CC BY
83
УДК 618.3-008.6-06-08-039.35 с. в. БАРИНОВ
В. Н. ЛУКАЧ С. И. БЛАУМАН Е. П. КРАСНИКОВА Т. В. ЕСИПОВИЧ Р. Ш. САБИТОВ
Омская государственная медицинская академия
Клинический родильный дом № 6,
г. Омск
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ РОДИЛЬНИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Проведен анализ развития полиорганной недостаточности у родильниц после перенесенных преэклампсии и эклампсии в зависимости от длительности течения, времени родоразрешения и объема кровопотери. Выявлена взаимосвязь между развитием полиорганной недостаточности и острой массивной кровопотерей, дисфункцией поджелудочной железы. Большое внимание уделено своевременному переводу такого контингента пациентов в специализированный стационар (отделение гравитационной терапии), что позволяет существенно снизить осложнения и летальность в послеродовом периоде.
Ключевые слова: гестоз, преэклампсия, полиорганная недостаточность, гемотрансфузия, острая массивная кровопотеря, дисфункция поджелудочной железы.
Гестоз занимает одно из ведущих мест среди проблем современного акушерства [1]. Несмотря на большое количество публикаций, содержащих новые знания, принципы лечения и профилактики гес-тоза, тенденции к снижению его частоты, особенно тяжелых форм, и уменьшению осложнений практически не наблюдается [2]. В работе Т. В. Есипо-вич [3] отмечено, что на фоне проводимого лечения женщин при стандартной схеме оценки состояния имело место утяжеление преэклампсии в 33,8 % случаев с переходом из легкой в тяжелую в 19,48 % случаев.
В структуре причин материнской смертности ге-стозы, стабильно занимая третье место, составляют 12—15 %, а перинатальной смертности — 18 — 30 % [4]. На современном этапе тяжелые формы гестоза рассматриваются как полиорганная недостаточность [5], поэтому единственным реальным путем их снижения и осложнений гестоза являются его ранняя диагностика и профилактика.
Цель исследования — улучшение результатов лечения родильниц, перенесших тяжелые формы гестоза, с помощью оптимизации лечебных мероприятий.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 28 пациенток, которые были разделены на две группы: основную (I), включавшую 21 родильницу без летальных исходов, и группу сравнения (II), включавшую 7 родильниц, которые погибли в послеродовом периоде. Группы были сопоставимы по осложнениям в период беременности и гестационным срокам. У всех женщин стандартизированными методами в динамике определяли содержание в крови лейкоцитов, эритроцитов и гемо-
глобина, в сыворотке крови — белка и билирубина, активность АлАТ и АсАТ, в крови и моче — диастазу. Полученные результаты обрабатывали с помощью пакета статистических программ Biostat и Statistica 6.0. Проверке статистических гипотез предшествовало изучение характера распределения исследуемых параметров. По каждому признаку в обеих группах рассчитывали среднюю арифметическую (М) и среднее квадратичное отклонение (ст) для количественных данных, имеющих нормальное распределение. Для описания распределения, не являющегося нормальным, использовали медиану (Ме) и интерквартильный размах, указанный в виде 25 и 75 % процентилей. Визуализацию распределения параметров в группах проводили с помощью соответствующих частотных гистограмм. Для качественных переменных рассчитывали абсолютные и относительные (%) величины. Мощность статистического исследования и необходимое количество наблюдений в сравниваемых группах для получения достоверных результатов, профилактики появления ошибок первого и второго рода определяли с помощью соответствующих инструментов из пакета Statistica 6.0 bkbMedcalc.
