CC BY
57
Баротравма - хорошо известное осложнение при вентиляции легких с положительным давлением. Чаще встречается при инвазивной ИВЛ. Профилактика осложнения - использование минимально достаточных PEEP давления поддержки, максимальная синхронизация пациента и вентилятора [14, 41].
Раздражение глаз, конъюнктивит возникают при недостаточной герметичности маски в области переносицы, поток воздуха вызывает сухость и раздражение конъюнктивы.
Гемодинамические эффекты при НВЛ почти не встречаются из-за сравнительно невысоких уровней РЕЕР и давления поддержки по сравнению с инвазивной вентиляцией легких [14]. Уменьшается частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление, системное сосудистое сопротивление [42].
Заключение
НВЛ является эффективным высокотехнологичным видом респираторной поддержки, может применяться как при ОДН, так и при обострении хронической дыхательной недостаточности, эффективность зависит от характера патологии. НВЛ может являться альтернативой традиционной ИВЛ в различных клинических ситуациях, как в стационаре, так и при долговременной домашней вентиляции.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS guideline Non-invasive ventilation in acute respiratory failure // Thorax. - 2002. - Vol.57. - P.192-211.
2. Boldrini R, Fasano L, Nava S. // Curr. Opin. Crit. Care. - 2012. - Vol.18, N1. - P.48-53.
3. Nava S, Hill N. // Lancet. - 2009. - Vol.374 (9685). -P.250-259.
4. Keenan S.P., Sinuff T, Burns K.E, et al. // CMAJ. -2011. - Vol.183, N3. - E195-E214.
5. Williams J.W., Cox C.E., Hargett C.W, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation (NPPV) for acute respiratory failure. - Rockville, MD, 2011. -Report N12-EHC089-EF
6. Kittredge P. // Chest. - 1977. - Vol.71, N1. - P.118-119.
7. Seveiinghaus J.W., Astrup P., Murray J.F // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1998. - Vol.157. - S114-S122.
8. Robert D, Gerard M, LegerP., et al. // Rev Fr. Mal. Respir. - 1983. - N11. - P.923-936.
9. Bach J.R., Alba A.S., Bohatiuk G., et al. // Chest. -1987. - Vol.91. - P.859-864.
10. Lloyd-Owen S.J., Donaldson G.C., Ambrosino N., et al: // Eur. Respir. J. - 2005. - N25. - P.1025-1031.
11. American Thoracic Society: International Consensus conferences in intensive care medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure // Am. J. Respir Crit. Care Med. - 2001. - Vol.163. - P.283-291.
12. Make B.J, Hill N.S., Goldberg A.I., et al. // Chest. 1998. - Vo.113. - P.289S-344S.
13. Esquinas A.M. Noninvasive Mechanical Ventilation Theory, Equipment, and Clinical ApplicationsSpringer-Verlag. - Berlin, 2010. - P.59-60.
14. Mehta S, Hill N. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2001. - Vol.163. - P.540-577.
15. Brochard L, Mancebo J., Wysocki M., et al. // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol.333. - P.817-822.
16. Liesching T, Kwok H, Hill N. // Chest. - 2003. -Vol.124. - P.699-713.
17. Ambrosino N, Vagheggini G. // Eur. Respir. J. -2008. - N31. - P.874-886.
18. Keenan S., Sinuff T., Cook D., et al. // Crit. Care Med. - 2004. - Vol.32, N12. - P.2516-2523.
19. Mulqueeny Q, Ceriana P., Carlucci A., et al. // Int. Care Med. - 2007. - N33. - P.2014-2018.
20. Aboussouan L.S., Ricaurte B. // Cleve. Clin. J. Med. - 2010. - N5. - P.307-316.
21. Nava S, Hill N. // Lancet. - 2009. - N9685. -P.250-259.
22. Masip J. // Heart Fail. Rev. - 2007. - N2. - P.119-124.
23. Hess D.R. // Respir. Care. - 2005. - Vol.50. -P.166-186.
24. Schonhofer В., Sortor-Leger S. // Eur. Resp. J. -2002. - N20. - P.1029-1036.
25. Hill N. Noninvasive positive pressure ventilation / Tobin M.J. Principles and practice of mechanical ventilation, chap 19, 2nd edn. - NY 2006. - P.433-471.
