100-10' 0
50-100-10' 1
<50-10' 2 Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина
нет увеличения 0
умеренное увеличение 2
значительное увеличение 3 Увеличение протромбинового времени
менее чем на 3 с 0
от 3 до 6 с 1
более чем на 6 с 2 Фибриноген
более 1 г/л 0
менее 1 г/л 1
Сумма баллов более 5 — явный ДВС-синдром
Сопоставление различных шкал диагностики явного ДВС-синдрома (геморрагическая форма) [150, 151]
Параметр Критерии ДВС по JMHLW Критерии ДВС по JAAM
Соответствующее заболевание 1 балл 0 баллов
Клинические проявления Кровотечение — 1 балл SIRS более 3 — 1 балл
ПОН —1 балл
Тромбоциты, тыс. в мкл От 80 до 120 - 1 балл От 80 до 120 и снижение на 30% — 1 балл
От 50 до 80 - 2 балла От 50 до 80 и снижение — 3 балла
Менее 50 - 3 балла
ПДФ От 10 до 20 мкг/мл —1 балл От 10 до 25 мкг/мл —1 балл
От 20 до 40 мкг/мл — 2 балла Более 25 мкг/мл — 3 балла
Более 40 мкг/мл — 3 балла
Фибриноген, г/л От 1 до 1,5 — 1 балл Нет
Менее 1,0 — 2 балла
Протромбиновое время 1,25—1,67 — 1 балл Более 1,2 — 1 балл
Более 1,67 — 2 балла
Диагноз Более 7 баллов Более 4 баллов
Примечание. JMHLW — Japan Ministry of Health, Labour, and Welfare, JAAM — Japanese Association for Acute Medicine.
Шкала диагностики ДВС-синдрома Chinese DIC Scoring System (CDSS), 2012 [64]
Пункт
Баллы
1. Соответствующее заболевание
2. Клинические проявления
кровотечение (кровоточивость), независимое от основного заболевания шок, нарушение микроциркуляции, независимое от основного заболевания необъясненная органная недостаточность
3. Лабораторные исследования
количество тромбоцитов (109/л) более или равно 100 80—100 менее 80
уменьшение на 50% в течение 24 ч D-димер, мг/л менее 5 5—9
более или равно 9 Удлинение ПВ и АПТВ
ПВ менее 3 с и удлинение АПТВ менее 10 с ПВ более или равно 3 с или удлинение АПТВ более или равно 10 с ПВ более или равно 6 с Фибриноген, г/л
более или равно 1,0 менее 1,0 Диагноз: 7 баллов или больше
Вставьте любое значение 1
2
Шкала ДВС-синдрома в акушерстве (Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014)
Критерии Оценка
1. Основные заболевания
а) отслойка плаценты
гипертонус матки, гибель плода 5
гипертонус матки, живой плод 4
подтверждение диагноза отслойки плаценты по данным УЗИ и КТГ 4
б) эмболия амниотической жидкостью
острое легочное сердце 4
искусственная вентиляция легких 3
вспомогательная вентиляция 2
только ингаляция кислорода 1
в) связанное с ДВС-синдромом послеродовое кровотечение
кровь из матки вытекает с низкой свертываемостью 4
кровотечение более 2000 мл (в течение 24 ч после начала кровотечения) 3
кровотечение 1000—2000 мл (в течение 24 ч после начала кровотечения) 1
г) эклампсия
приступ эклампсии 4
д) тяжелая инфекция
лихорадка, сопровождающаяся шоком, бактериемией и наличием в крови эндотоксинов 4
продолжительная или перемежающаяся лихорадка 1
е) другие основные заболевания 1
2. Клинические симптомы
а) острая почечная недостаточность
анурия (<5 мл/ч) 4
олигурия (5—20 мл/ч) 3
б) острое нарушение дыхания (исключая эмболию амниотической жидкостью)
искусственная или вспомогательная ИВЛ 4
только ингаляция кислорода 1
в) органная недостаточность
сердце (хрипы или пенистая мокрота и т.д.) 4
печень (видимая желтуха и т.д.) 4
мозг (нарушения сознания, судороги и т.д.) 4
пищеварительный тракт (некротический энтерит и т.д.) 4
другая тяжелая органная недостаточность 4
г) геморрагический диатез
макроскопическая гематурия и мелена, пурпура и т.д. 4
д) симптомы шока
частота пульса более 100 уд/в 1 мин 1
систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или снижение на 40% и более 1
холодный пот 1
бледность 1
3. Результаты лабораторного исследования
продукты деградации фибрина-фибриногена более 10 пг/мл 1
количество тромбоцитов менее 100-109/л 1
фибриноген менее 1,5 г/л 1
протромбиновое время более 15 с (или более 50% от нормы) 1
реакция оседания эритроцитов менее 4 мм/15 мин или менее 15 мм/ч 1
время кровотечения более 5 мин 1
4. Другие компоненты гемостаза
антитромбин менее 18 мг/дл или снижение до 60%, плазминоген, прекалликреин, другие факторы — снижение на 50% 1
Диагноз
8—12 баллов Подозреваемый ДВС
Более или равно 13 баллов Определенный ДВС
Шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома International Society on Thrombosis and Hemostasis и модифицированная шкала ДВС-синдрома O. Erez и соавт. в акушерстве, 2014
Параметр
Шкала ISTH
Шкала O. Erez и соавт.