Результаты и их обсуждение. Для улучшения качества оказания медицинской помощи родильницам после перенесенных тяжелых осложнений беременности (тяжелая преэклампсия, эклампсия, массивные акушерские кровотечения) в 2004 году в г. Омске было создано отделение гравитационной терапии. На протяжении 2004 — 2010 годов наметилась тенденция к увеличению числа поступления таких больных в данное отделение из родильных стационаров: ежегодно с 5 до 10 пациенток. Следу-
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Динамика показателей крови в послеродовом периоде (М ± т)
Показатель Послеродовой период, сутки
1-е 3-и 7-е 14-е
I, п = 21 II, п = 7 I, п = 21 II, п = 7 I, п = 21 II, п = 6 I, п = 15 II, п = 4
Гемоглобин, г/л 89,0 ± 3,00 46,0 ± 1,67* 88,0 ± 1,88 87,5 ± 3,48 89,5 ± 1,48 95,0 ± 2,34* 102,0 ± 2,02 87,0 ± 3,84*
Лейкоциты, 109/л 14,9 ± 0,89 12,4 ± 0,71 11,7 ± 0,72 20,9 ± 2,08* 9,4 ± 0,33 13,0 ± 0,68* 8,6 ± 0,41 7,0 ± 1,30
Белок, г/л 62,0 ± 2,13 58,0 ± 1,69 57,0 ± 1,42 58,0 ± 1,85 39,0 ± 0,53 60,0 ± 2,05* 69,5 ± 1,83 51,0 ± 1,85*
Билирубин, мкмоль/л 8,0 ± 0,59 17,1 ± 1,65* 8,2 ± 0,38 15,3 ± 1,52* 12,3 ± 0,54 12,1 ± 1,50 10,2 ± 0,50 10,2 ± 0,30
АлАТ, и^ 38,0 ± 2,14 53,0 ± 1,85* 20,0 ± 3,52 36,0 ± 3,94* 18,5 ± 2,09 38,0 ± 2,30* 39,0 ± 2,63 47,0 ± 3,05
АсАТ, и^ 38,0 ± 2,29 78,0 ± 3,77* 24,5 ± 2,82 71,0 ± 3,17* 23,5 ± 3,41 64,5 ± 2,71* 24,0 ± 2,65 37,0 ± 2,01*
Диастаза крови, и^ 97 ± 3,5 108 ± 3,3* 150 ± 3,0 210 ± 2,4* 79 ± 2,7 222 ± 2,5* 73 ± 3,1 123 ± 3,4*
Диастаза мочи, и^ 255 ± 3,5 172 ± 3,1* 354 ± 3,4 130 ± 2,9* 125 ± 3,5 730 ± 2,1* 376 ± 3,5 171 ± 2,8*
Примечание. * — р<0,05.
40 50 59 74 85 94 104 119 129
Гемоглобин
Рис. 1. Взаимосвязь между уровнем гемоглобина и кровопотерей в родах
ет отметить, что в структуре осложнений беременности (п = 28) первое место занимали тяжелая пре-эклампсия и эклампсия (п = 20), второе — массивное маточное кровотечение (п = 8), причиной возникновения которого в 14,6 % случаев был аспирационный синдром, в 7,2 % случаев — мультигенная тромбофи-лия и в 7,0 % случаев — гипотоническое кровотечение. Наиболее часто эти осложнения встречались в возрасте от 25 до 30 лет и старше. В 46,4 % случаев были первородящие, в 53,6 % случаев — повторнородящие.
В связи с тем что ведущим патогенетическим фактором развития полиорганной недостаточности в послеродовом периоде явилась преэклампсия, был проведен анализ начала развития и длительности этого осложнения по гестационным срокам. У большинства (57 %) наблюдаемых дебют преэклампсии был отмечен с 34-недельного срока беременности, в 26 % случаев— с 32 — 34 недель, в 13 % случаев — с 28 — 32 недель и в 4 % случаев — с 26 — 28 недель беременности. Таким образом, в большинстве случаев имело место раннее начало преэклампсии.
Определенный интерес представляет анализ сопутствующей соматической патологии у данного контингента больных, поскольку она особенно утяжеляет течение акушерского осложнения. В ее структуре ведущее место занимали различные фор-
мы тромбофилий (47 %). Большое значение в риске развития гнойно-септических заболеваний у данного контингента больных имеют хронические инфекции. Так, в 16 % случаев были выявлены хронические очаги инфекции — хронический пиелонефрит и хронический тонзиллит. Заболевания сердечнососудистой системы составили 14 %. Таким образом, у большинства пациенток имелись предпосылки к развитию тяжелых осложнений беременности: раннее начало гестоза, сопутствующие тромбофилии и хронические инфекционные заболевания.
В 85,7 % случаев беременным было проведено кесарево сечение. В 57,2 % случаев имели место различные интраоперационные осложнения, которые потребовали расширения объема операции. Девяти пациенткам выполнили релапаротомию по поводу прогрессирующего ДВС-синдрома, в том числе у шести перевязали внутренние подвздошные артерии. При поступлении в специализированное отделение у больных отмечали анемический синдром. Об этом свидетельствовало снижение почти в два раза содержания гемоглобина во II группе (табл. 1), что было связано с большой кровопотерей и требовало проведения гемотрансфузий. Кровопотеря при ро-доразрешении составила до 1,5 литров у 19 (67,8 %) пациенток, от 1,5 до 2 литров у 3 (10,7 %) женщин и свыше 2 литров у 6 (21,4 %) женщин.
