Интенсивная терапия осложнений острой порфирии

Яцков Константин Владимирович; Городецкий В.М.; Шулутко Е.М.; Глухова Т.Е.; Пустовойт Я.С.

14. Gayfutdinov E.A., Rudnov V.A. Evaluation of systemic inflammatory response in nosocomial bacteremia. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya. 2013; 15 (2): 17. (in Russian)

15. Prat C., Dominguez J., Andreo F., Blanco S., Pallares A., Cuchillo F. et al. Procalcitonin and neopterin correlation with aetiology and severity of pneumonia. J. Infect. 2006; 52: 169-77.

16. Popov D.A., Ovseenko S.T., Vostrikova T.Yu. Procalcitonin as a predictor of bacteremia in postoperative cardiac surgery patients. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014; 2: 4-9. (in Russian)

17. Chow J.W., Yu V.L. Combination antibiotic therapy versus monotherapy for gram-negative bacteraemia: a commentary. Int. J. Anti-microb. Agents. 1999: 11 (1): 7-12.

18. Moreno R., Metnitz B., Adler L., Hoecht A., Bauer P., Metnitz P. SAPS 3 investigators. Sepsis mortality prediction based on predisposition, infection and response. Intensive Care Med. 2008; 34: 496-504.

*7. Руднов В.А., Дехнич А.В., Бельский Д.В. Инфекции в ОРИТ России: результаты национального многоцентрового исследования. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011; 13 (4): 299-303.

*8. Белобородова Н.В., Вострикова Т.Ю., Черневская Е.А. Этиология послеоперационных бактериемий в ОРИТ: связь с уровнем прокальцитонина. Анестезиология и реаниматология. 2008; 4: 22-7.

*9. Шляпников С.А., Аджамов Б.М., Насер Н.Р. Некоторые особенности возбудителей инфекционного процесса и уровень прокальцитонина в крови. Инфекции в хирургии. 2010; 8 (4): 81-3.

*11. Дрозд А.В., Руднов В.А., Гусев ЕЮ. Закономерности формирования системной воспалительной реакции при внебольничной пневмонии. Уральский медицинский журнал. 2007; 6: 27-31.

*14. Гайфутдинов Е.А., Руднов В.А. Оценка системной воспалительной реакции при нозокомиальной бактериемии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2013; 15 (2): 17.

*16. Попов Д.А., Овсеенко С.Т., Вострикова ТЮ. Прокальцитонин как предиктор бактериемии в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2014; 2: 4-9.

Received. Поступила 12.02.15

УДК 616.153.979.733-036.11-06-08-039.72

Яцков К.В.1, Городецкий В.М.2, Шулутко Е.М.1, Глухова Т.Е.1, Пустовойт Я.С.1

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОЙ ПОРФИРИИ

ФБГУ Гематологический научный центр Минздрава России, Москва; 2ГБОУДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва

Обобщен опыт работы отделения анестезиологии и реанимации Гематологического научного центра Минздрава России (ГНЦ), Москва (клинической базы кафедры гематологии и трансфузиологии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России - РМАПО) при проведении интенсивной терапии и реанимационного пособия у 13 больных острой порфирией, поступивших в критическом состоянии в период с 1996 по 2013 г. Выявлены причины, способствующие развитию угрожающих жизни осложнений острой пор-фирии, их частота. Показана эффективность проведения ИВЛ при неврогенной природе острой дыхательной недостаточности, описаны алгоритмы проведения нутритивной поддержки, коррекции водно-электролитных нарушений. Выделена особая значимость кинезотерапии в успешном лечении этой категории реанимационных больных. Продемонстрировано, что комплекс методов интенсивной терапии и реанимации наряду с патогенетической терапией гемином обеспечивает выздоровление 84,6% больных.

Ключевые слова: острые порфирии; полинейропатия; интенсивная терапия; гемин; острая дыхательная недостаточность; ИВЛ; нутритивная поддержка; кинезотерапия. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (4): 37-42.

INTENSIVE CARE OF COMPLICATED ACUTE PORPHYRIA

Yatskov K.V. 1, Gorodetskiy V.M2, Shulutko E.M.1, Glukhova Т.Е.1, Pustovoit Ya.S.1

hematologic research center, Moscow, 2Russian medical academy of postdoc education, Moscow.

