CC BY
47
ЛЕКЦИЯ
УДК 617 - 089 « 616.089
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В ОНКОХИРУРГИИ
С.П. Свиридова, С.А. Чухнов, C.B. Мостовой
РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, Москва
Достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии последних лет и совершенствование хирургической техники позволили успешно выполнять очень сложные и высокотравматичные радикальные вмешательства в онкологии, в том числе у больных пожилого и старческого возраста. Старческий возраст расценивается в плане определения показаний к операции, а также в общественном мнении как «сомнительный» по возможностям адаптации при радикальном хирургическом лечении. Высокий риск тяжелых послеоперационных осложнений вынуждает большинство хирургов отказываться от радикальной операции у больных этой возрастной группы из-за сопутствующих заболеваний, значительно сниженных компенсаторных возможностей и функциональных резервов.
В последние десятилетия предлагались различные варианты возрастной классификации для позднего периода жизни человека. В документах Европейского регионального бюро ВОЗ, возраст от 60 до 74 лет рассматривается как пожилой; 75 лет и старше — старые люди; возраст 90 лет и старше — долгожители. В зарубежной литературе различаются «молодые пожилые» — 65—74 лет, «старые» — 75—84 лет и «очень старые» — 85 лет и старше.
Расширение показаний к операциям у больных этой категории требовало разработки осо-
бенностей интенсивной терапии на основе знаний патофизиологических изменений стареющего организма, необходимых реаниматологу при лечении больных в раннем послеоперационном периоде.
В данной работе мы не ставили задачу осветить все особенности интенсивной терапии после оперативных вмешательств различного вида и объема. Представлена лишь общая для данной возрастной категории специфика интенсивной терапии и результаты лечения в раннем послеоперационном периоде.
Общеизвестно, что органы и системы стареющего организма претерпевают морфологические и физиологические изменения. В процессе старения наступают многочисленные изменения функционального состояния организма с гармоничным снижением функций органов и систем, снижением и некоторым извращением обменных процессов, уменьшением реактивности организма [1,4,7,12,14,19,21].
Со стороны центральной нервной системы наблюдается эмоциональная лабильность, низкая толерантность к стрессам, дисциркулятор-ная энцефалопатия различной выраженности, обусловленная хронической недостаточностью церебрального кровотока и коллатерального кровообращения в вилизиевом круге. Развитие мозговой патологии начинается с недостаточ-
ности мозгового кровообращения, а при углублении хронического диффузного нарушения гемодинамики с гипоксическими метаболическими изменениями в мозге развивается картина атеросклеротической энцефалопатии [7,19]. Снижение активности центральной нервной системы связано с уменьшением плотности нейронов (на 30% после 80 лет), количества нейро-трансмиттеров, нарушением нервной регуляции сосудов, их морфологическими изменениями с окклюзией, компрессией, недостаточностью коллатерального кровообращения, расстройством ауторегуляции мозгового кровотока. Церебральный кровоток снижается на 10—20% от нормы, возрастает опасность острого нарушения мозгового кровообращения. При высокой гипертен-зии ауторегуляция мозгового кровообращения становится недостаточной. Наблюдается ослабление периферической иннервации, что ведет к снижению афферентной стимуляции и чувствительности к сенсорным стимулам [7,11,19,27,39]. В целом изменения ЦНС во многом обусловлены цереброваскулярной недостаточностью.
Одной из самых актуальных проблем в гериатрической практике является сердечно-сосудистая недостаточность. С возрастом развивается атеросклероз практически всех сосудов, в большей степени коронарных, почечных и церебральных. В процессе увядания организма миокард и сосудистая система претерпевают целый ряд структурно — функциональных изменений. Атеросклероз, особенно аорты и артериол, и атероматоз предрасполагают к гипертензии и ее осложнениям, ишемии и инфарктам органов [7,12,16]. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы чаще всего наблюдается гипертоническая болезнь (75,5%). У 60% больных в возрасте старше 60 лет отмечается коронарная недостаточность. Изменения сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста обусловлены в первую очередь склерозом коронарных сосудов и возникающими при этом нарушениями трофики, фиброзом мышцы сердца. Возрастная недостаточность кровообращения приводит к существенным изменениям параметров гемодинамики. У пожилых и стариков отмечается снижение ударного и минутного объема сердца до 25—40%. Сердечный индекс снижается с 3,21 л/м2 в 30-летнем возрасте до 2,81 л/м2 в 65-летнем и составляет 1,6 л/м2 к 85 годам.
Возрастные изменения в коронарных артериях и миокарде приводят к определенным сдвигам на электрокардиограмме. При сохраненном синусовом ритме частота сердечных сокращений после 60 лет обычно урежается. Для лиц пожилого и старческого возраста свойственно замедление проводимости по пучку Гиса и его ножкам. Различные нарушения сердечного ритма у больных пожилого и старческого возраста, по данным различных авторов, наблюдаются в 2,5—23,5% случаев. Наиболее потенциально опасными нарушениями ритма являются пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия.
