CC BY
54
УДК 612.172.1-097.3
Е.и. соколов \ т.и. Гришина 2, с.р. Штин г 3*
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», 1 кафедра факультетской терапии и профболезней, 2 кафедра клинической иммунологии и аллергологии 3МУЗ «Городская клиническая больница № 70», блок кардиологической реанимации, г. Москва
интегральный подход к оценке взаимосвязи изменений показателей иммунного статуса и маркёров неспецифического воспаления при ИБС
Резюме
Авторами проведена комплексная оценка показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, маркёров неспецифического воспаления и их взаимосвязи с толщиной комплекса интима-медиа СА и влияния изменений данных параметров на характер течения ИБС. В исследование включено 44 больных хроническими формами ИБС и 35 здоровых лиц. У больных ИБС отмечаются изменения преимущественно врождённого иммунитета, проявляющиеся в активации NK-лимфоцитов (CD16, CD 56), CD4+, CD25+, c регуляторной активностью в отношении синтеза про- и противовоспалительных цитокинов, а также увеличение уровня антифосфолипидных антител, СРБ и ТКИМ СА; степень изменения указанных звеньев иммунитета отражает тяжесть течения ИБС.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, клеточное звено иммунитета, гуморальное звено иммунитета, антифосфолипидные антитела, неспецифическое воспаление.
Abstract
We carried out a comprehensive evaluation of cellular and humoral immunity, nonspecific inflammation markers and their relationship to the thickness of the intima-media of the carotid arteries and the impact of changes in these parameters on the nature of coronary artery disease. The study included 44 patients with chronic forms of coronary artery disease and 35 healthy individuals. In patients with ischemic heart disease has changed mainly of innate immunity, such as the activation of NK-cells (CD16, CD 56), CD 4+CD25+, with regulatory activity in respect of the synthesis of pro- and — inflammatory and anti-inflammatory cytokines, as well as an increase in the level of antiphospholipid antibodies, CRP and the thickness of the complex of intima-media of the carotid arteries, the degree of change in the links of the immunity reflects the severity of the disease. Key words: ischemic artery disease, cellular immunity, humoral immunity, antiphospholipid antibodies, nonspecific inflammation.
ИБС — ишемическая болезнь сердца, ЛПНП — липопротеины низкой плотности, ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности, ИМ — инфаркт миокрада, СРБ — С-реактивный белок, ХС — холестерин, ТКИМ — толщина комплекса интима-медиа, ФК — функциональный класс, ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы, СА длинное тире сонные артерии.
В современной отечественной и зарубежной литературе представлено значительное число исследований, указывающих на участие иммунологических механизмов в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе и в патогенезе ИБС, морфологическим субстратом которой в большинстве случаев является атеросклероти-ческое поражение коронарных артерий [1, 4]. Одним из важнейших механизмов формирования атеросклероза коронарных сосудов является иммуновоспалитель-ный процесс, который развивается непосредственно в сосудистой стенке при указанной патологии [2, 4]. Выявлено, что кровь больных с ИБС, как и атероскле-ротическая бляшка даже на самых ранних этапах развития процесса, имеет все признаки выраженной иммунной активности, характеризующиеся прежде всего наличием активированных Т-лимфоцитов и макрофа-
*Контакты. E-mail: shtin.sabina@yandex.ru. Телефон: (495) 303-93-07
