ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Проблемы здоровья и экологии/Health and Ecology Issues 2021;18(4):99-107

УДК 616.151.5

https://doi.org/10.51523/2708-6011.2021-18-4-13

Интегративный показатель агрегации тромбоцитов при интенсивной терапии пациентов с инфекцией COVID-19

© А. В. Марочков1, А. Л. Липницкий1, А. Г. Старовойтов2, О. В. Дозорцева1, В. А. Ливинская3

1 Могилевская областная клиническая больница, г. Могилев, Беларусь 2Могилевская областная станция переливания крови, г. Могилев, Беларусь 3Белорусско-Российский университет, г. Могилев, Беларусь

РЕЗЮМЕ

Цель исследования. Провести сравнительный анализ изменений показателей агрегации тромбоцитов у пациентов с инфекцией COVID-19 на фоне проводимой антикоагулянтной терапии и определить эффективность применения интегративного показателя агрегации тромбоцитов.

Материалы и методы. В исследование было включено 34 пациента с подтвержденной инфекцией COVID-19 (группа 1). С целью сравнения полученных результатов в группу 2 (п = 30) были включены здоровые лица женского пола. Определяли следующие параметры агрегации тромбоцитов: степень, время, скорость и площадь агрегации (до наступления ее максимальной степени).

Результаты. Наилучшим среди всех показателей агрегации тромбоцитов для диагностики наличия у пациента инфекции СОУШ-19 по критерию Хосмера — Лемешова является площадь агрегации: с индуктором аденозиндифосфатом (АДФ) — 0,3 мкг/мл (Хи-квадрат = 9,481, р = 0,303); АДФ — 1,25 мкг/мл (Хи квадрат = 12,577, р = 0,127); АДФ — 2,5 мкг/мл (Хи-квадрат = 6,226, р = 0,622); адреналином — 2,5 мкМ (Хи-квадрат = 7,367, р = 0,498); адреналином — 5 мкМ (Хи-квадрат = 6,824, р = 0,556).

Заключение. Площадь агрегации является информативным интегративным показателем, позволяющим количественно оценить степень агрегации при лечении гиперкоагуляционного синдрома у пациентов с инфекцией COVID-19.

Ключевые слова: COVID-19, SARS-CoV-2, тромбоциты, агрегация тромбоцитов, гиперкоагуляция, коагуляционное равновесие.

Вклад авторов. Марочков А.В., Липницкий А.Л., Старовойтов А.Г.: концепция и дизайн исследования, сбор материала и создание базы образцов, получение данных, статистическая обработка данных, редактирование, обсуждение данных; Дозорцева О.В., Ливинская В.А.: статистическая обработка данных, редактирование, обсуждение данных.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Источники финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Для цитирования: Марочков АВ, Липницкий АЛ, Старовойтов АГ, Дозорцева ОВ, Ливинская ВА. Интегративный показатель агрегации тромбоцитов при интенсивной терапии пациентов с инфекцией COVID-19. Проблемы здоровья и экологии. 2021;18(4):99-107. DOI: https://doi.org/10.51523/2708-6011.2021-18-4-13

Integrative parameter of platelet aggregation in intensive care of COVID-19 patients

© Aliaksei V. Marochkov1, Artur L. Lipnitski1, Aliaksandr G. Starovoitov2, Volha U. Dazortsava1, Viktoryia A. Livinskaya3

'Mogilev Regional Clinical Hospital, Mogilev, Belarus 2Mogilev Regional Blood Transfusion Station, Mogilev, Belarus 3Belarusian-Russian University, Mogilev, Belarus

ABSTRACT

Objective. To conduct a comparative analysis of changes in platelet aggregation parameters in COVID-19 patients which are related to anticoagulant therapy and to determine the effectiveness of the integrative parameter of platelet aggregation.

2021;18(4):99-107 Проблемы здоровья и экологии/Health and Ecology Issues

Materials and methods. 34 patients with confirmed COVID-19 (group 1) were included into the study. To compare the obtained results, healthy females were included into group 2 (n = 30). The following parameters of aggregation were determined: degree, time, rate and area of aggregation (until its maximum degree). Results. The area of aggregation is the best among all the parameters of platelet aggregation to diagnose COVID-19 in patients according to the Hosmer-Lemeshow test: with an ADP inducer — 0.3 pg/ml (Chi-square = 9.481, p = 0.303); ADP — 1.25 pg/ml (Chi square = 12.577, p = 0.127); ADP — 2.5 pg/ml (Chi-square = 6.226, p = 0.622); adrenaline — 2.5 pM (Chi-square = 7.367, p = 0.498); adrenaline — 5 pM (Chi-square = 6.824, p = 0.556).