показатель
баллы
показатель
баллы
Количество тромбоцитов
Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина
Увеличение протромбинового времени
Фибриноген
>100 109 0
50—100-109 1
<50-109 2
Нет увеличения 0
Умеренное увеличение 2
Значительное увеличение 3
Менее чем на 3 с 0
От 3 до 6 с 1
Более чем на 6 с 2
Более 1 г/л 0
Менее 1 г/л 1
Более 185-10' 100—185-109 50—100-10' Менее 50-10'
Менее 0,5 0,5—1,0 1,0—1,5 Более 1,5
3,0 3,0—4,0 4,0—4,5 Более 4,5
0
5 12 25 25
6 1 0
Баллы более 5 — явный ДВС-синдром Более 26 — ДВС-синдром
Шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома International Society on Thrombosis and Hemostasis и модифицированная шкала ДВС-синдрома S. Clark и соавт. в акушерстве, 2016
Параметр
Шкала ISTH
показатель
баллы
Шкала S. Clark, 2016
показатель
баллы
Количество тромбоцитов
Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина
Увеличение протромбинового времени
Фибриноген
>100-10' 50—100-10' <50-10'
Нет увеличения Умеренное увеличение Значительное увеличение
Менее чем на 3 с
От 3 до 6 с Более чем на 6 с
Более 1 г/л
Более 100-10' 50—100-10' Менее 50-10'
Увеличение на 25% Увеличение 25—50% Увеличение более 50%
Менее 2,0
Менее 1 г/л 1
Баллы более 5 — явный ДВС-синдром
Более 2,0 0
Более 3 — явный ДВС-синдром в акушерстве
Приложение Г2
Контрольный лист оказания неотложной помощи при коагулопатическом кровотечении (явном ДВС-синдроме)
1. При возможности выявите наследственный дефект гемостаза или прием антикоагулянтов и дезагрегантов □
2. Обеспечьте готовность к трансфузионной терапии при родоразрешении, которое может осложниться массивной □
кровопотерей
3. Оцените объем кровопотери □
4. При массивной кровопотере (более 1500 мл) готовьте трансфузию компонентов крови □
5. Оцените образование сгустков при наружном кровотечении □
6. Оцените диффузную кровоточивость вне зоны операции □
7. Оцените появление и нарастание петехиальной сыпи □
8. Обеспечьте венозный доступ (2 вены) □
9. Проведите забор крови для исследования показателей гемостаза □
10. Проведите исследование тромбоцитов, фибриногена, МНО, АПТВ, при возможности ТЭГ/ЮТЕМ □
11. Обеспечьте мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2) □
12. Выполнено родоразрешение □
13. При массивном и/или коагулопатическом кровотечении начало операции в течение 20 мин после постановки диагноза □
14. Обеспечен хирургический гемостаз □
15. При коагулопатическом кровотечении введение компонентов крови и/или фактора VII (концентрата факторов □
свертывания крови)
16. Получен результат: тромбоциты более 50-109 □
17. Получен результат: фибриноген более 2,0 г/л □
18. Получен результат: МНО менее 1,5 □
19. Получен результат: АПТВ менее 1,5 от нормы □
20. Получен результат: ТЭГ/ЯОТЕМ нормо- или гиперкоагуляция □
21. Отсутствует кровотечение любой интенсивности и локализации □
Нет финансовой поддержки статьи. No financial support for the article.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
Lécuyer H, Borgel D, NassifX, Coureuil M. Pathogenesis of meningococcal purpura fulminans. PathogDis. 2017;75(3).