гов [7, 14]. Есть данные, что при повреждении клетки эндотелия приобретают способность продуцировать цитокины, среди которых наибольшее значение представляют интерлейкин-1-подобные субстанции и тром-боцитарный фактор роста [9, 10]. Локальная продукция этих цитокинов способствует адгезии нейтрофилов и моноцитов к эндотелию, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток и, в результате, способствует прогрессированию воспалительного процесса и атеро-склеротического поражения в стенке сосудов [11]. Такие провоспалительные цитокины, как ИЛ-1, ФНО-а, играют ведущую роль в активации и привлечении лейкоцитов к эндотелию, способствуют увеличению связывания эндотелия с ЛПНП и ЛПОНП, изменяют свойства эндотелия, направленные на поддержание гомеостаза, что в конечном итоге приводит к формированию тромбо-
тического статуса при ИБС [9, 14]. Как локальное, так и системное воспаление, характерное для атеросклероза, обладают всеми признаками аутоиммунного процесса и могут инициироваться модифицированными ЛПНП и ЛПОНП, которые приобретают способность индуцировать аутоиммунный ответ [11, 13]. По данным современной зарубежной и отечественной литературы, у больных ИБС и стенозом сосудов сердца, верифицированным селективной коронароангиографией, в отличие от здоровых без коронарного атеросклероза, в крови выявлен значительно повышенный уровень ЦИК и иммуноглобулинов преимущественно класса G, а также увеличение числа CD4+CD25+ Т-лимфоцитов [3, 7, 8, 13, 15]. В последние годы установлено, что эндотелиальные клетки обладают способностью экспрессировать антигены гистосовместимости II класса на своей поверхности и проявлять антигенпрезентирующие свойства [2, 12]. Выявлено, что антифосфолипидные антитела связываются эндотелием сосудов в присутствии в2-гликопротеина стимулируют высвобождение фактора Виллебранда, потенцируют активность тканевого фактора клетками эндотелия, инициируют процесс тромбообразования и гемокоагуляции [8]. Повышенный титр антител к фос-фолипидам клеточных мембран у мужчин молодого возраста часто сопровождается повышенным риском развития тромбоза вен, ИМ [13]. Наличие антикардио-липиновых антител и антител к в2-гликопротеину-1 ассоциируется с нестабильной стенокардией. Описаны случаи антифосфолипидные антитела — положительных пациентов с установленным диагнозом ИМ, но с отсутствием поражения коронарных сосудов при селективной коронароангиографии [14, 15]. В исследованиях последних лет показано, что при развитии атероскле-ротического поражения повышенные титры антител к окисленным ЛПНП (oLDL) могут выступать в качестве защиты от прогрессирования атеросклероза, снижая уровень oLDL [6].
Установлено, что при ИБС СРБ отражает активность синтеза ИЛ-6, способствующего вместе с другими про-воспалительными цитокинами прогрессированию атеросклероза [5, 10]. Отмечено, что повышение СРБ у больных с высоким уровнем общий ХС и ХС ЛПНП резко увеличивает риск возникновения осложнений ИБС атаки [6]. По данным многочисленных исследований, увеличение ТКИМ ассоциируется с увеличением числа сердечно-сосудистых осложнений [2, 6, 10]. Таким образом, изучению атеросклероза, лежащего в основе ИБС, с позиций иммунного воспаления посвящено достаточно много исследований, однако данный вопрос остаётся открытым и полностью не изученным [11, 14, 15]. Определение изменений в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета организма у больных с атеросклерозом, при развитии клинически выраженных форм ИБС, несомненно, важно как для уточнения участия иммунных механизмов в патогенезе, так и для выяснения возможностей использования иммунологических маркёров для диагностики, определения характера течения заболеваний, прогнозирования исхода ИБС, возможностей применения иммунотропной терапии с целью повышения
эффективности стандартно применяемых схем проти-воишемической терапии.