В результате морфологических изменений происходит функциональная перестройка и микроциркуляторного русла. Фиброз и гиалиновое перерождение капиллярной сети вызывают уменьшение числа функционирующих капилляров на единицу площади тела вплоть до облитерации. Атеросклеротические изменения и утрата постоянного притока эфферентных то-нусрегулирующих импульсов приводит к так называемому старческому параличу микроцирку-ляторного русла. Повышается общее и органное периферическое сопротивление, что увеличивает динамическую нагрузку на сердце. Адаптационная способность малого и большого круга кровообращения нарушается. Повышение артериального давления сопровождается снижением венозного в результате снижения мышечной активности и присасывающей способности диафрагмы и грудной клетки. Вышеупомянутые факторы вместе формируют функциональную недостаточность кровообращения — циркулятор-ную часть так называемой старческой гипоксии.
Старение организма сопровождается значительными структурно-функциональными изменениями в системе дыхания. Основными ин-волютивными изменениями в бронхолегочной системе являются: нарушение мукоцилиарного клиренса, увеличение количества слизистых желез, уменьшение количества реснитчатых клеток и эластических волокон, снижение активности сурфактанта, увеличение остаточного объема, увеличение раннего объема закрытия бронхиальных путей, уменьшение альвеолярно-ка-пиллярной поверхности. Снижается физиологический ответ на гипоксию и гиперкапнию. Происходит снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов при повышении микробной колонизации респираторного
тракта. Оссификация хрящевой части грудной клетки способствует развитию ее ригидности. К рестриктивным нарушениям дыхания в позднем возрасте могут приводить спондилоартроз, снижение межпозвонковых пространств с формированием кифоза и кифосколиоза, кальцифи-кация реберных хрящей. Тесты функциональной диагностики легких показывают снижение дыхательного объема, жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха, максимального объема и пиковой скорости выдоха. У больных старческого возраста всегда имеется гипоксия и гиперкапния той или иной степени на фоне сниженной резистентности к этим состояниям (гипоксии и гиперкапнии). Известно, что напряжение кислорода в артериальной крови с возрастом значительно снижается. В 70 лет оно почти на 2,7 кПа (20 мм рт. ст.) ниже, чем в 30 лет. Инволюционные процессы в бронхоле-гочной системе могут стать патогенетической причиной различного рода легочных заболеваний, что, в свою очередь, может оказать влияние на результаты хирургического лечения больных преклонного возраста. Таким образом, в процессе увядания организма развиваются гипоксия всех видов: циркуляторная, гипоксичес-кая (респираторная), гистотоксическая и гипоксия смешанного вида.
Возрастные морфологические и функциональные изменения, безусловно, затрагивают и печень. Снижение функции происходит на 1% в год после 30 лет. Снижается общий кровоток органа на 20—22%, ослабевает удельная перфузия ткани. Дегенеративно-дистрофические процессы в печеночной ткани характеризуются ги-по- и атрофией печеночных долек, жировой дистрофией гепатоцитов. Гипопротеинемия у пожилых достигает 58—60 г/л, а в возрасте старше 70 лет общий белок крови составляет 56,3 г/л. Учет гипопротеинемии особенно важен, поскольку снижается возможность связывания белками плазмы лекарственных средств. При этом возрастает вероятность прямого контакта свободных молекул препарата с рецепторами, что обусловливает опасность передозировки анестезиологических препаратов, поэтому пациенты пожилого и старческого возраста обладают повышенной чувствительностью к действию опиоидных анальгетиков, гипнотиков и др. Это требует возрастной коррекции традиционно используемых доз. На 30—40% снижается
детоксикационная функция печени. Гипопроте-инемия, снижение активности холинэстеразы, замедленная детоксикация различных лекарственных средств, портальная гипертензия со склонностью к кровотечениям и ряд других изменений, связанных со структурными изменениями печени. При этом страдают основные функции печени: белково-, протромбинобразователь-ная, детоксикационная, нарушается углеводный обмен, обмен билирубина и холестерина.
С возрастом уменьшается кровоток в почках, страдают также концентрационная и фильтрационная функции почек (клубочковая фильтрация снижается до 60% после 70 лет). К 70 годам наблюдается медленное снижение массы почки, до 40% нефронов подвергаются инволюции. К старости у человека теряется до 1/2 нефронов, разрастается соединительная ткань, формируется возрастной нефросклероз. Начиная с 30 лет, клубочковая фильтрация снижается каждый год примерно на 1 мл. Отмечаются уплотнение капсулы, атрофия коркового слоя, различная степень повреждения клубочков и канальцев. Почки пожилых людей могут сохранять воду только в ограниченном количестве. Общая экскреторная способность почечных канальцев уменьшается приблизительно на 30%, а реабсорбция снижается до 38%. Максимальная концентрационная способность ограничена: 1020—1025 (около 800 мосмоль/л мочи). Нарушения сократительной способности мышц мочеточников приводят к уростазу и ослаблению уродинамики. Гиперплазия предстательной железы, дисфункция мочевого пузыря, мочекаменная болезнь, неполное опорожнение мочевого пузыря, гиподинамия, длительная иммобилизация, двигательные расстройства — факторы, способствующие инфицированию мочевых путей в пожилом возрасте.