Conclusion. The area of aggregation is an informative integrative parameter that allows to quantify the degree of aggregation in the treatment of hypercoagulation syndrome in COVID-19 patients.

Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, platelets, platelet aggregation, hypercoagulation, coagulation balance. Author contributions. Marochkov A.V., Lipnitski A.L., Starovoitov A.G.: research concept and design, collecting material and creating a sample database, obtaining experimental data, statistical data processing, editing, discussing data; Dazortsava V.U., Livinskaya V.A: statistical data processing, editing, discussing data.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Funding. The study was conducted without sponsorship.

For citation: Marochkov AV, Lipnitski AL, Starovoitov AG, Dazortsava VU, Livinskaya VA. Integrative parameter of platelet aggregation in intensive care of COVID-19 patients. Health and Ecology Issues. 2021;18(4):99-107. (In Russ.). DOI: https://doi.org/10.51523/2708-6011.2021-18-4-13

Введение

Нарушение коагуляции является очень частым синдромом инфекции COVID-19, который приводит как к различным кровотечениям, так и гиперкоагуляции и тромбозам [1-3]. В связи с этим проблеме коагуляцион-ного равновесия при интенсивной терапии пациентов с инфекцией COVID-19 уделяется большое значение [4].

На данный момент установлено, что большая роль в развитии синдрома гиперкоагуляции у пациентов с инфекцией COVID-19 уделяется тромбоцитам и содержанию в плазме фибриногена, D-димеров и фактора Виллебранда [2]. Изменение уровня данных показателей может привести к дисбалансу между прокоагулянтными и антикоагулянтными факторами. Влияние данных факторов подтверждается наличием в альвеолярных капиллярах пациентов с инфекцией COVID-19 большого количества тромбоцит-фибриновых тромбов [5].

Профилактике и лечению синдрома гиперкоагуляции у пациентов с инфекцией COVID-19 уделяется самое большое внимание [6]. Но необходимо ли отдельное терапевтическое воздействие на тромбоцитарное звено коагуляционного равновесия у данных пациентов, не определено. При этом имеются исследования, показывающие большое влияние тромбоцитопении на летальность у пациентов с инфекцией COVID-19 [7].

Основным методом, выявляющим изменение функциональных свойств тромбоци-

тов, является исследование их агрегации с применением индукторов АДФ, адреналина и коллагена [8, 9]. Данный метод позволяет качественно и количественно оценить влияние инфекции СОУШ-19 и адекватность проводимой лекарственной терапии на агрегационную способность тромбоцитов. Недостатком данного метода является определение большого числа показателей и отсутствие единого интегративного показателя, который бы количественно описывал только агрегацию тромбоцитов. В настоящее время имеются единичные исследования, где анализируется особенность агрегации тромбоцитов у пациентов с инфекцией СОУШ-19 [10].

Цель исследования

Провести сравнительный анализ изменений показателей агрегации тромбоцитов у пациентов с инфекцией COVID-19 на фоне проводимой антикоагулянтной терапии и определить эффективность применения ин-тегративного показателя агрегации тромбоцитов.

Материалы и методы

Проведено пилотное нерандомизированное проспективное клиническое исследование, которое было одобрено комитетом по этике УЗ «Могилевская областная клиническая больница». В группу 1 было включено 34 пациента с подтвержденной инфекцией COVID-19, которые находились на лечении в

Проблемы здоровья и экологии/Health and Ecology Issues 2021;18(4):99-107

отделениях интенсивной терапии в УЗ «Мо-гилевская областная клиническая больница» с 19 марта по 1 декабря 2020 г.

Общая характеристика пациентов группы 1: 16 (47 %) мужчин и 18 (53 %) женщин, возраст — 67 (50,5; 69,5) лет, масса тела — 93 (77,5; 101,5) кг, рост — 167 (164; 170) см, индекс массы тела — 31,9 (27,3; 37,4) кг/м2. Кроме основной патологии у пациентов сопутствующими заболеваниями были: у 16 пациентов (47 %) — ИБС и артериальная гипертензия, у 10 (29 %) — сахарный диабет 2 типа, у 4 пациентов (12 %) — инфаркт мозга и у 3 пациентов (9 %) — тромбоэмболия легочной артерии.

Диагноз COVID-19 инфекции был подтвержден методом ОТ-ПЦР и (или) наличием специфических иммуноглобулинов М в плазме крови. При КТ органов грудной клетки были выявлены характерные патогномо-ничные изменения: диффузное уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» и консолидации в сочетании с ретикулярными изменениями. Все пациенты поступали в отделение интенсивной терапии с умеренной или тяжелой степенью дыхательной недостаточности (согласно Берлинскому определению и классификации). Респираторную аппаратную поддержку получали 23 (68 %) пациента, 11 (32 %) пациентов — высокопотоковую оксигенотерапию (более 10 л/мин). В отделении интенсивной терапии из 34 пациентов 14 человек умерли, 20 пациентов были переведены в терапевтические отделения.