Цель работы; состояли в изучении взаимосвязи между показателями врождённого и приобретённого иммунитета в плазме крови, СРБ и ТКИМ СА с целью прогнозирования характера течения ИБС в зависимости от выявленных изменений указанных параметров.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В ходе проводимого исследования было обследовано 44 мужчины, больных различными формами ИБС, в возрасте от 35 до 75 лет, средний возраст которых составил 56,82 ± 2,58 года. В исследование были включены больные без сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии высокой степени (более 170/100 мм рт. ст.), хронических заболеваний печени и почек, сахарного диабета, ожирения), не страдающие психическими расстройствами, неврологическими заболеваниями, злокачественными новообразованиями, не получавшие иммунотропную терапию последние 6 месяцев. Диагноз ИБС выставляли на основании данных клинической картины, анамнеза, результатов физикального и инструментального обследований. В прошлом (не менее 1 года до исследования) ИМ перенесли 20 человек из 44 обследуемых; у 3 из них в анамнезе было 2 и более ИМ. К моменту обследования у всех имелась стабильная стенокардия напряжения: 1-2 ФК — 29 человек, 3-4 ФК — 15. Длительность заболевания ИБС колебалась от 1 года до 20 лет.
Группа лиц, не имеющих ИБС (контрольная), состояла из 35 мужчин, сопоставимых по возрасту с группой больных ИБС, — добровольцев в возрасте 35-75 лет (средний возраст — 52,22 ± 2,11 года) с исключённым диагнозом ИБС. Всем больным производился забор крови для исследования показателей иммунного статуса, маркёров воспаления — СРБ, был оценен уровень антифосфоли-пидных антител, включающих антитела к кардиолипи-ну, антител к окисленным ЛПНП. У всех больных через 1 год были оценены конечные точки, такие как прогрес-сирование ФК стенокардии, развития первичного и повторного ИМ, сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, повторных госпитализаций по поводу тех или иных обострений ИБС. Исследование показателей иммунного статуса производилось на иммунохимиче-ском анализаторе «Architect 1000» (Abbott, США) с помощью иммуноферментного анализа. Ультразвуковое исследование сонных артерий проводили на аппарате «Sonos 2000» фирмы Hewlett-Packard (США) в В-режиме с применением датчика 7,5 МГц. С обеих сторон определяли среднее значение максимальной ТКИМ задней стенки СА.
Данные клинико-инструментальных и лабораторных исследований обрабатывались на персональном компьютере Sony Valio PC Intel Centrino с использованием пакета статистических программ Microsoft Office Excel
2007. Определялись средние величины (М), среднее ква-дратическое отклонение (о), ошибка средней (т), значение вероятности различий по критериям Стьюдента (^ и Вилкоксона (Т). Корреляционный анализ проводился с определением коэффициента корреляции (г), его ошибки (тг), достоверности (р). За статистически значимый принимался уровень достоверности при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
При анализе показателей иммунного статуса наиболее достоверные изменения зарегистрированы среди следующих популяций Т-лимфоцитов: CD 4+CD25+, CD16 и CD56 естественных киллеров, а также СD+ 19В-лимфоцитов. Изменения показателей клеточного звена иммунитета отражены в табл. 1.
Таблица 1. Сравнение показателей клеточного звена иммунитета у больных ИБС и группы контроля (М ± т)
Выявлено, что количество CD3+, CD4+ и CD8+-лимфоцитов было практически одинаковым в группе больных ИБС и группе контроля (СD3+ — 50-78%, CD4+ — 31-46%, CD8+ — 26-40%). Отмечается статистически значимое повышение уровня СD4+ CD25+-лимфоцитов до 9,31 ± 0,28% по сравнению с группой контроля (6,13 ± 0,22%), СD16+ — 21,56 ± 1,09% по сравнению с 16,11 ± 0,46% у здоровых лиц, СD19+ — 14,42 ± 1,74% и СD16+ — 20,44 ± 1,53% (р < 0,05). Содружественное увеличение СD16-лимфоцитов, проявляющих в основном цитотоксическую функцию и слабую секрецию цитокинов, и СD56-NK-клеток, являющихся пролиферативной стадией развития СD16, свидетельствует об активации важнейшего компонента врождённого иммунитета. Появление их в значительном количестве отражает их основную функцию-цитотоксическую активность в отношении изменённых и повреждённых клеток [11, 13, 14]. При проведении исследования выявлена взаимосвязь между частотой обострений ИБС и выраженностью изменений клеточного звена иммунитета, у пациентов с наиболее тяжёлым течением ИБС наблюдались более высокие показатели CD4+CD25+-лимфоцитов, СD56+ и CD 16+-лимфоцитов.