Perera T, Murphy-Lavoie H. Purpura Fulminans. 2018. Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532865/ National Clinical Guideline Centre (UK). Blood Transfusion. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11822/
O'Brien K, Shainker S, Lockhart E. Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage. Transfus Med Rev. 2018;32(4):249-255.
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Boral B, Williams D, Boral L. Disseminated Intravascular Coagulation. Am 6. J Clin Pathol. 2016;146(6):670-680.
2. Levi M, van der Poll T. A short contemporary history of disseminated intra- 7. vas cu lar coagulation. Semin Thromb Hemost. 2014;40(8): 874-880.
3. Levi M. Pathogenesis and diagnosis of disseminated intravascular coagulation.
Int J Lab Hematol. 2018;40(Suppl 1):15-20. 8.
4. Vaught A. Critical Care for the Obstetrician and Gynecologist: Obstetric Hemorrhage and Disseminated Intravascular Coagulopathy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2016;43(4):611-622. 9.
5. Colling M, Bendapudi P. Purpura Fulminans: Mechanism and Management of Dysregulated Hemostasis. Transfus Med Rev. 2018;32(2):69-76.
10. Flint A, McQuilten Z, Wood E. Massive transfusions for critical bleeding: is everything old new again? TransfusMed. 2018;28(2):140-149.
11. Woods T, Scott K, Quick A. New Advances in the Care of the Hemorrhaging Patient. Mo Med. 2018;115(5):434-437.
12. Gatta L, Lockhart E, James A. Blood Products in the Management of Abnormal Placentation. Clin ObstetGynecol. 2018;61(4):828-840.
13. Jackson D, DeLoughery T. Postpartum Hemorrhage: Management of Massive Transfusion. Obstet Gynecol Surv. 2018;73(7):418-422.
14. Tanaka H, Matsunaga S, Yamashita T, Okutomi T, et al. A systematic review of massive transfusion protocol in obstetrics. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017;56(6):715-718.
15. Foster J, Sappenfield J, Smith R, Kiley S. Initiation and Termination of Massive Transfusion Protocols: Current Strategies and Future Prospects. Anesth Analg. 2017;125(6):2045-2055.
16. Pacheco L, Saade G, Costantine M, Clark S, Hankins G. An update on the use of massive transfusion protocols in obstetrics. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(3):340-344.
17. Lavee O, Kidson-Gerber G. Update on inherited disorders of haemostasis and pregnancy. Obstet Med. 2016;9(2):64-72.
18. Cohen H, O'Brien P (ed.). Disorders of Thrombosis and Hemostasis in Pregnancy. A Guide to Management. Springer. 2012;252.
19. Marder VJ, et al. Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practice. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2013;1566.
20. Edwards H. Aetiology and treatment of severe postpartum haemorrhage. Dan Med J. 2018;65(3):B5444.
21. Katz D, Beilin Y. Disorders of coagulation in pregnancy. Br J Anaesth. 2015;115(Suppl 2):75-88.
22. Bannow B, Konkle B. Inherited Bleeding Disorders in the Obstetric Patient. Transfus Med Rev. 2018;32(4):237-243.
23. Nyflot L, Sandven I, Stray-Pedersen B, Pettersen S, et al. Risk factors for severe postpartum hemorrhage: a case-control study. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):17.
24. Margarido C, Ferns J, Chin V, Ribeiro T, et al. Massive hemorrhage protocol activation in obstetrics: a 5-year quality performance review. Int J Obstet Anesth. 2018. [Epub ahead of print]
https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2018.10.004
25. Taylor FJr, Toh C, Hoots W, et al. Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001;86(5):1327-1330.
26. Ding R, Wang Z, Lin Y, Liu B, et al. Comparison of a new criteria for
sepsis-induced coagulopathy and International Society on Thrombosis and Haemostasis disseminated intravascular coagulation score in critically ill patients with sepsis 3.0: a retrospective study. Blood Coagul Fibrinolysis. 2018;29(6):551-558.
27. Wada H, Hasegawa K, Watanabe M. DIC: an update on diagnosis and treatment. Rinsho Ketsueki. 2017;58(5):523-529.
28. Di Nisio M, Baudo F, Cosmi B, D'Angelo A, et al. Italian Society for Thrombosis and Haemostasis. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation: guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET). Thromb Res. 2012;129(5):177-184.