26. Couto L.P., Thompson A., Gago F, et al. // Crit. Care. - 2011. - P.37.
27. Nilsestuen J.O., HargettK. // Respir. Care. - 2005. -Vol.50, N2. - P.202-234
28. Antonelli M, Pennisi M.A., Pelosi P., et al. // Anesthesiology. - 2004. - Vol.100. - P.16-24.
29. RaccaF, AppendiniL., GregorettiC., et al. // J. Appl. Physiol. - 2005. - Vol.99. - P.1262-1271.
30. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute Respiratory failure Organized jointly by the American Thoracic Society, the European Respiratory Society, the European Society of Intensive Care Medicine, and the Société de Réanimation de Langue Française, and approved by ATS Board of Directors, 2000 // Am. J. Respir Crit. Care Med. - 2001. - Vol.163. - P.283-291
31. FraticeliiAI, LelloucheF, L'herE., et al. // Crit. Care Med. - 2009. - N37. - P.939-945.
32. Antonelli M., Conti G., Pelosi P., et al. // Crit. Care Med. - 2002. - N30. - P.602-608.
33. Patrontti N, SainiM., Zanella A., et al. // Int. Care Med. - 2007. - N33. - N153-157.
34. Munckton K., Ho K.M., Dobb G.J., et al. // Anaesthesia. - 2007. - Vol.62. - P.1126-1131.
35. Cavaliere F, Conti G., Costa R., et al. // Int. Care Med. - 2004. - N30. - P.1755-1760.
36. Fernández-Vivas M, Caturla-Such J., González de la Rosa J,, et al. // Int. Care Med. - 2003. - N29. - P.1126-1133.
37. MiyoshiE, Fujino Y, Uchyama A, et al. // Chest. -2005. - Vol.128. - P.3691-3698.
38. Gonzalez J., Sharshar T., Hart N., et al. // Int. Care Med. - 2003. - N29. - P.596-602.
39. JaberS., Chanques G., MateckiS., et al. // Int. Care Med. - 2002. - N28. - P.1590-1594.
40. Yamada S., Nishimiya J., Kurokawa K., et al. // Chest. - 2001. - Vol.119. - P.1965-1966.
41. Carron M., GagiïardiG., Michielan F, et al. // J. Clin. Anesth. - 2007. - N19. - P.632-635.
42. Acosta В., DiBenedetto R., Rahimi A., et al. // Chest. - 2000. - Vol.118. - P.1004-1009.
Поступила 17.04.2016 г.
Интегральный подход в оценке тяжести первичной митральной регургитации
Вертинский Е.А.2, Каминская Т.В.1, Абельская И.С.1, Чиж С.А.2, Жарихина М.П.2
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Vertinsky E.A.2, Kaminskaya TV.1, Abelskaia IS.1, Chizh S.A.2, Zharykhina M.P.2
1 The Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk
2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Integral approach on the evaluation of the degree of the primary mitral regurgitation
Резюме. В научном обзоре представлены современные данные по оценке тяжести первичной митральной регургитации, основанные как на клинических проявлениях, так и на ряде инструментальных методик. Приоритетной в диагностике является эхокардиография. Авторы подчеркивают значимость количественных ультразвуковых параметров. Оценка тяжести митральной регургитации должна основываться на комплексе клинико-инструментальных данных. Важным для клиницистов является учет стадий митральной регургитации, подробно отраженных в статье. Ключевые слова: митральный клапан, митральная регургитация, эхокардиография, Doppler, левый желудочек.