Хорошо известно повреждающее воздействие циркулирующих иммунных комплексов на эндотелиальную выстилку сосудов [12]. При этом иммунные комплексы, образованные IgG, вызывают внутрисосудистую агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, способствуют атеро-тромбозу [6]. В табл. 2 представлены показатели гумо-
рального звена иммунитета. При изучении гуморального звена иммунитета отмечено статистически достоверное различие (р < 0,05) между уровнем IgG в группе больных ИБС и группе контроля — 21,14 ± 1,63 и 15,12 ± 1,48%, соответственно. Наибольшее количество IgG и ЦИК наблюдалось у пациентов с более тяжёлым течением ИБС и наименее благоприятным прогнозом.
Таблица 2. Показатели гуморального звена иммунитета у больных ИБС и группы контроля (М ± т)
Показатели гуморального звена иммунитета,% Группа больных ИБС (п = 30) Группа контроля (п = 30)
1д м, % 1,95 ± 0,09 1,89 ± 0,07
% 21,14 ± 1,63* 15,12 ± 1,48
1дЕ, % 104,23 ± 2,54 98,76 ± 1,89
ЦИК, % 68,61 ± 2,79* 31,11 ± 1,02
* — достоверность различия результатов по отношению к группе контроля (р < 0,05)
По уровню IgG и ЦИК все обследованные нами больные ИБС были разделены на две подгруппы: с нормальными значениями данных параметров и с повышением указанных показателей выше нормы. В 1-й подгруппе отмечалось наиболее благоприятное течение ИБС в ходе годичного наблюдения: по поводу прогрессирования стенокардии число госпитализированных из 29 больных составило 4, ИМ не развился ни у одного больного; во 2-й подгруппе — у 3 человек развился ИМ той или иной локализации, 5 человек неоднократно госпитализировались по поводу прогрессирования стенокардии, 3 пациента — без ухудшения в течение 1 года наблюдения. Таким образом, выраженность изменений показателей гуморального звена иммунитета коррелировала с тяжестью течения ИБС.
В процессе исследования был оценён уровень антител к кардиолипину, антител к в2-гликопротеину-1 и антител к окисленным гликопротеидам низкой плотности (o-LDL). Полученные результаты представлены в табл. 3. За рефе-ренсные значения уровня антител принимались следующие значения: к в2-гликопротеину-1 — 150-300 мкг/мл, антител к oLDL — 0-10 МЕ/мл, антител к кардиолипину (а^ IgG) менее 20 и/1. Выявлено, что у больных ИБС уровни антифосфолипидных антител, в том числе и антител к кардиолипину и к окисленным ЛПНП достоверно превышали референсные значения указанных маркёров (р < 0,05). Уровень антител к в2-гликопротеину-1, антител к кардиолипину возрастал с увеличением ФК стенокардии. У пациентов с 1-2 ФК стенокардии уровень антител к в2-гликопротеину-1 был повышен в 24%, антител к кардиолипину — 79% случаев. В то время как у пациентов с 3-4 ФК стенокардии уровень антител к в2-гликопротеину-1 повышался в 87%, уровень антител к кардиолипину — в 100% случаев. Выявлено, что антитела к oLDL достоверно значимо в группе больных ИБС превышали референсные значения и составляли 15,31 ± 0,14 МЕ/мл (р < 0,05). Причём отмечено, что у пациентов с 1-2 ФК стенокардии этот показатель достоверно превышал таковой у пациентов с 3-4 ФК стенокардии и составил соответственно: 23,34 ± 0,21 и 10,86 ± 1,21
Популяции лимфоцитов Группа больных ИБС Группа контроля
CD3, % 62,1 ± 2,30 60,5 ± 1,81
CD4, % 55,28 ± 1,03* 42,12 ± 0,87
CD8, % 28,19 ± 0,92 27,28 ± 0,88
CD56, % 21,56 ± 1,09* 16,11 ± 0,46
CD 4+CD25+, % 9,31 ± 0,28* 6,13 ± 0,22
CD19, % 14,42 ± 1,74* 9,06 ± 1,02
CD 16, % 20,44 ± 1,53* 16,49 ± 0,86
* — достоверность различия результатов по отношению к группе контроля (р < 0,05).