Всем пациентам проводилось лечение инфекции COVID-19 согласно действующим протоколам Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Назначалась антикоа-гулянтная терапия (нефракционированный или низкомолекулярные гепарины), а также антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) по основному и сопутствующему заболеваниям.

Исследование агрегации тромбоцитов проводилось однократно в 1-3-и сут от поступления пациентов в отделение интенсивной терапии. Для исследования был использован автоматический анализатор агрегации тромбоцитов АР 2110 (ЗАО «СО-ЛАР», Минск, Республика Беларусь), который предназначен для исследования in vitro агрегационных свойств тромбоцитов турбидиметрическим методом. Принцип данного метода — исследование процесса агрегации тромбоцитов, индуцируемого добавлением к богатой тромбоцитами исследуемой плазме стандартного количества

агониста агрегации тромбоцитов (индуктора), который регистрируется фотометрически по снижению оптической плотности [9]. Каждое исследование включало определение агрегации тромбоцитов пациента с тремя индукторами: АДФ в четырех концентрациях (0,3 мкг/мл, 0,6 мкг/мл, 1,25 мкг/мл, 2,5 мкг/мл), адреналином в двух концентрациях (2,5 мкМ и 5,0 мкМ) и коллагеном (2 мг/мл). Исследование проводилось с каждым индуктором в течение 10 мин. По результатам исследования выстраивалась агрегатограмма и высчитыва-лись следующие параметры агрегации: степень агрегации (%) — максимальный уровень относительного светопропускания плазмы после внесения индуктора агрегации; время агрегации (с) — время, соответствующее максимальной степени агрегации с момента введения индуктора; скорость агрегации (%/мин) — изменение относительного све-топропускания плазмы после внесения индуктора агрегации, измеряется на отрезке длиной 30 с от точки минимального све-топропускания латентного периода агрегации.

Также нами рассчитывался новый показатель — площадь подкривой оптической плотности до максимума агрегации (площадь агрегации тромбоцитов). Площадь агрегации характеризует первичную агрегацию тромбоцитов без учета последующей дезагрегации. Для расчета площади агрегации использовалась программа из модуля «Scikit-learn» для языка программирования Python. За единицу измерения данного показателя была принята условная единица (усл. ед. = % х мин).

С целью сравнения полученных результатов агрегации нами была сформирована группа 2 (группа сравнения, n = 30), в которую были включены практически здоровые лица женского пола в возрасте 18-40 лет, которым выполнялось исследование агрегации тромбоцитов по поводу бесплодия. В данной группе обследуемым не проводилась антико-агулянтная и антиагрегантная терапия.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы «Statistica», 7.0 (StatSoftlnc., США). Проверку данных на нормальность распределения проводили с использованием теста Шапиро — Уилка (Shapiro — Wilk test).

При нормальном распределении данные представляли в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD). В случае, если распределение в группах отличалось от

Проблемы здоровья и экологии/Health and Ecology Issues

2021;18(4):99-107

нормального, применяли методы описательной статистики: медиана (Ме) и квартили (25 %; 75 %). Для оценки значимости отличий двух независимых групп использовали критерий Манна — Уитни (Mann — Whitney U-test). Для оценки существенности связи между показателями агрегации и площадью рассчитывались коэффициенты корреляции Спирмена (Spearman rank R).

Для оценки апостериорной вероятности диагностирования у пациента инфекции COVID-19 использовали метод бинарной логистической регрессии, оценивались парные коэффициенты вида:

где P =P (Y = 1) — условная вероятность;

Y — бинарная переменная, отвечающая за соответствующую группу.

Так, если Y = 1, пациент относился к группе 1, и Y = 0, если к контрольной группе. В качестве предиктора X логистических регрессий рассматривались показатели агрегации с различными индукторами. Общую оценку согласия модели и реальных данных проводили с использованием теста согласия Хосмера — Лемешова.

Для статистически достоверных моделей проводился ROC-анализ с построением характеристической кривой и определением площади под ней (AUC).

Различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Были получены следующие результаты исследования агрегации тромбоцитов. Гипотеза о нормальном распределении показателей агрегации тромбоцитов с различными индукторами в группе сравнения не была отвергнута, у пациентов с инфекцией COVID-19 нормальное распределение не подтвердилось.