The experience of anesthesia and intensive care departments of Hematological center Russia for intensive care management in 13 patients with acute porphyria, from 1996 till 2013 was summarized ion this paper. Main causes of life-threatening complications of acute porphyria and its frequency were revealed. Advantages of mechanical lung ventilation in respiratory failure, algorithms of clinical nutrition, correction of water-electrolyte disorders were represented. Importance of kinesiotherapy in successful treatment in these category of patients was revealed. It is shown that the whole complex of intensive care methods with the specific pathogenetical therapy brings success in 84,6 % ofpatients .

Key words: acute porphyria,polyneuropathia, intensive care, hemin, acute respiratory failure, artificial lung ventilation, nutritive maintenance, kinesiotherapy. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (4): 37-42. (in Russ.)

* * *

Порфирии - группа редких заболеваний, вызванных генетически обусловленным нарушением пути биосинтеза гема. Известны 7 основных нозологических форм пор-фирий, подразделяемых на острые и формы с поражением кожных покровов, а также на печеночные и эритропоэти-ческие. Среди острых порфирий (ОП) различают следующие нозологические формы: порфирия, обусловленная

Информация для контакта:

Яцков Константин Владимирович

Correspondence to:

Yatskov Konstantin; e-mail: 74@mail.ru

дефицитом дегидратазы 5-аминолевулиновой кислоты (плюмбопорфирия, или порфирия Досса), острая перемежающаяся порфирия (ОПП), вариегатная порфирия (ВП) и наследственная копропорфирия (НКП). Остальные формы относятся к порфириям с поражением кожных покровов [1].

Самой распространенной является ОПП, встречаемость которой в странах Европы составляет 1 случай на 20 тыс. человек [2, 3].

Интенсивной терапии и зачастую реанимационного пособия наиболее часто требуют больные, страдающие ОПП, поскольку именно у этой категории пациентов при

Таблица 1

Отдельные показатели лечения больных ОП в ОАР ГНЦ Минздрава России

Больные Продолжительность, дни Исход

до постановки диагноза пребывание в реанимационном отделении ГНЦ ИВЛ всего

1. М.С.И. 18 92 50 144 Выписана

2. К.Е.И. 21 63 14 163 " "

3. Ч.Т.В. 67 146 151* 232 " "

4. М.Н.В. 35 125 117 144 Смерть

5. К.В.Н. 51 260 300* 260 Выписана

6. С.Ю.А. 17 109 99 223 " "

7. В.О.М. 20 90 52 135 " "

8. С.Е.В. 59 6 13* 6 Смерть

9. О.А.П. 70 9 15* 60 Выписана

10. Я.О.И. 45 195 255* 295 " "

11. К.Л.В. 40 31 - 54 " "

12. Б.К.В. 17 8 - 31 " "

13. Б.А.Н. 18 24 - 151 " "

Примечание. * - ИВЛ начата до поступления в реанимационное отделение ГНЦ.

отсутствии правильного диагноза или поздней его диагностики быстро развиваются угрожающие жизни неврологические нарушения - парез дыхательной мускулатуры, диафрагмы с развитием тяжелой дыхательной недостаточности, бульбарный синдром, периферические парезы и параличи, парез пищеварительного тракта. Помимо этого, могут развиться метаболические нарушения, в частности синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона с развитием гипонатриемии [2, 3].

Как правило, дебютируют ОП развитием клинической картиной острого живота, но при этом инструментальные, лабораторные и оперативные методы диагностики не выявляют его причины, а дальнейшее течение заболевания, особенно при введении порфириногенных препаратов, приводит к появлению неврологической симптоматики с последующим развитием острой дыхательной недостаточности [1].

Цель исследования - разработать алгоритм проведения комплекса мер интенсивной терапии при развитии жизнеопасных осложнений у больных ОП.

%

100-, 755025-

100

I

100

1111

100

40

1 30

1 1

1

40

Ш 1

10

£ 2 1&

-3 з

К < С1

С

ж

£

¡1 " I Ё §

I *

аЗ я ¡5 * 1= Э

0

1 1Г

©

х 5

5

0

1

о

Материал и методы. Проведен анализ интенсивной терапии осложнений ОП у 13 больных, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации ФГБУ ГНЦ Минздрава России (Москва) с 1996 по 2013 г. Средний возраст больных составил 28,2 года (от 21 года до 37 лет). Все больные были женского пола.