Объем плазмотрансфузии и гемотрансфузии до одного литра был у 4 (14,2 %) пациенток, до 3 литров — у 2 (7,1 %), до 4 литров — у 3 (10,7 %) и более
6 литров — у 14 женщин (50,0 %). Объем гемотрансфузии достигал одного литра у 8 (28,5 %) пациенток, до 2 литров — у 6 (21,4 %), до 3 литров — у 5 (17,8 %) и до 4 литров — у 4 (14,2 %) женщин. Между уровнем гемоглобина у пациенток в первые сутки и объемом кровопотери в родах выявлялась статистически значимая (р<0,01) средней силы отрицательная корреляционная зависимость: гз=—0,45 (рис. 1).
В первые сутки у больных обеих групп температура тела была в пределах нормы, а на 3 — 7-е сутки повышалась до 37,4 — 37,6 °С в I группе и до 38,2 °С на 3-и сутки — во II группе. Как правило, лихорадка возникала в связи с присоединением респираторного дистресс-синдрома (РДС) и синдрома системной воспалительной реакции. Так, в 11 % случаев с большой кровопотерей в родах (более 1500 — 2000 мл) отмечали повышение температуры тела до фебрильных цифр, а рентгенологически на 2-е сутки выявляли изменения в легких, характерные для РДС, что, возможно, было связано с большим объемом плазмо- и гемотрансфузии. У всех женщин наблюдали тахикардию: до 110 мин-1 у 22 пациенток и свыше 110 мин-1 у шести. Повышение артериального давления в первые сутки было отмечено в I группе у
7 женщин (свыше 140/90 мм рт. ст.), а во II группе у одной пациентки. На 3-и сутки повышение артериального давления свыше 140/90 мм рт. ст. в основной группе было у 14 пациенток, в группе сравнения — у двух. На 7-е сутки в группе сравнения только у одной пациентки наблюдали повышение артериального давления, а в основной группе — у 12. Через 14 суток в основной группе давления нормализовалось у 9 пациенток.
При биохимическом исследовании крови выявляли гипопротеинемию на 3-и и 7-е сутки в обеих группах, а также дисфункцию поджелудочной железы, судя по уровню диастазы в сыворотке крови (табл. 1). Так, в основной группе было отмечено восстановление диастазы крови на 7-е сутки, а в группе сравнения, наоборот, увеличение в два раза по сравнению с первыми сутками.
Критическими сутками стали 3-и сутки, что подтверждалось увеличением нейтрофильного лейкоцитоза до 20,9 х 109/л, повышением температуры тела до 38,2 °С и выраженной тахикардией.
С целью уменьшения эндотоксикоза проводили эфферентную терапию: в основной группе у 10 больных, в группе сравнения у 7 пациенток. На 3-и сутки повышалась температура и нарастала клиника РДС у 7 женщин в основной группе и у 6 в группе сравнения. На 3-и сутки присоединялись септические осложнения. Сепсис был диагностирован у 7 (у 3 женщин из I группы и у 4 — из II группы) больных, из них у 2 пациенток — на первые сутки, у 4 — на 7-10-е сутки и у одной пациентки — на 13-е сутки.
Общее количество койко-дней, проведенных в стационаре, в основной группе составило более 14 дней у 17 пациенток, а до 14 дней — у 4 пациенток. В группе сравнения более 14 дней в стационаре находились 2 женщины, до 14 дней — одна женщина и менее 7 дней — 4 женщины. В отделении реанимации и интенсивной терапии более 13 койко-дней находились 14 пациенток из основной группы и 3 из группы сравнения. На искусственной вентиляции легких более 14 дней провели 10 пациенток из основной группы и 2 из группы сравнения.
Всем женщинам проводили интенсивную и антибактериальную терапию, плазмо- и гемотрансфузии. Тем не менее в основной группе (п=11) присоединилась внутрибольничная пневмония, требовавшая проведения эфферентных методов лечения. Так, в основной группе адекватная интенсивная терапия способствовала улучшению общего состояния пациенток и нормализации клинико-лабораторных показателей. Септические осложнения, нараставшие в группе сравнения, проявились в прогрессировании ДВС-синдрома и присоединении внутрибольничной пневмонии, которые в дальнейшем привели к прогрессированию полиорганной недостаточности и летальности (п = 7).
На аутопсии обнаруживали отчетливо выраженные симптомы ДВС-синдрома: стазы; сладжи эритроцитов в сосудах микроциркуляторного русла, слизистых и серозных оболочек, внутренних органов; кровоизлияния в серозные оболочки; эритро-цитарные и фибриновые тромбы в мелких ветвях легочной артерии; двухсторонняя пневмония; тяжелые дистрофические изменения в паренхиматозных органах; очаговый смешанный панкреонекроз; отек легких и головного мозга.
Таким образом, проведение организационных мероприятий, перевод больных из родовспомогательных учреждений в отделение гравитационной терапии и отделение реанимации интенсивной терапии позволили улучшить показатели выживаемости.