Степень и время агрегации статистически достоверно были выше у пациентов с инфекцией COVID-19 в сравнении с группой 2 при добавлении индуктора АДФ в самой низкой концентрации — 0,3 мкг/мл. Статистически достоверных отличий при применении дозы АДФ 0,6 мкг/мл выявлено не было (таблица 1).

При индукции агрегации высокими дозами АДФ (1,25 и 2,5 мкг/мл) у пациентов с COVID-19 наблюдалась более низкая степень агрегации (59,3 (46,5; 68,5) % и 67

(47; 76,7) % в сравнении с 70,5 (65,1; 72,9) % и 79,6 (73,9; 82,5) % в группе 2 соответственно, р < 0,001), которая происходила существенно быстрее (162 (117; 209) с и 212 (166; 270) с в сравнении с 437,5 (335,5; 489,5) с и 370,5 (308; 428) с в группе 2 соответственно, р < 0,001). Скорость агрегации тромбоцитов с данными дозами индуктора также была ниже в группе 1: 36,6 (27,6; 48,4) %/мин и 41,3 (32,6; 50,6) %/мин в сравнении с 46,3 (40,3; 49,6) %/мин и 53,6 (46,8; 60,4) %/мин в группе 2 соответственно, р < 0,005.

При применении индуктора адреналина 2,5 мкМ степень агрегации тромбоцитов и время агрегации были статистически достоверно ниже у пациентов с СОУЮ-19 (42,6 (24,7; 53,8) % и 447 (134; 588) с в сравнении с 75,9 (71,6; 79,1) % и 520 (450; 590) с в группе 2 соответственно, р< ,05). При этом скорость агрегации с данной дозой индуктора не различалась между группами. При применении индуктора адреналина в дозе 5 мкМ отмечалась только более низкая степень агрегации тромбоцитов у пациентов с СОУЮ-19 (45,9 (27,3; 63,1) % и 80 (74,6; 88,5) % в группе 2, р < 0,001), при этом время и скорость агрегации в указанных группах не отличались.

Агрегация тромбоцитов, вызванная индуктором коллагеном в концентрации 2 мг/мл, происходила в виде однофазной необратимой кривой, основные характеристики которой статистически достоверно не отличались в указанных группах.

Площадь агрегации статистически достоверно была выше у пациентов с инфекцией СОУЮ-19 при применении минимальной дозы индуктора АДФ 0,3 мкг/мл (24,2 (10,1; 60,6) усл. ед. в сравнении с 12,6 (9,8; 20,4) усл. ед. в группе 2, р < 0,001) и не отличалась при применении индуктора АДФ в дозе 0,6 мкг/мл и коллагена. При использовании индуктора АДФ в высоких концентрациях (1,25 и 2,5 мкг/мл) и индуктора адреналина площадь агрегации у пациентов с инфекцией СОУЮ-19 была статистически достоверно ниже в сравнении с группой 2 (таблица 1).

Показатель площади агрегации имеет высокую степень положительной корреляции с остальными показателями — степенью, временем и скоростью агрегации тромбоцитов (таблица 2). Наилучшая положительная корреляция имелась со степенью и временем агрегации в обеих группах.

Таблица 1. Значения показателей агрегации тромбоцитов в обеих группах пациентов, Me [25; 75] Table 1. Platelet aggregation indices in both the patient groups, Me [25; 75]

Индуктор Группа 1 Группа 2 (сравнения)

Степень агрегации, % Время агрегации, с Скорость агрегации, %/мин Площадь агрегации, усл. ед. Степень агрегации, % Время агрегации, с Скорость агрегации, %/мин Площадь агрегации, усл. ед.

АДФ, 0,3 мкг/мл 29,1 (14; 45,6) 95,5 (58; 143) 9 }? 8 34 ) 24,2 (10,1; 60,6) 19,7 (16; 26,2)* 71,5 (63; 82,5)* 20,9 (14,1; 28,4) 12,6 (9,8; 20,4)*

АДФ, 0,6 мкг/мл 48,9 (29,4; 60,6) 105 (86; 192) 32,4 (20,4; 41,2) 57,6 (24,2; 133,7) 36,4 (32,6; 44,4) 104 (86; 325,5) 29,9 (24,8; 36,8) 36,7 (23,9; 51,7)

АДФ, 1,25 мкг/мл 59,3 (46,5; 68,5) 162 (117; 209) 36,6 (27,6; 48,4) 106,9 (55,3; 146,7) 70,5 (65,1; 72,9)* 437,5 (335,5; 489,5)* 46,3 (40,3; 49,6)* 353,8 (293,6; 424,9)*