Медицинские новости. — 2016. — №8. — С. 17—21. Summary. The scientific review contains the contemporary data on the evaluation of the degree of the primary mitral regurgitation, based on the clinical observations as well as on a number of instrumental methods. The priority in the diagnostics is given to echocardiography. The authors pay a special attention to the quantitative ultrasound parameters. The estimation of the degree of the mitral regurgitation should be based upon the complex of the clinical and instrumental data. The clinicians pay a special importance to the value of different stages of mitral regurgitation which are thoroughly detailed in the given article.
Keywords: mitral valve, mitral regurgitation, echocardiography, Doppler, the left ventricle. Meditsinskie novosti. - 2016. - N8. - P. 17-21.
Существует две основных разновидности митральной регургитации (МР): органическая (первичная) и функциональная (вторичная). При первичной МР имеется патология одного или более компонентов митрального клапана (МК) (створки, хорды, папиллярные мышцы, фиброзное кольцо), что влечет
за собой нарушение коаптации створок и приводит к развитию МР [1]. Выявив МР необходимо уточнить ее этиологию. Оценка происхождения МР особенно важна, так как от этого зависит ее тяжесть, прогноз заболевания и различные подходы к лечению. Наиболее частой причиной первичной органической МР в развитых странах является пролапс митрального клапана (ПМК), который может быть представлен широким этиологическим спектром. В более молодой возрастной группе выявляется выраженное миксоматозное поражение МК с избыточностью створок и хордального аппарата - болезнь Барлоу. У пациентов пожилого возраста чаще встречается так называемый фиброэластический дефицит, который проявляется главным образом патологией хорд (истончение) и их разрывом. Менее частыми причинами первичной МР являются кальцификация митрального кольца, инфекционный эндокардит, хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС), болезни соединительной ткани, расщепление створок МК и радиационная болезнь сердца. При вторичной (функциональной) хронической МР собственно сам МК не поражен. Главным механизмом данной регургитации является патологическое ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), которое приводит к смещению папиллярных мышц с последующим натяжением створок МК и нарушением их коаптации. Чаще всего эта форма МР ассоциируется с ишемической болезнью сердца или дилатационной кардиомио-патией и сопутствующей этой патологии дисфункцией ЛЖ. Большую помощь в понимании характера и природы МР вносит классификация Карпантье, основанная на характере подвижности створок МК:
1. Тип I - нормальное движение створок МК:
- дилатация фиброзного кольца;
- перфорация створок МК.
2. Тип II - избыточная подвижность створок МК:
- пролабирование створок митрального клапана;
- отрыв хорд митрального клапана.
3. Тип III - ограничение подвижности створок МК:
- ограничение подвижности створок в систолу и диастолу - тип IIIa;
— ограничение подвижности створок в систолу - тип 111в.
Оценка тяжести МР всегда требует интегрального подхода, учета всех кли-
нических и инструментальных проявлений данного порока [1, 2]. Такие рутинные методики, как ЭКГ и рентгенография грудной клетки часто дают полезную дополнительную информацию. Увеличение сердца и/или застойные явления в легких свидетельствуют о выраженной МР так же как и наличие на ЭКГ признаков увеличения левого предсердия (ЛП) или фибрилляции предсердий.
Морфология митрального аппарата. О выраженности МР можно судить по характеру морфологических изменений МК. Разрыв сухожильных хорд или отрыв одной из головок папиллярных мышц являются специфическими признаками чаще всего выраженной МР. Инфекционный эндокардит МК с наличием вегетаций обычно ассоциируется со значимой МР вследствие деструкции створок или их перфорации.
Размеры левых камер сердца также отражают степень выраженности МР. Хроническая выраженная недостаточность МК обычно приводит к дилатации ЛП и ЛЖ, поэтому нормальные размеры сердца позволяют исключить тяжелую МР. Однако если при дилатации левых камер степень МР оценивается как незначительная, следует предполагать или недооценку степени ее тяжести, или искать другую причину, которая могла привести к расширению левых камер. В тоже время в случаях остро возникшей МР (разрыв хорд, отрыв папиллярной мышцы) размеры левых полостей сердца могут оставаться в пределах нормы.