Оценивали частоту появления различных симптомов, которыми дебютировало заболевание, длительность этапа до верификации диагноза, использование порфириногенных препаратов на этом этапе. Изучены особенности проведения длительной ИВЛ, технологии ухода за трахеостомой, гастростомой, методы нутритивной поддержки и компенсации водно-электролитных нарушений.

Результаты исследования и их обсуждение. У 11

(84,6%) из 13 больных ведущим симптомом, побудившим их обратиться к врачу, были острые боли в животе. Другими дополнительными симптомами в дебюте заболевания были тахикардия и гипертензия у всех 13 пациенток, тошнота и рвота - у 8, диарея - у 3, запор - у 3. Большинство пациенток (10 из 13) поступали в отделения хирургического профиля стационаров. У 8 (61,5%) женщин до поступления в отделения анестезиологии и реанимации ГНЦ было выполнено оперативное вмешательство в объеме диагностической лапаротомии или лапароскопии. Во всех этих случаях интраоперационно диагностировалась динамическая кишечная непроходимость. Кроме этого, у 6 женщин (75% от прооперированных больных) выявлен мегаколон, у 5 (62,5%) - долихосигма.

В послеоперационном периоде ни у одной из больных улучшения состояния не наступило. Более того, появилась неврологическая симптоматика - тетрапарез, парез дыхательной мускулатуры и бульбарный синдром наблюдались у всех 13 больных, энцефалопатия - у 5, генерализованные судорожные припадки - у 5, галлюцинации - у 4.

Столь нехарактерная для острого живота клиника делала необходимым продолжение дифференциально-диагностического поиска, в ходе которого была заподозрена ОП, впоследствии подтвержденная лабораторными исследованиями в ГНЦ (Москва). Длительность временно -го промежутка от дебюта заболевания до окончательной верификации диагноза составила в среднем 37 дней (от 17 до 70 дней). При этом выявлена закономерность - чем длительнее период до установки окончательного диагноза, тем больше инфекционных осложнений, больше время пребывания в отделении реанимации и длительность проведения ИВЛ, а также периода реконвалесценции и реабилитации.

После постановки диагноза больных перевели в ОАР ГНЦ. Средняя длительность интенсивной терапии в ОАР составила 89 (от 6 до 260) дней, продолжительность ИВЛ - 82 (от 0 до 300) дня, общая длительность лечения - 146 дней (табл. 1).

Все больные во время проведения интенсивной терапии развившихся осложнений получали патогенетическую терапию гемином (нормосангом), назначаемую врачом-гематологом Я.С. Пустовойтом в соответствии с принципами и схемами, описанными в 2003 г. А.В. Пив-ником и соавт. [1].

Анализ данных, представленных на рис. 1, отражающих клиническую симптоматику у больных при поступлении в реанимационное отделение, позволяет описать типичную клиническую картину дебюта и развития ОП и ее осложнений до поступления в профильное специализированное медицинское учреждение.

Рис. 1. Частота клинических проявлений острых порфирий (ОП) и осложнений у больных при поступлении в ОАР Гематологического научного центра.

Клинический пример

Женщина 28 лет в порядке неотложной помощи обращается к врачу с жалобами на возникновение острых болей в животе разлитого характера. Интенсивность болей постепенно нарас-

тает, может сопровождаться тошнотой и рвотой, запором или диареей. Зачастую болевой синдром наступает в предменструальном периоде или во время нее. Провоцирует дебют ОП прием небольшого количества алкоголя.

При осмотре выявляются вздутие живота, умеренная болезненность во всех отделах, выслушивается ослабленная перистальтика, но симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Как правило, отмечают субфебрильная лихорадка, тахикардия в пределах 120-140 уд в 1 мин, повышение артериального давления, эмоциональная лабильность. В крови - незначительный лейкоцитоз. В большинстве случаев из-за некупируемости болевого синдрома выполняется диагностическая лапаротомия или лапароскопия, после которой желаемого улучшения не наступает, напротив, появляется неврологическая симптоматика, проявляющаяся в тяжелых случаях парезом дыхательной мускулатуры, требующей перевода на ИВЛ.