АДФ, 2,5 мкг/мл 67 (47; 76,7) 212 (166; 270) 41,3 (32,6; 50,6) 163,5 (95,6; 276,9) 79,6 (73,9; 82,5)* 370,5 (308; 428)* 53,6 (46,8; 60,4)* 369,6 (292,4; 460,7)*

Адреналин, 2,5 мкМ 42,6 (24,7; 53,8) 447 (134; 588) 15,2 (9,4; 22,2) 205,7 (43,6; 324,4) 75,9 (71,6; 79,1)* 520 (450; 590)* 16,8 (9,8; 22,2) 378,6 (309,4; 436,1)*

Адреналин, 5,0 мкМ 45,9 (27,3; 63,1) 460 (313,5; 577,5) 14,4 (11,1; 21,6) 248,4 (131,1; 349,3) 80 (74,6; 88,5)* 488 (443; 595) 14,8 (10,2; 21) 403,1 (343,4; 484,3)*

Коллаген, 2 мг/мл 76,5 (71,9; 84,5) 342 (307; 401) 8,6 (4,9; 14,4) 292,7 (221,4; 367,8) 80,3 (74,6; 86,3) 322,5 (283; 419) 7,4 (4,4; 10,2) 260,2 (177,6; 336,7)

р < 0,05 — сравнение показателей между группами, критерий Манна — Уитни

О

*

2021;18(4):99-107 Проблемы здоровья и экологии/Health and Ecology Issues

Таблица 2. Коэффициенты корреляции показателей агрегации тромбоцитов с площадью агрегации с различными индукторами

Table 2. Correlation coefficients of platelet aggregation indices and aggregation area with various inducers

Индуктор Группа 1 Группа 2 (сравнения)

Степень агрегации, % Время агрегации, с Скорость агрегации, %/мин Степень агрегации, % Время агрегации, с Скорость агрегации, %/мин

АДФ, 0,3 мкг/мл 0,82* 0,77* 0,48* 0,95* 0,81* 0,65*

АДФ, 0,6 мкг/мл 0,88* 0,91* 0,27 0,83* 0,94* 0,02

АДФ, 1,25 мкг/мл 0,70* 0,73* 0,25 0,68* 0,79* 0,27

АДФ, 2,5 мкг/мл 0,69* 0,71* -0,1 0,25 0,69* 0,14

Адреналин, 2,5 мкМ 0,82* 0,67* 0,45* 0,65* 0,30 0,22

Адреналин, 5,0 мкМ 0,80* 0,63* 0,58* 0,64* 0,52* 0,25

Коллаген, 2 мг/мл 0,52* 0,62* 0,29 0,51* 0,48* 0,18

* р < 0,05 — связь статистически достоверна, коэффициент корреляции Спирмена

Моделирование логистических регрессий для показателей агрегации тромбоцитов и площади агрегации подтвердило возможность использования отдельных показателей для диагностики наличия у пациента инфекции COVID-19 (получены значимые коэффициенты при предикторах, приемлемое значение критерия Хосмера — Ле-мешова). Нами было установлено, что наилучшим среди всех показателей агрегации тромбоцитов для диагностики наличия у пациента инфекции COVID-19 по критерию Хосмера — Лемешова является площадь агрегации: с индуктором АДФ — 0,3 мкг/ мл (Хи-квадрат = 9,481, р = 0,303); АДФ — 1,25 мкг/мл (Хи квадрат = 12,577, р = 0,127); АДФ — 2,5 мкг/мл (Хи-квадрат = 6,226, р = 0,622); адреналином — 2,5 мкМ (Хи-ква-

Таблица 3. Результаты анализа ROC-кривых Table 3. Results of the ROC curve analysis

драт = 7,367, р = 0,498); адреналином — 5 мкМ (Хи-квадрат = 6,824, р = 0,556).

Для получения сравнительной характеристики диагностической мощности и подтверждения качества полученных моделей показателей с различными индукторами и их дозами использован инструмент ROC-анализа (таблица 3). Проведенный анализ показал, что показатель площади агрегации с индуктором АДФ в дозах 0,3, 1,25 и 2,5 мкг/мл имеет наилучший показатель площади под кривой (АиС был равен 0,655, 0,932 и 0,883 соответственно). С индуктором адреналином показатель АиС был ниже у площади агрегации в сравнении с показателем степени агрегации (0,795 и 0,938 с дозой 2,5 мкМ и 0,809 и 0,91 с дозой 5 мкМ соответственно).