Таблица 3. Показатели уровня антител к фосфоли-пидам и окисленным ЛПНП у больных ИБС (М ± т)
Подгруппы больных Анти-|32-глико-протеин АТ, мкг\мл ACL IgG, U\l Антитела к O-LDL, МЕ/мл
Все больные ИБС 295 ± 1,65° 43,43 ± 0,34° 15,31 ± 0,14°
Стенокардия 1-2 ФК (1-я подгруппа) 250,79 ± 2,10* 33,25 ± 0,29* 23,34 ± 0,21*
Ст енок а рд ия 3-4 ФК (2-я подгруппа) 374,47 ± 3,50* 61,72 ± 0,45* 10,86 ± 1,21*
* — достоверность различия результатов у пациентов 1-й подгруппы по отношению к 2-й подгруппе (р < 0,05);° — достоверность различия результатов по отношению к референсным значениям.
МЕ/мл, что может свидетельствовать о защитной роли антител к окисленным ЛПНП в прогрессировании атеросклероза. Также был оценён уровень СРБ у 30 больных ИБС в сравнении с группой контроля (30 человек): уровень СРБ в группе лиц больных ИБС составил 78,96 ± 0,90 нмоль/л, что более чем в 2 раза превысило значение СРБ в группе контроля — 31,67 ± 9,82 нмоль/л (норма = 8-75,3 нмоль/л) (р < 0,01). Пациенты в зависимости от уровня СРБ были также разделены на две подгруппы:1-я подгруппа — СРБ до 75 нмоль/л, т.е. нормальное значение СРБ в плазме; 2-я подгруппа — СРБ более 75 нмоль/л - выше предельно допустимых значений. В 1-ю подгруппу вошли 16, во 2-ю — 14 пациентов. В ходе анализа выявленных изменений показано, что у пациентов с содружественным увеличением всех 3 показателей: СРБ, ЦИК, IgG (11 человек) — в течение 1 года у 5 пациентов развился ИМ, у 2 из них осложнённого течения, у остальных были неоднократные госпитализации по поводу прогрессирова-ния класса стенокардии. У пациентов с нормальными значениями всех 3 указанных показателей в течение 1 года наблюдения инфаркты не зарегистрированы, отмечалось относительно стабильное течение ИБС, у больных ИБС со значимым увеличением только СРБ (3 больных) — у 1 развился мелкоочаговый неосложнён-ный ИМ, у 1 — 2 госпитализации по поводу прогресси-рования стенокардии и у 1 — относительно стабильное течение ИБС. При оценке ТКИМ СА у 30 больных ИБС в группе контроля средняя ТКИМ составила 0,68 ± 0,04 мм. Средний показатель ТКИМ в обследуемой группе больных ИБС составил 1,21 ± 0,06 мм, практически в 2 раза превысив данный показатель в группе здоровых лиц (р < 0,05). Выявлена положительная корреляционная связь между уровнем СРБ и ТКИМ (г = 0,46, р < 0,05), 1дв, ЦИК и ТКИМ (г = 0,61, р < 0,05), а также СРБ, ТКИМ и CD 4+CD25+-лимфоцитами (г = 0,91, р < 0,05).