У лиц пожилого и старческого возраста уменьшается количество общей воды в организме в основном за счет внутриклеточного сектора, кроме того, снижается гидратация тканей, уменьшается водный сектор внеклеточного пространства. Происходит снижение объема циркулирующей крови на 10—20%. С возрастом вследствие нарушения коллоидных структур и гемодинамической перегрузки значительно снижается толерантность организма к водной нагрузке. У большинства пациентов преклонного возраста имеется хроническая гиповолемия,
усиливающаяся даже при кратковременной иммобилизации. Гиповолемия и дегидратация, возникающие в результате каких-либо патологических процессов, значительно снижают пер-фузионное давление в жизненно важных органах. С возрастом страдает и обмен электролитов: усиливается дефицит внутриклеточного К+, особенно у лиц старше 70 лет. Больные старшей возрастной группы плохо переносят дополнительную нагрузку: массивное переливание жидкости часто вызывает отек легких, поэтому в гериатрии активный внутривенный способ коррекции нарушений гомеостаза применяется по строгим показаниям. В то же время у лиц пожилого и старческого возраста наблюдается относительная гиповолемия (объем циркулирующей крови на 10% ниже, чем у молодых). Реакция на кровопотерю у пожилых и старых больных замедлена, поступление жидкости из тканей в кровяное русло затруднено, снижена эластичность сосудов, что препятствует приспособительным реакциям кровообращения. Поэтому темп восполнения объема циркулирующей крови (в частности кровопотери) не должен быть форсированным.
У пожилых, и в особенности у старых людей, наблюдается нарушение эвакуаторной функции пищеварительного тракта. Атрофия слизистой оболочки желудка ведет к снижению секреции соляной кислоты. Нередки дисфагия, гастроэзо-фагеальный рефлюкс вследствие ослабления подвижности пищевода и нарушения функции нижнего сфинктера пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Понижение секреции кислоты, пепсина и трипсина, гипохлоргид-рия сопровождаются чрезмерно быстрым ростом бактерий, запором и приводят к злокачественной анемии.
В процессе старения организма постепенно теряется способность адекватного преодоления стрессовых воздействий, обусловленных влиянием факторов окружающей среды, происходит нарушение сбалансированной работы в отдельных звеньях иммунитета как в количественном, так и в регуляторном аспектах. Степень изменения иммунной активности зависит от инволюционных изменений вилочковой железы и костного мозга в результате старения. При этом ведущее значение приобретает инволюция тимуса с постепенным нарушением функционирования иммунной системы. Снижение иммун-
ной реактивности может быть результатом взаимодействия внутриклеточного и внеклеточного факторов. К клеточным изменениям, прежде всего, относятся изменения в стволовых клетках, которые проявляются в характере их роста. Содержание стволовых клеток в процессе старения уменьшается. Число иммунокомпетен-тных единиц в лимфоидных органах с возрастом уменьшается в 5 раз, В-клеток — в 3,5 раза. В процессе старения изменяется соотношение субпопуляций иммунорегуляторных клеток. Содержание циркулирующих иммуноглобулинов и ^А с возрастом увеличивается. Уровень ^М-аутоантител снижается так же, как и иммуноглобулина ^Е. Таким образом, возрастные изменения иммунитета вследствие инволюции вилочковой железы и снижения уровня тимус-ных гормонов можно квалифицировать как сбалансированный Т-иммунодефицит.
Дисбаланс регуляции наблюдается и в эндокринном статусе лиц пожилого и старческого возраста. Ослабевает васкуляризация гипофиза. В глубокой старости изменения в передней доле гипофиза аналогичны таковым при гипофункции или истощении железы. В. В. Фролькис (1963) указывает, что в процессе старения на фоне снижения секреторной активности желез внутренней секреции растет чувствительность тканей к действию гормонов. Вместе с тем реактивная способность тканей, возможные амплитуды их обмена и функции при действии гормонов падают. Компенсаторно повышается уровень адреналина и норадреналина, но снижается плотность адренергических рецепторов. Снижение общего и органного кровотока ведет к гипофункции эндокринных желез, гипотрофии надпочечников, инволюции щитовидной и паращи-товидных желез. Склеротические изменения в поджелудочной железе приводят к снижению продукции амилазы и трипсиногена. Сахарный диабет является довольно частым сопутствующим заболеванием у больных хирургического профиля этой возрастной группы. На фоне склерозирования ткани поджелудочной железы и как следствие островков Лангерганса развивается сахарный диабет типа 2. Инволюция тимуса и эндокринного аппарата способствует подавлению продукции факторов иммунитета, снижению адаптационной реакции на стресс. И, можно предполагать, настолько же снижаются функциональные способности органов и систем при
хирургических и сопутствующих терапевтических заболеваниях, усугубленных вредными привычками (курение, алкоголизм и др.). При этом следует помнить, что с возрастом существенно изменяется фармакодинамика и фармакокине-тика лекарственных препаратов.
