CC BY
47
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Кузьменко В.В., Гиршин С.Г., Литвина Е.А. Спорные вопросы в проблеме выбора тактики при множественных переломах и тяжелых сочетанных повреждениях. Оказание помощи при сочетанной травме: Сборник научных трудов. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 1997. - Том 108. - 218 с.
2 PiotrCieslik, PiotrPiekarczyk, WojciechMarczynski. Results of retrograde intramedullary nailing for distal femoral fractures- own experience // «Ortopedia, Traumatología, Rehabilitacja». - 2007. - № 6(6).
3 Jenny JY, Jenny G, Gaudias J, Kempf I. Risk of infection in centro-medullary locking nailing of open fractures of the femur and tibia // ActaOrthopBelg. - 1995. - 61 Suppl 1. - Р. 212-215.
4 Klein M., Rahn B.A., Frigg R., Kessler S., Perren S.M. Die BlutzirkulationnachMarknagelungohneAufbohren. Proceedings of the Osteosynthese International // Gerhard KuentscherKreis, Vienna, Austria, Mar. - 1989. - №3. - Р. 16-18.
5 Trojan E., Joseph Schatzker, MD, B.Sc. FRCS, Thomas Ruedi AO Seminar on Intramedullary Nailing from 7 - 8 June 2000 in Moscow, Russia
СИРАЦТЬЩ Б1Р1ККЕН АШЬЩ CblHbl^TAPb^AFbl ХИРУРГИЯЛЬЩ ЕМД1 УЛЕСТ1РУ
tywh: Бул жумыс сира;тыц бiрiккен ашы; сыныгымен жара;ат алган 43 нау;аск;аты емдеу жэне диагностикалауга арналады.. Жогарда K0рсетiлген жар;ат 67,4 % жумыс;а ;абшетт ер адамдар арасында кездестi. Жара;ат механизмiн ;арай нау;астар келесi топтарга б0лiндi. Жол келш апты 17(39.5 %) кататравма немесе ката жара;ат(бшктен кулау) 11(25.6 %)турмыстык; жара;ат 10(23.3% ) -нд3р3ст3к жара;ат 5(11.6 %)
TREATMENT FOR OPEN MULTISYSTEM TRAUMA OF LOWER LEG
Resume: Granted scientific article are dedicated to treatment and diagnostic plan of 43 patients who had taken open multisystem trauma of lower leg. It emerged that above mentioned trauma occurred in 67,4% of working -all of them male population. By type of mechanism of received injuries they divided as car accident 17 ( 39,5% ), catatrauma 11 (25,6%), civilian trauma 10 (23,3%), industrial injury 5 ( 11,6%).
УДК 616.831-005.1-08
В.К. ИСРАИЛОВА, Г.К. АИТКОЖИН, Б.К. СУЛЕИМЕНОВ
КазНМУ им. С.ДАсфендиярова кафедра анестезиологии и реаниматологии, кафедра хирургических болезней №2, БСНП г. Алматы
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОМ ИНСУЛЬТЕ
Коррекция АД в острый период инсульта, по-прежнему остается достаточно дискутабельной, и значимой проблемой. Актуальным является поиск оптимального диапазона артериального давления в остром периоде инсульта. Несмотря на большое количество антигипертензивных препаратов, перечень медикаментозных средств, используемых для лечения гипертонических кризов и резких подъемов артериального давления для парентерального применения, остается весьма ограниченным. К тому же некоторые из этих препаратов имеют достаточно серьезные побочные эффекты. Эффективность и безопасность Эбрантила признана в Европе и Северной Америке для контроля артериального давления при остром инсульте. Ключевые слова: острый период инсульта, артериальная гипертензия,урапидил.