29. Papageorgiou C, Jourdi G, Adjambri E, Walborn A, Patel P, et al. Disseminated Intravascular Coagulation: An Update on Pathogenesis, Diagnosis, and Therapeutic Strategies. Clin Appl ThrombHemost. 2018. [Epub ahead of print]. https://doi.org/10.1177/1076029618806424
30. Semeraro N, Ammollo C, Semeraro F, et al. Coagulopathy of Acute Sepsis. Semin Thromb Hemost. 2015;41(6):650-658.
31. Wada H, Matsumoto T, Suzuki K, Imai H, et al. Differences and similarities between disseminated intravascular coagulation and thrombotic micro-angiopathy. Thromb J. 2018;16:14.
32. Chang J. TTP-like syndrome: novel concept and molecular pathogenesis of endotheliopathy-associated vascular microthrombotic disease. Thromb J. 2018;16:20.
33. Chang JC. Disseminated intravascular coagulation: is it fact or fancy? Blood Coagul Fibrinolysis. 2018;29(3):330-337.
34. Costello R, Nehring S. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC). 2017. Stat Pearls: Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441834/
35. Levi M, van der Poll T. Coagulation and sepsis. Thromb Res. 2017;149:38-44.
36. Kurosawa S, Stearns-Kurosawa D. Complement, thrombotic microangiopathy and disseminated intravascular coagulation. J Intensive Care. 2014;2(1):65.
37. Kozek-Langenecker S. Fluids and coagulation. Curr Opin Crit Care.
2015;21(4):285-291.
38. Duan C, Li T, Liu L. Efficacy of limited fluid resuscitation in patients with hemorrhagic shock: a meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 2015;8(7):11645-11656.
39. Roessler M, Bode K, Bauer M. Fluid resuscitation in hemorrhage. Anaes-thesist. 2014;63(10):730-744.
40. Gillissen A, van den Akker T, Caram-Deelder C, Henriquez D, et al. TeM-pOH-1 study group Association between fluid management and dilutional coagulopathy in severe postpartum haemorrhage: a nationwide retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):398.
41. Pohlman T, Fecher A, Arreola-Garcia C. Optimizing transfusion strategies in damage control resuscitation: current insights. J Blood Med. 2018;9:117-133.
42. Cap A, Pidcoke H, Spinella P, Strandenes G, et al. Damage Control Resuscitation. Mil Med. 2018;183(suppl 2):36-43.
43. Samuels J, Moore H, Moore E. Damage Control Resuscitation. Chirurgia (Bucur). 2017;112(5):514-523.
44. Beldowicz B. The Evolution of Damage Control in Concept and Practice. Clin Colon Rectal Surg. 2018;31(1):30-35.
45. Wikkels0 A, Wetterslev J, M0ller A, Afshari A. Thromboelastography (TEG) or rotational thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment in bleeding patients: a systematic review with metaanalysis and trial sequential analysis. Anaesthesia. 2017;72(4):519-531.
46. Wikkels0 A, Wetterslev J, M0ller A, Afshari A. Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(8):CD007871.
47. Fahrendorff M, Oliveri R, Johansson P. The use of viscoelastic haemostatic assays in goal-directing treatment with allogeneic blood products — a systematic review and metaanalysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25(1):39.
48. Whiting P, Al M, Westwood M, Ramos I, et al. Viscoelastic point-of-care testing to assist with the diagnosis, management and monitoring of haemostasis: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2015;19(58):1-228.
49. Cunningham F, Nelson D. Disseminated Intravascular Coagulation Syndromes in Obstetrics. Obstet Gynecol. 2015;126(5):999-1011.
50. Lippi G, Adcock D, Simundic A, Tripodi A, Favaloro E. Critical laboratory values in hemostasis: toward consensus. Ann Med. 2017;49(6):455-461.
51. Winter W, Flax S, Harris N. Coagulation Testing in the Core Laboratory. Lab Med. 2017;48(4):295-313.
52. Solomon C, Collis R, Collins P. Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management. Br J Anaesth. 2012;109(6):851-863.
53. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016;20(1):100.
54. Mallett S, Armstrong M. Point-of-care monitoring of haemostasis. Anaesthesia. 2015;70(Suppl 1):73-77.
55. Levi M, Hunt B. A critical appraisal of point-of-care coagulation testing in critically ill patients. J Thromb Haemost. 2015;13(11):1960-1967.
56. Fowler A, Perry D. Laboratory monitoring of haemostasis. Anaesthesia. 2015;70(Suppl 1):68-72.
57. Pacheco L, Saade G, Hankins G. Medical management of postpartum hemorrhage: An update. Semin Perinatol. 2018; [Epub ahead of print]. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2018.11.005
58. Williams B, McNeil J, Crabbe A, Tanaka K. Practical Use of Thromboelas-tometry in the Management of Perioperative Coagulopathy and Bleeding. Transfus Med Rev. 2017;31(1):11-25.