Исследования показали, что регур-гитирующий поток состоит из трех составляющих:
- зона конвергенции кровотока, расположенная непосредственно перед регургитирующим отверстием с желудочковой стороны;
- область vena contracta, основание которой расположено чуть ниже уровня анатомического отверстия регургитации;
- турбулентная зона кровотока в ЛП.
Следует сразу заметить, что площадь
турбулентного потока в ЛП отражает не объем поступающей туда крови (как при
вентрикулографии), а представляет собой кодирование цветом скоростей частиц крови, движущихся в ЛП с различными скоростями и в разных направлениях. На величину площади цветного потока в ЛП влияют различные гемодинамические и технические факторы. Высокий градиент давления между ЛЖ и ЛП у пациента с незначительной МР может приводить к появлению большого по площади турбулентного потока в ЛП, и наоборот, при высоком давлении в полости ЛП даже выраженная митральная недостаточность может проявляться небольшой по площади областью цветного потока [1].
На основании отношения площади струи МР к площади ЛП полуколичественно оценивается выраженность митральной недостаточности: незначительная -менее 20%; умеренная - 20-40%; выраженная - более 40%. Но эта методика не дает желаемых результатов при наличии эксцентричных потоков, если мы хотим отличить регургитацию средней степени тяжести от тяжелой. Когда поток регургитации обтекает стенку ЛП, как при пролабировании створок, он в меньшей степени приводит в движение окружающие частицы крови и соответственно площадь такого потока может быть небольшой, несмотря на тяжелую регургитацию (эффект Coanda). При равном объеме регургитации эксцентричные потоки будут выглядеть менее широкими и иметь меньшую площадь, чем центральные потоки. Следует заметить, что наличие эксцентричного потока почти всегда свидетельствует о структурной патологии МК (пролапс или отрыв хорд). В большинстве случаев опытный исследователь по характеру морфологии МК и площади турбулентного потока в ЛП легко разграничит выраженную и незначительную МР. В тоже время площадь цветного потока является недостаточной для оценки так называемой умеренной МР где необходимо использование количественных параметров [3]. Таким образом, площадь турбулентного потока в ЛП не может быть рекомендована для оценки тяжести МР? а сам цветовой поток лишь свидетельствует о ее наличии.
Изучение проксимальной зоны регургитации (proximal isovelocity surface area - PISA) и перешейка регургитации (vena contracta) является одним из основных методологических подходов, характеризующих выраженность митральной недостаточности [3].
При изучении зоны конвергенции основное внимание уделяется не потоку, идущему в ЛП, а той области внутри ЛЖ, где происходит конвергенция потоков
Оценка происхождения МР особенно важна, так как от этого зависит ее тяжесть, прогноз заболевания и различные подходы к лечению
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 8 •2016
1S
крови перед их попаданием в МК. При увеличении скорости потока по мере приближения к отверстию регургитации изменяется его цвет от голубого к красному или оранжевому (элайзингэффект), что приводит к образованию ряда многоцветных полусфер, расположенных проксимальнее места сужения. В конкретной полусфере (изоскоростной области) все эритроциты обладают одинаковой скоростью. Чем ближе к отверстию оказываются эритроциты, тем меньше становятся радиус г и площадь Sr полусферы, тем больше становится скорость эритроцитов V на этом уровне, а произведение Sr и Vд остается постоянным на уровне всех полусфер. На основании принципа непрерывности кровотока можно считать, что объемная скорость регургитации в области сужения равна объемной скорости кровотока, измеренной на уровне проксимальной изо-скоростной поверхности. Зная ее радиус (г, см), можно вычислить площадь см2) проксимальной изоскоростной поверх-
записанной в режиме постоянно-волнового допплера:
ERO = Q/Vm ;
- объем регургитации|йЧ мл) за один сердечный цикл путем умножения площади эффективного отверстия регургитации на интеграл линейной скорости потока МР (VTI ):
v mr'
RV = ERO x VTI ;
- фракцию регургитации (FR, %) можно определить путем отношения объема регургитации к трансмитральному объему кровотока (SV):
FR = RV/SV.