Актуальность: Сердечно-сосудистые заболевания
продолжают оставаться одной из причин высоких показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний одно из ведущих мест занимает артериальная гипертензия (АГ). На сегодняшний день четко доказано, что АГ - ведущий фактор риска инсульта, который носит модифицированный характер. И поэтому антигипертензивная терапия является неотъемлемой частью профилактики инсульта. Однако коррекция АД в острый период инсульта, по-прежнему остается достаточно дискутабельной, и значимой проблемой. Актуальным является поиск оптимального диапазона артериального давления в остром периоде инсульта. Однако, важен не только уровень АД в остром периоде инсульта, но и вариабельность АД. Прогноз ухудшается с повышением уровня среднего АД на каждые 10 мм Н& а также с повышением вариабельности среднего АД на каждый 1 мм Не существует также окончательного мнения, насколько быстро можно снижать повышенное АД. Показано, что снижение систолического и диастолического АД более чем на 20 мм ^ в сутки ассоциируется с
ухудшением в неврологическом статусе, увеличением объема инфаркта и худшим исходом через 3 месяца после дебюта инсульта.
Несмотря на большое количество антигипертензивных препаратов, перечень медикаментозных средств, используемых для лечения гипертонических кризов и резких подъемов артериального давления для парентерального применения, остается весьма ограниченным. К тому же некоторые из этих препаратов имеют достаточно серьезные побочные эффекты. Безусловно, тактика ведения больных с гипертоническими кризами основывается на особенностях клинической картины, а также зависит от наличия осложнений. Именно эти обстоятельства диктуют выбор препарата, способ его введения, предполагаемую скорость и величину снижения АД при острых инсультах.
Цель исследования: применение препарата урапидил (Эбрантил) в остром периоде инсульта, и его влияние на динамику артериального давления.
Материалы и методы: Мы изучили влияние препарата урапидил на динамику артериального давления у пациентов
в остром периоде инсульта, поступивших в отделение реанимации БСНП г. Алматы с сентября 2014 г. по январь 2015 г. В исследование было включено 49 пациентов в возрасте от 24 до 58 лет. Средний возраст пациентов 47+ 6,7 лет, 29 женщин и 20 мужчин. У всех пациентов проводился мониторинг артериального давления неинвазивным способом, сатурации, частоты сердечных сокращений, пульса. Мониторирование осуществлялось при помощи прикроватных мониторов пациента. У 23 пациентов был выявлен геморрагический инсульт, у 26 - ишемический инсульт. С момента верификации диагноза при необходимости препарат вводился внутривенно струйно медленно в дозе 5-10 мл (25-50 мг), эта же доза вводилась повторно через 5-15 минут при отсутствии должного гипотензивного эффекта. Эбрантил в некоторых случаях вводили внутривенно капельно, длительно, в течение суток, поддерживая нужное АД. Капельное введение возможно как с помощью обычной системы для вливаний, так и с использованием перфузора. В первом случае доза - 100-250 мг Эбрантила (20-50 мл) в разведении на 500 мл
изотонического раствора скорость введения 30 капель в минуту. При использовании перфузора Эбрантил вводили со скоростью - 2 мг/мин. Инъекционная форма Эбрантила применялась не более 7 дней, этого срока обычно вполне достаточно для стабилизации состояния пациента, нужного для перевода на пероральные формы гипотензивных препаратов. Эбрантила имеет как инъекционную, так и капсулированную форму, что позволяло обеспечить преемственность гипотензивной терапии. Результаты: Хорошо известно, что пациентам с инсультом противопоказано быстрое снижение АД и в наших исследованиях удалось отметить, что в течение первого часа введение Эбрантила не приводило к обвалу АД, а лишь плавно и довольно медленно снижало показатели давления крови.
Столь же довольно плавное снижение АД было отмечено и в течение суток. Отметим, что нашим пациентам Эбрантил вводился с помощью инфузомата, скорее всего, именно выбор такого способа введения позволил добиться столь безопасных результатов, показанных на графике.
Таблица 2 - Динамика артериального давления при лечении Эбрантилом в первые сутки 200 182 174 171 17 2
150 100 50
Ш
169
96
90
89
93
89
87
Исходно 1 час
6 час ■САД
12 час -ДАД
18 час
1 cyi
Большинство пациентов, находились в нашем отделении в плавно снизить систолическое АД на 23% и диастолическое
течение 5 суток. За это время применение Эбрантила - на 19%.