Индуктор Показатель агрегации AUC 95 % доверительный интервал (95 % CI) р*

АДФ, 0,3 мкг/мл Степень 0,606 0,460-0,752 0,153

Время 0,596 0,445-0,744 0,203

Скорость 0,547 0,400-0,693 0,529

Площадь 0,655 0,515-0,792 0,039

АДФ, 1,25 мкг/мл Степень 0,724 0,591-0,857 0,002

Время 0,928 0,856-1,000 < 0,0001

Скорость 0,681 0,545-0,818 0,014

Площадь 0,932 0,862-1,000 < 0,0001

АДФ, 2,5 мкг/мл Степень 0,780 0,661-0,899 < 0,0001

Время 0,877 0,796-0,957 < 0,0001

Скорость 0,768 0,651-0,886 < 0,0001

Площадь 0,883 0,803-0,963 < 0,0001

Проблемы здоровья и экологии/Health and Ecology Issues 2021;18(4):99-107

Окончание таблицы 3

Индуктор Показатель агрегации AUC 95 % доверительный интервал (95 % С1) Р*

Адреналин, 2,5 мкМ Adrenaline, 2.5 цМ Степень 0,938 0,870-1,000 < 0,0001

Время 0,615 0,470-0,761 0,131

Скорость 0,522 0,373-0,672 0,772

Площадь 0,795 0,677-0,912 < 0,0001

Адреналин, 5 мкМ Adrenaline, 5.0цМ Степень 0,910 0,824-0,996 < 0,0001

Время 0,584 0,434-0,733 0,281

Скорость 0,492 0,340-0,645 0,923

Площадь 0,809 0,696-0,921 < 0,0001

* р < 0,05 — показатель АиС является статистически достоверным

На данный момент исследования, в которых бы изучалось применение различных доз индукторов агрегации тромбоцитов у пациентов с инфекцией COVID-19, находящихся в критическом состоянии, не проводились.

В патофизиологии инфекции COVID-19 и вызванной ею дыхательной недостаточности большое внимание уделяется прямому инфицированию эндотелиальных клеток вирусом SARS-CoV-2, что приводит к повреждению эндотелиальной поверхности в результате апоптоза или пироптоза. Субэн-дотелиальный матрикс, пытаясь восстановить повреждение, активирует экспрессию молекул адгезии тромбоцитов, вызывая процесс агрегации тромбоцитов с образованием тромбов [2, 11]. Это приводит к повреждению и дисфункции эндотелия легочных сосудов (при этом тромбообразование более интенсивно идет в мелких сосудах, где кровоток гораздо медленнее), что вызывает нарушение регуляции перфузии, и ги-поксической вазоконстрикции [11]. Данные нарушения приводят к гиперкоагуляции и нарастанию дыхательной недостаточности у пациентов [12].

Изучение функции тромбоцитарного звена у пациентов с инфекцией COVID-19 может дать актуальную клиническую информацию для лабораторной диагностики, лечения и прогнозирования клинического исхода данного заболевания.

В нашем исследовании продемонстрировано, что пациенты с инфекцией COVID-19, несмотря на назначение им антиагрегантных и антикоагулянтных лекарственных средств, имели с наиболее низкой дозой индуктора АДФ — 0,3 мкг/мл более высокую степень, скорость и площадь агрегации тромбоцитов. АДФ способен связываться с мембранными

тромбоцитарными рецепторами P2Y12 и P2Y2, в результате чего происходит их активация и высвобождение прокоагулянт-ных факторов, экспрессия молекул адгезии и конформационные изменения мембраны тромбоцитов с преобразованием их формы. В связи с этим, мы считаем, что именно данную дозу индуктора АДФ следует использовать для диагностики синдрома гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19 инфекцией. Применение более высоких доз индуктора АДФ, а также индуктора адреналина показывает более низкие показатели агрегации тромбоцитов у пациентов в группе 1.

Применение индуктора коллагена вызывало у пациентов с инфекцией COVID-19 агрегацию тромбоцитов с высокой степенью, сравнимую с таковой в группе контроля, несмотря на применение антикоагулянтов, что свидетельствует о повреждении эндотелия и снижении его антитромботической активности [9].

В данной работе нами также был проанализирован интегративный показатель агрегации тромбоцитов — площадь агрегации, который в математическом выражении представляет собой площадь под кривой до наступления максимальной степени агрегации. Разработанный нами показатель позволяет быстро и с большой точностью оценить агрегацию тромбоцитов с различными индукторами. Результаты проведенного логистического анализа и ROC-анализа показали, что площадь агрегации тромбоцитов может применяться как интегративный показатель с целью прогнозирования нарушения коагуляционного равновесия во время интенсивной терапии инфекции COVID-19. Необходимы дальнейшие исследования по применению разработанного нами интегра-тивного показателя для диагностики нару-

Проблемы здоровья и экологии/Health and Ecology Issues

2021;18(4):99-107

шений агрегации тромбоцитов при лечении пациентов с другими патологическими состояниями.