Метод PISA требует времени и аккуратности измерений и поэтому не всегда используется. По этой причине специалистами из Кливленда был предложен упрощенный вариант данной методики, основанный на следующих допущениях: если разница в давлении между ЛЖ и ЛП будет 100 мм рт. ст. (при нормальной функции ЛЖ), то скорость потока МР будет соответственно 5 м/с. Допуская, что
Измерение ширины vena contracta необходимо проводить в тех эхокардиографических позициях, которые являются перпендикулярными линиями, соединяющей комиссуры митрального клапана
ности регургитирующего потока (PISA) по классической формуле: S= 2лг2.
Для записи потока МР предпочтительна апикальная позиция четырехкамерного сердца. Сектор цветного допплера должен включать МК, порцию ЛЖ и основание ЛП. Используя режим soom и уменьшив предел Найквиста до 30-40 см/с, лучше удается визуализировать зону конвергенции, имеющую приблизительно полусферическую форму. Определяют радиус (r) зоны конвергенции, который представляет собой расстояние между регургитирующим отверстием (на уровне створок мК) и первым изменением на цветном допплеровском изображении (переход от синего цвета к желто-оранжевому). Показатель скорости элайзинговой струи (VA) в области PISA соответствует выставленному пределу Найквиста (30-40 см/с).
Объем проксимальной струи регургитации (Q, мл/с) равен произведению площади проксимальной струи регургитации на скорость элайзинговой струи (VA, см/с): Q = 2рг2 х VA.
Зная объем проксимальной струи регургитации, можно рассчитать другие количественные параметры: - площадь эффективного отверстия регургитации (ERO, см2) путем деления объема проксимальной струи регурги-тации (Qr) на пиковую скорость (Vmax) потока митральной недостаточности,
скорость элайзинговой струи равняется 40 см/с, площадь эффективного отверстия регургитации может быть рассчитано по следующей формуле: ERO = r/2. Однако данный метод должен быть использован как скрининговый инструмент или в тех случаях, когда отсутствует опция постоянно-волнового допплера.
МР расценивается как незначительная с ERO <20 мм2, RV<30 мл и FR <30%; с ERO >40 мм2, RV>60 мл (индекс RV >30 мл/м2 ) и FR >50% - как выраженная; значения ERO между 20 и 40 мм2, RV между 30 и 60 мл и FR между 30 и 50% соответствуют умеренной митральной недостаточности [4]. Оценивая выраженность МР с помощью количественных параметров, нужно помнить, что ERO отражает тяжесть клапанного поражения, в то время как RV и FR во многом зависят и от других параметров (повышенное давление в полости ЛП со снижением его податливости уменьшает объем регургитации).
Наиболее узкая часть спектра потока МР так называемый перешеек регургитации (vena contracta), - параметр, который, как и радиус проксимальной зоны регургитации, в меньшей степени зависит от гемодинамических факторов. Концепция vena contracta основана на допущении, что отверстие регургитации имеет округлую форму. Однако циркулярная форма регургитационного отверстия
имеет место при первичной МР в то время как при вторичной МР оно часто имеет форму эллипса. Измерение ширины vena contracta необходимо проводить в тех эхокардиографических позициях, которые являются перпендикулярными линиями, соединяющей комиссуры митрального клапана. К таким позициям относятся парастернальная позиция длинной оси ЛЖ или апикальная длинноосевая позиция. Позиция четырехкамерного сердца является менее предпочтительной. Для корректного измерения vena contracta необходимо использовать опцию zoom в комбинации с узким сектором цветного допплера, что улучшает качество визуализации. В получаемом изображении должна быть видна проксимальная зона регургитации и распространяющийся поток в ЛП. Предел Найквиста шкалы цветного допплера устанавливается в пределах 50—60 см/с. Если ширина перешейка менее 3 мм, МР является незначительной, а при 7 мм -выраженной. Сложно интерпретировать промежуточные значения (от 3 до 7 мм), которые представляют собой «серую шкалу» и не позволяют во многих случаях разграничить незначительную и выраженную Мр. В этой ситуации следует использовать дополнительные методы оценки тяжести МР. Измерение перешейка регургитации обычно не рекомендуется в случае множественных потоков. В тех случаях, когда форма регургитационного отверстия не является циркулярной (форма эллипса или неправильная форма), значения перешейка регургитации не будут соответствовать тяжести регургитации (чаще ее занижают). Один из новых подходов, лишенных этого недостатка - прямое измерение площади vena contracta с использованием трехмерной чреспищеводной эхокардиографии [5]. При этом было показано, что площадь vena contracta хорошо коррелирует с площадью эффективного отверстия регургитации.