59. Benes J, Zatloukal J, Kletecka J. Viscoelastic Methods of Blood Clotting Assessment — A Multidisciplinary Review. Front Med (Lausanne). 2015;2:62.
60. Gehrie E, Baine I, Booth G. Education Committee of the Academy of Clinical Laboratory Physicians and Scientists. Pathology Consultation on Viscoelastic Studies of Coagulopathic Obstetrical Patients. Am J Clin Pathol. 2016;146(2):149-155.
61. Curry N, Davenport R, Pavord S, Mallett S, et al. The use of viscoelastic haemostatic assays in the management of major bleeding: a British Society for Haematology Guideline. Br J Haematol. 2018;182(6):789-806.
62. Kaufner L, Ghantus K, Henkelmann A, Friedrichs U, et al. Haemostatic management in postpartum haemorrhage: Nationwide survey in Germany. Anaesthesist. 2017;66(7):491-499.
63. Saito S, Uchino S, Hayakawa M, Yamakawa K, et al. Japan Septic Disseminated Intravascular Coagulation (JSEPTIC DIC) study group. Epidemiology
of disseminated intravascular coagulation in sepsis and validation of scoring systems. JCrit Care. 2018;50:23-30.
64. Thrombosis and hemostasis study group in hematology branch of the Chinese Medical Association. Chinese experts' consensus on the diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (2012 ed.). Chin J Hematol. 2012;33(11):978-979.
65. Wada H, Thachil J, Di Nisio M, Mathew P, et al. The Scientific Standardization Committee on DIC of the International Society on Thrombosis Haemostasis. Guidance for diagnosis and treatment of DIC from harmonization of the recommendations from three guidelines. J Thromb Haemost. 2013;4:42.
66. Asakura H, Takahashi H, Uchiyama T, Eguchi Y, et al. DIC subcommittee of the Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis. Proposal for new diagnostic criteria for DIC from the Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis. Thromb J. 2016;14:42.
67. Lee D, Lee B, Jeung K, Park J, et al. Performance of 5 disseminated intra-vascular coagulation score systems in predicting mortality in patients with severe trauma. Medicine (Baltimore). 2018;97(33):11912.
68. Kobayashi T. Obstetrical disseminated intravascular coagulation score. J Obstet Gynaecol Res. 2014;40:1500-1506.
69. Yoshihara M, Uno K, Tano S, Mayama M, Ukai M, Kondo S, et al. The efficacy of recombinant human soluble thrombomodulin for obstetric disseminated intravascular coagulation: a retrospective study. Crit Care. 2015 Oct;19:369.
70. Erez O. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy — Clinical phenotypes and diagnostic scores. Thromb Res. 2017;151(Suppl 1):56-60.
71. Clark S, Romero R, Dildy G, Callaghan W, et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(4):408-412.
72. Nadisauskiene R, Kliucinskas M, Dobozinskas P, Kacerauskiene J. The impact of postpartum haemorrhage management guidelines implemented in clinical practice: a systematic review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;178:21-26.
73. McQuilten Z, Crighton G, Brunskill S, Morison JK, et al. Optimal Dose, Timing and Ratio of Blood Products in Massive Transfusion: Results from a Systematic Review. Transfus Med Rev. 2018;32(1):6-15.
74. Müller M, Straat M, Meijers J, Klinkspoor J, et al. Fresh frozen plasma transfusion fails to influence the hemostatic balance in critically ill patients with a coagulopathy. J Thromb Haemost. 2015;13(6):989-997.
75. Lancé M, Ninivaggi M, Schols S, Feijge M, et al. Perioperative dilutional coagulopathy treated with fresh frozen plasma and fibrinogen concentrate: a prospective randomized intervention trial. Vox Sang. 2012;103(1):25-34.
76. Levy J, Rossaint R, Zacharowski K, Spahn D. What is the evidence for platelet transfusion in perioperative settings? Vox Sang. 2017;112(8):704-712.
77. Llau J, Acosta F, Escolar G, Fernández-Mondéjar E, et al. Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS document). Med Intensiva. 2015;39(8):483-504.
78. Jones R, de Lloyd L, Kealaher E, Lilley G, et al. Platelet count and transfusion requirements during moderate or severe postpartum haemorrhage. Anaesthesia. 2016;71(6):648-656.