С 2003 по 2006 г. в отделении реанимации и интенсивной терапии РОНЦ им. Н.Н. Блохи-на РАМН после различных хирургических вмешательств наблюдались в послеоперационном периоде 1868 больных старше 60 лет (45,15% всех поступивших в отделение пациентов). По возрасту пациенты были разделены на 2 группы:
I. Пожилые пациенты (60—74 года) — 1549 (82,92%, 875 мужчин и 674 женщины),
II. Пациенты старческого возраста (75— 89 лет) - 319 (17,08%, 154 мужчины и 165 женщин). В эту группу вошли 9 больных 90-93 лет.
Локализация злокачественного процесса в группах показано в табл. 1, из которой видно, что большинство составляли пациенты с заболеванием желудка (26,99% в I группе и 32,60% во II) и толстой кишки (20,27% в I группе и 26,65% во II).
Таблица 1
Распределение по локализации основного процесса в группах
На догоспитальном этапе все пациенты были тщательно обследованы, чтобы оценить распространенность опухолевого процесса, выявить отдаленные метастазы и определить функциональную переносимость хирургического вмешательства. Исключение составили только больные, госпитализированные в экстренном порядке с явлениями стеноза, кровотечения или дисфагии. Практически всем пациентам старше 60 лет проводили ЭКГ, спирометрическое, эхо-кардиографическое исследование. При необходимости - велоэргометрию, холтеровский мониторинг ЭКГ, коронарографию. Большинство больных с выраженной сопутствующей патологией еще в поликлинике осматривали терапевт и реаниматолог, поскольку возрастные изменения и сопутствующая соматическая патология значительно повышают риск анестезиологического пособия и хирургического вмешательства.
Практически все оперированные больные старше 60 лет имели сопутствующие заболевания с поражением разных органов и систем той или иной тяжести. У пациентов старше 75 лет сопутствующая патология различной тяжести наблюдалась во всех органах и системах. Распространенность и тяжесть сопутствующей патологии была ожидаемо выше в группе больных старческого возраста - 100% из них страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, 62,07% -заболеваниями дыхательной системы, 20,06% -заболеваниями ЦНС, 91,22% — желудочно-кишечного тракта, 56,11% — мочевыделительной системы. Значительно более выраженными и частыми были нарушения гемокоагуляционного статуса. Кроме того, у всех больных сопутствующая сердечно-сосудистая патология сочеталась с патологией дыхательной или мочевыделитель-ной системы, ЦНС либо с другими сопутствующими заболеваниями (табл. 2).
Данные таблицы свидетельствуют о тяжести сопутствующей патологии, приведшей к нарушению функций жизненно важных органов и систем. В хирургическом лечении не отказывали больным, перенесшим инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией, бронхиальной астмой, нефропатией I—II ст. на фоне хронического пиелонефрита и др. Из 1411 больных, страдавших ИБС, недостаточность кровообращения диагностирована у 713 (38,17%), в том числе I стадии — у 11,12%, НА — у 17,01%,
Локализация Группа I Группа II
п % п %
Желудок 418 26,99 104 32,60
Толстая кишка 314 20,27 85 26,65
Легкие 152 9,81 9 2,82
Пищевод 41 2,65 11 3,45
Система мочевыделе- 71 4,58 28 8,78
ния
Женская репродук- 95 6,13 31 9,72
тивная система
Поджелудочная железа 74 4,78 9 2,82
Печень 94 6,07 8 2,51
Опорно-двигательный 32 2,07 7 2,19
аппарат
Забрюшинное прост- 49 3,16 6 1,88
ранство
Голова и шея 49 3,16 5 1,57
Молочная железа 18 1,16 2 0,63
Средостение 32 2,07 4 1,25
Тонкая кишка 69 4,45 7 2,19
Множественная 41 2,65 3 0,94
Таблица 2 Сопутствующая патология в группах
Сопутствующая патология Группа I Группа II
n % n %
Сердечно-сосудистая сис- 1302 84,05 319 100,00
тема
Мультифокальный атеро- 952 61,46 278 87,15
склероз
ИБС 1099 70,95 312 97,81
Постинфарктный кар- 70 4,52 31 9,72
диосклероз
Атеросклеротический кар- 812 52,42 301 94,36
диосклероз
Нарушения ритма сердца 167 10,78 48 15,05
Артериальная гипертензия 897 57,91 212 66,46
Недостаточность кровооб- 526 33,96 187 58,62
ращения
Варикозное расширение 328 21,17 75 23,51
вен нижних конечностей
Эндокринная система 488 31,50 81 25,39
Сахарный диабет 71 4,58 24 7,52
Гипертиреоз 11 0,71 3 0,94
Ожирение 428 27,63 73 22,88
Дыхательная система 472 30,47 198 62,07
Хронический бронхит 349 22,53 62 19,44
Эмфизема 349 22,53 62 19,44
Пневмосклероз 362 23,37 68 21,32
Бронхиальная астма 7 0,45 11 3,45
ЦНС 115 7,42 64 20,06
Дисциркуляторная энце- 67 4,33 41 12,85
фалопатия
Острое нарушение мозго- 19 1,23 21 6,58
вого кровообращения
в анамнезе
Сенильный психоз 36 2,32 13 4,08
ЖКТ 465 30,02 291 91,22
Хронический гастрит 412 26,60 284 89,03
Хронический холецистит 147 9,49 32 10,03
Хронический панкреатит 32 2,07 14 4,39
Мочевыделительная система 309 19,95 179 56,11
Доброкачественная гипер- 145 9,36 114 35,74
плазия предстательной
железы
Хронический пиелонефрит 216 13,94 89 27,90
Истощение 51 3,29 43 13,48
Коагулопатия 102 6,58 183 57,37
Анемия 739 47,71 234 73,35
Прочие 150 9,68 38 11,91
Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, ЦНС — центральная нервная система.