позволило контролируемо, без чрезмерной гипотензии,
Таблица 3 - Динамика артериального давления при лечении Эбрантилом в течение 5 суток
Представляется важным, что у пациентов с геморрагическими инсультами, исходно имевшими более высокие цифры АД и нуждающимися в более быстром
снижении АД, применение Эбрантила позволило достичь более чем 25%-ного снижения АД в течение 5 суток.
Таблица 4 - Динамика артериального давления при геморрагическом инсульте при лечении Эбрантилом в течение 5 суток
В то же время у больных с ишемическими формами инсультов мы получили более плавную динамику АД,
позволившую снизить давление без резких обвалов, опасных для этих пациентов.
Таблица 5 - Динамика артериального давления при ишемическом инсульте при лечении Эбрантилом в течение 5 суток
Очень важно отметить, что отсутствие прироста ЧСС наблюдалось у 87% пациентов. Прирост частоты сердечных сокращений отмечался только у 13,6% пациентов, абсолютное число которых составило 7 человек, находящихся в состоянии компенсации волемического статуса.
Так же важно то, что Эбрантил может применяться в комбинации как с большинством гипотензивных препаратов, так и с ацетилсалициловой кислотой (Кардомагнилом), которая так же весьма широко применяется в лечении и профилактике патологии ССС. Обсуждение: АД в остром периоде инсульта повышается сразу же вслед за появлением первых признаков ОНМК и отмечается у абсолютного большинства больных, как с ишемической, так и с геморрагической формой инсульта. Причем, нормальное или низкое АД - большая редкость при инсульте. В настоящее время рекомендации по коррекции АД в остром периоде инсульта являются результатом консенсуса ведущих специалистов по лечению инсульта. Согласно рекомендациям European Stroke Initiative (ESO, Guidelines for Management of Ischemic Stroke, 2008) в клинической практике следует придерживаться следующих подходов:
1. Рутинное снижение артериального давления не рекомендуется, за исключением случаев чрезвычайно высоких значений (Экстренное снижение АД, только если САД >220 мм рт. ст., ДАД >120 мм рт. ст., >180/105 для геморрагического инсульта), подтвержденных повторными измерениями. (Мониторинг АД каждые 1030 мин в зависимости от тяжести состояния).
2. В первые сутки АД следует снижать не более, чем на 15% от исходного;
3. Неотложная антигипертензивная терапия при более умеренной гипертензии рекомендуется в случае инсульта и сердечной недостаточности, аортальной диссекции, острого инфаркта миокарда, острой почечной недостаточности, тромболизиса или внутривенного введения гепарина, но её следует применять с осторожностью.
4. Рекомендуемое целевое артериальное давление у пациентов:
o с гипертензией в анамнезе: 180/100-105 мм Hg; o без гипертензии в анамнезе: 160-180/90-100 мм Hg; o при тромболизе избегать систолического АД выше 180 мм Hg.
5. Соблюдать крайнюю осторожность при снижении АД у лиц старше 80 лет;
С одной стороны, повышение артериального давления в остром периоде инсульта можно рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на улучшение кровоснабжения зоны "ишемической полутени" либо посредством усиления коллатерального кровотока, либо продвижения обтурирующих масс в более дистальные отделы артериального русла. Известно, что цереброваскулярная реактивность нарушается немедленно после начала инсульта и церебральный кровоток становится пассивно зависимым от уровня системного АД. Редукция церебрального кровотока может неблагоприятно влиять на жизнеспособность зоны "ишемической полутени". Артериальное давление, как правило, спонтанно снижается в течение первых нескольких дней после инсульта. С другой стороны, артериальная гипертензия в остром периоде инсульта повышает риск повторного события. По данным IST при систолическом АД >150 мм Hg в первые 48 часов инсульта каждые 10 мм Hg повышения ассоциируются с повышением риска раннего (в первые 2 недели) повторного инсульта на 4,2%. Кроме того, повышенное артериальное давление может являться причиной геморрагической трансформации ишемического инфаркта, увеличения объема церебральной геморрагии, а также причиной развития других церебральных (отек мозга) и экстрацеребральных осложнений инсульта (острый инфаркт миокарда и другие). Следовательно, имеются аргументы как в пользу коррекции артериального давления в остром периоде инсульта, так и против нее. По данным UK Stroke Association 6% врачей начинают антигипертензивную терапию немедленно после поступления пациента, 21% -
откладывают начало такой терапии на несколько часов, а остальные - на несколько дней или недель. Данные исследований показывают, что как высокий, так и низкий уровень АД в остром периоде инсульта ассоциируется с плохим кратковременным прогнозом.