Продолжающийся дифференциально-диагностический поиск приводит к обнаружению мочи красного цвета, выявлению в крови гипонатриемии. Достаточно быстро присоединяются нозокомиальные инфекции, усугубляет картину применение порфириногенных препаратов. И только после лабораторного подтверждения подозрения на острую порфирию [4] верифицируется окончательный диагноз и больная поступает в профильное учреждение.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Интенсивная терапия отдельных осложнений острой порфирии

Протезирование дыхательной функции с целью обеспечения нормальной доставки кислорода и недопущения гипоксемии и тканевой гипоксии вследствие пареза диафрагмы и межреберных мышц является одним из основных компонентов интенсивной терапии при ОП. Из 13 наблюдавшихся больных 5 поступили уже будучи переведенными на ИВЛ, другие 5 больных были переведены на ИВЛ в течение первых часов после поступления. И только 3 больные, своевременно получившие патогенетическую терапию гемином и не имевшие тяжелой клиники вентиляционной дыхательной недостаточности, что подтверждалось лабораторными данными (сатурация по пульсоксиметру и по данным анализа газов артериальной крови 95-97% без дополнительной кислородной поддержки, раО2 89-121 мм рт. ст., раСО2 30-35 мм рт. ст.), не нуждались в назначении ИВЛ. Им проводили сеансы неинвазивной вентиляции легких для профилактики ате-лектазирования нижних отделов легких.

При развитии бульбарного синдрома, тяжелом гастро-парезе, существенно повышающем риск аспирации, выраженной дыхательной недостаточности и отсутствии возможности неотложного введения аргината гема показан ранний перевод на ИВЛ с последующим ранним наложением трахеостомы, так как восстановление нейромы-шечной передачи занимает длительное время.

Особого внимания требовал период отлучения от ИВЛ и перехода на спонтанную вентиляцию. Как показывает наш опыт, раннее, еще на этапе ИВЛ, подключение к работе с этой категорией больных методов кинезотерапии существенно облегчало перевод больных на спонтанную вентиляцию.

Систематические занятия с кинезотерапевтом особенно необходимы при «вертикализации» больных. Массаж, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика - такие же важные мероприятия в период реконвалесценции, как и нутритивная поддержка и коррекция водно-электролитных нарушений.

Лечение инфекционных осложнений у больных с тяжелым течением ОП представляет очень сложную задачу в силу следующих обстоятельств. Инфекция нередко носит характер полиорганных: пневмонию наблюдали у 92% больных, катетерассоциированный сепсис - у 92% больных, катетерассоциированная инфекция мочевыводящих путей - у всех пациенток, синуситы - у 54% (каждой вто-

Таблица 2

Частота инфекционных эпизодов за время лечения ОП

Локализация

Среднее число инфекционных эпизодов

Пневмония

Кататерассоциированный сепсис

Кататерассоциированная инфекция мочеполовой сферы

Менингоэнцефалит

Пролежни

Сепсис

4,4 2,8 4,8

0,2 0,5 1,1

рой больной), инфекция ЦНС (менингоэнцефалит) - у 2 (15%), бескаменный холецистит - у 2 (15%). Вследствие этого инфекционный процесс часто носит рецидивирующий характер (табл. 2), при этом формируется резистентная микрофлора, имеющая нозокомиальную природу. Кроме этого, следует помнить применение многих антибиотических препаратов ограничено у этой категории больных их порфириногенностью. Следовательно, при появлении гипертермии необходим тщательный неоднократный посев биологических сред с целью выявления инфекта и раннего начала «таргетной» антибактериальной терапии. Помимо мониторинга бактериальных инфекций, необходим мониторинг вирусных и грибковых возбудителей [5]. При работе с этими больными большое значение имеет безусловное выполнение всех мер асептики и антисептики [5].

Присоединение инфекции, как мы отмечали, провоцирует обострение течения ОП, постулируя повторные назначения гемина. Это положение наглядно демонстрирует табл. 3, иллюстрирующая прямую связь между развитием инфекционного эпизода и назначением курса терапии ге-мином.

Высокая частота развития пневмоний обусловлена не только проведением длительной, нередко многомесячной ИВЛ, но и сопутствующей ей иммобилизацией пациенток из-за тетрапареза, затрудненным дренированием трахео-бронхиального дерева. С целью оптимизации дренирования мы с успехом применяли при пневмонии, помимо антибактериальной терапии, постуральное дренирование.