11Б - у 10,04%. Таким образом, у 27,05% больных с недостаточностью кровообращения II стадии риск сердечно-сосудистых осложнений был высоким, особенно у больных ИБС с недостаточностью кровообращения и одновременным нарушением функции почек.
По данным некоторых авторов, сердечно-сосудистые осложнения являются причиной 25— 50% летальных исходов после операции [15]. У больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями часто возникают периопе-рационный инфаркт миокарда, отек легких, застойная сердечная недостаточность, аритмия и тромбоэмболия [23,24,26]. Кроме того, некоторые сердечно-сосудистые осложнения способствуют развитию пневмонии, почечной недостаточности, инсульта, полиорганной недостаточности [25,26].
В предоперационном периоде всем больным проводили интенсивную терапию, направленную на коррекцию нарушенных функций органов и систем. Добивались максимально возможного терапевтического эффекта — стабилизации коронарного и мозгового кровотока, артериального давления, устранения застойной сердечной недостаточности, тахисистолической мерцательной аритмии, бронхита, бронхоспазма, анемии, достигали санации мочевых путей, улучшения реологических свойств крови и др.
Вопрос о переносимости операции решался на консилиуме в составе ведущего хирурга, анестезиолога, реаниматолога, терапевта, при необходимости невролога. Физическое состояние обследованных больных оценивали в соответствии с классификацией Американского общества анестезиологов (ASA). Функциональное состояние соответствовало II классу ASA только у 8% больных. Низкие или очень низкие резервные показатели у 56% больных позволили оценить их состояние как соответствующее III классу ASA, а состояние 36% наиболее тяжелых больных — IV классу.
Тактика интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде варьировала в связи с особенностями хирургического доступа и объема вмешательства (табл. 3).
Торакальным доступом были выполнены вмешательства у 197 больных (10,55%): различные по объему операции на легких (пульмо-нэктомия, лобэктомия, резекция легкого) и операции при опухолях средостения. Оперативные вмешательства торакоабдоминальным доступом были выполнены у 118 больных (6,32%) — операции на пищеводе и проксимальном отделе желудка (операции Льюиса, Герлока, чресплев-ральная гастрэктомия). Абдоминальным доступом выполнены хирургические вмешательства у
Таблица 3
Распределение больных по виду и объему хирургического вмешательства
Операция Группа I Группа II
п % п %
Торакальная 184 11,88 13 4,08
Торакоабдоминальная 96 6,20 22 6,90
Абдоминальная 854 54,49 256 80,25
Желудок 308 19,88 89 27,90
Билиопанкреатодуоде- 57 3,68 27 8,46
нальная зона
Толстая кишка 294 18,98 77 24,14
Женская репродуктив- 95 6,13 31 9,72
ная система
Система мочевыделения 61 3,94 26 8,15
Забрюшинная 39 2,52 6 1,88
Голова 39 3,16 5 1,57
Прочие 376 24,27 23 7,21
1100 больных (58,89%): операции различного объема при раке желудка (гастрэктомия, резекция желудка) у 396 пациентов, при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны (в том числе расширенная гастропанкреатодуоденэктомия) у 84, опухолях женской репродуктивной системы — у 126 пациенток, системы мочевыделения (в том числе нефрэктомия и резекция почек) — у 87, опухолях забрюшинного пространства — у 45, толстой кишки — у 371 больного.
Нейрохирургическое вмешательство и различного объема операции при опухолях головы и шеи выполнены у 44 пациентов (2,36%). Среди прочих вмешательств (399 пациентов, 21,36%) были операции на опорно-двигательном аппарате, молочных железах, мягких тканях и др.
Одним из непременных условий успешного хирургического лечения онкологических больных пожилого и старческого возраста следует считать высокий профессионализм хирургов, анестезиологов-реаниматологов, современный многофакторный мониторинг жизненно важных функций организма как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, наличие высоких медицинских технологий и современного оборудования.
Продолжительность хирургического вмешательства — один из основных факторов риска послеоперационных осложнений. Средняя продолжительность операции в нашем исследова-
нии составила 240 ± 73 мин (100—320 мин). Вмешательства длительностью менее 120 мин выполнены 36% больных, 120—240 мин — 49%, более 240 мин — 15%.