Оценка объема регургитации с использованием импульсно-волнового допплера и двухмерной эхокардиографии
Метод основан на том, что объем крови, протекающий через клапанное отверстие, равен произведению площади отверстия на скорость кровотока. Разница между объемами крови, протекающими через митральный клапан и выносящий тракт левого желудочка (ВТЛЖ), будет представлять собой объем регургитации. Отношение объема регургитации к объему крови, протекающему через МК, позволит оценить фракцию регургитации. Для оценки кровотока через МК используется позиция четырехкамерного сердца. Измеряется в диастолу диаметр фиброзного кольца
^Таблица Стадии первичной митральной регургитации (2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline)
Стадия Определение Анатомия клалана Клапанная гемодинамика Последствия гемодинамики Симптомы
А Pиск MP 1. Незначительный ПМК 2. Незначительное утолщение и рестрикция створок МК 1. Площадь центрального потока МР <20% площади ЛП 2. Vena contracta <0,3 см Нет Нет
В Прогрессирующая MP 1. Выраженный ПМК 2. Изменения и рестрикция створок вследствие ХРБС 3. Предшествующий инфекционный эндокардит 1. Центральный поток МР 20-40% от площади ЛП или эксцентричный поток МР в позднюю систолу 2. Vena contracta <0,7 см 3. Объем регургитации <60 мл 4. Фракция регургитации <50% 5. ERO <0,40 см2 1. Незначительное увеличение ЛП 2. Отсутствие увеличения ЛЖ 3. Нормальное давление в легочной артерии Нет
С Асимптомная выраженная MP 1. Выраженный ПМК или молотящая створка МК 2. Изменения и рестрикция створок вследствие ХРБС 3. Предшествующий инфекционный эндокардит 4. Утолщение створок на фоне лучевой терапии 1. Площадь центрального потока МР >40% площади ЛП или эксцентричный го-лосистолический поток МР 2. Vena contracta >0,7 см 3. Объем регургитации >60 мл 4. Фракция регургитации >50% 5. ERO >0,40 см2 1. Умеренное или выраженное увеличение ЛП 2. Увеличение ЛЖ 3. Легочная гипертензия может быть в покое или при нагрузке 4. С1: ФВ ЛЖ >60% и КСД ЛЖ <40 мм 5. С2: ФВ ЛЖ <60% и КСД ЛЖ >40 мм Нет
D Симптомная выраженная MP 1. Выраженный ПМК или молотящая створка МК 2. Изменения и рестрикция створок вследствие ХРБС 3. Предшествующий инфекционный эндокардит 4. Утолщение створок на фоне лучевой терапии 1. Площадь центрального потока >40% площади ЛП или эксцентричный голо-систолический поток МР 2. Vena contracta >0,7 см 3. Объем регургитации >60 мл 4. Фракция регургитации >50% 5. ERO >0,40 см2 1. Умеренное или выраженное увеличение ЛП 2. Увеличение ЛЖ 3. Наличие легочной гипертензии 1. Толерантность к физическим нагрузкам снижена 2. Одышка при физических нагрузках
митрального клапана с последующим автоматическим расчетом его площади ^т). Затем проводится запись трансмитрального кровотока с использованием импульсно-волнового допплера (контрольный объем располагается на уровне фиброзного кольца) и его трассировка для оценки интеграла линейной скорости (УПт). Объем трансмитрального кровотока таким образом будет равен произведению Sm на УТ1т. Объем кровотока через аортальным клапан рассчитывается по тому же принципу - произведение площади выносящего тракта левого желудочка $ВТПЖ) на VII кровотока в ВТЛЖ, используя парастернальную позицию длинной оси левого желудочка для измерения диаметра ВТЛЖ и позицию 5-камерного сердца для записи кровотока в ВТЛЖ. В случае МР объем трансмитрального кровотока будет преобладать над кровотоком в ВТЛЖ и соответственно разница между ними
будет представлять объем регургитации. Данный метод не используется в случае сопутствующей умеренной или выраженной аортальной регургитации.