Заключение

Площадь агрегации тромбоцитов является информативным интегративным показателем, позволяющим количественно оценить степень агрегации при лечении гиперкоагу-ляционного синдрома у пациентов с инфекцией СОУЮ-19.

У пациентов при интенсивной терапии инфекции СОУЮ-19 степень, время и пло-

щадь агрегации тромбоцитов с индуктором АДФ 0,3 мкг/мл были статистически достоверно выше, чем в группе сравнения, несмотря на назначение им антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.

Значения показателей агрегации тромбоцитов с индуктором АДФ (степень, время, скорость и площадь) в дозах 1,25 и 2,5 мкг/мл и с индуктором адреналином (степень и площадь) в дозах 2,5 и 5,0 мкМ были достоверно ниже при лечении пациентов с СОУЮ-19 инфекцией.

Список литературы

1. Escher R, Breakey N, Lammle B. Severe COVID-19 infection associated with endothelial activation. Thromb Res. 2020; Jun;190:62.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.014

2. Iba T, Levy JH, Connors JM, et al. The unique characteristics of COVID-19 coagulopathy. Crit Care. 2020;24(1):360.

DOI: https://doi.org/10.1186/s13054-020-03077-0

3. Panigada M, Bottino N, Tagliabue P, et al. Hypercoagulability of COVID-19 patients in intensive care unit: A report of thromboelastography findings and other parameters of hemostasis. J Thromb Haemost. 2020;18(7):1738-1742. DOI: https://doi.org/10.1111/jth.14850

4. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). [Electronic resource]. Treatment Guidelines. National Institutes of Health; 2020. [date of access 2020 February 10]. Available from: https://www. covid19treatmentguidelines.nih.gov

5. Carsana L, Sonzogni A, Nasr A, et al. Pulmonary post-mortem findings in a large series of COVID-19 cases from northern Italy. Published online 2020 Apr 22.

DOI: https://doi.org/10.1101/2020.04.19.20054262

6. Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронави-русной инфекции (COVID-19). Версия 10 (08.02.2021). [Электронный русурс]. Министерство здравоохранения Российской Федерации. [Дата обращения 2021 июнь 28]. Режим доступа: https://static-0.rosminzdrav. ru/system/attachments/attaches/000/054/588/original

/%D0%92%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD %D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D0%9C%D0%A0_COVID-19_%28v.10%29-08.02.2021_%281%29.pdf

7. Yang X, Yang Q, Wang Y, et al. Thrombocytopenia and its association with mortality in patients with COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18(6):1469-1472. DOI: https://doi.org/10.1111/jth.14848

8. Левин ГЯ, Поповичева АН, Соснина ЛН, Шереметьев ЮА. Агрегация тромбоцитов и их размеры при ожоговой болезни у детей. Гематология и трансфузио-логия. 2019;64(4):462-470.

DOI: https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-4-462-470

9. Зубовская ЕТ, Юркевич ТЮ, Митрошенко ИВ, Демидова РН. Тромбоцитарная агрегатометрия в клинической практике: пособие для врачей. Минск, РБ: ПроняПлюс. 2018. 67 с.

10. Марочков А, Липницкий АЛ, Цопов ДС и др. Особенности агрегации тромбоцитов у пациентов с инфекцией COVID-19. Предварительные результаты. Новости хирургии. 2020;28(5):558-564.

DOI: https://doi.org/10.18484/2305-0047.2020.5.558

11. Iba T, Levy JH, Levi M, Thachil J. Coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18:2103-2109.

DOI: https://doi.org/10.1111/jth.14975

12. Marini JJ, Gattinoni L. Management of COVID-19 respiratory distress. JAMA. 2020;323(22):2329-2330. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.6825

References

1. Escher R, Breakey N, Lämmle B. Severe COVID-19 infection associated with endothelial activation. Thromb Res. 2020; Jun;190:62.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.014

2. Iba T, Levy JH, Connors JM, et al. The unique characteristics of COVID-19 coagulopathy. Crit Care. 2020;24(1):360.

DOI: https://doi.org/10.1186/s13054-020-03077-0

3. Panigada M, Bottino N, Tagliabue P, et al. Hypercoagulability of COVID-19 patients in intensive care unit: A report of thromboelastography findings and other parameters of hemostasis. J Thromb Haemost. 2020; 18(7):1738-1742.

DOI: https://doi.org/10.1111/jth.14850

4. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). [Electronic resource]. Treatment Guidelines. National Institutes of Health; 2020. [date of access 2020 February 10]. Available from: https://www. covid19treatmentguidelines.nih.gov

5. Carsana L, Sonzogni A, Nasr A, et al. Pulmonary post-mortem findings in a large series of COVID-19 cases from northern Italy. Published online 2020 Apr 22.