Выводы
У больных ИБС отмечаются изменения преимущественно врождённого иммунитета, проявляющиеся в активации ^-лимфоцитов ^16, CD56), CD 4+CD25+,
степень изменения указанных звеньев иммунитета коррелирует с тяжестью течения ИБС. СРБ и ТКИМ СА является одним из прогностических маркёров характера течения ИБС, развития осложнений. Показатели уровня антител к фосфолипидам, в том числе к кардиолипину, антител к в2-гликопротеину-1 у пациентов со стенокардией 1-2 ФК являются одними из основных маркёров повреждения коронарных артерий, а у пациентов 3-4 ФК отражают помимо этого тяжесть течения ИБС. Больным ИБС рекомендуется интегральная оценка показателей врождённого и приобретённого иммунитета, СРБ и ТКИМ СА с целью наиболее достоверного прогнозирования характера течения ИБС, развития осложнений.
-®
Список литературы
1. АроновД.М. Лечение и профилактика атеросклероза. М.: Триада Х. 2000. 412 с.
2. Климов А.Н., Нагорнев В.А., Денисенко А.Д. Изучение иммунологических механизмов развития атеросклероза и новые методы его диагностики и лечения // Мед. акад. ж. 2005. Т. 5. В. 2. С. 18-32.
3. Климов А.Н., Нагорнев В.А., Денисенко А.Д., Константинов В.О. Аутоиммунная теория патогенеза атеросклероза и новые пути его лечения // Вестник РАМН 2003. В. 12. С. 29-34.
4. Нагорнев В.А, Восканьяни А.Н. Атерогенез как иммуновоспали-тельный процесс // Вестник РАМН 2004. В. 7. С. 3-11.
5. Черний В.И., НестеренкоА.Н. Нарушения иммунитета при критических состояниях. Особенности диагностики // Внутренняя медицина. 2007. № 3.
6. ЯрилинА.А. Иммунология. М.: Геотар-Медиа. 2010. 752 с.
7. Agrawal A., ChaMolstadH., Samols D., KushnerI. Overexpressed nuclear factor B can participate in endogenous C_reactive protein induction, and enhances the effect of C/ЕВРв and signal transducer and activator of transcription_3 // Immunology. 2003. Vol. 108. P. 539-547.
8. Aukrust P., Otterdal K, YndestadA, Sandberg W.J., Smith C, Ueland T., 0ie E., DamasJ.K., GullestadL., Halvorsen B. The complex role of T-cell-based immunity in atherosclerosis // Curr. Atheroscler. Rep. 2008. Vol. 10. P. 236-243.
9. BiasucciL.M., Liuzzo G., Fantuzzi G. et al. Increasing levels of Interleukin-1 Ra and Interleukin-6 during the first two days of hospitalisation in unstable angina are associated with increased risk of in-hospital coronary events // Circulation. 1999. Vol. 99. P. 2079-2084.
10. ChengX., YuX., Ding Y.J, Fu Q.Q., XieJ.J., Tang T.T. et al. The Th17/Treg imbalance in patients with acute coronary syndrome // Clin. Immunol. 2008. Vol. 127. P. 89-97.
11. Erlinger T., PlatzE., RifaiN., HelzlsouerK. C-reactive protein and the risk of incident colorectal cancer. C_reactive protein and the risk of incident colorectal cancer // JAMA. 2004. Vol. 291, № 5. P. 585-590.
12. Gotsman I., GuptaR., Lichtman A.H. The influence of the regulatory T lymphocytes on atherosclerosis // Arterioscler. Thromb Vasc. Biol. 2007. Vol. 27. P. 2493-1495.
13. Hansson G.K. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 1685-1695.
14. Hansson G.K., Libby P. The immune response in atherosclerosis: A double-edged sword // Nat. Rev. Immunol. 2006. Vol. 6. P. 508-519.
15. Khreiss T., Jo'zsef L., Potempa L., FilepJ. Conformational Rearrangement in C-Reactive Protein Is Required for Proinflammatory Actions on Human Endothelial Cells // Circulation. 2004. Vol. 109.
P. 2016-2022.