В настоящее время проводится целый ряд рандомизированных клинических исследований, направленных на изучение влияния уровня АД, а также его коррекции, в остром периоде инсульта на исход заболевания, а также поиск оптимальных лекарственных препаратов для проведения такой коррекции. Исследование COSSACS (Continue Or Stop post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study) должно ответить на вопрос, следует продолжить или прекратить антигипертензивную терапию при развитии инсульта. Низкое или нормально-низкое артериальное давление в начале инсульта бывает нечасто и может быть следствием обширного инфаркта, сердечной недостаточности, ишемии миокарда или сепсиса. По данным 1ST и CAST 18% и 25% пациентов, соответственно имеют систолическое АД <=140 мм Hg в течение 48 часов после начала инсульта. Артериальное давление может быть повышенно посредством адекватной регидратации пациента с помощью кристаллоидных растворов (физраствора) или, иногда, коллоидных растворов. Низкий сердечный выброс может потребовать инотропной поддержки. Таким образом, проблему коррекции АД в остром периоде инсульта нельзя считать до конца решенной. Соответствующие рекомендации для
клинической практики базируются на результатах консенсуса специалистов. Требуются данные дополнительных крупных контролируемых
рандомизированных исследований для выработки доказанных дифференцированных подходов к коррекции АД у пациентов с различными вариантами течения заболевания. Применение Эбрантила признано в Европе и Северной Америке, т.е. в большинстве, так называемых развитых стран мира как эффективное и безопасное. Так, урапидил рекомендован к применению в руководствах Европейской организации по борьбе с инсультом, Европейским обществом кардиологов, Европейским обществом по борьбе с гипертензией и Канадским обществом по борьбе с инсультом. Мы в своих наблюдениях так же наблюдали контролируемое и мягкое снижение АД у больных с геморрагическим и ишемическим инсультом. Выводы:
-В острой фазе инсульта у 80% пациентов закономерно повышается АД;
-Гипотензивная терапия в острую фазу инсульта показана пациентам с АД >220/120 мм рт.ст.;
-Не рекомендуется снижать АД более чем на 15% в первые сутки;
-Препаратом выбора для коррекции АД в острый период инсульта являются урапидил (Эбрантил), который эффективно и безопасно, контролированно и мягко снижает АД при ГК.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Приложение 2. - С. 5-32.
2 Гапонова Н.И., Абрахманов В.Р., Плавунов Н.Ф. и др. // Применение антигипертензивного препарата комбинированного действия урапидила в клинической практике. - М.: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава. - 2009. - 78 с.
3 International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): A randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke // Lancet.- 1997.- Vol. 349.- P. 1569-1581.
4 CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: Randomized placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischaemic stroke // Lancet.- 1997.- Vol. 349.- P. 1641-1649.
5 Hoedt-Rasmussen K., Skinhoj E., Paulson O., et al. Regional cerebral blood flow in acute apoplexy: The luxury perfusion syndrome of brain tissue // Arch. Neurol.- 1967.- Vol. 17.- P. 271-281.
6 Dawson S.L., Blake M.J., Panerai R.B., Potter J.F. Dynamic but not static cerebral autoregulation is impaired in acute ischaemic stroke // Cerebrovasc. Dis.- 2000.- Vol. 10.- P. 126-132.
7 Eames P.J., Blake M.J., Dawson S.L., et al. Dynamic cerebral autoregulation and beat to beat blood pressure control are impaired in acute ischaemic stroke // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.- 2002.- Vol. 72.- P. 467-472.