DOI: https://doi.org/10.1101/2020.04.19.20054262

6. Interim guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of novel coronavirus infection (COVID-19). Version 10 (02/08/2021).[Electronic resource]. Ministry of Health of the Russian Federation. [date of access 2020 Apr 12]. Available from: https://static-0.rosminzdrav.ru/ system/attachments/attaches/000/054/588/original/ %D0%92%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD %D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D0%9C%D0%A0_C0VID-19_%28v.10%29-08.02.2021_%281%29.pdf (In Russ.).

7. Yang X, Yang Q, Wang Y, et al. Thrombocytopenia and its association with mortality in patients with COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18(6):1469-1472. DOI: https://doi.org/10.1111/jth.14848

8. Levin GY, Popovicheva AN, Sosnina LN, Sheremetyev YuA. Aggregation and size of platelets in children with burn

Проблемы здоровья и экологии/Health and Ecology Issues 2021;18(4):99-107

disease. Russian journal of hematology and transfusiology. 2019;64(4):462-470. (In Rus.).

DOI: https://doi.org//10.35754/0234-5730-2019-64-4-462-470

9. Zubovskaya ET, Yurkevich TYu, Mitroshenko IV, Demidova RN. Platelet Aggregatometry in Clinical Practice: A Guide for Physicians. Minsk, Belarus: PronyaPlus. 2018. 67 p. (In Rus.).

10. Marochkov AV, Lipnitski AL, Tsopau DS, et al. Features of Platelet Aggregation in Patients with COVID-19

Infection. Preliminary results. Novosti Khirurgii. 2020;28 (5):558-564. (In Rus.).

DOI: https://doi.Org//10.18484/2305-0047.2020.5.558

11. Iba T, Levy JH, Levi M, Thachil J. Coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18:2103-2109.

DOI: https://doi.org/10.1111/jth.14975

12. Marini JJ, Gattinoni L. Management of COVID-19 respiratory distress. JAMA. 2020;323(22):2329-2330. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.6825

Информация об авторах / Information about the authors

Марочков Алексей Викторович, д.м.н., профессор, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации, УЗ «Могилевская областная клиническая больница»

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5092-8315 e-mail: marochkov@mail.ru

Липницкий Артур Леонидович, к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог (заведующий) отделения по координации забора органов и тканей для трансплантации, УЗ «Могилевская областная клиническая больница» ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2556-4801 e-mail: lipnitski.al@gmail.com

Старовойтов Александр Геннадьевич, врач-ва-леолог, УЗ «Могилевская областная станция переливания крови»

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3884-8712 e-mail: alex.onco@tut.by

Дозорцева Ольга Владимировна, врач лабораторной диагностики централизованной лаборатории клинической биохимии, УЗ «Могилевская областная клиническая больница»

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9258-4514 e-mail: tk.mogilev@gmail.com

Ливинская Виктория Александровна,

к.физ.-мат.н., доцент кафедры «Финансы и бухгалтерский учет», МОУВО «Белорусско-Российский университет»

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8953-8533 e-mail:viktoriya.livmskaya@mail.m

Aliaksei V. Marochkov, DMedSc, Professor, anesthesiologist-resuscitator at the Anesthesiology and Resuscitation Department, Mogilev Regional Clinical Hospital

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5092-8315 e-mail: marochkov@mail.ru

Artur L. Lipnitski, PhD (Med), anesthesiologist-resuscitator, Head of the Department for the Coordination of Activities for the Collection of Donor Organs and Tissues for Transplantation, Mogilev Regional Clinical Hospital ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2556-4801 e-mail: lipnitski.al@gmail.com

Aliaksandr G. Starovoitov, valeologist, Mogilev Regional Blood Transfusion Station

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3884-8712 e-mail:alex.onco@tut.by

Volha U. Dazortsava, laboratory physician at the Centralized Laboratory of Clinical Biochemistry, Mogilev Regional Clinical Hospital

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9258-4514 e-mail: tk.mogilev@gmail.com

Viktoryia A. Livinskaya, PhD (Physics and Mathematics), Associate Professor at the Department of Finance and Accounting, Belarusian-Russian University ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8953-8533 e-mail:viktoriya.livinskaya@mail.ru

Автор, ответственный за переписку / Corresponding author

Липницкий Артур Леонидович Artur L. Lipnitski

e-mail: Lipnitski.al@gmail.com e-mail: Lipnitski.al@gmail.com

Received / Поступила в редакцию 05.10.2021 Revised / Поступила после рецензирования 23.09.2021 Accepted / Принята к публикации 29.12.2021