Частота катетерассоциированного сепсиса вызвана постоянным внутривенным введением концентрирован-

Таблица 3

Взаимосвязь инфекционных эпизодов и потребности в курсах гемина (нормосанга)

Больная Число инфекционных эпизодов Терапия гемином (число курсов)

1. М.С.И. 5 2

2. К.Е.И. 4 4

3. Ч.Т.В. 7 5

4. М.Н.В. 7 4

5. К.В.Н. 8 3

6. С.Ю.А. 4 5

7. В.О.М. 5 5

8. С.Е.В. 1 1

9. О.А.П. 1 0

10. Я.О.И. 12 13

11. К.Л.В. 2 2

12. Б.К.В. 1 1

13. Б.А.Н. 1 1

200-,

190-

180-

170-

160-

150-

140-

130-

120-

110-

I 100-

а 90-

80-

70-

60-

50-

40-

30-

20-

10-

о-

6

8

10

11

12

13

] ППП ШШ Смешанное питание Ш-Я ПЭП Самостоятельное питание

Рис. 2. Виды питания и их продолжительность у больных с тяжелым течением ОП.

- полное энтеральное питание.

ППП -

ных растворов глюкозы, проведением длительного парентерального питания, что создает благоприятную среду для роста бактериальной пленки на стенке катетера. Помогает предупреждать катетерассоциированный сепсис проведение периодических посевов из катетера, а также их профилактическая смена 1 раз в 7-10 дней.

Катетерассоциированная бактериальная инфекция мочевыводящих путей провоцируется длительным стоянием незащищенных (например посеребренных) катате-ров [6]. Нередко наблюдается полимикробный характер инфекции (бактерии + грибы). Учитывая ограниченность в возможности применять системные антибактериальные препараты, мы в этой ситуации у 6 больных впервые применили пероральные уросептики без системного действия (фосфомицин). Выраженного положительного результата не получено, по-видимому, полирезистентная флора быстро теряла чувствительность к данному препарату.

При присоединении грибковой инфекции (из препаратов системного действия разрешен только каспофунгин) - промывание (лаваж) мочевого пузыря стерильной дистиллированной водой с амфотерицином В [7]. Хотя этот препарат и обладает порфириногенной активностью, но при местном применении он не оказывает системного действия и тем самым не провоцирует атаку ОП. Лаваж проводили через трехходовой катетер Фолея, в один из ходов которого в течение суток с помощью инфузомата идет постоянная инфузия разведенного в 1000 мл стерильной дистиллированной воды амфотерицина В (10 000 МЕ) в защищенной от света системе.

Синуситы возникают, как правило, вследствие многодневного нахождения гастральных зондов и интубацион-ной оро- или назотрахеальной трубок в полости рта или в носовой пазухе. Поэтому считали необходимым периодический рентгенологический мониторинг воздушности гайморовых пазух и при необходимости выполнение лечебных дренирующих пункций пазух с микробиологическим исследованием отделяемого. Рецидивирующий синусит может потребовать применения промывной системы.

У двух больных синуситы стали причиной развития менингоэнцефалита. В этих случаях мы с успехом использовали интратекальное введение разрешенных антимикробных препаратов непосредственно в ликвор. Применение антимикробных препаратов после получения данных о антибиотикочувствительности высеянной флоры возможно, несмотря на их порфириногенность, но под прикрытием назначения аргината гема и внутривенных инфузий растворов глюкозы, поскольку это наиболее грозное осложнение. Первый опыт использования подобной технологии у этих двух пациенток (порфириногенный

полное парентеральное питание, ПЭП -

амфотерицин В под прикрытием аргината гема и инфузии 10% раствора глюкозы в расчетных дозировках) позволил избежать острой атаки порфирии.

Бескаменный холецистит может быть вызван двумя причинами. Нефротоксичность аминолевуленовой кислоты (АЛК) и порфобилиногена (ПБГ) приводит к нарушению моторики кишечника и желчевыводящих путей, что ведет к ишемии и застою в желчном пузыре. Другой причиной сможет стать длительное парентеральное питание, поскольку отсутствие липидов в проксимальных отделах тонкого кишечника препятствует сокращению желчного пузыря, обусловленного действием холецистокинина, что и вызывает застой желчи [5]. Лечение, как правило, оперативное. Мы применили у одной больной чрескож-ное дренирование желчного пузыря, у другой выполнили лапароскопическую холецистэктомию.