Оценка кровотока в легочных венах
Кровоток в легочных венах также является полезным методом для оценки тяжести МР. Следует напомнить, что нормальный поток в легочных венах, записанный с помощью импульсно-вол-нового допплера, представлен тремя низкоскоростными волнами, одна из которых является систолической и две - диастолическими. Скорость систолической волны при этом превышает скорость диастолической, а вторая низкоскоростная реверсная диастоличе-ская волна отражает сокращение ЛП. Увеличение давления в ЛП вследствие МР приводит к уменьшению скорости систолической волны. Выраженная МР может вызывать полную инверсию си-
столической волны. Следует учитывать, что данный феномен наблюдается, если поток регургитации направлен в сторону одной из вен. В других венах при этом будет регистрироваться положительная систолическая волна. Скорость систолической волны может уменьшаться из-за увеличения давления в ЛП вследствие фибрилляции предсердия или лево-желудочковой дисфункции. В отдельных случаях эксцентричный поток выраженной МР направленный в сторону правой верхней легочной вены, может приводить к развитию одностороннего отека легких, рентгенологические проявления которого нередко ошибочно трактуются как воспалительные инфильтраты, проявления тромбоэмболии легочной артерии или опухоли легкого. Подобные ситуации чаще встречаются у пациентов с разрывом хорд митрального клапана и приводят к отсроченности оперативного
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 8 •2016
20
вмешательства из-за неверной оценки рентгенологической симптоматики [7].
Скорость Е-волны трансмитрального кровотока
Скорость раннего наполнения трансмитрального кровотока (пик Е) является простым и легко получаемым параметром, который зависит от уровня давления в ЛП. В отсутствии митрального стеноза или других причин, вызывающих повышение давления в ЛП, скорость Е-волны более 1,5 м/с отражает гемодинамически значимую митральную недостаточность. Трансмитральный кровоток с доминирующей Д-волной у пациентов старше 50 лет свидетельствует о малой вероятности тяжелой МР.
Оценка функции ЛЖ при первичной МР
Ключевым звеном в плане прогноза и выбора времени хирургического лечения пациента с первичной МР является оценка сократительной функции ЛЖ. Такие благоприятные нагрузочные условия при МР как увеличенная преднагрузка и нормальная или сниженная постнагрузка приводят к увеличению фракции выброса (ФВ) ЛЖ. Значения ФВ при этом варьируют от 70 до 75%. По мере прогрессирования тяжести МР ФВ ЛЖ постепенно уменьшается и ее значение порядка 60% уже можно считать
признаком скрытой миокардиальной дисфункции, которая отражает снижение контрактильной способности ЛЖ, независимой от нагрузочных состояний. На это также указывают сниженные параметры глобальной продольной деформации ЛЖ (globallongitudinalstrain>-25) в условиях «нормальной» ФВ. Значения же ФВ ЛЖ 45% и ниже указывают на тяжелую дисфункцию ЛЖ [8]. Другим важным показателем дисфункции ЛЖ считается увеличение конечно-систолического диаметра (КСД) ЛЖ >40 мм. Следует отметить, что нарушение глобальной сократимости ЛЖ (ФВ ЛЖ <60% и КСД ЛЖ >40 мм) само по себе является маркером тяжести первичной МР и служит показанием к хирургическому лечению.