Другим важнейшим фактором риска послеоперационных осложнений следует считать объем кровопотери во время операции. Кровопоте-ря менее 500 мл наблюдалась у 852 (45,07%) оперированных больных, 500—1000 мл — у 1016 (54,39%), 1000—2000 мл — у 318 (17,02%), 2000—4000 мл — у 17 (0,91%).
Лечение больных в отделении реанимации и интенсивной терапии проводили под контролем показателей гемодинамики (артериальное и центральное венозное давление, ЭКГ, Ба02), функции внешнего дыхания, почасового диуреза, а также темпа потерь по дренажам и суточного баланса жидкости. Для данной категории больных крайне важен тщательный мониторинг кислотно-основного состояния, коллоидно-осмотического (онкотического) давления, электролитов, газового состава крови, коагулограммы, клеточного и биохимического состава крови. При необходимости выполняли рентгенологические, ультразвуковое, иммунологическое и микробиологическое исследования. У наиболее тяжелых пожилых больных проводили мониторинг центральной гемодинамики как во время хирургического вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде.
У 1326 (71%) оперированных больных ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Различные осложнения после операции развились у 549 больных (29%) (табл. 4), которые у 57 пациентов привели к летальному исходу (3,05%).
Вспомогательная ИВЛ длительностью от 6 ч до 3 сут. после операции проводилась 498 больным (25,96%). Потребность в продленной ИВЛ была приблизительно одинакова в обеих возрастных группах и была вызвана необходимостью медикаментозной седации в связи с выраженным психомоторным возбуждением при пробуждении, гипердинамическим синдромом, тяжелым нарушением гомеостаза, левожелудоч-ковой недостаточностью, кровотечением.
Различные нарушения ритма сердца были наиболее частыми осложнениями, которые отмечены у 373 (19,97%) больных. Они наблюдались обычно на 2-е—4-е сутки после операции. Самым частым и наиболее гемодинамически зна-
Таблица 4
Осложнения раннего послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста
чимым было мерцание/трепетание предсердий. При тахисистолической форме мерцания/трепетания предсердий восстановление синусового ритма следует считать экстренным мероприятием. При безуспешности 2—3 попыток медикаментозного восстановления синусового ритма у гемодинамически стабильных пациентов проводили дигитализацию (по схеме быстрого насыщения). В 13 случаях синусовый ритм был восстановлен только после кардиоверсии. Частые желудочковые экстрасистолы наблюдались у 112 больных в 1-е—4-е сутки после операции независимо от ее объема.
Снижение деятельности сердца отмечено у 135 пациентов. У 37 из них сердечная недостаточность развилась во время хирургического вмешательства. У 49 пациентов она усугубилась на 4-е—7-е сутки после операции на фоне других осложнений: панкреатита, пареза кишечника, пневмонии, нефропатии, что потребовало при-
менения кардиотонической поддержки (допамин 3—10 мкг/кг/мин, добутамин 3—12 мкг/кг/мин).
Синдром малого выброса на 2-е—3-е сутки после операции у 98 больных сопровождал коронарную недостаточность, в том числе у 32 с нестабильной стенокардией. Трем больным в раннем послеоперационном периоде проводили интенсивную терапию инфаркта миокарда, причем у одного пациента инфаркт миокарда развился интраоперационно.
Ранний послеоперационный период у 2 больных осложнился нарушением мозгового кровообращения.
В раннем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста развивается энцефалопатия. У 277 (14,83%) больных она проявлялась в эйфории, выраженном негативизме, психомоторном возбуждении, нарушении сознания разной степени. Психомоторное возбуждение всегда требовало седации в течение 2—3 сут.
Средняя продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии больных без осложнений в раннем послеоперационном периоде составила 3,3 ± 1,1 сут, больных с осложнениями без летального исхода — 6,5 ± 2,3 сут.