Пролежни, рассматриваемые как инфекционный процесс мягких тканей, могут являться еще одним серьезным фактором, поддерживающим и провоцирующим атаки ОП. Частота пролежней среди наших больных составила 38%. Предупреждение развития пролежней требует постоянного внимания персонала, неоднократных смен позиции больных в постели с его помощью, тщательной обработки мест возможного их образования.

Нутритивная поддержка - другая, не менее важная проблема, возникающая при длительной интенсивной терапии больных с тяжелым течением ОП [8-10]. Средний индекс массы тела (ИМТ) составлял у пациенток при поступлении 17,5 кг/м2 (от 11 до 23 кг/м2) при норме 19,5-22,9 кг/м2, т. е. был значительно снижен в среднем на 18,6%, а максимально на 49,2%.

Следует отметить, что у тех больных, которые поступали в ОАР в ранние сроки после начала заболевания, белково-энергетическая недостаточность не развилась благодаря адекватной нутритивной поддержке.

Расчет нутритивных потребностей в основном проводили по формулам с учетом факторов активности и повреждения. При клинической неэффективности искусственного питания для расчетов использовали метаболо-граф. Среднее поступление калорий составляло от 25 до 35 ккал/на 1 кг массы тела, белка от 1 до 2,2 г/кг в сутки. Минимальный азотистый баланс составил - (минус)11.

В процессе интенсивной терапии практически все больные на разных этапах получали различные виды питания, нередко они сочетались (рис. 2).

Из-за тяжелого пареза кишечника в начале исследования первые больные до появления протокола раннего ПЭП получали ППП, средняя продолжительность которого составила 19 дней (от 1 до 60 дней).

После разработки протокола раннего ППП его проводили всем больным практически сразу после поступления (в среднем на 2-е сутки) через назоэнтеральный зонд, устанавливаемый за связку Трейца. Однако при присоединении инфекции и развитии септических осложнений, вызывающих гиперкатаболизм, для покрытия повышенной энергетической потребности переходили на смешанное питание (средняя продолжительность 59 дней; от 3 до 200 дней). После уменьшения энергетических потребностей, купирования септического процесса, начала активизации больных и проведения кинезотерапии пациенток переводили на ПЭП (средняя продолжительность 22 дня, от 0 до 25 дней). И затем после постепенного неврологического восстановления, восстановления моторики желудка больных переводили на самостоятельное питание (средняя продолжительность 9,5 дня; от 0 до 30 дней).

При явлениях пареза желудка больным необходимо сразу же устанавливать назогастральный зонд для эвакуации желудочного содержимого и профилактики аспирации. Прокинетики относятся к небезопасным препаратам при порфирии, поэтому стимуляцию ими моторики желудка у этих больных считаем нецелесообразным. Парез кишечника разрешается путем назначения слабительных средств на основе лактулезы, а также очистительных клизм.

В терапии вегетативной симптоматики (тахикардия, артериальная гипертензия) препаратом выбора считали атенолол - бета-блокатор, позволяющий при правильно подобранной дозировке уменьшить и нормализовать частоту пульса и стабилизировать артериальное давление (АД).

В терапии полинейропатии, как и другие авторы, достаточно длительно использовали витамины группы В и/или их комбинации (нейромультивит, мильгамма), препараты тиоктовой кислоты (берлитион, тиоктацид) [11, 12].

При развитии психотической симптоматики применяли нейролептики, не обладающие порфириногенным действием (галоперидол). Судорожный синдром при ОП можно купировать с помощью парентерального введения бензодиазепинов - диазепама, мидазолама, лоразепама, клоназепама. При сохранении судорожной активности противосудорожные препараты используются согласно спискам непорфириногенных препаратов (леветираце-там) [11, 12].

При атаках ОП могут развиваться различные электролитные нарушения: гипо- и гиперкалиемия, гипо- и гипер-магниемия, гипо- и гиперкальциемия, гипо- и гиперфос-фатемия. Лечение проводят по соответствующим протоколам [5].