В 2014 г. были опубликованы рекомендации American College of Cardiology (ACC) и American Heart Association (Aha) по лечению пациентов с клапанными пороками сердца [9]. Важной особенностью данного документа является выделение стадийности заболевания, основанное на особенностях клапанной анатомии, степени тяжести клапанного поражения, функции ЛЖ, наличия или отсутствия клинической симптоматики. В таблице представ-
лена градация тяжести первичной МР с учетом стадии заболевания.
Таким образом, использование кардиологами и специалистами по эхокардио-графии представленных в этом научном обзоре данных по интегральной оценке тяжести первичной МР позволит значительно повысить точность диагностики, улучшит качество динамического наблюдения и оптимизацию лечебной тактики у этой категории пациентов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Faletra FF Echocardiography in mitral valve disease. - Italia, 2013. - 156 р.
2. Grigioni F, Russo A, Pasquale F, et al. // J. Cardiovasc. Ultrasound. - 2015. - Vol.23, N3. -P.121-133.
3. Thavendiranathan P., Phelan D, Collier P., et al. // JACC Cardiovasc. Imaging. - 2012. - Vol.5, N11. -P.1161—1175.
4. Kusunose K, Cremer P.C., Tsutsui R.S., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. Img. - 2015. - N8. - P.14-23.
5. Maragiannis D, Little S.H. //Hellenic. J. Cardiol. -2013. - Vol.54. - P.448-454.
6. Topilsky Y, Michelena H, Bichara /, et al. // Circulation. - 2012. - Vol.125. - P.1643-1651.
7. Zhou L, Grushko M, Tauras J.M., et al. // J. Cardiovasc. Disease Res. - 2013. - N4. - P.123-126.
8. Tribouilloy С, Rusinaru D, Grigioni F et al. // Circ. Cardiovasc. Imaging. - 2014. - N7. - P.363-370.
9. Nishimura R.A. et al. // JACC. - 2014. - Vol.63, N22. - P.57-185.
Поступила 06.04.2016г.
JBft J it im
i ff Информационное продвижение конференции и съездов от «А» до «Я»
Проведение научных съездов и конференций предполагает большой объем организационной и информационной работы: привлечение заинтересованных специалистов, в том числе зарубежных, публикация тезисов докладов для предварительного ознакомления участников, последующее опубликование полных текстов докладов и сообщений, а также освещение в средствах массовой информации.
Издательское предприятие «ЮпокомИнфоМед», выпускающее научно-практические журналы «Медицинские новости», «Современная стоматология», электронный журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» и сайт www.mednovosti.by, предлагает информационное продвижение конференций, съездов от «А» до «Я», которое включает комплекс следующих мероприятий.
1. Размещение информации о предстоящей конференции (съезде) на сайте www.mednovosti.by, в журнале «Медицинские новости» и в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье».
2. Препубликация тезисов конференции (съезда) в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» и на сайте www.mednovosti.by:
- препубликация программы конференции (съезда) (за 1-2 месяца до проведения мероприятия) в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by;
- публикация в журнале «Медицинские новости» текстов основополагающих статей съезда в полном или сокращенном виде до или после проведения конференции (с одновременным размещением в открытом доступе на сайте www.mednovosti.by).
3. Подготовка фоторепортажа (уникального журналистского материала, интервью) конференции с публикацией в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by.
4. Публикация предоставленного организаторами мероприятия материала о конференции в рубрике «Хроника» в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by.
5. Издание материалов съезда (редактирование, верстка, сдача в типографию).
Ясевич Татьяна Владимировна, ответственный секретарь Заявки принимаются на e-mail: [email protected], моб.: (+375 29) 69 59 419