В раннем послеоперационном периоде умерли 57 (3,05%) пациентов (табл. 5). Наиболее
Таблица 5 Причины смерти больных пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде
Осложнения Группа I Группа II
п % п %
Всего 46 2,96 11 3,45
Сепсис и полиорганная не- 16 1,03 4 1,25
достаточность
Инфаркт миокарда и сер- 1 0,06 0 0,00
дечная недостаточность
Тромбоэмболия легочной 14 0,90 4 1,25
артерии
Кровотечение из острых стресс-язв ЖКТ 3 0,19 1 0,31
Прогрессирование заболе- 6 0,39 1 0,31
вания
Отек головного мозга, ост- 6 0,39 1 0,31
рое нарушение мозгового кровообращения
Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
Осложнения Группа I Группа II
п % п %
Всего 462 29,83 117 36,68*
Продленная ИВЛ 398 25,69 87 27,27
Нарушения ритма сердца 302 19,50 71 22,26*
Сердечная недостаточность 104 6,71 31 9,72
Ишемия миокарда 121 7,81 56 17,55*
Нестабильная стенокардия 12 0,77 12 3,76
Инфаркт миокарда 2 0,13 1 0,31
Энцефалопатия 216 13,94 61 19,12*
ОНМК 2 0,13 0 0,00
Панкреатит/панкреонекроз 73 4,71 59 18,50*
Парез кишечника 13 0,84 9 2,82
Кишечная непроходимость 9 0,58 4 1,25
Нефропатия 56 3,63 19 5,96
Печеночная недостаточность 112 7,23 28 8,78
Дыхательная недостаточность 161 10,39 53 16,61*
Кровотечение 8 0,52 3 0,94
Гипергликемия 201 12,98 41 12,85
Инфекционные 32 2,07 9 2,82
Нагноение операционной 19 1,23 4 1,25
раны
Пневмония 13 0,84 5 1,57*
Примечание.* Различия в группах достоверны (р < 0,05). ИВЛ — искусственная вентиляция легких. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
частой причиной смерти были гнойно-воспалительные осложнения и тромбоэмболия легочной артерии, которая одинаково часто наблюдалась в обеих возрастных группах. Причиной сепсиса и полиорганной недостаточности (20 больных — 1,07%) была тяжелая госпитальная пневмония, прежде всего у больных после обширных тора-коабдоминальных операций, послеоперационный перитонит, поддиафрагмальный абсцесс. Тромбоэмболия легочной артерии стала причиной смерти 18 больных (0,96%), 4 пациента (0,21%) умерли от кровотечения из острых стресс-язв желудочно-кишечного тракта, 7 (0,54%) больных скончались на фоне про-грессирования заболевания на 15-е — 30-е сутки после пробных вмешательств. Отек головного мозга был причиной летального исхода 6 пациентов (0,32%). Геморрагический инсульт стал причиной летального исхода 1 пациента (0,05%).
Особенности инфузионной терапии и поддержки гемодинамики. Ввиду резкого снижения компенсаторных возможностей микроцир-куляторного русла, недостаточности кровообращения и реакции на гипоксию инфузионная терапия должна преследовать цель поддерживать изоволемию, однако темп восполнения объема циркулирущей крови не должен быть форсированным. В случае снижения коллоидно-осмотического давления плазмы с осторожностью применяют изо- и гиперонкотический раствор гидроксиэтилкрахмала, 10—20% раствор альбумина из расчета 3—5 мл/кг/сут со скоростью инфузии не быстрее 25—50 мл/ч под контролем гемодинамики и диуреза. Крайне важно поддерживать темп инфузии и почасовой диурез, обеспечивающие необходимый суточный баланс.
Профилактика ишемии миокарда и гипер-тензии после нормализации волемических показателей и анемии чаще всего сводится к возможно более раннему возврату к отработанной (дооперационной) схеме кардиальной и вазот-ропной терапии, а также созданию для пациента комфортных условий, прежде всего адекватным обезболиванием. При необходимости применяют инфузионные растворы нитратов, р-блока-торы и др.
В профилактике тромботических осложнений важную роль играет предоперационное обследование и соответствующая подготовка.
Профилактика тромботических осложнений и венозного застоя необходима на всех этапах хирургического лечения: эластическая компрессия нижних конечностей специальными эластическими гольфами или чулками, и особенно ранняя активизация больного.
В послеоперационном периоде гиперкоагуляция является поводом для назначения антикоагулянтов и дезагрегантов при отсутствии прямых протовопоказаний.
Особенности обезболивания. Важнейшим компонентом интенсивной терапии является продленная комбинированная эпидуральная ана-лгезия опиоидом и местным анестетиком на регионарном уровне. Использование данной методики еще во время операции не только позволяет значительно снизить потребность в наркотических анальгетиках, но и создает возможность раннего пробуждения и восстановления самостоятельного дыхания, а за счет умеренной симпатической блокады позволяет поддерживать хороший кровоток в органах, наиболее уязвимых при травматичных полостных операциях (почки, поджелудочная железа, кишечник). Эффект эпидуральной аналгезии в раннем послеоперационном периоде значительно превосходит таковой рутинного парентерального введения наркотических анальгетиков, в короткий срок позволяет максимально активизировать пациента, значительно уменьшая количество послеоперационных осложнений.
Однако при травматичных вмешательствах, особенно расширенно-комбинированных, когда операция проводится доступами со вскрытием нескольких полостей, например брюшной и плевральной при раке среднегрудного отдела пищевода, регионарной эпидуральной аналгезии бывает недостаточно для полной блокады обширной зоны повреждения. Возраст пациентов старше 70 лет, осложненное течение операционного и послеоперационного периода (массивная кровопотеря, геморрагический и септический шок) требуют отмены одного из компонентов эпидурального обезболивания, например наркотического анальгетика у пожилых пациентов или местного анестетика при различных видах шока. Многие наркотические анальгетики, используемые в гериатрии даже в сниженных дозах, способны вызывать серьезные побочные эффекты и наиболее опасный из них — угнетение сознания и дыхания.