79. Collis R, Guasch E. Managing major obstetric haemorrhage: Pharmacothe-rapy and transfusion. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017;31(1):107-124.
80. Shah A, Stanworth S, McKechnie S. Evidence and triggers for the transfusion of blood and blood products. Anaesthesia. 2015;70(Suppl 1):3-5.
81. Franchini M, Mengoli C, Cruciani M, Bergamini V, et al. Safety and efficacy of tranexamic acid for prevention of obstetric haemorrhage: an updated systematic review and metaanalysis. Blood Transfus. 2018;16(4):329-337.
82. Shakur H, Beaumont D, Pavord S, Gayet-Ageron A, et al. Antifibrinolytic drugs for treating primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2:CD012964.
83. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10084):2105-2116.
84. Shaylor R, Weiniger CF, Austin N, Tzabazis A, et al. National and International Guidelines for Patient Blood Management in Obstetrics: A Qualitative Review. Anesth Analg. 2017;124(1):216-232.
85. Kozek-Langenecker S, Ahmed A, Afshari A, Albaladejo P, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(6):332-395.
86. Hunt B, Allard S, Keeling D, Norfolk D, et al. British Committee for Standards in Haematology. A practical guideline for the haematological management of major haemorrhage. Br J Haematol. 2015;170(6):780-788.
87. Muirhead B, Weiss A. Massive hemorrhage and transfusion in the operating room. Can JAnaesth. 2017;64(9):962-978.
88. Guidelines for Patient Blood Management in Obstetrics: A Qualitative Review. Anesth Analg. 2017;124(1):216-232.
89. Knapp J, Hofer S, Lier H. Anesthesiological approach to postpartum hemorrhage. Anaesthesist. 2016;65(3):225-240.
90. Blood Transfusion in Obstetrics Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline No. 47. 2015;23.
91. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology. 2015;122(2):241-275.
92. National Clinical Guideline Centre (UK). Blood Transfusion. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2015.
93. Collins P, Abdul-Kadir R, Thachil J. Subcommittees on Women' s Health Issues in Thrombosis and Haemostasis and on Disseminated Intravascular Coagulation. Management of coagulopathy associated with postpar-tum hemorrhage: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2016;14(1):205-210.
94. Bonnet M, Benhamou D. Management of postpartum haemorrhage. F1000. Res. 2016;5:F1000 Faculty Rev. 1514.
95. Peyvandi F, Garagiola I, Seregni S. Future of coagulation factor replacement therapy. J Thromb Haemost. 2013;11(Suppl 1):84-98.
96. Lier H, von Heymann C, Korte W, Schlembach D. Peripartum Haemorrhage: Haemostatic Aspects of the New German PPH Guideline. Transfus Med Hemother. 2018;45(2):127-135.
97. Affronti G, Agostini V, Brizzi A, Bucci L, et al. The daily-practiced postpartum hemorrhage management: an Italian multidisciplinary attended protocol. Clin Ter. 2017;168(5):307-316.
98. Ahmadzia H, Phillips J, Katler Q, James A. Tranexamic Acid for Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage: An Update on Management and Clinical Outcomes. Obstet Gynecol Surv. 2018;73(10):587-594.
99. Vogel J, Oladapo O, Dowswell T, Gülmezoglu A. Updated WHO recommendation on intravenous tranexamic acid for the treatment of post-par-tum haemorrhage. Lancet Glob Health. 2018;6(1):18-19.
100. Jadon A, Bagai R. Blood transfusion practices in obstetric anaesthesia. Indian J Anaesth. 2014;58(5):629-636.
101. Meier J. Blood transfusion and coagulation management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2016;30(3):371-379.
102. Kaufman R, Djulbegovic B, Gernsheimer T, Kleinman S, et al. AABB. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2015;162(3):205-213.
103. Waters J. Role of the massive transfusion protocol in the management of haemorrhagic shock. Br J Anaesth. 2014;113(Suppl 2):3-8.
104. National Blood Authority. Patient blood management guidelines: module 5-ob-stetrics and maternity. Canberra ACT (Australia): National Blood Authority; 2015;129.
105. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: Green-top Guideline No. 52. BJOG. 2017;124(5):106-149.
106. Bar-Natan M, Hymes K. Management of Intraoperative Coagulopathy. Neu-rosurg Clin N Am. 2018;29(4):557-565.
107. Butwick A, Goodnough L. Transfusion and coagulation management in major obstetric hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28(3):275-284.