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ) при ОП полиэтиологичен [13, 14]. СНС АДГ мы регистрировали у всех больных, наблюдавшихся в ОАР ГНЦ. Минимальное значение натрия в плазме крови составило 107 ммоль/л. Проведением патогенетической терапии гипонатриемию купировали, однако при каждой очередной атаке порфирии отмечался ее рецидив. Однако опасность для больного представляет не только сама гипонатриемия, но и ее коррекция. При неправильно проведенном лечении у больного может развиться состояние, известное как центральный понтинный миели-нолиз - вследствие отека нервной оболочки развивается демиелинизация и отек головного мозга [15]. Выездной специализированной бригадой ОАР ГНЦ однократно был зафиксирован (на вызове) случай летального исхода при быстрой коррекции гипонатриемии (с 111 до 135 ммоль/л за 12 ч) у больной с тяжелым острым порфириновым кризом. Причиной смерти стали отек и вклинение головного мозга.

Существует острая и хроническая гипонатриемия. Острой считается ее развитие в течение 1 сут, тогда ее коррекция может быть быстрой. Все остальные варианты гипонатриемии относят к хронической (когда неизвестен момент появления гипонатриемии и когда она продолжается более 1 сут). В этом случае для коррекции использовали введение 7,5% раствора хлорида натрия внутривенно с помощью инфузомата. В некоторых случаях при наличии интестинального зонда для кормления 10% раствор хлорида натрия вводили в тонкую кишку. Коррекцию ги-понатриемии жизненно важно проводить постепенно, соблюдая следующий алгоритм: вычисляют общее количество воды в организме (ОКВО) (для мужчин оно равно 60% массы тела, для женщин - 50%). Затем рассчитывают дефицит натрия: дефицит натрия (в ммоль/л) = ОКВО . (Пл^ - Р^),

где: ОКВО - общее количество воды в организме; PNA -измеренный сывороточный уровень натрия; ПлNA - планируемое повышение уровня натрия на сутки.

После расчета дефицита натрия при проведении коррекции необходимо учитывать, что скорость повышения сывороточного натрия не должна превышать 0,5 ммоль/л за 1 ч инфузии. Таким образом, за сутки концентрация натрия должна быть повышена не более чем на 10-12 ммоль/л. В связи с этим необходимо проводить контроль натрия 2-3 раза в сутки и пересмотр скорости введения [5].

ВЫВОДЫ

1. Поздняя диагностика (в среднем более чем через 1 мес после дебюта заболевания), отсутствие раннего патогенетического лечения, недостаточная информированность врачей и вследствие этого применение порфирино-генных препаратов - основные причины развития тяжелых осложнений ОП, требующих интенсивной терапии и реанимационного пособия.

2. Наиболее частой причиной поступления больных ОП в реанимационное отделение является развитие острой респираторной недостаточности вследствие развития полинейропатии и пареза дыхательной мускулатуры. У 76,9% больных требуется проведение ИВЛ (в среднем ее длительность составила 82 сут), что постулирует раннее (не позднее 48 ч после поступления) наложение трахеостомы.

3. Наряду с патогенетическим назначением аргината гема (гемина), протезированием дыхательной недостаточности проведением ИВЛ важнейшим компонентом интенсивной терапии осложнений ОП является нутритивная поддержка, необходимая практически всем больным для компенсации белково-энергетического баланса. Особенностью ее проведения является использование на разных этапах реконвалесценции различных способов доставки питания - самостоятельного питания, смешанного питания, питания через гастростому и полного парентерального питания.

4. Водно-электролитные нарушения регистрируются у всех больных ОП, потребовавших проведения интенсивной терапии. Наиболее грозным осложнением является глубокая гипонатриемия вследствие СНС АДГ, чреватая развитием острого отека головного мозга. Коррекцию гипонатриемии необходимо проводить под постоянным мониторингом концентрации натрия в плазме крови при соблюдении скорости повышения не более 0,5 ммоль/л за 1 ч инфузии.