Заключение. Риск развития полиорганной недостаточности у родильниц после перенесенных пре-эклампсии и эклампсии определяется длительностью течения, временем родоразрешения и объемом кровопотери. У большинства пациенток полиорган-ную недостаточность вызывают острая массивная кровопотеря и дисфункция поджелудочной железы. Своевременный перевод такого контингента пациентов в специализированный стационар (отделение гравитационной терапии) позволяет существенно снизить осложнения и летальность в послеродовом периоде.
Библиографический список
1. Айламазян, Э. К. Гестоз: теория и практика / Э. К. Айламазян, Е. В. Мозговая. — М. : МЕДпресс-информ, 2008. — 272 с.
2. Шифман, Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром / Е. М. Шифман. — М. : ИнтелТек, 2003. — 421 с.
3. Некоторые иммунологические факторы повреждения поджелудочной железы при гестозе / Т. В. Есипович [и др.] // Цитокины и воспаление. — 2009. — Т. 8, № 3. — С. 22 — 27.
4. Савельева, Г. М. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / Г. М. Савельева, В. Н. Серов, Г. Т. Сухих. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 868 с.
5. Черний, В. И. Современные направления в интенсивной терапии и профилактике нарушений гемостаза в медицине критических состояний : практ. рук. / В. И. Черний, А. Н. Колесников, Т. П. Кабанько. — Донецк, 2006. — 224 с.
БАРИНОВ Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Омской государственной медицинской академии (ОмГМА).
ЛУКАЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации ОмГМА.
БЛАУМАН Сергей Иванович, главный врач Клинического родильного дома № 6.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
КРАСНИКОВА Елена Петровна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ОмГМА. ЕСИПОВИЧ Татьяна Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ОмГМА.
САБИТОВ Руслан Шамильевич, соискатель по кафедре анестезиологии и реанимации ОмГМА.
Адрес для переписки: Кга8шкота—от8к@таП.ш
Статья поступила в редакцию 24.03.2013 г.
© С. В. Баринов, В. Н. Лукач, С. И. Блауман, Е. П. Красникова, Т. В. Есипович, Р. Ш. Сабитов
УДК 616.37-002.4-036.11-06-07-089 Д. Б. РЕЙС
С. В. МОРОЗОВ В. Л. ПОЛУЭКТОВ Б. А. РЕЙС В. А. САМОЙЛОВ Н. С. ДЕГТЯРЕВА А. В. ЕРШОВ
Клинический медико-хирургический центр,
г. Омск
Омская государственная медицинская академия
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Обследовано 210 больных и 20 здоровых лиц. Для диагностики постнекротических осложнений острого панкреатита использованы как общепринятые лабораторные методы, так и новые — определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови и клеток, находящихся в состоянии апоптоза, в крови и содержимом кист поджелудочной железы. Уточнены показания к пункции и дренированию кист поджелудочной железы под контролем ультрасонографии. Разработан новый способ оперативного лечения — трансгастральная цистогастростомия на наружном дренаже из мини-доступа.
Ключевые слова: постнекротические кисты и свищи, новые медицинские технологии.
Острый панкреатит остается одной из актуальных проблем ургентной хирургии: больные острым панкреатитом составляют 5—10 % от общего числа пациентов хирургического профиля [1, 2]. Тяжелое течение острого панкреатита сопровождается высокой летальностью (40 — 85,7 %) [1, 3 — 5], ведущими патогенетическими факторами которой являются полиорганная недостаточность и гнойно-септические осложнения.
Одно из наиболее частых и серьезных постне-кротических осложнений острого панкреатита — образование кист и свищей поджелудочной железы. В последние годы отмечается увеличение числа таких больных, что обусловлено ростом заболеваемости острым панкреатитом и его деструктивными формами, а также улучшением диагностики за счет внедрения новых методов [3], которые, тем не менее, не раскрывают патогенеза постнекротических
осложнений панкреатита. Нужны патогенетически обоснованные методы лечения.
Цель исследования — изучение патогенетических факторов острого панкреатита, внедрение новых методов лабораторной диагностики и оперативного лечения постнекротических осложнений данного заболевания.
Материал и методы исследования. Проведен анализ результатов обследования 230 пациентов, которые были разделены на шесть групп. Группа I включала 20 практически здоровых лиц, группа II — 20 больных хроническим постнекротическим панкреатитом, группа III — 93 больных с несформи-рованными постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы, группа IV — 52 больных со сформированными кистами, группа V — 19 больных с псевдокистами поджелудочной железы, осложненными нагноением, группа VI — 26 больных