108. Kwon J, MacLaren R. Comparison of Fresh-Frozen Plasma, Four-Factor Prothrombin Complex Concentrates, and Recombinant Factor VIIa to Facilitate Procedures in Critically Ill Patients with Coagulopathy from Liver Disease: A Retrospective Cohort Study. Pharmacotherapy. 2016;36(10):1047-1054.
109. Brekelmans M, Ginkel K, Daams J, Hutten B, et al. Benefits and harms of 4-factor prothrombin complex concentrate for reversal of vitamin K antagonist associated bleeding: a systematic review and metaanalysis. J Thromb Thrombolysis. 2017;44(1):118-129.
110. Chai-Adisaksopha C, Hillis C, Siegal D, Movilla R, et al. Prothrombin complex concentrates versus fresh frozen plasma for warfarin reversal. A systematic review and metaanalysis. Thromb Haemost. 2016;116(5):879-890.
111. Refaai M, Goldstein J, Lee M, Durn B, et al. Increased risk of volume overload with plasma compared with four-factor prothrombin complex concentrate for urgent vitamin K antagonist reversal. Transfusion. 2015;55(11):2722-2729.
112. Goldstein J, Refaai M, Milling TJr, Lewis B, et al. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015;385(9982):2077-2087.
113. Johansen M, Wikkels0 A, Lunde J, Wetterslev J, Afshari A. Prothrombin complex concentrate for reversal of vitamin K antagonist treatment in bleeding and non-bleeding patients. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD010555.
114. Huber A, Raio L, Alberio L, Ghezzi F, Surbek D. Recombinant human factor Vila prevents hysterectomy in severe postpartum hemorrhage: single center study. JPerinat Med. 2011;40(1):43-49.
115. Phillips L, McLintock C, Pollock W, Gatt S, et al. Australian and New Zealand Haemostasis Registry. Recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage: experiences from the Australian and New Zealand Haemostasis Registry. Anesth Analg. 2009;109(6):1908-1915.
116. Lavigne-Lissalde G, Aya A, Mercier F, Roger-Christoph S, et al. Recombinant human FVIIa for reducing the need for invasive second-line therapies in severe refractory postpartum hemorrhage: a multicenter, randomized, open controlled trial. J Thromb Haemost. 2015;13(4):520-529.
117. Franchini M, Manzato F, Salvagno G, Lippi G. Potential role of recombinant activated factor VII for the treatment of severe bleeding associated with disseminated intravascular coagulation: a systematic review. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007;18(7):589-593.
118. Brenner B, Wiis J. Experience with recombinant-activated factor VII in 30 patients with congenital factor VII deficiency. Hematology. 2007;12(1):55-62.
119. Shah N, Chong S, Yusoff S, Mazlan M, et al. Recombinant activated factor VII (rFVIIa) in refractory haemorrhage for non-haemophiliacs: an eleven-year single-centre experience. BMCHematol. 2018;18:34.
120. Ahonen J. The role of recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2012;25(3):309-314.
121. Kalina M, Tinkoff G, Fulda G. Massive postpartum hemorrhage: recombinant factor VIIa use is safe but not effective. Del Med J. 2011;83(4):10 9-113.
122. Dutta T, Verma S. Rational Use of Recombinant Factor VIIa in Clinical Practice. Indian J Hematol Blood Transfus. 2014;30(2):85-90.
123. Bolliger D, Mauermann E, Tanaka K. Thresholds for Perioperative Administration of Hemostatic Blood Components and Coagulation Factor Concentrates: An Unmet Medical Need. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015;29(3):768-776.
124. Knight M, Fitzpatrick K, Kurinczuk J, Tuffnell D. Use of recombinant factor VIIa in patients with amniotic fluid embolism. Anesthesiology. 2012;117:423.
125. Neb H, Zacharowski K, Meybohm P. Strategies to reduce blood product utilization in obstetric practice. Curr Opin Anaesthesiol. 2017;30(3):294-299.
126. Godier A, Greinacher A, Faraoni D, Levy J, Samama M. Use of factor concentrates for the management of perioperative bleeding: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2018;16(1):170-174.
127. Franchini M, Franchi M, Bergamini V, Montagnana M, Salvagno G, Tar-gher G, Lippi G. The use of recombinant activated FVII in postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(1):219-227.
128. Zarychanski R, Abou-Setta A, Kanji S, Turgeon A, et al. Canadian Critical Care Trials Group. The efficacy and safety of heparin in patients with sepsis: a systematic review and metaanalysis. Crit Care Med. 2015;43(3):511-518.