5. Для успешного лечения осложнений у больных ОП, для которых характерны распространенность и глубина органных повреждений, медленный регресс нейромы-шечных расстройств, рецидивирующее течение инфек-

ционных эпизодов, ограничение в использовании лекарственных препаратов необходимо применение методов кинезотерапии (массаж, лечебная физкультура).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6. Предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений ОП ранняя диагностика и своевременное начало патогенетической терапии. Поэтому качественная реакция мочи на порфирины (реакция Уотсона-Шварца) с реактивом Эрлиха нужно проводить всем пациентам с неясной клинической картиной острого живота при проведении дифференциально-диагностического поиска.

7. Современная комплексная патогенетическая терапия и интенсивная терапия с включением реанимационного пособия ОП и ее угрожающих жизни осложнений обеспечила выздоровление 11 (84,6%) из 13 больных.

REFERENCES. * Л И Т Е РАТУ РА

1. Pivnik A.V., Pustovoyt Ya.S., Karpova I.V. The clinic, diagnosis and treatment of Porphyry. A Guide for physicians. Moscow: Agat-Med; 2003. (in Russian)

2. James M.F., Hift R.J. Porphyrias. Br. J. Anaesth. 2000; 85 (1): 143-53.

3. Poblete-Gutierrez P., Wiederholt T., Merk H.F., Frank J. The porphyries: clinical presentation, diagnosis and treatment. Eur. J. Dermatol. 2006; 16 (3): 230-40.

4. Elder G.H., Sandberg S. Identifying acute porphyria in patients with acute polyneuropathy or encephalopathy. Nat. Clin. Pract. Neurol. 2008; 4 (12): 648—9. doi: 10.1038/ncpneuro0946.

5. Marino Paul L. The ICUBook. Transl. from Engl. Moscow: GEO-TAR-Media; 2010. (in Russian)

6. Maki D.G., Tambyah P.A. Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerg. Infect. Dis. 2001; 7 (2): 342-7.

7. Marino Paul L. The ICU Book. Transl. from Engl. Moscow: GEO-TAR-Media; 1998. (in Russian)

8. Singer P., Berger M.M., Van den Berghe G., Biolo G., Calder P., Forbes A. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: In-

tensive care. Clin. Nutr. 2009; 28 (4): 387-400. doi: 10.1016/j. clnu.2009.04.024.

9. Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E., Hiesmayr M., Jolliet P., Kazandjiev G. et al.; DGEM (German Society for Nutritional Medicine); Ebner C., Hartl W., Heymann C., Spies C.; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin. Nutr. 2006; 25 (2): 210-23.

10. Pimstone N.R., Anderson K.E., Freilich B.L. Acute porphyrias: Emergency room recommendations. American Porphyria Foundation. www.porphyriafoundation.com.

11. Levin O.S. Polyneuropathy. Clinical guide. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 2005. (in Russian)

12. Gusev E.I., Konovalov A.N., Skvortsova V.I., Gekht A.B., eds. Neurology. National guidlines. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)

13. López Montes A., Lorenzo I., Pérez Martínez J. Porphyria and inappropriate antidiuretic hormone syndrome. Nefrologia. 2004; 24 (Suppl. 3): 85-8.

14. Andrews J. Encephalopathy due to hyponatraemia in acute intermittent porphyria. J. R. Soc. Med. 1997; 90 (11): 649-50.

15. Laureno R., Karp B.I. Myelinolysis after correction of hyponatremia. Ann. Intern. Med. 1997; 126 (1): 57—62.

*1. Пивник А.В., Пустовойт Я.С., Карпова И.В. Клиника, диагностика и лечение порфирий. Пособие для врачей. М.: Агат-Мед; 2003.

*5. Марино Пол Л. Интенсивная терапия. Руководство: Пер. с

англ. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. *7. Марино Пол Л. Интенсивная терапия: Пер. с англ. М.:

ГЭОТАР-Медиа; 1998. *11. Левин О.С. Полиневропатии. Клиническое руководство. М.:

Медицинское информационное агентство; 2005. *12. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б., ред. Неврология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

Received. Поступила 19.04.15

Л

Журнал представлен в следующих международных информационно-справочных изданиях:

V

* * *

Интенсивная терапия осложнений острой порфирии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Яцков Константин Владимирович, Городецкий В. М., Шулутко Е. М., Глухова Т. Е., Пустовойт Я. С.

Intensive care of complicated acute porphyria

Текст научной работы на тему «Интенсивная терапия осложнений острой порфирии»