8 Wallace J.D., Levy L.L. Blood pressure after stroke // J. Am. Med. Assoc.-1981.- Vol. 246.- P. 2177-2180.
9 Britton M., Carlsson A., De Faire U. Blood pressure course in patients with acute stroke and matched controls // Stroke.- 1986.- Vol. 17.-P. 861-864.
10 Jansen P.A.F., Schulte B.P.M., Poels E.F.J., Gribnau F.W.J. Course of blood pressure after cerebral infarction and transient ischemic attack // Clin. Neurol. Neurosurg.- 1987.- Vol. 89.- P. 243-246.
11 Harper G., Castleden C.M., Potter J.F. Factors affecting changes in blood pressure after acute stroke // Stroke.- 1994.- Vol. 25.- P. 17261729.
12 Leonardi-Bee J., Bath P.M.W., Phillips S.J., Sandercock P.A.G., for the IST Collaborative Group. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial // Stroke.- 2002.- Vol. 33.- P. 1315-1320.
13 Robinson T.G., Potter J.F. Blood pressure in acute stroke // Age and Ageing.- 2004.- Vol. 33.- P. 6-12.
14 Lindley R.I., Amayo E.O., Marshall J., et al. Acute stroke treatment in UK hospitals: The Stroke Association survey of consultant opinion // J. Royal College Physicians London.- 1995.- Vol. 29.- P. 479-484.
15 Boiser J.C., Lichtman J., Cerese J., Brass L.M. Treatment of hypertension in acute ischemic stroke: The University Health Consortium Benchmarking Project // Stroke.- 1998.- Vol. 29.- P. 305.
16 Castillo J., Leira R., Garcia M.M., et al. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome / / Stroke.- 2004.- Vol. 35.- P. 520-527.
17 Sprigg N., Gray L.J., Bath P.M.W., et al. Relationship between outcome and baseline blood pressure and other haemodynamic measures in acute ischaemic stroke: Data from the TAIST trial // J. Hypertens.- 2006.- Vol. 24.- P. 1413-1417.
18 Abboud H., Labreuche J., Plouin F., Amarenco P. High blood pressure in early acute stroke: A sign of a poor outcome? // J. Hypertens.-2006.- Vol. 24.- P. 381-386.
19 Wityk R.J., Lewin J.J. Blood pressure management during acute ischaemic stroke // Expert Opin. Pharmacother.- 2006.- Vol. 7.- P. 247258.
20 Dawson S.L., Manktelow B.N., Robinson T.G., et al. Which parameters of beat-to-beat blood pressure and variability best predict early outcome following acute ischaemic stroke? // Stroke.- 2000.- Vol. 31.- P. 463-468.
21 Strandgaard S., Olesen J., Skinhoj E., Lassen N.A. Autoregulation of brain circulation in severe arterial hypertension // Br. Med. J.- 1973.-Vol. 1.- P. 507-510.
22 Toyoda K., Okada Y., Jinnouchi J., et al. High blood pressure in acute ischemic stroke and underlying disorders // Cerebrovasc. Dis.- 2006.-Vol. 22.- P. 355-361.
23 The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee. European Stroke Initiative recommendations for stroke management: Update 2003 // Cerebrovasc. Dis.- 2003.- Vol. 16.- P. 311-337.
24 Waldemar G, Vorstrup S, Andersen AR, Pedersen H, Paulson OB. Angiotensin-converting enzyme inhibition and regional cerebral blood flow in acute stroke. Journal of Cardiovascular Pharmacology 1989; 14: 722-729.
25 Lisk DR, Grotta JC, Lamki LM, Tran HD, Taylor JO, Molony DA, Barron BJ. Should hypertension be treated after acute stroke? A randomized controlled trial using single photon emission computed tomography. Archives of Neurology 1993; 50: 855-862.