Принципы мультимодальности обезболивания позволяют не только повышать эффективность послеоперационной аналгезии, но и значительно нивелировать побочные эффекты препаратов для обезболивания. С целью потенцирования обезболивания используем препараты из группы ненаркотических анальгетиков — нестероидных противовоспалительных средств НПВС (парацетамол, ортофен), позволяющие также избежать неблагоприятного влияния наркотических анальгетиков (угнетение сознания и дыхания), особо опасных в этой группе пациентов. Таким образом можно сделать выводы:
1. Современные возможности хирургии, анестезиологии и реаниматологии в онкологии позволяют проводить необходимое хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста при допустимой послеоперационной летальности.
2. Пожилой и старческий возраст пациента не должен быть причиной отказа от углубленного обследования с целью определения функциональной переносимости хирургического вмешательства.
3. Послеоперационные осложнения и послеоперационная летальность свидетельствуют, что больные пожилого и старческого возраста могут переносить весь спектр хирургических вмешательств с частотой хирургических осложнений, не превышающей общепопуляционную.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буянов В.М., Перминова Г.И., Шестаков И.Ю. Особенности хирургической тактики у больных пожилого и старческого возраста. Клин. хирургия. 1985; 5: 33.
2. Гальдеманн Г. Проблемы кровообращения и анестезии в гериатрии: Пер. с нем. М.: Медицина; 1981. 67-87.
3. Егоров Д.И., Кулакова Н. Ф. Результаты оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста. Саранск; 1990. 48.
4. Коркушко О.В. Клиническая кардиология в гериатрии. М.; 1980. 56-89.
5. Коркушко О.В. Неспецифические заболевания легких в гериатрической практике. Киев; 1984. 23-80.
6. Коркушко О.В. Сердечно-сосудистая система и возраст. М.: Медицина; 1983. 13-65.
7. Коркушко О.В., Чеботарева Д.Ф., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике. Киев: Зда-ровь'я; 1993. 23-36.
8. Калиновская Е.Г. Функциональное состояние почек при старении: Дис.... д-ра мед. наук. Киев; 1972. 28.
9. Кирпичникова Г.И., Неверов В.А., Ремезов А.П. Иммунитет, иммунодефициты, иммуно-ориентирован-ная терапия. Пособие для врачей. С.-Пб.; 1997. 6-32.
10. Кузин М.И., Адамин А.А. Хирургические проблемы гериатрии. Клин. мед. 1984; 12. 61-67.
11. Левкова Н.А. Морфологические основы сердечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте. М.; 1974. 23-46.
12. Лесков В.П., Чередеев А.К., Горлина Н.К. и др. Клиническая иммунология для врачей. М.: Фармарус-Принт; 1997. 125.
13. Липовецкий Б.М., Плавинская С.И., Ильина Г.Н. Возраст и функция сердечно-сосудистой системы. Л.; 1988. 32-87.
14. Лист В. Анестезия у пожилых больных. Курс лекций 4-го и 5-го Конгрессов европейского общества анестезиологов «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии»: Пер. с англ. Выпуск 5. Архангельск, Тромсе; 1998. 67-70.
15. Морган Дж., Михаил М.С. Клин. анестезиол. Пер. с англ. С.-Пб.: Бином — Невский Диалект; 2000. Т. 2. 366.
16. Петров Р.В. Иммунология. М.: Медицина; 1987. 3945.
17. Соловьева И.Г. Клинико-иммунологические особенности раннего послеоперационного периода у больных раком желудка с разным уровнем симпатической активности: Дис. ... канд. мед. наук. М.; 2003. 34.
18. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых. Под ред. Л.И. Дворецкого, Л.Б. Лазебни-ка. М.: Новая волна; 2000. 236-287.
19. Справочник по онкологии. Под ред. Н.Н. Трапезникова, И.В. Поддубной. М.: Каппа; 1996. 76-77.
20. Craig B.D. Summary of Geriatric Anaesthesia. Can. J. Anaesth. 1987; 34: 156-167.
21. Davenport H.T. Anesthesia for the geriatric patient. Can. Anaesth. Soc. J.1983; 3: 551-555.
22. Evans T.T. The physiological basis of geriatric anaesthesia. Anaesth. Intensive Care. 1973; 1: 319-322.
23. Mangano D.T., Browner W.S., Hollenderg M. et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing non-cardiac surgery. New Engl. J. Med. 1990; 323: 17811787.
24. Mangano D.T., Siliciano D., Hollenberg M. et al. Postoperative myocardial ischemia. Anesthesiology 1992; 76. 342-353.
25. Metzler H., Mahla E., Rotman B. et al. Postoperative myocardial ischemia in patients with recent myocardial infarction. Brit. J. Anaesth. 1991; 67: 317-319.
26. Rao T.L.K., Jacobs K.H., El-Etr A.A. Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction. Anesthesiology 1983; 59: 499-505.
27. Wildsmith J.A.W., Brown D.T., Paul D. et al. Structure-activity relationships in differential nerve block at high and low frequency stimulation. Brit. J. Anaesth. 1989; 63: 444-452.
Поступила 30.08.2007