129. Bain E, Wilson A, Tooher R, Gates S, Davis L, Middleton P. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(2):CD001689.
130. Villani M, Ageno W, Grandone E, Dentali F. The prevention and treatment of venous thromboembolism in pregnancy. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2017;15(5):397-402.
131. Wada H, Matsumoto T, Yamashita Y. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) according to four DIC guidelines. J Intensive Care. 2014;2(1):15.
132. Levi M, Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood. 2018;131(8):845-854.
133. Squizzato A, Hunt B, Kinasewitz G, Wada H, et al. Supportive management strategies for disseminated intravascular coagulation. An international consensus. Thromb Haemost. 2016;115(5):896-904.
134. Venugopal A. Disseminated intravascular coagulation. Indian J Anaesth.
2014;58(5):603-608.
135. Yatabe T, Inoue S, Sakamoto S, Sumi Y, et al. The anticoagulant treatment for sepsis induced disseminated intravascular coagulation; network metaanalysis. Thromb Res. 2018;171:136-142.
136. Hayakawa M, Ono K. A summary of the Japan septic disseminated intravas-cular coagulation study. Acute Med Surg. 2018;5(2):123-128.
137. Yamakawa K, Umemura Y, Hayakawa M, Kudo D, et al. Japan Septic Disseminated Intravascular Coagulation (J-Septic DIC) study group. Benefit profile of anticoagulant therapy in sepsis: a nationwide multicentre registry in Japan. Crit Care. 2016;20(1):229.
138. Rhodes A, Evans L, Alhazzani W, Levy M, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377.
139. Arulkumaran S, Karoshi M, Keith LG, Lalondé AB, Lynch CB (eds.). A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage An Essential Clinical Reference for Effective Management 2nd. The Global Library of Women's Medicine—Sapiens Publishing. 2012;654.
140. Dahlke J, Mendez-Figueroa H, Maggio L, Hauspurg A, et al. Prevention and management of postpartum hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(1):76.e1-76.e10.
141. Haumonté J, Sentilhes L, Macé P, Cravello L, et al. Surgical treatment of postpartum hemorrhage. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014;43(10):1083-1103.
142. Rani P, Begum J. Recent Advances in the Management of Major Postpartum Haemorrhage - A Review. J Clin Diagn Res. 2017;11(2):QE01-QE05.
143. Henriquez D, Bloemenkamp K, van der Bom J. Management of postpartum hemorrhage: how to improve maternal outcomes? J Thromb Haemost. 2018. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29883040.
144. Woods T, Scott K, Quick J. New Advances in the Care of the Hemorrhag-ing Patient. Mo Med. 2018;115(5):434-437.
145. Working Party: Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland; Obstetric Anaesthetists' Association; Regional Anaesthesia UK. Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation: the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland The Obstetric Anaesthetists' Association Regional Anaesthesia UK. Anaesthesia. 2013;68(9):966-972.
146. Horlocker T, Vandermeuelen E, Kopp S, Gogarten W, et al. Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Fourth Edition). Reg Anesth Pain Med. 2018;43(3):263-309.
147. Delaney M, Wendel S, Bercovitz R, Cid J, et al. Biomedical Excellence for Safer Transfusion (BEST) Collaborative. Transfusion reactions: prevention, diagnosis, and treatment. Lancet. 2016;388(10061):2825-2836.
148. Osterman JL, Arora S. Blood Product Transfusions and Reactions. Hematol Oncol Clin North Am. 2017;31(6):1159-1170.
149. Friedman T, Javidroozi M, Lobel G, Shander A. Complications of Alloge-neic Blood Product Administration, with Emphasis on Transfusion-Related Acute Lung Injury and Transfusion-Associated Circulatory Overload. Adv Anesth. 2017;35(1):159-173.
150. Wada H, Asakura H, Okamoto K, et al. Japanese Society of Thrombosis He-mostasis/DIC Subcommittee: expert consensus for the treatment of DIC in Japan. Thromb Res. 2010;125(1):6-11.
151. Gando S, Saitoh D, Ogura H, et al. Japanese Association for Acute Medicine Disseminated Intravascular Coagulation (JAAM DIC) Study Group, Japanese Association for Acute Medicine Disseminated Intravascular Coagulation (JAAM DIC) Study Group. Natural history of disseminated in-travascular coagulation diagnosed based on the newly established diagnostic criteria for critically ill patients: results of a multicenter, prospective survey. Crit Care Med. 2008;36(1):145-150.