26 Dyker AG, Grosset DG, Lees K. Perindopril reduces blood pressure but no cerebral blood flow in patients with recent cerebral ischemic stroke. Stroke 1997; 28: 580-583.
tywh: Инсульттыц жедел кезецшде артериальды; кысымды ;алыпк;а кел^ру к^рдщ озшде ашы; такырып жэне мацызды мэселе болып отыр. Инсульттыц жедел кезшдеп артериальды ;ысымныц оптимальды диапазонын табу актуальды мэселе. Антигепертензивт препараттардыц коп болуына ;арамастан, гипертензиялы; криздi жэне ;ан ;ысымыныц жылдам жогарлауын емдеуде парентеральды ;олданатын дэрiлiк заттар шектулi. Сонымен ;атар ол препараттардыц кейбiреуiнiц ай;ын жанама эсерлерi бар. Жедел инсульт кезшде артериальды ;ысымды ба;ылау ушш Эбрантильдыц тиiмдiлiгi жэне ;аушйздМ Европамен Солтустш Америкада мойындалган.
V.K. ISRAILOVA, G.K. AYTKOZHIN, B.K. SULEIMENOV
Asfendiyarov KazNMU
Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Department of Surgical Diseases №2, BSNP Almaty
INTENSIVE CARE FOR ACUTE STROKE
Resume:Correction the HELL during the sharp period of a stroke, still remains rather diskutabelny, and significant problem. Search of optimum range of arterial pressure in the sharp period of a stroke is actual. Despite a large number the antigipertenzivnykh of preparations, the list of the medicamentous means used for treatment of hypertensive crises and sharp rises in arterial pressure for parenteral application remains very limited. Besides some of these preparations have rather serious side effects. Efficiency and Ebrantil's safety is recognized in Europe and North America for control of arterial pressure at an acute stroke.
УДК:616. 5 - 004.1
Ж.А. САДЫРОВА, М.О. ШЕРМАХАНОВА
Казахстанско -Российский медицинский университет, БСМП
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ
Системная склеродермия (ССД) (согласно МКБ-10 -прогрессирующий системный склероз) - стадийно протекающее полиорганное заболевание с характерными вазоспастическими сосудистыми реакциями и прогрессирующей генерализованной васкулопатией с ишемическими нарушениями, при котором развиваются аутоиммунные расстройства, сопровождающиеся активацией фиброзообразования с избыточным отложением коллагена в тканях [1].
Этиология не известна. Имеет значение воздействие инфекционных агентов (вирусов и др.), стресс, травма, переохлаждение, наследственная предрасположенность, эндокринные нарушения. Женщины болеют в 4 раза чаще [2].
В основе патогенеза ССД лежит сложный процесс микроваскулярного повреждения, приводящий к генерализованной васкулопатии, прогрессирование которой приводит к фиброзной гиперплазии интимы, резкому сужению и облитерации сосудов с последующим равитием ишемии. Предполагается, что повреждение эндотелия микрососудов ассоциируется с аутоиммунными и воспалительными реакциями. В результате происходит активация фибробластов, которые в поврежденных тканях трансформируются в миофибробласты. Те, в свою очередь начинают синтезировать белки экстра-целлюлярного
что завершается
нет, однако ССД сведено к
включая так феномен Рейно,
матрикса в избыточном количестве, фиброзированием тканей и органов [3]. Общепринятой классификации ССД многообразие клинических вариантов нескольким основным формам [2]:
1) Диффузная склеродермия.
2) Лимитированная склеродермия, называемый СЯЕ5Т-синдром (кальциноз, гипотония пищевода, склеродактилия, телеангиэктазии).
3) Склеродермия без склеродермы (поражение только висцеральных органов) - редкая форма болезни, которая диагностируется примерно в 2% случаев.
4) Перекрестные формы, когда ССД сочетается с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, воспалительными миопатиями и др. («Оуег1ар-синдром»).
5) Ювенильная форма ССД ( у детей до 16 лет). По течению выделяют:
1. Острое быстропрогрессирующее;
2. Подострое умеренно прогрессирующее;
3. Хроническое медленно прогрессирующее. По стадиям болезни:
1. Начальная;
2. Генерализованная и поздняя;
3. Терминальная.
Наиболее часто встречаются диффузная и лимитированная формы ССД (таблица 1).
